胸腔鏡 下右肺 上葉切 除にお ける肺 門 ・縦 隔 リンパ節 郭清 の コツ
山梨大学医学部第二外科
内 田 嚴 、 椙 村 彩 、 佐 藤 大 樹 、 松 岡 弘 泰 市 原 智 史 、 松 原 寛 知 、 中 島 博 之 要 旨:肺 癌 に対 す る標 準術 式 は肺 葉 切 除 と肺 門 ・縦 隔 リンパ 節 郭 清 で あ る。 当 科 に お け る胸 腔鏡 下 右 肺 上 葉 切 除 術 にお け る リンパ 節 郭 清 につ い て 報 告 す る。 癌 研 究 会 有 明 病 院 よ り学 ん だ 基 本 操 作 は(1)郭清 術 野 の展 開(2)郭清 範 囲 を構 成 す る構 造 物 や 膜 に到 達 す る(3)郭清 断端 部 の 結 紮 切 離(4)リ ンパ 節 を直 接 把 持 せ ず に周 囲 の膜 組 織 を 牽 引 して 郭 清 を行 うとい う4点 で あ り、これ に基 づ き胸 腔 鏡 下 で も同様 の操 作 を行 うよ うに して きた。胸 腔 鏡 下 ア プ ロー チ で も開 胸 と同 様 の 手技 が 可能 で あ る。 キ ー ワ ー ド:肺 癌 手 術 、 胸 腔 鏡 、 リ ン パ 節 郭 清 は じめ に 肺 癌 に 対 す る標 準 術 式 は 肺 葉 切 除 と 肺 門 ・縦 隔 リンパ 節 郭 清 で あ る。 リンパ 節 郭 清 の 基 本 的 な考 え方 と して は 、あ る 領 域 の リンパ 節 を系 統 的 にen-block切 除 す る こ とで あ る。 当 科 で は 癌 研 究 会 有 明 病 院 で 行 わ れ て い る リンパ節 郭 清 を 学 び 、完 全 胸 腔 鏡 下 手 術(以 下cVATS)で も そ の 手 技 を再 現 す る工 夫 を行 っ て き た。当科 の 右 肺 上 葉 切 除 に お け る肺 門 ・縦 隔 リンパ 節 郭 清 に つ い て 報 告す る。 方 法 癌 研 究 会 有 明 病 院 よ り学 ん だ 基 本 操 作 は(1)郭 清 術 野 の展 開(2)郭清 範 囲 を構 成 す る構 造 物 や 膜 に到 達 す る(3)郭清 断 端 部 の 結 紮 切 離(4)リ ンパ 節 を 直 接 把 持 せ ず に 周 囲 の 膜 組 織 を牽 引 して 郭 清 を 行 うとい う4点 で あ る。 当科 のcVATS は4ポ ー トで行 っ てお り、助 手 は2本 の 鉗 子 を 用 い る こ とが で き る。従 っ て術 野 の 展 開 を 自 由 に行 え るた め 術 者 は 両 手 を 操 作 部 位 に 専 念 させ る こ とが で き る の で郭 清 部位 へ の 到 達 が 容 易 で あ る。さ らに 、cVATSで は拡 大 視 野 が 得 られ る の で操 作 す るべ き部 位 を 見 極 めや す く、 リ ンパ 節 の膜 を把 持 す る こ と も 比 較 的 容 易 で あ る。 肺 門#11sの リンパ節 を剥 離 す る た めに は ま ず 上 下 葉 間 を 作 成 す る 。こ の 際 に 、 リ ン パ 節 の 外 側 で 剥 離 を 行 う こ と で リ ン パ 節 を 損 傷 す る こ と な く 肺 実 質 の み 切 離 す る こ とが で き る 。 そ の 後 、気 管 支 周 囲 の 剥 離 を 行 う。肺 門 背 側 で は 気 管 支 壁 を 走 行 す る 気 管 支 動 脈 を 結 紮 す る (Figure.1)。 肺 門 腹 側 で は 気 管 支 鞘 を 結 紮 す る 。加 え て 中 枢 側 は ク リ ッ ピ ン グ し 上 縦 隔 を 郭 清 す る 際 の メ ル ク マ ー ル と す る 。そ れ ぞ れ 結 紮 し た 糸 は 剥 離 の 際 に 牽 引 に 用 い て い る 。 リ ンパ 節 を 切 除 肺 へ つ け る よ う に し て 気 管 支 を 全 周 性 に 剥 離 した 後 、気 管 支 を 自 動 縫 合 器 に よ り切 離 、 上 葉 と と も に リ ン パ 節 を 摘 出 す る。 上 縦 隔 郭 清 時 に 当 施 設 で は 奇 静 脈 は 切 離 せ ず テ ー ピ ン グ し て 尾 側 へ 牽 引 し て い る 。郭 清 範 囲 と して 前 面 は 上 大 静 脈 の 血 管 鞘 とす る 。後 面 は 迷 走 神 経 を 同 定 し た う え で 気 管 前 面 を 剥 離 す る (Figure.2)。 頭 側 縁 を 決 め て 脈 管 を ク リ ッ ピ ン グ しつ つ 、尾 側 へ 向 け て 脂 肪 織 と と も に リ ン パ 節 を 剥 離 し て い く。奇 静 脈 ま で 剥 離 を 進 め た ら奇 静 脈 を く ぐ らせ 、 そ の ま ま 尾 側 へ 剥 離 し 、肺 門 部 郭 清 時 に ク リ ッ ピ ン グ し た と こ ろ ま で 郭 清 し て い く(Figure.3)。 以 上 の 操 作 に よ り十 分 な 郭 清 を 行 う こ と が で き る。 考 察 今 回 、右 肺 上 葉 切 除 の 肺 門 ・縦 隔 リン パ 節 郭 清 を胸 腔 鏡 下 ア プ ロー チ で 行 う 際 の コ ツ を 報 告 し た 。胸 腔 鏡 下 ア プ ロ ー チ に よ る リ ン パ 節 郭 清 は リ ン パ 節 の 取 り残 し が あ る と の 報 告 も あ る が 、は っ き り と 開 胸 ア プ ロ ー チ と 比 較 検 討 し た も の は な い1)。 我 々 が 行 っ て い る4ポ ー ト に よ るcVATSは 助 手 が2本 の 鉗 子 を 使 用 す る こ と が で き る た め 、自在 な 視 野 展 開 が 可 能 で あ り、肺 葉 切 除 の 時 は も ち ろ ん 、郭 清 時 に も 十 分 な 視 野 を 確 保 す る こ と が で き る。こ の 方 法 で あ れ ば 胸 腔 鏡 下 ア プ ロ ー チ で も 十 分 な リ ン パ 節 郭 清 を 行 う こ と が で き る と 考 え ら れ た 。 た だ 、肺 癌 に 対 す る 肺 葉 切 除 の 際 の リ ン パ 節 切 除 は サ ン プ リ ン グ の み で も 十 分 とす る 報 告 も あ る。 し か し 、系 統 的 郭 清 と サ ン プ リ ン グ が 変 わ ら な い と い う 報 告 は リ ン パ 節 転 移 を 伴 わ な い 早 期 の 症 例 を 多 く含 ん だ 検 討 で あ る2)。 リ ン パ 節 転 移 を 伴 う よ う な 進 行 例 で は い ま だ 十 分 な 検 討 は さ れ て い な い 。 さ ら に 、系 統 的 郭 清 の 方 が サ ン プ リ ン グ よ り も 無 病 生 存 期 間 、リ ン パ 節 の 転 移 再 発 に つ い て は 優 れ て い る とい う報 告 も あ る3)。 こ の こ と か ら 現 時 点 で は 系 統 的 郭 清 を 行 っ て い く べ き で あ る と考 え る。 胸 腔 鏡 下 ア プ ロ ー チ で は 術 後 に 術 者 と 同 様 の 目 線 で 繰 り返 し 振 り 返 る こ と が で き る 。そ の た め 初 学 者 で も解 剖 、手 技 に つ い て 納 得 す る ま で 繰 り 返 し 学 習 す る こ と が で き る 。こ れ に よ り少 な い 症 例 で も 従 来 よ り も 深 い 経 験 が 得 ら れ る
と考 え られ た。 リンパ節 郭 清 の程 度 、範 囲 に つ い て は 今 後 の 検 討 課 題 で は あ る が 、リンパ節 郭 清 手 技 の 定型 化 が しっか りな され な けれ ば 検 討 の しよ うもな い 。 定 型 化 した 手 技 を 引 き継 い で い く た め に も本 法 は有 用 で あ る と考 え られ た。
mediastinal lymph-node dissection versus systematic sampling after complete resection for non-small cell lung cancer. Ann Thorac Surg 2005; 80: 268-275 結 語 当 科 の 胸 腔 鏡 下 右 肺 上 葉 切 除 にお け る肺 門 ・縦 隔 リンパ 節 郭 清 の コツ に つ い て 報 告 した。本 法 に よ り胸 腔 鏡 下 で も開 胸 に 劣 らな い 郭 清 を行 う こ と が で き る と考 え られ た 。 引 用 文 献 1)遠 藤 哲 哉 、 遠 藤 俊 輔 、 長 谷 川 剛 、 他 。 【小 型 肺 癌 の 治 療 戦 略 とそ の 成 績 】潜 在 的 進 行 小 型 肺 癌(cTINO-pN1/2)に 対 す る 胸 腔 鏡 下 手 術 の 治 療 成 績 胸 部 外 科 2012;65:42-45
2) Dong S, Du J,
Li W, et al.
Systematicmediastinal
lymphadenectomy
or
mediastinal
lymph node sampling in patients with
pathological
stage
I
NSCLC:
a
meta-analysis.
World J Surg 2015; 39:
410-416.
3) Didier
Lardinois,
Hans
Suter,
Hassan
Hakki,
et
al.
Morbidity,
survival, and site of recurrence
after
Figure.1
