（あて先）
年 日まで
資
産
割 円 円
円 円
円 円
円 円
従 円 円
円 円
業
円 円
0 0 0 0 0 0
者 円 円
円 円
割
円 円
円
0 0
円
0 0
円
0 0 月
年 日
平成 年 月 日から
口座種別 普通 ・ 当座
口 座 番 号 更正の請求をする理由等
還付金振込先
この更正請求により納付すべき 事業に係る事業所税額
既に納付の確定した事業所税額 （⑪+⑱） 【100円未満切り捨て】
(⑳ - ○ ）
金融機関名（郵便局以外） 支 店 名
○
○
⑳
算定期間の中途において新設
又は廃止された事業所床面積
②
既に納付の確定した従業者割額
事業所税額
（⑩+⑰） 【100円未満切り捨て】
①に係る非課税床面積
③
非課税に係る 事業所床面積
この申告により納付すべき従業者割額
（⑰-⑱）
⑲
⑱
百万 千
事業所床面積
㎡ 千 百万
②に係る非課税床面積
④
更正の請求後 更正の請求前
㎡ 千
算定期間を通じて使用された 百万
事業所床面積
①
事業に係る事業所税の更正請求書 提出用
事業年度または課税期間 氏名又は名称
枚 方 市 長
地方税法第２０条の９の３の規定に基づき事業に係る事業所税について、
次のとおり更正の請求をします。
住所又は所在地
㊞
月
②に係る控除床面積
⑥
控除事業所 床面積
①に係る課税標準となる床面積 （①-③-⑤） × 月数/12
⑦
①に係る控除床面積
⑤
課税標準となる床面積合計
(⑦+⑧)
⑨
資 産 割 額 （⑨×６００円）
⑩
課税標準となる
事業所床面積 ②に係る課税標準となる床面積
⑧
千 百万
十億 十億
既に納付の確定した資産割額
⑪
この申告により納付すべき資産割額
（⑩-⑪）
⑫
⑬
非課税に係る従業者給与総額
⑭
従業者給与総額
控除従業者給与総額
⑮
課税標準となる従業者給与総額
（⑬-⑭-⑮） 【1000円未満切り捨て】
⑯
代表者
㊞ 氏 名
従業者割額
（⑯×0.25/100）
⑰
21 22 21
受付印
