-１-(下線の部分が改正部分)
改 正 後 改 正 前
（圧縮アセチレンガス等の貯蔵取扱いの届出）
第２条 法第９条の３の規定により圧縮アセチレンガス、液化石油ガスその他 の火災予防又は消火活動に重大な支障を生ずるおそれのある物質で政令で定 めるもの（以下「圧縮アセチレンガス等」という。）の貯蔵又は取扱いの届 出をしようとする者は、届出書２部を消防長に提出しなければならない。 ２・３ 省 略
（製造所等の設置等の許可申請等）
第４条 法第11条第１項前段の規定による製造所、貯蔵所又は取扱所（以下 「製造所等」という。）の設置（以下「製造所等の設置」という。）又は同 項後段の規定による製造所等の位置、構造若しくは設備の変更（以下「製造 所等の位置等の変更」という。）の許可申請をしようとする者は、設置の許 可申請にあっては当該申請書２部を、変更の許可申請にあっては当該申請書 ２部に当該変更をする前の製造所等の省令第６条第２項に規定する完成検査 済証（以下「完成検査済証」という。）の写しを添えて市長に提出しなけれ ばならない。
２ 市長は、前項の申請書を受理した場合において、法第11条第２項の規定に より許可をするときは、危険物製造所等設置・変更許可証（別記第６号様 式。以下「許可証」という。）に当該申請書の副本を添えて交付するものと する。
（不許可の通知）
第５条 市長は、製造所等の設置又は製造所等の位置等の変更の許可申請の内 容が、法第10条第４項に規定する技術上の基準（以下「技術上の基準」とい う。）に適合しないと認めたときは、危険物製造所等設置・変更不許可通知 書（別記第７号様式）に当該申請書の副本を添えて申請者に通知するものと する。
（軽微な変更工事の届出）
第６条 製造所等の位置等の変更の許可申請の手続を要しない製造所等の軽微
（圧縮アセチレンガス等の貯蔵取扱いの届出）
第２条 法第９条の２の規定により圧縮アセチレンガス、液化石油ガスその他 の火災予防又は消火活動に重大な支障を生ずるおそれのある物質で政令で定 めるもの（以下「圧縮アセチレンガス等」という。）の貯蔵又は取扱いの届 出をしようとする者は、届出書２部を消防長に提出しなければならない。 ２・３ 同 左
（製造所等の設置等の許可申請等）
第４条 法第11条第１項の規定による製造所、貯蔵所又は取扱所（以下「製造 所等」という。）の設置（以下「製造所等の設置」という。）又は同項後段 の規定による製造所等の位置、構造若しくは設備の変更（以下「製造所等の 位置等の変更」という。）の許可申請をしようとする者は、設置の許可申請 にあっては当該申請書２部を、変更の許可申請にあっては当該申請書２部に 当該変更をする前の製造所等の省令第６条第２項に規定する完成検査済証 （以下「完成検査済証」という。）の写しを添えて浦安市長に提出しなけれ ばならない。
２ 浦安市長は、前項の申請書を受理した場合において、法第11条第２項の規 定により許可をするときは、危険物製造所等設置・変更許可証（別記第６号 様式。以下「許可証」という。）に当該申請書の副本を添えて交付するもの とする。
（不許可の通知）
第５条 浦安市長は、製造所等の設置又は製造所等の位置等の変更の許可申請 の内容が、法第10条第４項に規定する技術上の基準（以下「技術上の基準」 という。）に適合しないと認めたときは、危険物製造所等設置・変更不許可 通知書（別記第７号様式）に当該申請書の副本を添えて申請者に通知するも のとする。
（軽微な変更工事の届出）
-２-な変更工事をしようとする者は、当該工事をする日の７日前までに危険物製 造所等軽微変更工事届出書（別記第８号様式）２部に完成検査済証の写しを 添えて市長に提出しなければならない。
２ 市長は、前項の届出書を受理したときは、届出書の副本に届出済印（別記 第１号様式の２）を押して届出者に交付するものとする。
（製造所等の許可取消申請）
第７条 法第11条第２項の規定による製造所等の設置又は製造所等の位置等の 変更に係る許可の取消しを求める者は、危険物製造所等設置・変更許可取消 申請書（別記第９号様式）２部に当該許可証を添えて市長に提出しなければ ならない。
２ 市長は、前項の申請書を受理したときは、当該申請書の副本に必要事項を 記載し、申請者に交付するものとする。
（完成検査等の結果通知）
第８条 市長は、法第11条第５項の規定による完成検査を行った場合におい て、技術上の基準に適合しないと認めたときは、完成検査不適合通知書（別 記第10号様式）により申請者に通知するものとする。
２ 省 略
（完成検査前の仮使用の承認等）
第９条 市長は、法第11条第５項ただし書の規定により製造所等の仮使用承認 申請があった場合において、これを承認したときは、申請書の副本に承認印 （別記第３号様式の２）を押して申請者に交付するものとする。
２ 前項の仮使用の承認を受け、製造所等の仮使用を開始するときは、当該仮 使用の承認を受けた場所の周囲の見やすい箇所に、承認を受けている旨の掲 示板（別記第12号様式）を掲げなければならない。
（不承認等の通知）
第１０条 市長は、法第11条第５項ただし書の規定による製造所等の仮使用承 認申請の内容が、火災の発生その他の危険があると認めたときは、当該仮使 用を不承認とし、危険物製造所等仮使用不承認通知書（別記第13号様式）に より申請者に通知するものとする。
２ 市長は、前条第１項の承認を取り消したときは、危険物製造所等仮使用承
な変更工事をしようとする者は、当該工事をする日の７日前までに危険物製 造所等軽微変更工事届出書（別記第８号様式）２部に完成検査済証の写しを 添えて浦安市長に提出しなければならない。
２ 浦安市長は、前項の届出書を受理したときは、届出書の副本に届出済印 （別記第１号様式の２）を押して届出者に交付するものとする。
（製造所等の許可取消申請）
第７条 第４条の規定による製造所等の設置又は製造所等の位置等の変更に係 る許可の取消しを求める者は、危険物製造所等設置・変更許可取消申請書 （別記第９号様式）２部に当該許可証を添えて浦安市長に提出しなければな らない。
２ 浦安市長は、前項の申請書を受理したときは、当該申請書の副本に必要事 項を記載し、申請者に交付するものとする。
（完成検査等の結果通知）
第８条 浦安市長は、法第11条第５項の規定による完成検査を行った場合にお いて、技術上の基準に適合しないと認めたときは、完成検査不適合通知書 （別記第10号様式）により申請者に通知するものとする。
２ 同 左
（完成検査前の仮使用の承認等）
第９条 浦安市長は、法第11条第５項ただし書の規定により製造所等の仮使用 承認申請があった場合において、これを承認したときは、申請書の副本に承 認印（別記第３号様式の２）を押して申請者に交付するものとする。
２ 前項の仮使用の承認を受け、製造所等仮使用を開始するときは、当該仮使 用の承認を受けた場所の周囲の見やすい箇所に、承認を受けている旨の掲示 板（別記第12号様式）を掲げなければならない。
（不承認等の通知）
第１０条 浦安市長は、法第11条第５項ただし書の規定による製造所等の仮使 用承認申請の内容が、火災の発生その他の危険があると認めたときは、当該 仮使用を不承認とし、危険物製造所等仮使用不承認通知書（別記第13号様 式）により申請者に通知するものとする。
-３-認取消通知書（別記第14号様式）により申請者に通知するものとする。
（製造所等の譲渡又は引渡しの届出）
第１１条 法第11条第６項の規定により製造所等の譲渡又は引渡しの届出をし ようとする者は、届出書２部に譲渡又は引渡しを受けた旨を証明する書類及 び完成検査済証の写しを添えて市長に提出しなければならない。
２ 市長は、前項の届出書を受理したときは、届出書の副本に届出済印（別記 第１号様式の２）を押して届出者に交付するものとする。
（品名、数量又は指定数量の倍数の変更の届出）
第１２条 法第11条の４第１項の規定により製造所等で貯蔵し、又は取り扱う 危険物の品名、数量又は指定数量の倍数の変更の届出をしようとする者は、 届出書２部に許可証及び完成検査済証の写しを添えて市長に提出しなければ ならない。
２ 市長は、前項の届出書を受理したときは、届出書の副本に届出済印（別記 第１号様式の２）を押して届出者に交付するものとする。
（貯蔵、取扱基準適合命令等）
第１３条 法第11条の５第１項又は第２項の規定による危険物の貯蔵、取扱い に関する命令は、危険物貯蔵取扱基準適合命令書（別記第15号様式）により 行うものとする。
２ 市長は、前項の命令のうち、法第11条の５第２項に規定する移動タンク貯 蔵所についての命令をしたときは、同条第３項の規定に基づき、当該移動タ ンク貯蔵所の許可をした市町村長等に危険物貯蔵取扱基準適合命令措置通知 書（別記第16号様式）により通知するものとする。
（製造所等の使用停止・許可取消し）
第１５条 法第12条の２第１項又は第２項の規定による製造所等の使用停止の 命令は、危険物製造所等使用停止命令書（別記第18号様式）により行うもの とする。
２ 法第12条の２第１項の規定による製造所等の設置若しくは製造所等の位置 等の変更の許可の取消しは、危険物製造所等許可取消通知書（別記第19号様 式）により行うものとする。
用承認取消通知書（別記第14号様式）により申請者に通知するものとする。 （製造所等の譲渡又は引渡しの届出）
第１１条 法第11条第６項の規定により製造所等の譲渡又は引渡しの届出をし ようとする者は、届出書２部に譲渡又は引渡しを受けた旨を証明する書類及 び完成検査済証の写しを添えて浦安市長に提出しなければならない。
２ 浦安市長は、前項の届出書を受理したときは、届出書の副本に届出済印を 押して届出者に交付するものとする。
（品名、数量又は指定数量の倍数の変更の届出）
第１２条 法第11条の４第１項の規定により製造所等で貯蔵し、又は取り扱う 危険物の品名、数量又は指定数量の倍数の変更の届出をしようとする者は、 届出書２部に許可証及び完成検査済証の写しを添えて消防長に提出しなけれ ばならない。
２ 浦安市長は、前項の届出書を受理したときは、届出書の副本に届出済印を 押して届出者に交付するものとする。
（貯蔵、取扱基準適合命令等）
第１３条 法第11条の５の規定による危険物の貯蔵、取扱いに関する命令は、 危険物貯蔵取扱基準適合命令書（別記第15号様式）により行うものとする。 ２ 浦安市長は、前項の命令のうち、法第11条の５第２項に規定する移動タン
ク貯蔵所についての命令をしたときは、同条第３項の規定に基づき、当該移 動タンク貯蔵所の許可をした市町村長等に危険物貯蔵取扱基準適合命令措置 通知書（別記第16号様式）により通知するものとする。
（製造所等の許可取消し等）
第１５条 法第12条の２第１項又は第２項の規定による製造所等の設置若しく は製造所等の位置等の変更の許可の取消し又は製造所等の使用停止命令は、 危険物製造所等許可取消・使用停止命令書（別記第18号様式）により行うも のとする。
-４-（製造所等の一時使用停止命令等）
第１６条 法第12条の３第１項の規定による製造所等に対する命令及び処分 は、危険物製造所等一時使用停止命令・使用制限処分書（別記第20号様式） により行うものとする。
（命令等の解除）
第１７条 法第12条の２第１項若しくは第２項又は第12条の３第１項の規定に よる製造所等に対する命令又は処分を解除するときは、危険物製造所等命令 等解除通知書（別記第21号様式）により通知するものとする。
（用途廃止の届出）
第１８条 法第12条の６の規定により製造所等の用途廃止の届出をしようとす る者は、届出書２部に完成検査済証を添えて市長に提出しなければならな い。
２ 市長は、前項の届出書を受理したときは、届出書の副本に届出済印（別記 第１号様式の２）を押して届出者に交付するものとする。
（危険物保安統括管理者の選任又は解任の届出）
第１９条 法第12条の７第２項の規定により危険物の保安に関する業務を統括 管理する者の選任又は解任の届出をしようとする者は、届出書２部に許可証 及び完成検査済証の写しを添えて市長に提出しなければならない。
２ 市長は、前項の届出書を受理したときは、届出書の副本に届出済印（別記 第１号様式の２）を押して届出者に交付するものとする。
（危険物保安監督者の選任又は解任の届出）
第２０条 法第13条第２項の規定により危険物保安監督者の選任又は解任の届 出をしようとする者は、届出書2部に、選任の届出にあっては許可証の写 し、完成検査済証の写し、危険物取扱者免状の写し及び実務経験証明書（別 記第22号様式）を、解任の届出にあっては許可証及び完成検査済証の写しを 添えて市長に提出しなければならない。
２ 市長は、前項の届出書を受理したときは、届出書の副本に届出済印（別記 第１号様式の２）を押して届出者に交付するものとする。
等」という。）に対し、危険物製造所等許可取消理由通知書（別記第19号様 式）により通知するものとする。
（製造所等の一時使用停止命令等）
第１６条 法第12条の３の規定による製造所等に対する命令及び処分は、危険 物製造所等一時使用停止命令・使用制限処分書（別記第20号様式）により行 うものとする。
（命令等の解除）
第１７条 法第12条の２又は法第12条の３の規定による製造所等に対する命令 又は処分を解除するときは、危険物製造所等命令等解除通知書（別記第21号 様式）により通知するものとする。
（用途廃止の届出）
第１８条 法第12条の６の規定により製造所等の用途廃止の届出をしようとす る者は、届出書２部に完成検査済証を添えて浦安市長に提出しなければなら ない。
２ 浦安市長は、前項の届出書を受理したときは、届出書の副本に届出済印を 押して届出者に交付するものとする。
（危険物保安統括管理者の選任又は解任の届出）
第１９条 法第12条の７第２項の規定により危険物の保安に関する業務を統括 管理する者の選任又は解任の届出をしようとする者は、届出書２部に許可証 及び完成検査済証の写しを添えて浦安市長に提出しなければならない。 ２ 浦安市長は、前項の届出書を受理したときは、届出書の副本に届出済印を
押して届出者に交付するものとする。 （危険物保安監督者の選任又は解任の届出）
第２０条 法第13条第２項の規定により危険物保安監督者の選任又は解任の届 出をしようとする者は、届出書2部に、選任の届出にあっては許可証の写 し、完成検査済証の写し、危険物取扱者免状の写し及び実務経験証明書（別 記第22号様式）を、解任の届出にあっては許可証及び完成検査済証の写しを 添えて浦安市長に提出しなければならない。
-５-（予防規程の認可）
第２１条 市長は、法第14条の２第１項の規定による予防規程の制定又は変更 の申請があった場合において、これを認可するときは、申請書の副本に認可印 （別記第23号様式）を押して申請者に交付するものとする。
２ 市長は、前項の申請を不認可とするときは、予防規程制定・変更不認可通 知書（別記第24号様式）により通知するものとする。
３ 省 略
（保安検査時期変更の承認）
第２２条 政令第８条の４第２項ただし書の規定により保安に関する検査の時 期を変更しようとする者は、申請書2部を市長に提出しなければならない。 ２ 市長は、前項の申請を承認したときは、申請書の副本に承認印を押して必 要な事項を記載して申請者に交付するものとする。
（保安検査不適合の通知）
第２３条 市長は、法第14条の３第１項又は第２項の規定による保安に関する 検査を行った場合において、屋外タンク貯蔵所又は移送取扱所に係る構造及 び設備に関する事項で政令で定めるものが、技術上の基準に従って維持され ていないと認めたときは、保安検査不適合通知書（別記第26号様式）に申請 書の副本を添えて申請者に通知するものとする。
（内部点検期間延長の届出） 第２４条
省令第62条の５第１項ただし書の規定により内部点検期間の延長の届出を しようとする屋外タンク貯蔵所の所有者、管理者又は占有者（以下「屋外タ ンク貯蔵所の所有者等」という。）は、屋外貯蔵タンク内部点検期間延長届 出書（別記第27号様式）２部を市長に提出しなければならない。
２ 市長は、前項の届出書を受理したときは、届出書の副本に届出済印（別記 第１号様式の２）を押して届出者に交付するものとする。
（予防規程の認可）
第２１条 浦安市長は、法第14条の２第１項の規定による予防規程の制定又は 変更の申請があった場合において、これを認可するときは、申請書の副本に 認可印（別記第23号様式）を押して申請者に交付するものとする。
２ 浦安市長は、前項の申請を不認可とするときは、予防規程制定・変更不認 可通知書（別記第24号様式）により通知するものとする。
３ 同 左
（保安検査時期変更の承認）
第２２条 政令第８条の４第２項ただし書の規定により保安に関する検査の時 期を変更しようとする者は、申請書2部を浦安市長に提出しなければならな い。
２ 浦安市長は、前項の申請を承認したときは、申請書の副本に承認印を押し て必要な事項を記載して申請者に交付するものとする。
（保安検査不適合の通知）
第２３条 浦安市長は、法第14条の３第１項又は同条第２項の規定による保安 に関する検査を行った場合において、屋外タンク貯蔵所又は移送取扱所に係 る構造及び設備に関する事項で政令で定めるものが、技術上の基準に従って 維持されていないと認めたときは、保安検査不適合通知書（別記第26号様 式）に申請書の副本を添えて申請者に通知するものとする。
（内部点検結果等の届出）
第２４条 省令第62条の５の規定により内部点検を実施した屋外タンク貯蔵所 の所有者、管理者又は占有者（以下「屋外タンク貯蔵所の所有者等」とい う。）は、屋外貯蔵タンク内部点検結果届出書（別記第27号様式）２部を浦 安市長に提出しなければならない。
２ 省令第62条の５ただし書の規定により内部点検期間の延長の届出をしよう とする屋外タンク貯蔵所の所有者等は、屋外貯蔵タンク内部点検期間延長届 出書（別記第28号様式）２部を浦安市長に提出しなければならない。
-６-（資料の提出命令等）
第２５条 市長は、法第16条の３の２第２項又は第16条の５第１項の規定によ る資料の提出命令又は報告要求をするときは、資料提出命令・報告要求書 （別記第28号様式）により行い、法第16条の５第１項の規定により試験のた め必要な最小限度の数量の危険物又は危険物の疑いのある物を当該消防職員 に収去させるときは、危険物等収去書（別記第29号様式）を当該製造所等の 所有者等に交付するものとする。
２ 製造所等の所有者等は、前項に規定する関係資料を提出し、又は報告する ときは、資料提出書（別記第30号様式）２部に完成検査済証の写しを添えて 市長に提出しなければならない。
３ 市長は、前項の資料提出書を受理したときは、資料提出書の副本に報告済 印（別記第31号様式）を押して届出者に交付するものとする。
（危険物除去等の措置命令）
第２６条 市長は、法第16条の６第１項の規定による無許可施設等の所有者、 管理者又は占有者に対する命令をするときは、危険物除去等措置命令書（別 記第32号様式）により行うものとする。
（在庫管理等に関する計画の届出）
第２７条 危険物の規制に関する規則の一部を改正する省令（平成15年総務省 令第143号）附則第３項第２号の規定により在庫の管理等に関する計画の届 出をしようとする者は、地下貯蔵タンク等の在庫の管理等及び危険物の漏え い時の措置に関する計画届出書（別記第33号様式）２部を市長に提出しなけ ればならない。
２ 市長は、前項の届出書を受理したときは、届出書の副本に届出済印（別記 第１号様式の２）を押して届出者に交付するものとする。
（屋外貯蔵タンク沈下測定結果の届出）
第２５条 法第14条の３の２の規定による定期点検のうち、タンク沈下測定を 実施した屋外タンク貯蔵所の所有者等は、屋外貯蔵タンク沈下測定結果届出 書（別記第29号様式）２部を浦安市長に提出しなければならない。
２ 浦安市長は、前項の届出書を受理したときは、届出書の副本に届出済印を 押して届出者に交付するものとする。
（資料の提出命令等）
第２６条 浦安市長は、法第16条の５第１項の規定による資料の提出命令又は 報告要求をするときは、資料提出命令・報告要求書（別記第30号様式）によ り行い、試験のため必要な最小限度の数量の危険物又は危険物の疑いのある 物を当該消防職員に収去させるときは、危険物等収去書（別記第31号様式） を当該製造所等の所有者等に交付するものとする。
２ 製造所等の所有者等は、前項に規定する関係資料を提出し、又は報告する ときは、資料提出書（別記第32号様式）２部に完成検査済証の写しを添えて 浦安市長に提出しなければならない。
３ 浦安市長は、前項の資料提出書を受理したときは、資料提出書の副本に報 告済印（別記第33号様式）を押して届出者に交付するものとする。
（危険物除去等の措置命令）
-７-（設置者の住所等変更の届出）
第２８条 製造所等の所有者等は、住所、氏名及び名称等を変更したときは、 危険物製造所等変更届出書（別記第34号様式）２部に完成検査済証の写しを 添えて市長に提出しなければならない。
２ 市長は、前項の届出書を受理したときは、届出書の副本に届出済印（別記 第１号様式の２）を押して届出者に交付するものとする。
（製造所等の休止再開の届出）
第２９条 製造所等の使用を３か月以上休止しようとする者は、休止する日の ７日前までに危険物製造所等休止・再開届出書（別記第35号様式）２部に完 成検査済証の写しを添えて市長に提出しなければならない。製造所等の使用 を再開しようとする者も同様とする。
２ 市長は、前項の届出書を受理したときは、届出書の副本に届出済印（別記 第１号様式の２）を押して届出者に交付するものとする。
（災害発生の届出）
第３０条 製造所等の所有者等は、当該製造所等において爆発、火災その他の 災害が発生したときは、遅滞なく危険物製造所等災害発生届出書（別記第36 号様式）を市長に提出しなければならない。
（許可証等の再交付の申請）
第３１条 第４条第２項に規定する許可証又は省令第６条の４第２項に規定す るタンク検査済証（以下「許可証等」という。）の交付を受けている者が、 当該許可証等を亡失し、滅失し、汚損し、又は破損したときは、許可証等再 交付申請書（別記第37号様式）により、市長にその再交付を申請しなければ ならない。
２・３ 省 略
（設置者の住所等変更の届出）
第２８条 製造所等の所有者等は、住所、氏名及び名称等を変更したときは、 危険物製造所等変更届出書（別記第35号様式）２部に完成検査済証の写しを 添えて浦安市長に提出しなければならない。
２ 浦安市長は、前項の届出書を受理したときは、届出書の副本に届出済印を 押して届出者に交付するものとする。
（製造所等の休止再開の届出）
第２９条 製造所等の使用を３か月以上休止しようとする者は、休止する日の ７日前までに危険物製造所等休止再開届出書（別記第36号様式）２部に完成 検査済証の写しを添えて浦安市長に提出しなければならない。製造所等の使 用を再開しようとする者も同様とする。
２ 浦安市長は、前項の届出書を受理したときは、届出書の副本に届出済印を 押して届出者に交付するものとする。
（災害発生の届出）
第３０条 製造所等の所有者等は、当該製造所等において爆発、火災その他の 災害が発生したときは、遅滞なく危険物製造所等災害発生届出書（別記第37 号様式）を浦安市長に提出しなければならない。
（許可証等の再交付の申請）
第３１条 第４条第２項に規定する許可証又は省令第６条の４第２項に規定す るタンク検査済証（以下「許可証等」という。）の交付を受けている者が、 当該許可証等を亡失し、滅失し、汚損し、又は破損したときは、許可証等再 交付申請書（別記第38号様式）により、浦安市長にその再交付を申請しなけ ればならない。
-８-第１号様式の２（第６条第２項・第11条第２項・第12条第２項・第18条第２
項・第19条第２項・第20条第２項・第24条第２項・第27条第２項・第28条第 ２項・第29条第２項）
省 略
第６号様式（第４条第２項）
第 号
年 月 日 様
浦安市長 印
危険物製造所等設置・変更許可証
消防法第11条第１項の規定により 年 月 日付けで申請のあった危 険物の設置・変更について、次のとおり許可します。
省 略
第７号様式（第５条） 省 略
教示
１ この処分に不服のある場合には、この処分があったことを知った日の翌 日から起算して60日以内に、浦安市長に対して異議申立てをすることがで きます（なお、この処分があったことを知った日の翌日から起算して60日 以内であっても、この処分の日の翌日から起算して１年を経過すると異議 申立てをすることができなくなります。）。
２ この処分については、この処分があったことを知った日の翌日から起算 して６か月以内に、浦安市を被告として（訴訟において浦安市を代表する 者は浦安市長となります。）、処分の取消しの訴えを提起することができ ます（なお、この処分があったことを知った日の翌日から起算して６か月 以内であっても、この処分の日の翌日から起算して１年を経過すると処分
第１号様式の２（第６条第２項・第11条第２項・第12条第２項・第18条第２ 項・第19条第２項・第20条第２項・第24条第３項・第25条第２項・第28条第 ２項・第29条第２項）
同 左
第６号様式（第４条第２項）
第 号
年 月 日 様
浦安市長 印
危険物製造所等設置・変更許可証
消防法第11条の規定により 年 月 日付けで申請のあった危険物の 設置・変更について、次のとおり許可します。
同 左
第７号様式（第５条） 同 左
-９-の取消しの訴えを提起することができなくなります。）。ただし、上記１ の異議申立てをした場合は、当該異議申立てに対する処分があったことを 知った日の翌日から起算して６か月以内に、処分の取消しの訴えを提起す ることができます。
第１０号様式（第８条第１項） 省 略
教示
１ この処分に不服のある場合には、この処分があったことを知った日の翌 日から起算して60日以内に、浦安市長に対して異議申立てをすることがで きます（なお、この処分があったことを知った日の翌日から起算して60日 以内であっても、この処分の日の翌日から起算して１年を経過すると異議 申立てをすることができなくなります。）。
２ この処分については、この処分があったことを知った日の翌日から起算 して６か月以内に、浦安市を被告として（訴訟において浦安市を代表する 者は浦安市長となります。）、処分の取消しの訴えを提起することができ ます（なお、この処分があったことを知った日の翌日から起算して６か月 以内であっても、この処分の日の翌日から起算して１年を経過すると処分 の取消しの訴えを提起することができなくなります。）。ただし、上記１ の異議申立てをした場合は、当該異議申立てに対する処分があったことを 知った日の翌日から起算して６か月以内に、処分の取消しの訴えを提起す ることができます。
第１３号様式（第10条第１項） 省 略
教示
１ この処分に不服のある場合には、この処分があったことを知った日の翌 日から起算して60日以内に、浦安市長に対して異議申立てをすることがで きます（なお、この処分があったことを知った日の翌日から起算して60日 以内であっても、この処分の日の翌日から起算して１年を経過すると異議 申立てをすることができなくなります。）。
２ この処分については、この処分があったことを知った日の翌日から起算
第１０号様式（第８条第１項） 同 左
（教示） この処分について不服があるときは、この処分があったことを知っ た日の翌日から起算して60日以内に、千葉県知事に対し、行政不服審 査法による審査請求をすることができます。
第１３号様式（第10条第１項） 同 左
-１０-して６か月以内に、浦安市を被告として（訴訟において浦安市を代表する 者は浦安市長となります。）、処分の取消しの訴えを提起することができ ます（なお、この処分があったことを知った日の翌日から起算して６か月 以内であっても、この処分の日の翌日から起算して１年を経過すると処分 の取消しの訴えを提起することができなくなります。）。ただし、上記１ の異議申立てをした場合は、当該異議申立てに対する処分があったことを 知った日の翌日から起算して６か月以内に、処分の取消しの訴えを提起す ることができます。
第１４号様式（第10条第２項） 省 略
教示
１ この処分に不服のある場合には、この処分があったことを知った日の翌 日から起算して60日以内に、浦安市長に対して異議申立てをすることがで きます（なお、この処分があったことを知った日の翌日から起算して60日 以内であっても、この処分の日の翌日から起算して１年を経過すると異議 申立てをすることができなくなります。）。
２ この処分については、この処分があったことを知った日の翌日から起算 して６か月以内に、浦安市を被告として（訴訟において浦安市を代表する 者は浦安市長となります。）、処分の取消しの訴えを提起することができ ます（なお、この処分があったことを知った日の翌日から起算して６か月 以内であっても、この処分の日の翌日から起算して１年を経過すると処分 の取消しの訴えを提起することができなくなります。）。ただし、上記１ の異議申立てをした場合は、当該異議申立てに対する処分があったことを 知った日の翌日から起算して６か月以内に、処分の取消しの訴えを提起す ることができます。
第１５号様式（第13条第１項） 省 略
教示
１ この処分に不服のある場合には、この処分があったことを知った日の翌 日から起算して60日以内に、浦安市長に対して異議申立てをすることがで
第１４号様式（第10条第２項） 同 左
（教示） この処分について不服があるときは、この処分があったことを知っ た日の翌日から起算して60日以内に、千葉県知事に対し、行政不服審 査法による審査請求をすることができます。
第１５号様式（第13条第１項） 同 左
-１１-きます（なお、この処分があったことを知った日の翌日から起算して60日 以内であっても、この処分の日の翌日から起算して１年を経過すると異議 申立てをすることができなくなります。）。
２ この処分については、この処分があったことを知った日の翌日から起算 して６か月以内に、浦安市を被告として（訴訟において浦安市を代表する 者は浦安市長となります。）、処分の取消しの訴えを提起することができ ます（なお、この処分があったことを知った日の翌日から起算して６か月 以内であっても、この処分の日の翌日から起算して１年を経過すると処分 の取消しの訴えを提起することができなくなります。）。ただし、上記１ の異議申立てをした場合は、当該異議申立てに対する処分があったことを 知った日の翌日から起算して６か月以内に、処分の取消しの訴えを提起す ることができます。
第１７号様式（第14条） 省 略
教示
１ この処分に不服のある場合には、この処分があったことを知った日の翌 日から起算して60日以内に、浦安市長に対して異議申立てをすることがで きます（なお、この処分があったことを知った日の翌日から起算して60日 以内であっても、この処分の日の翌日から起算して１年を経過すると異議 申立てをすることができなくなります。）。
２ この処分については、この処分があったことを知った日の翌日から起算 して６か月以内に、浦安市を被告として（訴訟において浦安市を代表する 者は浦安市長となります。）、処分の取消しの訴えを提起することができ ます（なお、この処分があったことを知った日の翌日から起算して６か月 以内であっても、この処分の日の翌日から起算して１年を経過すると処分 の取消しの訴えを提起することができなくなります。）。ただし、上記１ の異議申立てをした場合は、当該異議申立てに対する処分があったことを 知った日の翌日から起算して６か月以内に、処分の取消しの訴えを提起す ることができます。
第１８号様式（第15条第１項）
第１７号様式（第14条） 同 左
（教示） この処分について不服があるときは、この処分があったことを知っ た日の翌日から起算して60日以内に、千葉県知事に対し、行政不服審 査法による審査請求をすることができます。
-１２-第 号
年 月 日 様
浦安市長 印
危険物製造所等使用停止命令書
は、消防法 の規定に違反しているので、同法 第12条の２第 項の規定により、次のとおり使用の停止を命じます。
製 造 所 等 の 設 置 場 所 製 造 所 等 の 別 設 置 ・変 更 許可 年月 日 及 び 許 可 番 号 使 用 停 止 期 間
理 由
教示
１ この処分に不服のある場合には、この処分があったことを知った日の翌 日から起算して60日以内に、浦安市長に対して異議申立てをすることがで きます（なお、この処分があったことを知った日の翌日から起算して60日 以内であっても、この処分の日の翌日から起算して１年を経過すると異議 申立てをすることができなくなります。）。
２ この処分については、この処分があったことを知った日の翌日から起算 して６か月以内に、浦安市を被告として（訴訟において浦安市を代表する 者は浦安市長となります。）、処分の取消しの訴えを提起することができ ます（なお、この処分があったことを知った日の翌日から起算して６か月 以内であっても、この処分の日の翌日から起算して１年を経過すると処分 の取消しの訴えを提起することができなくなります。）。ただし、上記１
第 号
年 月 日 様
浦安市長 印
危険物製造所等許可取消・使用停止命令書
は、消防法 の規定に違反しているので、 同法第12条の２の規定により、次のとおり を命じます。
製 造 所 等 の 設 置 場 所 製 造 所 等 の 別 設 置 ・変 更 許可 年月 日 及 び 許 可 番 号 使 用 停 止 期 間
理 由
-１３-の異議申立てをした場合は、当該異議申立てに対する処分があったことを 知った日の翌日から起算して６か月以内に、処分の取消しの訴えを提起す ることができます。
第１９号様式（第15条第２項）
第 号
年 月 日 様
浦安市長 印
危険物製造所等許可取消通知書
は、消防法 の規定に違反しているので、同法 第12条の２第１項の規定により、次のとおり許可を取り消したので通知しま す。
製 造 所 等 の 設 置 場 所 製 造 所 等 の 別 設 置 ・変 更 許可 年月 日 及 び 許 可 番 号
理 由
教示
１ この処分に不服のある場合には、この処分があったことを知った日の翌 日から起算して60日以内に、浦安市長に対して異議申立てをすることがで きます（なお、この処分があったことを知った日の翌日から起算して60日 以内であっても、この処分の日の翌日から起算して１年を経過すると異議 申立てをすることができなくなります。）。
第１９号様式（第15条第２項）
第 号
年 月 日 様
浦安市長 印
危険物製造所等許可取消理由通知書
は、消防法 の規定に違反しているので、同法 第12条の２第３項の規定により、次のとおり許可を取消します。
製 造 所 等 の 設 置 場 所 製 造 所 等 の 別 設 置 ・変 更 許可 年月 日 及 び 許 可 番 号
取 消 理 由
-１４-２ この処分については、この処分があったことを知った日の翌日から起算
して６か月以内に、浦安市を被告として（訴訟において浦安市を代表する 者は浦安市長となります。）、処分の取消しの訴えを提起することができ ます（なお、この処分があったことを知った日の翌日から起算して６か月 以内であっても、この処分の日の翌日から起算して１年を経過すると処分 の取消しの訴えを提起することができなくなります。）。ただし、上記１ の異議申立てをした場合は、当該異議申立てに対する処分があったことを 知った日の翌日から起算して６か月以内に、処分の取消しの訴えを提起す ることができます。
第２０号様式（第16条）
第 号
年 月 日 様
浦安市長 印
危険物製造所等一時使用停止命令・使用制限処分書
消防法第12条の３第１項の規定により、次のとおり の使用 を一時使用停止・制限することを命じます。
省 略 教示
１ この処分に不服のある場合には、この処分があったことを知った日の翌 日から起算して60日以内に、浦安市長に対して異議申立てをすることがで きます（なお、この処分があったことを知った日の翌日から起算して60日 以内であっても、この処分の日の翌日から起算して１年を経過すると異議 申立てをすることができなくなります。）。
２ この処分については、この処分があったことを知った日の翌日から起算 して６か月以内に、浦安市を被告として（訴訟において浦安市を代表する 者は浦安市長となります。）、処分の取消しの訴えを提起することができ
第２０号様式（第16条）
第 号
年 月 日 様
浦安市長 印
危険物製造所等一時使用停止命令・使用制限処分書
消防法第12条の３の規定により、次のとおり の使用を一時 使用停止・制限することを命じます。
同 左
-１５-ます（なお、この処分があったことを知った日の翌日から起算して６か月 以内であっても、この処分の日の翌日から起算して１年を経過すると処分 の取消しの訴えを提起することができなくなります。）。ただし、上記１ の異議申立てをした場合は、当該異議申立てに対する処分があったことを 知った日の翌日から起算して６か月以内に、処分の取消しの訴えを提起す ることができます。
第２１号様式（第17条）
第 号
年 月 日 様
浦安市長 印
危険物製造所等命令等解除通知書
について、消防法第12条の２第 項・第12条の３第１ 項の規定により、 年 月 日付け第 号をもって行った
命令・処分を解除したので、通知します。 省 略
第２３号様式（第21条第１項） 申請のとおり認可する
第 号
年 月 日 浦安市長 第２４号様式（第21条第２項）
省 略 教示
１ この処分に不服のある場合には、この処分があったことを知った日の翌 日から起算して60日以内に、浦安市長に対して異議申立てをすることがで きます（なお、この処分があったことを知った日の翌日から起算して60日
第２１号様式（第17条）
第 号
年 月 日 様
浦安市長 印
危険物製造所等命令等解除通知書
について、消防法第12条の２・第12条の３の規定によ り、 年 月 日付け第 号をもって行った 命令・ 処分を解除したので、通知します。
同 左
第２３号様式（第21条第１項） 申請のとおり承認する
第 号
年 月 日 浦安市長 第２４号様式（第21条第２項）
同 左
-１６-以内であっても、この処分の日の翌日から起算して１年を経過すると異議 申立てをすることができなくなります。）。
２ この処分については、この処分があったことを知った日の翌日から起算 して６か月以内に、浦安市を被告として（訴訟において浦安市を代表する 者は浦安市長となります。）、処分の取消しの訴えを提起することができ ます（なお、この処分があったことを知った日の翌日から起算して６か月 以内であっても、この処分の日の翌日から起算して１年を経過すると処分 の取消しの訴えを提起することができなくなります。）。ただし、上記１ の異議申立てをした場合は、当該異議申立てに対する処分があったことを 知った日の翌日から起算して６か月以内に、処分の取消しの訴えを提起す ることができます。
第２５号様式（第21条第３項） 省 略
教示
１ この処分に不服のある場合には、この処分があったことを知った日の翌 日から起算して60日以内に、浦安市長に対して異議申立てをすることがで きます（なお、この処分があったことを知った日の翌日から起算して60日 以内であっても、この処分の日の翌日から起算して１年を経過すると異議 申立てをすることができなくなります。）。
２ この処分については、この処分があったことを知った日の翌日から起算 して６か月以内に、浦安市を被告として（訴訟において浦安市を代表する 者は浦安市長となります。）、処分の取消しの訴えを提起することができ ます（なお、この処分があったことを知った日の翌日から起算して６か月 以内であっても、この処分の日の翌日から起算して１年を経過すると処分 の取消しの訴えを提起することができなくなります。）。ただし、上記１ の異議申立てをした場合は、当該異議申立てに対する処分があったことを 知った日の翌日から起算して６か月以内に、処分の取消しの訴えを提起す ることができます。
第２６号様式（第23条） 省 略
第２５号様式（第21条第３項） 同 左
（教示） この処分について不服があるときは、この処分があったことを知っ た日の翌日から起算して60日以内に、千葉県知事に対し、行政不服審 査法による審査請求をすることができます。
-１７-削 除 （教示） この処分について不服があるときは、この処分があったことを知っ
た日の翌日から起算して60日以内に、千葉県知事に対し、行政不服審 査法による審査請求をすることができます。
第２７号様式（第24条第１項）
（表）
屋外貯蔵タンク内部点検結果届出書
年 月 日
浦安市長 様
届出者 住所
氏名 ○印
１ タンク仕様
(1) タンク番号 No. タンク
(2) 設置許可年月日及び番号 年 月 日 第 号 (3) 完成検査許可年月日及び番号 年 月 日 第 号 (4) 危険物の類・品名及び最大数量 第 類 第 石油類( )
kl 倍
(5) 内径及び高さ φ × Hmm (6) 屋根型式
(7) アニュラー板（有・無） ２ 検査
(1) 実施年月日 年 月 日から 年 月 日まで (2) 前回定期点検年月日 年 月 日 (3) 検査項目・検査者及び立会危険物取扱者
-１８-第２７号様式（第24条第１項）
イ 磁粉探傷試験 検査者 危険物取扱者
ウ その他自主的に実施した検査項目 （裏） ３ 検査結果の概要
(1) 板厚測定 (2) 磁粉探傷試験
ア 割れ（有・無）
イ 線状磁粉模様 等級分類( )
省令第20条の８第２項第３号による判定（合・否） ウ 円形状磁粉模様（有・無）
※ 円形状磁粉模様を検出した場合は、当該箇所について浸透探傷試験 を行い、危険物の規制に関する規則第20条の８第３項により判定を行 うこと。
４ 検査結果に基づく補修
(1) 変更許可年月日及び番号 年 月 日 第 号 (2) 完成検査許可年月日及び番号 年 月 日 第 号 (3) 補修内容
kl 倍
５ 添付資料 (1) 板厚測定記録 (2) 磁粉探傷試験記録 (3) その他検査記録 備考
１ 法人にあっては、その名称、代表者の氏名及び主たる事務所の所在地を 記入すること。
２ 完成検査年月日及び完成検査番号は、タンク本体の変更に係る完成検査 を受けた場合に記入すること。
-１９-省 略 同 左
第２９号様式（第25条第１項）
(表)
屋外貯蔵タンク沈下測定結果届出書
年 月 日
浦安市長 様
届出者 住所
氏名 ○印
１ タンク仕様
(1) タンク番号 No. タンク
(2) 設置許可年月日及び番号 年 月 日 第 号 (3) 危険物の類・品名及び最大数量 第 類 第 石油類( )
kl 倍
(4) 内径及び高さ φ × Hmm ２ 測定
(1) 実施年月日 年 月 日 (2) 実施者
(3) 方法
（裏） ３ 測定結果
(1) 沈下 量 ㎜
(2) 沈 下
率 ％
(3) 判 定 （合・否）
-２０-第２８号様式（第25条第１項）
第 号
年 月 日 様
浦安市長 印
資料提出命令・報告要求書
消防法第16条の３の２第２項・第16条の５第１項の規定により、
沈
下
率
2.0
1.0
0
年 度 （備考）
備考 法人にあっては、その名称、代表者の氏名及び主たる事務所の所在地を 記入すること。
第３０号様式（第26条第１項）
第 号
年 月 日 様
浦安市長 印
資料提出命令・報告要求書
-２１-に係る次の
資料を提出する 事項を報告する
ことを命じます。 省 略
教示
１ この処分に不服のある場合には、この処分があったことを知った日の翌 日から起算して60日以内に、浦安市長に対して異議申立てをすることがで きます（なお、この処分があったことを知った日の翌日から起算して60日 以内であっても、この処分の日の翌日から起算して１年を経過すると異議 申立てをすることができなくなります。）。
２ この処分については、この処分があったことを知った日の翌日から起算 して６か月以内に、浦安市を被告として（訴訟において浦安市を代表する 者は浦安市長となります。）、処分の取消しの訴えを提起することができ ます（なお、この処分があったことを知った日の翌日から起算して６か月 以内であっても、この処分の日の翌日から起算して１年を経過すると処分 の取消しの訴えを提起することができなくなります。）。ただし、上記１ の異議申立てをした場合は、当該異議申立てに対する処分があったことを 知った日の翌日から起算して６か月以内に、処分の取消しの訴えを提起す ることができます。
第２９号様式（第25条第１項） 省 略
教示
１ この処分に不服のある場合には、この処分があったことを知った日の翌 日から起算して60日以内に、浦安市長に対して異議申立てをすることがで きます（なお、この処分があったことを知った日の翌日から起算して60日 以内であっても、この処分の日の翌日から起算して１年を経過すると異議 申立てをすることができなくなります。）。
２ この処分については、この処分があったことを知った日の翌日から起算 して６か月以内に、浦安市を被告として（訴訟において浦安市を代表する 者は浦安市長となります。）、処分の取消しの訴えを提起することができ
係る次の
資料を提出する 事項を報告する
ことを命じます。 同 左
（教示） この処分について不服があるときは、この処分があったことを知っ た日の翌日から起算して60日以内に、千葉県知事に対し、行政不服審 査法による審査請求をすることができます。
第３１号様式（第26条第１項） 同 左
-２２-ます（なお、この処分があったことを知った日の翌日から起算して６か月 以内であっても、この処分の日の翌日から起算して１年を経過すると処分 の取消しの訴えを提起することができなくなります。）。ただし、上記１ の異議申立てをした場合は、当該異議申立てに対する処分があったことを 知った日の翌日から起算して６か月以内に、処分の取消しの訴えを提起す ることができます。
第３０号様式（第25条第２項）
資 料 提 出 書
年 月 日
浦安市長 様
届出者 住所
氏名 ㊞
消防法第16条の３の２第２項・第16条の５第１項の規定により、次のとお り資料を提出いたします。
省 略
第３１号様式（第25条第３項） 省 略
第３２号様式（第26条）
第 号
年 月 日 様
浦安市長 印
危険物除去等措置命令書
次の危険物の貯蔵・取扱いは、消防法第10条第１項ただし書・第11条第１項 前段の規定に違反しているので、同法第16条の６第１項の規定により、次の措
第３２号様式（第26条第２項）
資 料 提 出 書
年 月 日
浦安市長 様
届出者 住所
氏名 ㊞
消防法第16条の５規定により、次のとおり資料を提出いたします。 同 左
第３３号様式（第26条第３項） 同 左
第３４号様式（第27条）
第 号
年 月 日 様
浦安市長 印
危険物除去等措置命令書
-２３-置をとることを命じます。
省 略 教示
１ この処分に不服のある場合には、この処分があったことを知った日の翌 日から起算して60日以内に、浦安市長に対して異議申立てをすることがで きます（なお、この処分があったことを知った日の翌日から起算して60日 以内であっても、この処分の日の翌日から起算して１年を経過すると異議 申立てをすることができなくなります。）。
２ この処分については、この処分があったことを知った日の翌日から起算 して６か月以内に、浦安市を被告として（訴訟において浦安市を代表する 者は浦安市長となります。）、処分の取消しの訴えを提起することができ ます（なお、この処分があったことを知った日の翌日から起算して６か月 以内であっても、この処分の日の翌日から起算して１年を経過すると処分 の取消しの訴えを提起することができなくなります。）。ただし、上記１ の異議申立てをした場合は、当該異議申立てに対する処分があったことを 知った日の翌日から起算して６か月以内に、処分の取消しの訴えを提起す ることができます。
第３３号様式（第27条第１項）
地下貯蔵タンク等の在庫の管理等及び危険物の漏えい時の措置に関する計画届出書
年 月 日
浦安市長 様
届出者 住所
氏名 ㊞
設 置 者
住 所 電話
氏 名
製 造 所 等 の 別
貯蔵所又は
取扱所の区分
ることを命じます。 同 左
-２４-許 可 年 月 日 ・ 番 号 年 月 日 第 号
完 成 検 査 年 月 日 ・ 番 号 年 月 日 第 号
設 置 場 所 千葉県浦安市
在 庫 管 理 に 従 事 す る 者
の 職 務 及 び 組 織
在 庫 管 理 に 従 事 す る 者
に 対 す る 教 育
在 庫 管 理 の 方 法
危険物の漏れが確認され
た 場 合 に 取 る べ き 措 置
そ の 他 必 要 な 事 項
※ 受 付 欄 ※ 経 過 欄
備考
１ 法人にあっては、その名称、代表者氏名及び主たる事務所の所在地を記 入すること。
２ ※印の欄は、記入しないこと。 第３４号様式（第28条第１項）
省 略
第３５号様式（第29条第１項） 省 略
第３６号様式（第30条）
危険物製造所等災害発生届出書
第３５号様式（第28条第１項） 同 左
第３６号様式（第29条第１項） 同 左
第３７号様式（第30条）
-２５-年 月 日
浦安市長 様
届出者 住所
氏名 ㊞
設 置 者
住 所 電話
氏 名
製 造 所 等 の 別
貯蔵所又は 取 扱 所 の 区 分
危 険物 の類 ・ 品名 及 び 最 大 数 量
指定数量の
倍 数
倍
許 可年 月日 ・ 番号 年 月 日 第 号
完 成 検 査 年 月 日 ・ 番 号 年 月 日 第 号
災 害 発 生 の 日 時 年 月 日
午 前 午 後
時 分
災 害 発 生 の 場 所 千葉県浦安市
災害発 生の原因及び 状況
被 害 状 況 措 置 状 況 そ の 他 必 要 な 事 項
※ 受 付 欄 ※ 経 過 欄
備考
１ 法人にあっては、その名称、代表者氏名及び主たる事務所の所在地を記 入すること。
１ 事 故 名
２ 事 故 種 別 主:◎、副:○
１ 爆発 ２ 火災 ３ 漏えい・流出・噴出 ４ 破裂・破損 ５ その他( )
３発 生 月日時分 推定・確定 ４発見 月 日 時 分
５覚 知 月 日 時 分 ６鎮圧
応急措置完了
月 日 時 分
７鎮火・処理完了 月 日 時 分
８ 覚 知 別 １ 119 ２ 無線 ３ 指令回線 ４ 警察電話 ５ 駆け付け ６ 事後聞知 ７ 加入 ８ その他( )
９ 気 象 状 況 天気： 風向： 風速： m／s 気温： ℃ 相対湿度： ％
10発 生 事 業 所 番号・業態： 1 1 発 生 場 所 名称等：
種 別：
事業の概要：
１ 特別防災区域内 ２ 特 別 防 災 区 域 外
（レイアウト、第１ 種 、 第 ２ 種 、 そ の 他）
所在地： 区 分：
1 事業所内（製、貯、
荷、用、事、他）
２ 事業所外（陸上、海
上、その他）
特別防災区域名：
12 施設装置 16 発生施設規制区
分等
名 称： 番号（ ）
能 力：
施設区分：１危険物 ２高圧ガス ３高危混在 ４その他 貯蔵・取扱・運搬の別： 数量・倍数：
完成： 年 月 日
直近の完成： 年 月 日
13 機 器 等 温度圧力 ℃ kgf/cm
名 称： 番号（ ）
規 模：
14 発生個所 17物質の区分等 １危険物 ２高圧ガス
名 称： 番号（ ）
材 質：
３指定可燃物 ４可燃性ガス ５毒物 ６劇物 ７その他
状態（固相、液相、気相） 圧力（常圧、加圧）
15発生時 温度（低温、常温（0～40℃）、高温）
運転状況： 番号（ ）
作業状況： 番号（ ）
分類：第 類 名称：
18取扱者の概要
-２６-２ ※印の欄は、記入しないこと。
３ 必要な図面を添付すること。
統括管理者 ２ 選任無 ３ 不要
安監督者 ２ 選任無 ３ 不要
者の取扱・ 立会い 22設備・機器等の概要：
23事故の概要：
24緊急措置の状況：有 番号( )、無
25 原 因
主原因 着火原因
発生原因の状況
26被害の状況 １ 設備機器内 ２ 施設装置建家内 ３ 隣接施設へ拡大
４ 事業所外へ ５ 他の施設から ６ 漏洩に起因し施設外から
27人的被害 28物的被害
被害内容等
区分
死亡 者数
重傷 者数
軽傷 者数
死傷 原因
職業 又は 職名
被 災 場 所
被 災 時 の
状 況
被災影 響範囲及び拡大 の状況：
当事者
防災活動従事者
第三者 施設等の被害状況：
29関係機関、自衛防災、消防組織等の出動状況
消防機関 台 隻 人 自 衛 台 隻 人
消防団 台 隻 人 共 同 台 隻 人 物質の被害状況：
海上保安部 台 隻 人 応 援 台 隻 人
そ の 他 の 機 関
台 隻 人 そ の 他 台 隻 人
損害額：１万円未満、 １万円以上（ 万円)
30実施した防災活動の状況
公設消防機関 番号( ) 自衛防災・消防組織等 番号( )
-２７-第３７号様式（第31条１項）
省 略 附 則
この規則は、公布の日から施行する。
32 行 政 措 置
施設名 33定期点検等 消防法 その他
使用停止 年月日 年月日 定期・自主点検 年月日 年月 日
改善命令等 年月日 年月日 保安検査 年月日 年月 日 停止解除 年月日 年月日
関係条項 その他
（ ）
年月日 １ 文書 ２ 口頭
年月日 １ 文書 ２ 口頭
34当該施設に係る 法令違反の有無
有、無 内容：
35今後の対策 36所見
