メタボリックシンドロームの概念
メタボリックシンドロームは，内臓肥満，インスリン抵抗性・高血糖，脂質代謝異常 （高トリグリセライド血症，低 HDL コレステロール血症），血圧上昇といった，動脈 硬化性疾患と 2 型糖尿病発症のリスク因子が個人に集積した病態である．メタボリックシンドロームの診断
内臓脂肪の蓄積がメタボリックシンドロームの主要な役割を担っている． ウエスト周囲長は内臓脂肪蓄積を推定する指標であり，動脈硬化性疾患を予防するた めに内臓脂肪量を推定するスクリーニングである．メタボリックシンドロームの臨床的意義
メタボリックシンドロームでは，非メタボリックシンドロームに比べて 2 型糖尿病発 症のリスクが 3〜6 倍に上昇する1〜14）． メタボリックシンドロームにおける心血管疾患発症および心血管疾患死のリスクは， 非メタボリックシンドロームに比べて約 1.5〜2 倍である15）．メタボリックシンドロームの治療
メタボリックシンドロームの治療目的は，心血管疾患と 2 型糖尿病の予防である． メタボリックシンドロームの治療の中心は，食事療法や運動療法，禁煙といった生活 習慣の改善である． 5〜10％の体重減少でもメタボリックシンドロームの有意な改善や新規糖尿病発症の抑 制が認められ，内臓脂肪の減量が心血管イベントの抑制につながる16）．4
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グレード A コンセンサス グレード A グレード B コンセンサス グレード B コンセンサス グレード B グレード B コンセンサス グレード B コンセンサス グレード B 科学的根拠に基づく糖尿病診療ガイドライン 2013メタボリックシンドローム
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診 病 尿 糖 く づ 基 に 拠 根 的 学 科 診療ガイドライン2013ステートメント
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メタボリックシンドロームの概念
メタボリックシンドロームは，内臓肥満，インスリン抵抗性・高血糖，脂質代謝異常（高 トリグリセライド血症，低 HDL コレステロール血症），血圧上昇といった，動脈硬化性疾 患と 2 型糖尿病発症のリスク因子が個人に集積した病態である．メタボリックシンドロー ムが臨床上極めて重要な概念である理由は，内臓肥満を原因とし，先述の生活習慣病が軽 症でも重積して存在すると，心血管イベントおよび糖尿病の発症リスクが高くなるからで ある． 肥満（特に腹腔内脂肪蓄積）がメタボリックシンドロームの発症に主要な役割をしている と考えられている．身体活動の低下，過食や偏食（食のバランスの乱れ），広義のストレス， 生体リズム障害，加齢，遺伝的背景，内分泌異常などもメタボリックシンドロームの発症 に関与していると考えられている．メタボリックシンドロームの診断
現在，さまざまな機関からメタボリックシンドロームの診断基準が発表されている（表 1）．WHO（World Health Organization）基準は，インスリン抵抗性をメタボリックシンド ロームの主要な病態のひとつと捉えているa）．国際糖尿病連合（International Diabetes Fed-eration：IDF）および日本の 8 学会合同の基準（日本基準）は，内臓脂肪の蓄積がメタボリッ クシンドロームの主要な役割を担っているという考え17），および保健指導の現場で内臓脂 肪の蓄積の指標である腹囲（ウエスト周囲長）を測定するだけでメタボリックシンドローム のハイリスク患者を簡単にスクリーニングできるという観点から，腹囲（ウエスト周囲長） の増加を必須項目としているb, c）．一方，NCEP 基準やその改訂版である American Heart Association/National Heart, Lung, and Blood Institute基準（AHA/NHLBI 基準）では，メ タボリックシンドロームの病因がひとつであるかどうか明らかではないという観点から， メタボリックシンドロームの診断のための必須項目を設けていないd, e）．その後，IDF と NHLBI，AHA，WHO，International Atherosclerosis Society，Interna-tional Association for the Study of Obesityが共同でメタボリックシンドロームの統一した診 断基準を作成し，2009 年 10 月に発表したf）．メタボリックシンドロームの診断に必要な項 目は従来と同じであるが，必須の項目がないことと，人種によって腹囲の基準を変えてい ることが特徴であり，IDF 基準と AHA/NHLBI 基準の折衷案となっている． 同じ集団でも診断基準によって，メタボリックシンドロームの頻度1〜6, 18〜25）や 2 型糖尿病 発症リスク7〜12），心血管疾患発症リスク2, 7, 10, 21, 24〜28）は異なる．内臓脂肪面積が 100 cm2でメ タボリックシンドロームの構成因子が合併してくる割合が高くなるg, h,13, 29）．ウエスト周囲長 は内臓脂肪蓄積を推定する指標であり，動脈硬化性疾患を予防するために内臓脂肪量を推 定するスクリーニングであるc, h）．ウエスト周囲長をメタボリックシンドロームの診断に必須 とすべきか否か12, 30〜33），診断に必要な構成要素7〜9），各構成要素のカットオフ値の設定（特に ウエスト周囲長）g, 2, 4, 8, 9, 13, 27, 33〜38）については，今後の課題である．
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24 メタボリックシンドローム 表 1 メタボリックシンドロームの診断基準 メタボリックシン ドローム構成要素 （2009）共同声明 （2005）日本基準 IDF（2005） AHA/NHLBI （NCEP-R） （2005） NCEP ATP Ⅲ （2001） WHO（1999） 必須項目 内臓脂肪（腹腔内 脂肪）蓄積 中心性肥満 インスリン抵抗性 ウエスト周囲長*3 男性≧ 85cm 女性≧ 90cm （内臓脂肪面積 男女とも≧100cm2 に相当）*4 ウエスト周囲長*7 男性≧ 85cm 女性≧ 90cm （日本人の基準） 耐糖能異常，IGT， または糖尿病の合 併かつ / またはイ ンスリン抵抗性の 存在*13 以下のうち 2 項目 以上 *5 以下のうち 2 項目以上 以下のうち 3 項目以上 以下のうち 3 項目以上 以下のうち 2 項目以上*14 腹部肥満 人種および国に特 異的な基準*15 ウエスト周囲長男性≧ 102cm*10,11 女性≧ 88cm*10,11 ウエスト周囲長 男性≧ 102cm*10 女性≧ 88cm*10 ウエストヒップ比 男性＞ 0.9 女性＞ 0.85 または BMI ≧ 30kg/m2 または ウエスト周囲長 ≧ 94cm トリグリセライド HDL-C ≧ 150mg/dL*1,2 男性＜40mg/dL*1,2 女性＜50mg/dL*1,2 ≧ 150mg/dL*1 かつ / または ＜ 40mg/dL*1 男女とも ≧ 150mg/dL*1 男性＜ 40mg/dL*1 女性＜ 50mg/dL*1 ≧ 150mg/dL*1,12 男性＜40mg/dL*1,12 女性＜50mg/dL*1,12 ≧ 150mg/dL 男性＜ 40mg/dL 女性＜ 50mg/dL ≧ 150mg/dL 男性＜ 35mg/dL 女性＜ 39mg/dL 収縮期血圧 拡張期血圧 ≧ 130mmHg または ≧ 85mmHg ≧ 130mmHg*1 かつ / または ≧ 85mmHg*1 ≧ 130mmHg*1 または ≧ 85mmHg*1 ≧ 130mmHg*1 または ≧ 85mmHg*1 ≧ 130mmHg または ≧ 85mmHg ≧ 140mmHg または ≧ 90mmHg 空腹時血糖 ≧ 100mg/dL ≧ 110mg/dL*1,6 ≧ 100mg/dL*1,8,9 または 2 型糖尿病の既往 ≧ 100mg/dL*1 ≧ 110mg/dL*1 微量アルブミン尿 ≧ 20 μ g/min または ≧ 30mg/g・Cr *1：高 TG 血症，低 HDL-C 血症，高血圧，糖尿病に対する薬剤治療を受けている場合は，それぞれの項目に含める． *2：フィブラートおよびニコチン酸を使用している場合は，高 TG 血症と低 HDL-C 血症が存在すると想定する．高用量 n-3 系脂肪 酸を使用している場合は，高 TG 血症が存在すると想定する． *3：ウエスト周囲長は立位，軽呼吸時，臍レベルで測定する．脂肪蓄積が著明で臍が下方に偏位している場合は肋骨下縁と前上腸骨 棘の中点の高さで測定する． *4：CT スキャンなどで内臓脂肪量測定を行うことが望ましい． *5：糖尿病，高コレステロール血症の存在はメタボリックシンドロームの診断から除外されない． *6：メタボリックシンドロームと診断された場合，糖負荷試験が勧められるが診断には必須ではない． *7：BMI ＞ 30kg/m2ならば中心性肥満が存在すると想定されるので，ウエスト周囲長の測定は必要ない．中国人や南アジア人では 男性≧ 90cm，女性≧ 80cm． *8：もし FPG ≧ 100mg/dL ならば OGTT の施行を強く勧めるが本症候群の診断確定に必須ではない． *9：日常臨床では IGT でもよいが，メタボリックシンドロームの有病率に関する報告では，この診断基準を評価するために，すべて 空腹時血糖と 2 型糖尿病の既往のみを用いる必要がある．2 時間血糖値を加えた有病率も補足として加えることは可能である． *10：ウエスト周囲長は，腸骨稜の頂点のレベルで，通常の呼気終末に測定する． *11：アジア系米国人では，ウエスト周囲長の基準を男性≧ 90cm，女性≧ 80cm とする． *12：フィブラート系薬とニコチン酸は高 TG 血症と低 HDL-C 血症に対して最も頻用される薬剤である．これらの薬剤のうち 1 つを 内服している患者は，高 TG 血症と低 HDL 血症を合併しているとみなされる． *13：グルコースクランプ法によるグルコースの取り込み率が集団の下位 1/4 に相当する *14：メタボリックシンドロームに関連するいくつかの構成要素（高尿酸血症，凝固異常，P．AI-I 上昇など）が知られているが，診 断には必須ではない． *15：日本人の場合，IDF の提唱による男性 90cm 以上，女性 80cm 以上を推奨とする．
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メタボリックシンドロームの臨床的意義
わが国における一般住民のメタボリックシンドロームの有病率は，対象地域や年齢によっ ても異なるが，日本基準で男性 9.0〜22.8％，女性 1.7〜8.7％であり1, 2, 18, 35, 39, 40），加齢ととも にその頻度は増加する1, 18, 35, 41）．また，2 型糖尿病患者と冠動脈疾患患者における日本基準の メタボリックシンドロームの頻度は，各々，男性約 50％，女性約 30％19, 42）と，男性 42.5％， 女性 18.8％20）と報告されている． メタボリックシンドロームでは，非メタボリックシンドロームに比べて 2 型糖尿病発症 のリスクが 4〜6 倍に上昇している7〜14）．メタボリックシンドロームにおける心血管疾患発 症および心血管疾患死のリスクは，非メタボリックシンドロームに比べて約 1.5〜2 倍であ る2〜6, 13, 15, 22, 23, 27, 28, 31〜33, 39, 40, 43〜48）．メタボリックシンドロームの合併が 2 型糖尿病患者の心血管疾 患発症の独立したリスク因子であるかどうかについては一定の見解が得られていないが22, 23, 25, 49）， 2 型糖尿病ではメタボリックシンドロームでなくても心血管疾患発症リスクが高くi , 50），メタ ボリックシンドロームの心血管疾患予測能は高くないので，2 型糖尿病患者ではメタボリッ クシンドロームと診断されなくても心血管リスク因子の厳格な管理をおろそかにすべきで はない． メタボリックシンドロームは，非アルコール性脂肪肝51），高尿酸血症52），慢性腎臓病53, 54）， 閉塞型睡眠時無呼吸症候群55, 56）といったインスリン抵抗性もしくは肥満に関連した疾患の発 症と関連している．また，喫煙者がメタボリックシンドロームを合併すると，心血管系の イベント発症が特に男性で増加する57）．さらに最近では脂肪組織以外の臓器や臓器周辺へ の脂肪沈着と疾病との関連が注目されている29, 58）． わが国では平成 20 年度より，メタボリックシンドロームに着目し，その要因となってい る生活習慣を改善するための保健指導を行い，糖尿病および心血管疾患（CVD）の予防を目 的とした特定健診・特定保健指導が導入され，国際的にも認知されているj）． しかし，メタボリックシンドロームに対する批判も存在する．ADA（American Diabetes Association）と EASD（European Association for the Study of Diabetes）は，メタボリック シンドロームについて批判的吟味を行い，①メタボリックシンドローム診断基準の根拠（構 成要素の組み入れおよび基準値の設定）が明確ではないこと，②糖尿病患者では，メタボ リックシンドロームの合併が CVD 発症リスクに影響を及ぼさないこと，③インスリン抵 抗性がメタボリックシンドロームの根源的な病因であるか明らかではないこと，④メタボ リックシンドローム発症に根源的な病因が存在するのかどうかも明らかではないこと，⑤ 各構成要素の CVD 発症リスクが同等ではないため，メタボリックシンドロームと診断さ れてもその組み合わせによって CVD 発症のリスクが異なる可能性があること，⑥メタボ リックシンドロームの CVD リスクは，各構成要素の CVD リスクの和以上にはならないこ と，⑦メタボリックシンドロームの治療は，各構成要素に対する治療と違いがないことか ら，現時点ではメタボリックシンドロームの診断基準に合致するかどうか考慮せずに，す べての CVD リスク因子に関して評価と治療を行うべきであると，2005 年 9 月に共同声明 を発表したi）．メタボリックシンドロームの治療
メタボリックシンドローム治療の目的は，心血管疾患と 2 型糖尿病の予防である．メタ4
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ボリックシンドロームを合併した心血管疾患患者および 2 型糖尿病患者については，各々 の治療ガイドラインに基づいた治療方針を立てる必要がある．個々のリスク因子の管理目 標に関してはデータがないが，カットオフ値を超えないことを目標とする．また，メタボ リックシンドロームと診断されなくても，個々のリスク因子に対する介入は怠るべきでは ない． メタボリックシンドロームの治療で中心をなすのは，食事療法k）や運動療法l），禁煙m） といった生活習慣の改善である．メタボリックシンドロームの概念を活用した予防医学の 実践および検査データ異常の上流にある内臓脂肪の減少を目的とした原因療法のために特 定健診・特定保健指導制度がわが国で開始しているn）．厳格な生活習慣の改善により，メタ ボリックシンドロームのすべての構成要素に改善が認められる16, 59〜62）．5〜10％の体重減少 でもメタボリックシンドロームの有意な改善o, 16）や新規糖尿病発症の抑制63）が認められ，内 臓脂肪の減量が心血管イベントの抑制64）につながる．メタボリックシンドローム患者に運 動療法を処方する際には，メディカルチェックを行い，潜在的な心血管疾患の合併に注意 するp, 65）． 高血圧，脂質異常症，糖尿病と診断された場合には，各々の治療指針に準ずる．
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59） Okura T, Nakata Y, Ohkawara K et al：Effects of aerobic exercise on metabolic syndrome
improve-レベル❷ベル❷ レベル❷ レ レベル❷ベル❷ レベル❷ レ レベル❷ベル❷ レベル❷ レ レベル❷ベル❷ レベル❷ レ レベル❷ベル❷ レベル❷ レ レベル❷ベル❷ レベル❷ レ レベル❷ベル❷ レベル❷ レ レベル❷ベル❷ レベル❷ レ レベル❷ベル❷ レベル❷ レ レベル❷ベル❷ レベル❷ レ レベル❷ベル❷ レベル❷ レ レベル❸ベル❸ レベル❸ レ レベル❹ベル❹ レベル❹ レ レベル❹ベル❹ レベル❹ レ レベル❹ベル❹ レベル❹ レ レベル❷ベル❷ レベル❷ レ レベル❷ベル❷ レベル❷ レ
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60） Orchard TJ, Temprosa M, Goldberg R et al：The effect of metformin and intensive lifestyle intervention on the metabolic syndrome：the Diabetes Prevention Program randomized trial. Ann Intern Med 142：611-619, 2005
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度総合研究報告書，研究代表者 門脇 孝，2010
i） Kahn R, Buse J, Ferrannini E et al：The metabolic syndrome：time for a critical appraisal： joint statement from the American Diabetes Association and the European Association for the Study of Diabetes. Diabetes Care 28：2289-2304, 2005
j） Simmons RK, Alberti KG, Gale EA et al：The metabolic syndrome：useful concept or clinical tool? Report of a WHO Expert Consultation. Diabetologia 53：600-605, 2010
k）津下一代：特定保健指導における食事療法の考え方．肥満研究 15：119-125, 2009 l） 厚生労働省：運動所要量・運動指針の策定検討会：健康づくりのための運動指針 2006〜生活 習慣病予防のために〜＜エクササイズガイド 2006＞，2006 http://www.mhlw.go.jp/bunya/kenkou/undou01/pdf/data.pdf（最終アクセス日：2013 年 4 月 9 日） m） 厚 生 労 働 省 健 康 局 総 務 課 生 活 習 慣 病 対 策 室 ： 禁 煙 支 援 マ ニ ュ ア ル ， 2006 http://www.mhlw.go.jp/topics/tobacco/kin-en-sien/manual/index.html（ 最 終 ア ク セ ス 日：2013 年 4 月 9 日） n）厚生労働省保険局：特定健康診査・特定保健指導の円滑な実施に向けた手引き，2007 http://www.mhlw.go.jp/bunya/shakaihosho/iryouseido01/info03d.html（ 最 終 ア ク セ ス 日：2013 年 4 月 9 日） o） 津下一代：厚生労働科学研究「地域・職場における生活習慣病予防活動・疾病管理による医 療費適正化効果に関する研究」．平成 21 年度総括報告書，2010
p）Donnelly JE, Blair SN, Jakicic JM et al：American College of Sports Medicine Position Stand. Appropriate physical activity intervention strategies for weight loss and prevention of weight regain for adults. Med Sci Sports Exerc 41：459-471, 2009
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24 メタボリックシンドローム 1）Kobayashi J et al, 2007 横断研究 2）Doi Y et al（Hisayama study）, 2009 コホート研究 3）Irie F et al（Ibaraki
Prefectural Health Study）, 2009 コホート研究 4）Kokubo Y et al（Suita study）, 2008 コホート研究 5）Noda H et al（JPHC study）, 2009 コホート研究 6）Niwa Y et al（JMS Cohort
Study）, 2010 コホート研究 7）Meigs JB et al （Framingham Offspring Study）, 2007 コホート研究 8）Lorenzo C et al（San Antonio heart study）, 2003
コホート研究 レベル❷ベル❷ レベル❷ レ レベル❷ベル❷ レベル❷ レ レベル❷ベル❷ レベル❷ レ レベル❷ベル❷ レベル❷ レ レベル❷ベル❷ レベル❷ レ レベル❷ベル❷ レベル❷ レ レベル❷ベル❷ レベル❷ レ レベル❹ベル❹ レベル❹ レ 日本人男女（21,870 人）（男性 7,329 人 ， 68 歳 ， 女 性 14,541 人，66 歳） 日本人男女（2,452 人） 日 本 人（ 91,157 人 ）（ 男 性 30,774 人，女性 60,383 人） 循環器病既往の な い 日本人 （5,494 人） 心血管病既往の な い 日本人 （23,313 人）（男性 8,249 人， 女性 15,064 人） 日本人（2,205 人）（男性 920 人，女性 1,285 人） ベ ー ス ラ イ ン 時に 糖尿病， CVD のない者（2,803 人） ベースライン時に糖尿病を発症 していない者（1,734 人）．メ キシコ系米国人と非ヒスパニッ ク系白人 診断基準：日本．MetS の頻度 について解析 NCEP，IDF，日本のウエスト 周囲長によるイベント発症につ いての比較検討［平均追跡期間 14 年］ AHA/NHLBI または IDF 基準 によるイベント発症についての 検討［平均追跡期間 12.0 年］ NCEP-ATPⅢ基準または日本 人基準によるイベント発症につ いての検討［平均追跡期間 16 年］ AHA/NHLBI または IDF 基準 によるイベント発症についての 検討［平均追跡期間 11 年］ 日本基準によるイベント発症に ついての検討［平均追跡期間 11.2 年］ 診 断 基 準 ： NCEP， IDF， EGIR．インスリン抵抗性（IR） の有無が MetS の糖尿病および CVD リスクに与える影響につ いて検討［11 年間追跡］ 診断基準：NCEP と WHO．2 型糖尿病発症における各基準の 有用性を検討［7〜8 年間追跡］ MetS の頻度は，男性 18.4％， 女性 5.8％で，男性では 40 歳 代から 80 歳代までほぼ一定の 頻度であったが，女性では加齢 とともに増加 心血管イベントの予測因子とし て，アジアの IDF 基準である男 性 90cm，女性 80cm の改変 ウエスト周囲長が有用 MetS の構成因子各々のリスク を減らすことが重要 都市部では NCEP-ATPⅢ基準 がより心血管イベント発症と強 い相関 AHA/NHLBI 基準がより心血 管イベント発症と強い相関があ る MetS は将来の心血管イベント 発症を増加．特に女性で強い相 関 糖尿病のリスクは，MetS（−）/ IR（−）を 1 とした場合，MetS （＋）/IR（−）で約 3 倍，MetS （＋）/IR（＋）で約 6 倍．CVD については，IDF では MetS （＋）/IR（−）でもリスクが増加 するが，ATPⅢでは有意差な し．MetS（＋）/IR（＋）は，糖 尿病，CVD ともに最もハイリ スク
IGT と NCEP 基準は WHO 基 準よりも感度が高かった（各々， 51.9％，52.8％，42.8％）． IGT は NCEP 基 準 お よ び WHO 基準よりも陽性適中率が 高かった（43.0％，30.8％， 30.4％）．NCEP 基準の 2 型 糖尿病発症リスクは，IGT およ び空腹時インスリン値を含む他 のリスク因子に独立していた （OR 比 3.30）．NCEP 基準の 空腹時血糖を 98mg/dL 以上 とした場合，感度 62.0％，陽 性適中率 30.9％とより向上し た
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9）Hanley AJ et al（Insulin Resistance Atherosclerosis Study）, 2005
コホート研究
10）Lorenzo C et al（San Antonio heart study）, 2007
コホート研究 11）Mukai N et al
（Hisayama study）, 2009 コホート研究 12）Ohnishi H et al（Tanno
and Sobetsu study）, 2006 コホート研究 13）Sone H et al（JDCS）, 2009 コホート研究 14）Wilson PW et al （Framingham Offspring Study）, 2005 コホート研究 15）Mottillo S et al, 2010 システマティックレビュー 16）Ilanne-Parikka P et al （Finnish Diabetes Prevention Study）, 2008 RCT のサブ解析 17）Hiuge-Shimizu A et al （VACATION-J study）, 2012 横断研究 18）Arai H et al, 2006 横断研究 レベル❷ベル❷ レベル❷ レ レベル❷ベル❷ レベル❷ レ レベル❹ベル❹ レベル❹ レ レベル❹ベル❹ レベル❹ レ レベル❷ベル❷ レベル❷ レ レベル❷ベル❷ レベル❷ レ レベル❷ベル❷ レベル❷ レ レベル❷ベル❷ レベル❷ レ レベル❷ベル❷ レベル❷ レ レベル❷ベル❷ レベル❷ レ 40〜69 歳のベースライン時に 糖尿病を 発症し て い な い 者 （822 人） 25〜64 歳のメキシコ系米国人 もしくは白人（2,559 人） 非糖尿病日本人（1,935 人） 非糖尿病日本人（871 人）（男 性 348 人，女性 523 人） 循環器病既往のない日本人 2 型 糖 尿 病（1,424 人 ）（男 性 771 人，女性 653 人） 22〜81 歳のベースライン時に CVD のない者（3,323 人） 世界の 951,083 人 中年の IGT 患者（522 人） 日 本 人（ 12,443 人 ）（ 男 性 10080 人 ， 51.7 歳 ， 女 性 2363 人，53.8 歳） 20〜 79 歳 の 日 本 人 男 女 （3,264 人）（女性 1,347 人） 診 断 基 準 ： WHO， NCEP， IDF．IGT および MetS の 2 型 糖尿病発症予測能について検討 ［平均 5.2 年間追跡］ 各基準の CVD および糖尿病の リスク予測について検討［平均 7.4 年間追跡］ MetS の新規糖尿病発症への検 討［平均追跡期間 11.8 年］ 非肥満と肥満（BMI≧25kg/m2） および日本基準による腹部肥満 の糖尿病新規発症に関与するか 検討［平均追跡期間 11.8 年］ IDF または日本のウエスト周囲 長および Met 構成因子間によ るイベント発症についての比較 検討［平均追跡期間 8 年］ 診断基準：NCEP-R．MetS と CVD および CHD，2 型糖尿 病新規発症との関連［8 年間追 跡］ NCEP 基 準 も し く は 改 訂 NCEP 基準で診断された MetS の縦断研究メタアナリシス 生活習慣改善（IG）vs コント ロール（CG）．生活習慣改善が MetS およびその構成要素に与 える影響について解析［平均 3.9 年間追跡］ CT スキャンによる内臓脂肪面 積・皮下脂肪面積とリスク因子 の保有数について検討 診断基準：日本，NCEP（ウエ スト周囲長は日本基準）．MetS の頻度について検討 2 型糖尿病発症の OR 比は， IGT 5.42， NCEP 4.14， WHO 3.68， IDF 3.40． NCEP 基準の肥満や FPG の カットオフ値を変更したり， IFG の代わりに IGT を用たり， NCEP 基準に IR マーカーや CRP を加えても 2 型糖尿病の 予測能に有意な変化なし NCEP，IDF，WHO の各基準 ともに MetS の CVD もしくは 糖尿病発症の予測能は同等 空腹時血糖高値にかかわらず， MetS は新規糖尿病発症と関連 BMI による肥満よりもウエスト 周囲長によって判定される腹部 肥満がより糖尿病発症に影響す る 日本人 2 型糖尿病においては， 2 個以上の MetS 構成因子の存 在はイベント発症の予測．IDF 基準のウエスト周囲長がより強 い相関 ベースライン時 2 型糖尿病また は CVD のない集団の MetS の 有病率は男性 26.8％，女性 16.6％．年齢補正相対リスク は，男性で CVD 2.88，CHD 2.54，2 型糖尿病 6.92，女性 で CVD 2.25， CHD 1.54 （p＝0.30），2 型糖尿病 6.90 MetS の CVD および総死亡は 非 MetS の約 1.5〜2 倍 ベ ー ス ラ イ ン で は ， IG の 74.0％ ， CG の 73.9％ が MetS．試験終了時には，IG の 62.6％ ， CG の 71.2％ が MetS（オッズ比 0.62） 内臓脂肪が増加するにつれてリ スク因子の増加 MetS の頻度は，男性 12.1％， 女性 1.7％．MetS は，男性で は 30 歳代から増加するのに対 し，女性では 50 歳代から増 加．NCEP 基準による頻度は， 日本基準の 3 倍
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24 メタボリックシンドローム 19）Shimajiri Y et al, 2008 横断研究 20）Kasai T et al, 2008 横断研究 21）Qiao Q（DECODE study）, 2006 コホート研究 22）Sone H et al（JDCS）, 2005 コホート研究 23）Sone H et al（JDCS）, 2006 コホート研究 24）Benetos A et al, 2008 コホート研究 25）Cull CA et al（UKPDS 78）, 2007 コホート研究 レベル❷ベル❷ レベル❷ レ レベル❷ベル❷ レベル❷ レ レベル❷ベル❷ レベル❷ レ レベル❷ベル❷ レベル❷ レ レベル❸ベル❸ レベル❸ レ レベル❹ベル❹ レベル❹ レ レベル❹ベル❹ レベル❹ レ 日本人 2 型糖尿病患者（637 人） 日本人冠動脈疾患患者（656 人）（男性 496 人，63.9 歳， 女性 160 人，67.6 歳） 欧 州 の 30〜 89 歳 の 男 性 （4,715 人），女性（5,554 人） 心血管疾患の既往のない日本人 2 型糖尿病患者（1,424 人） 心血管疾患の既往のない日本人 2 型糖尿病患者（1,424 人） CVD 既往のない 40 歳以上の フランス人男女 84,730 人（平 均年齢 52.8 歳） 新 規 発 症 2 型 糖 尿 病 患 者 （4,542 人） 診 断 基 準 ： 日 本 ， IDF， NCEP．MetS の頻度 診 断 基 準 ：NCEP，IDF，日 本 ， NCEP-R． 腹 囲 は ， NCEP と NCEP-R は 男 性 ≧ 90cm，女性≧80cm，IDF と 日本は男性≧85cm，女性≧ 90cm 診 断 基 準 ： WHO， NCEP， NCEP-R，IDF．各診断基準に よる死亡率の違いについて検討 ［7〜16 年追跡］ 診断基準：NCEP-ATPⅢ（腹 囲 は 男 性 ≧ 85cm， 女 性 ≧ 90cm を使用），WHO．MetS 合併による心血管イベントの発 症について検討［8 年間追跡］ 診断基準：IDF 基準．MetS 合 併による心血管イベントの発症 を検討．8 年間追跡 診 断 基 準 ：IDF，NCEP-R， NCEP．IDF と NCEP-R の総 死亡と CVD 死のリスクについ て検討［平均 4.7 年追跡］ 診 断 基 準 ： NCEP， WHO， IDF，EGIR．MetS が 2 型糖 尿病の大血管症および細小血管 症の発症に与える影響［10.3 年間（中央値）追跡］ 日本基準，IDF 基準，NCEP 基準，NCEP 基準（腹囲は日本 基準）における MetS の頻度 は，男性で 45.9％，49.5％， 41.0％ ，54.6％ ，女 性 で ， 28.0％ ， 32.5％ ， 55.7％ ， 42.4％ NCEP，IDF，日本，NCEP-R の各診断基準における MetS の 頻 度 は ， 男 性 で 25.4％ ， 46.6％，44.0％，42.5％，女 性 で 25.6％ ， 21.3％ ， 41.9％ ，18.8％ で あ っ た ． MetS の合併は冠動脈疾患の重 症度と関連 MetS の 頻 度 は ， WHO， NCEP， NCEP-R， IDF の 順 に ，男性 27.0％，25.9％， 32.2％ ， 35.9％ ， 女 性 19.7％ ， 23.4％ ， 28.5％ ， 34.1％．MetS の CVD 死のリ ス ク は 各 々 ， 男 性 2.09， 1.74，1.72，1.51，女性 1.60， 1.39，1.09，1.53．MetS の CVD 死のリスクは，各構成要 素単独の CVD 死リスクと有意 な差がない MetS の頻度は，WHO 基準で 男性 51％，女性 53％，NCEP 基準で男性 45％，女性 38％． MetS 合併に よ る CHD 発症 は，WHO 基準では女性のみ有 意（HR 2.8），NCEP 基準では 男性のみ有意（HR 1.9）．脳卒 中発症の HR は，WHO 基準で 女性でのみ有意（HR 3.7）， NCEP 基準では男女とも有意 差なし．CVD 発症の HR は， WHO 基準では男女とも有意 （男性 1.6，女性 3.2），NCEP 基準で男性のみ有意（HR 1.8） MetS の頻度は男性 32.0％， 女性 9.2％．MetS 合併の有無 で，冠動脈疾患および脳卒中， 心血管疾患の発症に有意な差は 認められなかった MetS の 頻 度 は ，NCEP 9.6 ％，IDF 21.6，NCEP-R 16.5 ％．総死亡のリスクは，各々， 1.63，1.25，1.32，CVD 死の リスクは，2.05，1.77，1.64 NCEP， WHO， IDF， EGIR による MetS の頻度は各々， 61％，38％，54％，24％． MetS による CVD リスクは同 様に，1.33，1.45，1.23，1.31
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26）Tong PC et al, 2007 コホート研究 27）Hata J et al（Hisayama study）, 2010 コホート研究 28）Kadota A et al（NIPPON DATA90）, 2007 コホート研究 29）Oka R et al, 2008 横断研究 30）Gao W（DECODE study）, 2008 コホート研究 31）Saito I et al（JPHC study）, 2009 コホート研究 32）Chei CL et al（CIRCS）, 2008 コホート研究 33）Kokubo Y et al（Suita study）, 2010 コホート研究 34）Hara K et al, 2006 横断研究 35）Nishimura R et al, 2007 横断研究 36）Narisawa S et al, 2008 横断研究 37）Matoba Y et al, 2008 横断研究 レベル❹ベル❹ レベル❹ レ レベル❹ベル❹ レベル❹ レ レベル❹ベル❹ レベル❹ レ レベル❹ベル❹ レベル❹ レ レベル❷ベル❷ レベル❷ レ レベル❷ベル❷ レベル❷ レ レベル❷ベル❷ レベル❷ レ レベル❷ベル❷ レベル❷ レ レベル❹ベル❹ レベル❹ レ レベル❷ベル❷ レベル❷ レ レベル❷ベル❷ レベル❷ レ レベル❷ベル❷ レベル❷ レ 中 国 人 の 2 型 糖 尿 病 患 者 （4,350 人）（平均 54.4 歳） 日 本 人（ 2,452 人 ）（ 男 性 1,050 人，女性 1,402 人） 心血管イベントの既往がない日 本人（7,219 人）（男性 2,999 人，女性 4,220 人） 日 本 人（ 1,870 人 ）（ 男 性 1,061 人，女性 809 人，平均 年齢 50.9 歳） 欧 州 の 30〜 89 歳 の 男 性 （7,782 人），女性（7,739 人） 循環器病既往の な い 日本人 （ 34,051 人 ）（ 男 性 12,412 人，女性 20,639 人） 日本人（2,613 人） 心血管病既往の な い 日本人 （5,332 人）（男性 2,492 人， 女性 2,840 人） 30〜80 歳の健診受診者（692 人）（女性 284 人） 国民健康栄養調査（2003 年） に 登 録 さ れ た 日 本 人 男 女 （2,113 人） 健康診断を受診した日本人男女 （12,725 人）．平均年齢男性 50.7 歳，女性 49.7 歳 健康診断を受診した日本人男性 （ 1,658 人 ）と 女 性（ 1,116 人）．平均年齢男性 48.8 歳， 女性 46.8 歳 MetS の冠動脈疾患の予測能に ついて，IDF 基準と NCEP 基 準を比較［7.1 年間追跡］ 改変日本基準，NCEP-ATPⅢ， AHA/NHLBI または IDF 基準 によるイベント発症についての 比較検討［平均追跡期間 14 年］ 代謝関連リスク因子の集積と心 血管疾患死の関係を高血糖およ び肥満有無別に検討 リスク出現に対するウエスト周 囲 長 お よ び CT 内 臓 面 積 の ROC 解析 IDF 基準の MetS 患者と，腹部 肥満はないが IDF 基準の代謝異 常を有する患者での CVD リス クについて検討［平均 8.55 年 追跡］ MetS の心血管イベントへの影 響［平均追跡期間 12.3 年］ 日 本 基 準 ， NCEP-ATPⅢ ， AHA/NHLBI または IDF 基準 によるイベント発症についての 比較検討［平均追跡期間 10.5 年］ 日本基準または NCEP-ATPⅢ 基準によるイベント発症につい ての比較検討［平均追跡期間 12.5 年］ NCEP 基準の構成要素 2 つ以 上の合併を予測する腹囲を算出 診断基準：日本．MetS の頻度 と高血糖・高血圧・脂質異常の うち 2 つ以上の合併を予測す る至適腹囲 腹囲以外の MetS 構成要素を 2 つ以上合併する至適腹囲 IDF もしくは日本基準での至適 腹囲 MetS による CHD 発症リスク は ， IDF MetS で 1.13（ p＝ 0.374），NCEP で 2.51（p＜ 0.001） ウエスト周囲長（男性 90cm， 女性 80cm）とした改変日本基 準がより心血管イベント発症と 強い相関 耐糖能異常がある場合，その他 の代謝関連リスクを 2 つ以上 有すると，心血管死のハザート 比が 3 倍以上．肥満有無は関 連しない 内臓脂肪面積におけるリスク出 現は男性では 132.6cm2，女 性 91.5cm2．ウエスト周囲長 は 男 性 で 89.8cm， 女 性 で 82.3cm 男 性 41％ ， 女 性 38％ が MetS．MetS による CVD 死 のハザード比は男性 2.44，女 性 2.32．腹部肥満がなくても 代謝異常の重積により CVD 死 のリスクは増加する MetS は，CVD 発症の緩徐な 原因．ハイリスク非肥満患者は MetS 以上に重要 NCEP-ATPⅢ基準がより心血 管イベント発症と強い相関 NCEP-ATPⅢ基準がより心血 管イベント発症と強い相関 感度＋特異度が最大となる腹囲 は，男性 85cm，女性 78cm MetS の頻度は，男性 22.8％， 女性 8.7％で，加齢とともに頻 度は増加．至適腹囲は，男性 84.9cm，女性 81.1cm 感度＋特異度が最大となる腹囲 は，男性 87cm，女性 83cm 感度＋特異度が最大となる腹囲 は ，2 つ の 基 準 と も に 男 性 87cm，女性 80cm
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24 メタボリックシンドローム 38）Akita EF et al, 2011 ①コホート研究 ②前後比較試験 39）Niwa Y et al, 2007 コホート研究 40）Takahashi K et al, 2007 コホート研究 41）Yoneda M et al, 2008 横断研究 42）Yasuda T et al, 2007 横断研究 43）Gami AS et al, 2007 メタアナリシス 44）Iso H et al, 2007 コホート研究 45）Ninomiya T et al （Hisayama study）, 2007 コホート研究 46）Takeuchi H et al（Tanno and Sobetsu study）, 2005
コホート研究 47）Ford ES 2005 システマティックレビュー 48）Sundström J et al, 2006 メタアナリシス レベル❷ベル❷ レベル❷ レ レベル❷ベル❷ レベル❷ レ レベル❷ベル❷ レベル❷ レ レベル❷ベル❷ レベル❷ レ レベル❷ベル❷ レベル❷ レ レベル❷ベル❷ レベル❷ レ レベル❹ベル❹ レベル❹ レ レベル❹ベル❹ レベル❹ レ レベル❷ベル❷ レベル❷ レ レベル❷ベル❷ レベル❷ レ レベル❸ベル❸ レベル❸ レ レベル❷ベル❷ レベル❷ レ 日本人（251 人） 日本人男女（2,176 人）（女性 7,579 人）．平均年齢 56.1 歳 糖尿病と脳卒中の既往のない 55 歳 以 上 の 日 本 人 男 女 （1,493 人）（女性 726 人） 日本人（416 人），日系米国人 （574 人） CVD の既往のない 2 型糖尿病 患者（294 人）．平均年齢 63.9 歳 2005 年 3 月までに発表され た MetS と CVD イベントもし くは死亡に関する 37 の縦断研 究（47 のコホートを含む）の患 者（172,573 人） 冠動脈疾患と脳卒中の既往のな い 40〜69 歳の男女（9,087 人） 冠動脈疾患と脳卒中の既往のな い 40 歳 以 上 の 男 女（2,452 人） 高血圧や糖尿病，脂質異常症治 療を受けていない日本人男性 （808 人）．平均年齢 60.3 歳 1998 年 7 月から 2004 年 8 月までの前向き研究 男性（2,322 人） 正常耐糖能で腹部肥満を有した 患者の①ブドウ糖負荷（OGTT） における予測因子および生活習 慣介入による（1 年）②内臓脂 肪脂肪の減量効果の検討 診断基準：日本．MetS の頻 度．MetS と死亡との関連を解 析［平均追跡期間 12.5 年］ 診断基準：日本．MetS の頻 度，MetS と脳卒中との関連に ついて解析［平均追跡期間 6.4 年］ 日本基準，IDF，AHA/NHLBI 基準による MetS 有病率の比較 検討 診断基準：日本．MetS の頻 度．MetS と総頸動脈 IMT と の関連について解析 MetS と心血管イベントもしく は死亡に関するメタアナリシス 診断基準：NCEP（腹囲のかわ りに BMI＞25 を代用）［平均 18.3 年追跡］ 診断基準：NCEP（腹囲男性＞ 90cm，女性＞80cm）．MetS と CVD 発症について検討［平 均追跡期間 14 年］ 診 断 基 準 ： NCEP（ 腹 囲 ＞ 85cm）．心疾患発症について Cox 回帰分析［6 年間追跡］ NCEP 基準もしくは WHO 基 準で診断された MetS の縦断研 究メタアナリシス 1970 年から最大 32.7 年間前 向きコホート研究．腹囲の代わ りに BMI 代用 空腹時血糖 95mg/dL，60 分 値 158mg/dL を超えるような 正常耐糖能者では 1 年の生活 介入効果あり MetS の頻度は，男性 9.0％， 女性 1.7％．CVD 死は，男女 とも有意な関連なし 平均年齢男性 62.0 歳，女性 61.8 歳．MetS の頻度は，男 性 11.0％，女性 1.1％．女性 の MetS では，虚血性脳卒中の 発症リスクが 23.1 倍に増加し ていたが，男性では有意差なし ラ イ フ ス タ イ ル の 西洋化は MetS を増加させる MetS の頻度は，男性 55.6％， 女性 32.7％．MetS は独立し た IMT 肥厚のリスク因子 MetS の心血管イベント・死亡 の RR は 1.78．心血管イベン ト・死亡の RR は，WHO 基 準，NCEP 基準，因子分析を 用いた研究，他の基準で異なる （ 2.06 vs 1.67 vs 2.68 vs 1.35，p＝0.005） MetS 合併により冠動脈疾患 （ハザード比：男性 2.4，女性 2.3）と虚血性脳卒中（ハザード 比：男性 2.0，女性 1.5）は有 意に増加 男 性 21％ ， 女 性 30％ が MetS．ハザード比は，CVD で 男性 1.86，女性 1.70，冠動 脈 疾 患 で 男 性 1.94， 女 性 2.86，脳卒中で男性 1.92，女 性 1.50（いずれも有意） MetS の合併は 25.3％．心疾 患（狭心症，心筋梗塞，心不 全 ， 心 疾 患 死 ）の HR 2.23 （p＝0.019） NCEP-ATPⅢ基準の MetS が 冠動脈疾患に寄与するリスクは 1.16，糖尿病発症が 2.99 NCEP-ATPⅢ基準の MetS が 10〜15 年後より心血管イベン ト増加．非 MetS に対するハ ザード比 1.59
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結 果
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49）Bruno G et al（Casale Monferrato Study）, 2004 コホート研究 50）Sarwar N et al, 2010 メタアナリシス 51）Hamaguchi M et al, 2005 コホート研究 52）Ishizaka N et al, 2005 横断研究 53）Ninomiya T et al （Hisayama study）, 2006 コホート研究 54）Nagata M et al （Hisayama study）, 2010 コホート研究 55）Sasanabe R et al, 2006 ケースコントロール研究 56）Chin K et al, 2010 コホート研究 57）Higashiyama A et al （Suita study）, 2009 コホート研究 58）Rosito GA et al （Framingham Heart Study）, 2008 コホート研究 59）Okura T et al, 2007 前後比較研究 レベル❷ベル❷ レベル❷ レ レベル❷ベル❷ レベル❷ レ レベル❸ベル❸ レベル❸ レ レベル❸ベル❸ レベル❸ レ レベル❹ベル❹ レベル❹ レ レベル❷ベル❷ レベル❷ レ レベル❷ベル❷ レベル❷ レ レベル❹ベル❹ レベル❹ レ レベル❷ベル❷ レベル❷ レ レベル❷ベル❷ レベル❷ レ レベル❷ベル❷ レベル❷ レ 2 型糖尿病患者（1,565 人） 世界の 698,782 人 日本人男女（4,401 人）．平均 年齢 47.6 歳［追跡期間 414 日］ 日本人男女（8,144 人） CKD の合併のない 40 歳以上 の日本人男女（1,440 人） 日本人（1,440 人） 閉塞型睡眠時無呼吸（OSAS） 患者（819 人）とコントロール （89 人）．日本人 日本人男性（275 人），51.7 歳 日 本 人（ 3,911 人 ）（ 男 性 1,822 人，女性 2,089 人） 西洋人（1,155 人）（男性 522 人，女性 633 人，平均年齢 63 歳） 過体重もしくは肥満日本人女性 （459 人）（平均年齢 49 歳，平 均 BMI 28） 診断基準：WHO［追跡期間 11 年］ 102 の前向き研究メタアナリ シス．糖尿病と空腹時のイベン ト発症の検討 診断基準：NCEP．MetS の合 併と非アルコール性脂肪肝との 関連について解析 診断基準：NCEP（腹部肥満は BMI＞25 で代用） 診断基準：NCEP（腹囲男性＞ 90cm，女性＞80cm）［5 年間 追跡］ NCEP-ATPⅢ（アジア人腹囲） による CKD 発症に与える検討 ［平均追跡期間 5 年］ 診断基準：日本．OSAS にお ける MetS の合併について検討 MetS，OSAS および睡眠時間 の関連検討 喫煙と MetS（NCEP-ATPⅢ基 準）についてイベント発症およ び人口寄与割合［平均追跡期間 11.9 年］ CT による異所性脂肪面積の心 血管イベント発症に与える検討 診断基準：日本．MetS と心肺 機能との関連について検討．ま た，67 人で低カロリー食と有 酸素運動による減量プログラム を 14 週施行 MetS を合併しても，総死亡と CVD 死に有意な増加なし 他のリスクと独立して糖尿病は 2 倍のイベント発症．空腹時血 糖は緩やかに非直線的にイベン ト発症と相関 MetS の合併は，非アルコール 性脂肪肝を発症するリスクが有 意 に 高 い（オ ッ ズ 比 ：男 性 4.00，女性 11.20） 血清尿酸値を 4 分位で検討す ると，MetS 合併のオッズ比 は，女性 1.0，1.06，2.18， 4.17， 男 性 1.0， 0.92， 1.52，1.97 MetS は，CKD 発症の独立し たリスク因子（オッズ比 2.08） MetS は CKD の独立したリス ク因子 MetS の合併は OSAS 群で有 意に高かった（男性 49.5％ vs 22.5％ ， 女 性 32.0％ vs 6.7％）．OSAS が重症である ほど MetS の合併頻度が高かっ た MetS では睡眠時間が短い． MetS と重症 OSAS を合併す ると夜間睡眠時間が最短 MetS の対策に加え，喫煙は特 に男性にとって循環器予防のた めに重要 心周囲脂肪組織は心血管イベン トおよび血管石灰化の寄与因子 MetS の頻度は，最大酸素摂取 量の下位 1/3 のオッズ比を 1 とすると，上位 1/3 では 0.39 と有意に低い．食事療法だけに 比べて，食事療法に運動療法を 加えると MetS がより改善した
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24 メタボリックシンドローム 60）Orchard TJ et al（DPP）, 2005 RCT の後付けサブ解析 61）Okauchi Y et al, 2007 前後比較研究 62）Ryo M et al（Amagasaki visceral fat study）, 2011
コホート研究 63）Knowler WC et al
（DPP）, 2009
RCT 64）Okauchi Y et al
（Amagasaki visceral fat study）, 2010 コホート研究 65）Ratner R et al（DPP）, 2005 RCT レベル❷ベル❷ レベル❷ レ レベル❷ベル❷ レベル❷ レ レベル❸ベル❸ レベル❸ レ レベル❸ベル❸ レベル❸ レ レベル❶＋ベル❶＋ レベル❶＋ レ レベル❶＋ベル❶＋ レベル❶＋ レ IGT 患 者（ 3,234 人 ）（ 男 性 32.3％）．白人 54.7％，アフ リカ系米国人，ヒスパニック 19.9％，ネイティブアメリカ ン 5.3％，アジア人 4.4％．平 均年齢 50.6 歳 日本人男性（2,336 人）（平均 年齢 48.0 歳，BMI 24.2） 日 本 人（ 3,174 人 ）（ 男 性 2,440 人，平均年齢 46 歳， 女性 734 人，平均年齢 43 歳） 欧米人（2,766 人） 日 本 人（ 3,228 人 ）（ 男 性 2,486 人，女性 742 人，平均 年齢 47.2 歳） IGT 患 者（ 3,234 人 ）（ 男 性 32.3％） プラセボ（P）群とメトホルミン （M）群，生活習慣改善（L）群の 3 群 に 無 作 為 に 割 り 付 け ． MetS（ATPⅢ基準）への進展と MetS の改善について検討［平 均 3.2 年追跡］ リスク因子に対する保健指導を 行い，1 年後の内臓脂肪面積 （VFA）の減少と代謝異常合併 数について検討 保健指導の MetS への介入効果 長期間（10 年間）の生活習慣介 入，ビグアナイド薬およびプラ セボによる新規糖尿病発症の介 入検討 生活習慣介入における内臓脂肪 蓄積（内臓脂肪面積 100cm2 以上）の減量効果 プラセボ（P）群とメトホルミン （M）群，生活習慣改善（L）群の 3 群に無作為に割り付け［平均 追跡期間 3.2 年］ 53％がベースラインで MetS であった．MetS の頻度は，P 群と比べて L 群で 41％，M 群 で 17％減少した．3 年間の累 積発症率は，P 群と M 群，L 群で，51％，45％，34％で あった．介入の効果に人種差は 認められなかった VFA の変化と代謝リスク因子 の合併数については正の相関が 認められた MetS への保健指導の介入によ り 男 性 2.5cm， 女 性 3.9cm のウエスト周囲長の減少 体重減少を目標に生活習慣介入 することは少なくとも 10 年間 にわたって糖尿病発症を抑制 内臓脂肪減量群は心血管イベン ト発症の抑制 L 群において高血圧の頻度は有 意に低下したが，P 群と M 群 では増加した．TG 値は 3 群と も低下したが，L 群でより低下 した．TC 値および LDL-C 値 は 3 群間で有意差なし．L 群で HDL-C が有意に増加し，小粒 子 LDL が有意に減少
