資料 :秋 田大学 医学部保健学科紀要

資料 :秋 田大学 医学部保健学科紀要

臨床場面におけるインフォーム ド･コンセン トについて 看護師が感 じている問題

渡 合 丹和子

要 ヒ l ∃ ユ

臨床場面におけるインフォーム ド･コンセントの実態をふまえて,看護師が感 じている悩み,問題であると感 じて いる状況を明 らかにすることを目的に調査を実施 した.

その結果,情報提供は実施されていたが,それはインフォーム ド･コンセントの基本理念に基づ く情報提供ではな く,患者の自由な同意 も行われていない状況であった.看護師が患者を擁護する活動を展開するためには,情報提供 の在 り方についての工夫 と同時に,権限をもたない看護師自身が同僚およびチームと管理者,倫理委員会などのサポー トを得 ることが不可欠になる.インフォーム ド･コンセントにおける看護師の役割は,患者が最善の医療を受けられ るように調整すること,看護ケア実施にあたっては患者への説明,同意を得ること,の2 つの責任があると考える.

Ⅰ . は じめに

1

. イ ンフ ォーム ド･コンセ ン トの歴史的経緯 イ ンフォーム ド･コ ンセ ン トの歴史 は,第二次世 界大戦 中に行われたナチスの人体実験 を裁 いたニュー ル ンベル グ裁判 において,人 を対象 とす る実験 的医 療 で は被 験 者 の同意 が絶対 に不可 欠 で あ る と した

｢ニ ュール ンベル グ綱領

年)｣l )に始 ま る. こ れ を受 けて第

回世界 医師会総会 の ｢ヘル シンキ宣 言

年)

で は人 を対 象 とす る実験 的 医療 ･ 臨床試験 の倫理基準 が確立 した. 当時,公民権運動 が活発 であ った

年代か ら

年代 にか けて の アメ リカ合衆 国で は, 医療消費者 と しての ｢患者 の権利｣ 確立 を求 め る気運 が高 ま り,

年全米病 院協会 が ｢ 患者 の権利章典

を採択 し全 国

病 院 に配布 してい る. これを契機 に, アメ リカ合衆 国 で は州法 と して イ ンフォーム ド･コ ンセ ン トが立法 化 され,

年 にはアメ リカ合衆国大統領委員会報 告 書 『医 療 に お け る意 思 決 定

にお いて, イ ンフ ォー ム ド ･

コ ンセ ン トの概念 を医療 の場 にお ける意思決定 の中

軸 とす るとい う検討結果 が ま とめ られた.

その後, イ ンフォーム ド･コ ンセ ン トの定義 は,

1991

年

月の国連総会 が決議 した ｢ 精神病者 の保護 及 び精神保健 ケア改善 のための原則

の原 則

において ｢イ ンフォーム ド･コ ンセ ン トとは,威嚇 又 は不適 当な誘導 な しに,患者 が理解 で きる方法及 び言語 によ り,適 当で理解 で きる以下 の情報 を患者 に説 明 した後 に, 自由に行 われ る同意 をい う.

a

診断の評価

b

提案 された治療 の 目的､方法､予測 され る期間 及 び期待 され る利益

C

よ り押 しつ け的 で な い

もの を含 む他 の治療方法､及 び

d 提案 された治療 で予測 され る苦痛又 は不快,危 険及 び副作用｣

一方, 日本 にお けるイ ンフォーム ド･コ ンセ ン ト の歴史 は,

年

月

日､ 医療過誤訴訟 に取 り組 んで いた弁護士 を中心 とす る医療者 ･住民 を含 む患 者 の権利宣言全国起草委員会 による ｢ 患者 の権利宣 言 ( 莱)

に始 まる. そ の内容 は, 患者 の知 る権

秋 田大学医学部保健学科看護学専攻

インフォーム ド･コンセント

看護師の倫理綱領

入院治療計画加算

セカンドオピニオン

利や 自己決定権が人 としての基本的権利であること を基 に,医療者が患者 の権利 を擁護す る使命を負 っ ていると主張 されている. この運動の背景 には,当 時,脳死 ･臓器移植問題,末期医療 のあ り方 などの 議論 が注 目され始 め られた時期であ り,医療の現場 で は患者 の権利が守 られていない状況 にあ った こと による.

そのよ うな中で,政府がイ ンフォーム ド･コンセ ン トに注 目 したのは,厚生省 ( 現厚生労働省) の国 民医療総合対策本部が

年

月 に発表 した ｢中間 報告｣ において,｢ 第

患者 サ ー ビス等 の向上｣

の中に,｢イ ンフォーム ド･コ ンセ ン トとい う考 え 方 を踏 まえた医療機関 による医療 サー ビス指針の作 成 と普及方策 の検討｣ を発表 した ことに始 まる.

1989

年

月の ｢ 患者 サー ビスのあ り方 に関す る懇談 会｣報告で は,患者 サー ビスにイ ンフォーム ド･コ

ンセ ン トの考 え方が強調 された.

年 ｢ 患者の権 利宣言 (

の提案 と活動 は, 患者 を主人公 とす る医療 の実現 を社会 に広 めることに貢献 した. しか し,医療 の閉鎖性 は厳然 として存在 しているという

6

年 の経過 を基 に,

年 には患者 の権利法をっ く る会が結成 され, ｢患者 の権利法要綱案

を提案 し,患者 の権利法 をっ くる活動が展開 された.

当時の医療 に対す る社会情勢で注 目されていたこ とは,末期医療 におけるがん告知 の在 り方, ｢脳死 臨調｣ の審議か ら臓器移植法成立 を目指 そ うとす る 動 向であ った. そのよ うな背景 において,

年 に は

年ぶ りに医療法が改正 された.改正 にあたって は,衆参両議院の厚生委員会 において,審議の半分 の時間を費や しイ ンフォーム ド･コンセ ン トの法制 化,教育 の問題,診療報酬 の問題が審議 されたが, 改正 には, イ ンフォーム ド･コンセ ン トの基本理念 も明記 されず,法制化 に も至 らなか った. ただ,医 療法の ｢付則｣ と ｢ 付帯決議｣ に盛 り込 まれ検討課 題にとどまった7 ) .検討課題 は,翌

3 年 ｢ インフォー ム ド｡コ ンセ ン トの在 り方 に関す る検討会｣ の開催 につなが り,

年 の討議 を経て ｢ 〜元気 の出るイ ン フォーム ド･コンセ ン ト

を副題 とす る報告書 の公表 に至 った. その主 な内容 は,医療従事者が行 う説 明に重点 をおいた, イ ンフォーム ド･コンセ ン

トの基本的な考え方, イ ンフォーム ド･コンセ ン ト の普及 のための提言であ ったが,主役である患者の 意思確認, 自己決定 につ いての検討 は不十分 な もの であ った.

日本 におけるイ ンフォーム ド･コンセ ン トは,

年以上 の検討 を経て

年社会保険診療報酬改定 に おいて, 入院時 医学 管理料 の入院治療計画加算 に

200

点 として新設 された.翌

年 には厚生 省 ( 覗 厚生労働省) に ｢カルテ等の診療情報 の活用 に関す る検討会｣が設置 され,

年 の報告書 には法制化 によるカルテ等の診療記録 の開示が提起 された. こ の結果を受 けて,

年 には国立大学病院 における 診療情報 の提供 に関す る指針 (ガイ ドライ ン) の作 成が検討 され,翌

年

月 ｢ 指針 (ガイ ドライン)

｣9)

の発表 に至 ったが法制化 はな されていない. 診 療情報提供が診療報酬 ( 入院治療加算) として新設

(1996

年) されて以来,加算額

点 は翌年

点 に 改定 され,

年の改定で は結核 ･精神 ･療養 ｡老 人病棟,診療所の各病棟 に も適用拡大が認め られた.

その後,情報提供 は当然の こととされ るよ うになる と,

年 の改定で は情報提供未実施 の場合,入院 治療計画加算

点 の減算が設定 され るよ うにな っ

た.

2.

イ ンフ ォーム ド･コンセ ン トにおける看護師の 役割

ICN

看護師の倫理綱領 には,前文 に看護 の本質 として ｢ 人権 の尊重｣が謡 われてお り, さ らに

つ の基本領域 として,①看護師 と人 々,②看護師 と実 践,③看護師 と看護専門職,④看護師 と共働者, そ れぞれにおける倫理的行為の基準 が示 されている

特 に,

看護 と人 々 :看護 師 は, 個人 が ケアや 治療 に同意す る上で,十分 な情報 を確実 に得 られ る ようにす る.

看護師 と実践 :看鷹師 は, ケアを 提供す る際に, テクノロジーと科学 の進歩 が人 々の 安全 および尊厳,権利を脅かす ことな く, これ らと 共存す ることを保証す る.

看護師 と共働者 :香 護師 は,個人 に対す るケアが共働者 あるいは他 の者 によ って危険にさ らされているときは, その人 を安 全 に保護す るため に適切 な処置 を とる.｣1 0 )以上 の 内容 は, イ ンフォーム ド･コンセ ン トの基本理念 に 基づ く医療が行われ るために,看護師 として担 う役 割を明確 に示 しているもの とい うことがで きる.

また,専門職団体 である日本看護協会 は ｢ 看護師 の倫理規定｣ として

項 目を定 めているが, その中 で,

看護師 は,人間の生命 を尊重 し, また人 間 としての尊厳 および権利 を尊重す る.

看護師 は,対象のケアが他者 によって阻害 されているとき は,対象を保護す るよ う適切 に行動 す る.

と規 定 してお り,

看護師の倫理綱領 と同様 に, イ ンフォーム ド･コンセ ン トにおける看護師の役割 を 示 しているといえ る｡ しか し,実 際の医療場面 にお いて,看護師 は自 らの役割 をどの程度発揮で きてい るであろうか. イ ンフォーム ド･コンセ ン トには,

①医療従事者側か ら患者の理解が得 られ るよ う懇切

丁寧 な説明 ( 検査,診断,治療,予防, ケア等 の提 供 において) の部分 と,②患者側の理解,納得,同 意,選択 とい う

つの部分があるが,看護師は, い ずれの場面 において も役割が求 め られる.

渡辺

は,看護師に求 め られ る役割を,具体 的 に 以下 のよ うに示 している.

① イ ンフォーム ド･コンセ ン トを求 める説明の場 に同席す る.

② 患者が医師か ら受 けた説明をどう理解 したかを 知 り,必要 な ときに補足説明をす る.

③ 患者 と家族 の病名,病状,治療法などの受 け止 め方 と,心 に受 けた衝撃の程度 を観察す る.

④ 患者 と家族 の衝撃が早期 に適応 に向かい,新 し い価値観 を もってた くま しく病気 と聞えるように 導 く.

⑤ 看護師 自らの責任 において患者 を自己決定 に導 き,最後 まで支 え続 ける気持 ちを もち, ケアを行

⑥ 患者 同様, あるいはそれ以上 に衝撃 を受 けてい る家族 に対す るケアを行 う.

⑦ イ ンフォーム ド･コンセ ン トに関わる情報 を記 録 し,患者 に関わ る医療者共通 の理解 とはた らき か けの基盤 をっ くる.

また,季羽

は, イ ンフォーム ド･コンセ ン トを 患者が コンセ ン トにたどり着 くプロセスととらえ, 看護 師の役割 を

医師が行 ったイ ンフォーム ド･

コンセ ン トを補完す る役割, と

看護活動 に関 し て看護師が主体的にイ ンフォーム ド･コンセ ン トを 行 う, とい う

つの役割 あげている.看護師の関わ

る内容 は, ?

①情報 の整理や説明を追加す ることによ り,医師か ら伝え られた ことの理解 を援助す る.

②患者 の ｢自己決定｣ のための心理的援助 として, 感情 を受容 し共感 を示す.

③ 問題 を整理で きるよ う,迷 いや葛藤を認識で きる ような コ ミュニケーシ ョンを行 う. としている.

イ ンフォーム ド･コンセ ン トに関連す る具体的な 実践例 と しては,多職種 ( 医師,看護師,薬剤師, 栄養士, ソーシャルワーカー,事務職)とボランティ アで構成 されたメ ンバ ーで,

年癌研究会付属病 院内に発足 した癌研緩和 ケア研究会 の活動がある.

活動 の一貫 として,診療情報 を提供 された患者が, その内容 を理解で きているか術後化学療法を受 けて いる患者 にイ ンタビュー調査 した結 果, ｢十分 に理 解で きた｣ と答 えた人 は

にす ぎず,多 くの患 者 は疑問を残 したまま医師の判断を尊重 している現 状 を報告 している. この結果および説明不足 による

精神的損害の賠償 を求 める訴訟 を起 こすケースが増 えてい るとい う社会背景 をふ まえて, 同病 院 で は

年告知 マニュアル,告知 ･イ ンフォーム ド･コ ンセ ン トシー ト (IC RECORD) を作成 し実 施 を開始 した.告知 マニュアルは,告知の 目的,効 果,告知 を可能 とす る条件,告知 の方法が示 されて お り,医師,看護師が患者 ･家族 と一体 にな り良好 な医療者一患者関係の成立 を目指す取 り組 みにな っ ている. さ らに,同病院 におけるイ ンフォーム ド･

コンセ ン トに関す る看護 の取 り組みについて は,が ん専門病院の特徴をふ まえて,検診者の予防看護, 診断時のがん告知 の フォローア ップ,積極的な治療 時期の看護, ター ミナルケアに至 るまでいずれの時 期において も看護師の役割があり,患者のサポーター, パ ー トナーと位置づ けている.具体的な看護活動 の 内容 として,

① 説明時および説明後の患者 の心理状態や理解度 の把握.

② 悩んでいる,困 っている患者 の相談相手 になる 時間をっ くる.

そ して､① ② の患者の反応 を医療者 間で連 絡 を密 にとる必要があるため,

③ イ ンフォーム ド･コンセ ント後の患者の理解度, 反応,および看護師が行 った補足説明を告知 ･イ ン

フォーム ド･コンセ ン トシー トに残す. とい う取 り 組 みを実践 し,『 事例でわか るイ ンフォー ム ド ･コ ンセ ン ト ー患者への告知 とサポー ト体制の実際

に事例集 として報告 されている1 4 ) .

3.

本調査の目的

医療の提供は,患者を中心 としたインフォーム ド･

コンセ ン トに基づ くものであると制度化 されたが, 患者が疾病や治療,療養生活 について理解 していな いのではないか と思われる発言 を聞 く機会がある.

そこで,臨床場面で看護活動する看護師が,インフォー ム ド･コンセ ン トの実態をふまえて,困 っているこ と,問題であると感 じている内容を明 らかにす るこ とを目的 とす る.

Ⅱ.調査および分析方法 1.調査方法

日本看護協会主催 の研修会 に参加 した会員 に,研 修内容 とは直接関係 ないが,医療場面 のイ ンフォー ム ド･コンセ ン トに関わる看護者 としての悩 み,問 題 と感 じている内容 の記述 を依頼す る調査用紙 を配 布 し, 1 週間後 に回収 した.

2.

結果の分析方法

51

名か ら回答が得 られた うち,悩みや問題 と感 じ

ている内容 が記述 されて いる

名 の記述 内容 を分析 対象 と して, 問題毎 の分類 と患者 や家族 か ら問題解 決 を求 め られ ることが予測 され るケースに分 けて内 容 を分析 した.

3.

本調査 の倫理的配慮

1)

紙面 によ り調査 目的を説 明 し,無記名 による 調査 を依頼 して同意 を得 た.

2)

本調査の 目的上,追加質問が必要 と考 えた場 合,記述者が協力で きると判断 した対象 には, 氏名 ･連絡先 の記載 を求 めた.

3) 1) 2)いずれの記述 内容 も個人 を特定で き

ないよ うに処理 を行 い,調査結果 を学術誌 に発 表す ることの了解 を得 た｡

Ⅲ.結 果

記述者 の背景 につ いて は,本調査 の 目的上 とくに問 わなか った. しか し,研修会 の内容か ら,看護師経験 が

年以上 の回答者 が多 く臨床指導者,第一線 の監 督者が多 く含 まれていた.

36

名 の記述 内容 は, 問題毎 に

イ ンフォーム ド･

コンセ ン トに対す る医師の認識不足

名,

インフォー ム ド･コンセ ン トのすす め方 に関連する問題

名,

専門用語 使 用 に よ る説 明 お よび一方 的 な説 明 の問題

(20

名中

名),

医師の個人差 による問題

名中

名),

情報提供 に対 して患者 が納 得 して いな い 状況

名 中

名),

告知 に関す る悩 み ･問題

名, と

つ のカテ ゴ リーに分類で きた. その他 に,忠 者 や家族 か ら問題解決 を求 め られ ることが予測 され る ケースの記述 は 4 名か らあ り, 4 ケースと して とりあ げた.

1. イ ンフ ォーム ド･コンセ ン トに対す る医師の認 識不足

記述 内容 の主 な ものは,入院治療計画を書かない, あ るいは看護師が催促 しない と書 かない医師の存在 を指摘 して いた. その理 由 と しは,多忙 である,面 倒 であ るとい う姿勢 をあげている.医療 に関す る患 者 や家族へ の情報提供 の説 明 は,多忙,面倒 を理 由 に実施せず入院治療計画 を書 くだけ,一部の医師は, 医療 に関す るすべての説 明を看護師 に押 しつ けてい て,看護 師側 か らは改善 の余地がない とい う現状 を 問題 と して記述 して いた.

2.

イ ンフ ォーム ド･コ ンセ ン トのすすめ方 に関連 す る問題

1

)専門用語使用 による説明および一方的な説明 の問題

記述 内容 の主 な もの は,入院治療計画書 に書 い ている内容 あ るいは口頭で専門用語 を もちいて説

明 し,患者 ･家族 の理解 および同意 を確認 しない ままに検査 ･治療 を開始 してい る状況 を問題 とと らえていた. しか も,患者 ･家族が理解不足 を理 由に再度説 明を求 めて も,一度説明 した とい う理 由で希望がかなえ られない状況 の指摘があ った.

その他 には,医師の一方的な説明に対 して,患者 ･ 家族が ｢おまかせ します｣ と言 わ ざるを得 ない状 況で意思決定 を迫 る場面 を問題 と して記述 してい

2

)医師の個人差 による問題

病院 には医療法 に定 め られた一定数 の医師が存 在す るが, イ ンフォーム ド･コ ンセ ン トの基本理 念 を尊重 した丁寧 な説 明 と説 明内容 を患者 ･家族 に文書 として手渡 し記録 に貼付 す る医師,上司 を 見習 い一方的な説 明をす る医師,情報提供 を看護 師が催促 して も取 り合わない医師など､医師の個 人差 を問題 と して記述 していた.

3)情報提供 に対 して患者が納得 していない状況

手術前 の情報提供後 には,納得 した証拠 と して 同意書 にサイ ンを して もらうが,手術後 に合併症 を併発 した場合, まさか本当に, 自分 に起 きると は思 わなか った, と納得で きない患者 ･家族 の状 況 を問琴 として とらえている記述があった. また, 入院決定か ら入院 までの期間が長時間 にな ると, 入院決定時の説明 には同意 していて も,入院後 の 説 明で は患者か ら ｢聞 いていない

｣と言 われ るこ

ともあるとい う記述 があ った.

3.

告知 に関する悩 み,問題

記述 の主 な内容 は,家族 の希望 で病名 を告知 して いない場合,病状進行 による症状 出現 ･悪化,治療 による副作用 の出現 に対 して,適切 な説 明がで きて いなか った り,看護 師個 々による説 明の違 いが,忠 者 に不信感 を与 えて しま う患者一看護 師関係 に起 こ

る状況 を問題 と して記述 していた.

精神科領域で は病名 を告知 しない こともあ り, と くに問題 となることは,入院予定期間の長 さやそれ に伴 う入院費用 に対 して適切 な援助 の難 しさが指摘 されていた.

4.

イ ンフ ォーム ド･コンセ ン トに関連 して患者や 家族か ら問題解決 を求め られ ることが予測 され

るケース

以下 のケース

は,先述 した看護 師が感 じて いる問題 のカテゴ リー 1‑ 3 に分類 が可能 な部分 も あ るが, 回答者 の詳細 な記述 に は, 患者 や家族 が

｢ 苦情｣ とい う不愉快 な感情 へ の対 応 を求 め る こと

に止 ま らず,問題解決 を求 めることに発展す る内容

が含 まれていると判 断 したためケースと して とりあ

げた.

(ケース

)問題状況 :危篤状態 を電話で知 らせ る医師の存在,看護 師一医師間の話 し合 いによっ て も解決で きない状況

患者 が危篤状態 になると,家族 に対 して,電話で, 患者が死亡す る可能性があると連絡す る医師が存在 す る. この医師 に対 して,電話での説明 は家族 に対 して不誠実 な対応であ り,脅威 を与 えることにな る と話 し合 いの機会 を もったが聞 き入れて もらえず, 医師一看護師関係が今 まで以上 にギ クシャクす るよ

うにな った.

( ケース2)問題状況 : 短期入院海尉 寺のインフォー ム ド･コンセ ン トのあ り方

一泊二 日入院で行われる治療の説明について,検査 ･ 処置のすべてが看護師のみの説明で実施 され,入院 治療計画書 も看護師が手渡す状況 にある.外来で診 察 し,治療 を決定 した医師 と治療を担当す る医師 は 同一人物でないことが多 い. しか も治療場面では, 担当す る医師が主治医 と名乗 ることもな く,治療 の 説明 も行 われていない.

(ケース

問題状況 :状態 ･経過 の説明不足 の 医師, その結果,責 め られ る看護師の対応 医師の判断 によ り,家族へ患者の病状 は説明されて いなか った. ある看護 師が, その患者か ら,家族 に 電話 をかけてほ しいと依頼 された.伝達内容 は,見 舞 いは病状が落 ち着 いてか らとい うことであった.

電話 をかけた直後,突然,患者 は急変 し死亡 した.

主治医 は救急蘇生 中,駆 けつ けた家族 に対 して "こ の病気 にはこうい うことがある ̀ ̀ と話 していた.数 日後,電話 をか けた看護師に対 して,家族 よ り, な ぜ電話 の時,す ぐ病院 に来 るように言 わなか ったの か と苦情 があ った.病状の説明を していない主治医 への苦情 はな く, たまたま患者か ら電話 を依頼 され た看護 師がなぜ責 め られなければな らないのか疑問 に思 った.

(ケース

い治療 が行われている,医師個人 の対応の問題 重篤 な状況 にある患者 の家族 に対 して,緊急処置お

よび治療 の変更 を全 く説明せずに実施す る医師が存 在す る. その医師 は,家族が説明を求 めて も,事前 に申 し込 みがないか ら, あるいは昨 日説明 したか ら 話す ことはない, と しば しば説明を拒否 している.

同僚の医師 もこの状況 を知 っているが,誰 も注意 を す ることはない.看護師一医師間で話 し合 いを予定

している.

Ⅳ. 考 察

本調査の結果か ら, イ ンフォーム ド･コンセ ン トの 基本理念 に基づ く医療が,患者 に提供 されていない状 況があ り,看護師が患者の権利 を守れていない状況や 問題が明 らかにな った. イ ンフォーム ド･コンセ ン ト が制度 として認 め られて

年が経過 した現在で もなお, 臨床場面 における患者 と医療従事者 の関係 には,上下 関係の対立が見え隠れす る.最善 の医療 の提供 とはス ローガ ンにす ぎず,患者や患者 の家族 に自分がな った ら,理不尽な ことに対 して我慢 し続 けなければな らな いのではないか と考え させ られ る状況が存在す る. こ の調査結果 は,一部 の看護師が感 じている悩 みや問題 状況の記述であ り,医師,患者,患者の家族 か ら情報 を得 たわけではない ことか ら限界があるが,今, まさ に臨床の現場で起 きていること, として提供 された記 述であるため以下 の視点で考察す る.

1.イ ンフォーム ド･コンセ ン トの実施状況 と医師 の認識

調査結果 より,入院治療計画書がない医療機関 は 皆無であ り,記入が遅れ る医師が少数 あるはか は, 診療報酬上,加算で きる状況 にあ った. その書面 を 基 に,患者 には口頭で情報提供が行われてお り,釈 たな情報の説明 も口頭で実施 されていた. しか し, 悩 みや問題状況の記述 には,かたちだけの説 明,専 門用語 を使用 した一方的な説明,患者 ･家族 が理解 不足の場合,再度の説明を求 めて も希望がかなえ ら れないとい う指摘があ った. この結果 は,情報提供 の義務 を負 っている医師が,書類 は書 いた,説明 も した, とあ くまで自分なりの基準でインフォーム ド･

コンセ ン トを捉えているので はな

かと考え られる.

イ ンフォーム ド･コンセ ン トの基本理念であ る,忠 者 の意思決定 に基づ くとい う部分を忘れているか, あるいは医師の説明には従 って当然, とい う無意識 の権威の行使 とは考え られないだろうか.一方,忠 者側 に もいまだに ｢おまかせす る｣ といった態度の 人や,困 りごと,苦情 などは看護師には話 して も, 医師には話 さない ことを選択す る人が存在す る. こ の ことは,封建社会 における家父長制 の伝統 で, あ る じ ( 上 の者) の方針 にさか らわないよ うな育 て ら れ方のな ごりと,近代西洋医学 の普及が学用患者 の 存在ですすめ られ, その結果,患者 に説明す る義務 を感 じない医師が養成 された歴史が,患者一医師関 係を上下で捉え るよ うな考え方が根底 にあるのでは ないか と考え られ る.

2.

イ ンフォーム ド･コンセ ン トのすすめ方 の問題

イ ンフォーム ド･コンセ ン トの基本理念である丁

寧 な説明 とは,医療 に精通 していない一般 の人 々に

対 して,彼 らに " わか ることば 'を用 いて, コ ミュ ニケー シ ョンを取 りなが ら会話 をすすめてい くこと である.調査結果 には,専門用語 を使用 し一方的な 説明の実態 や医師の個人差が記述 されていた. この 結果 は,医師のイ ンフォーム ド･コンセ ン トに対す る認識 の問題 もあるが,多忙 もその理 由 として考え られ る. そ うであれば説 明時の工夫,例えばあ らか じめ作成 した資料 や視聴覚教材の活用,医療関連職 者 との連携 による情報提供 なども必要 となる. イ ン

フォーム ド･コンセ ン ト実現の背景 にあ った象徴的 な ｢がん告知｣ を例 にす ると,実践の工夫 として紹 介 されている東京慈恵会医科大学で考え られた ｢ビ デオク リテ ィカルパ ス｣1 5 )がある. この工夫 は,説 明に要す る時間不足 を補 い,患者 と医療者側が情報 を共有 し, コ ミュニケー シ ョン不足 を解消 しようと す る試 み とい うことがで きる. また,癌研緩和 ケア 研究会開発 の ｢ 告知 ･イ ンフォーム ド･コンセ ン ト

シー ト

)は,慢性で長期 の経過 をたどるがん患者 に対 して,経時的に説明内容 と説明対象者の反応, サポー ト体制が記録 されているものである.このシー トの活用 は,新 たな変化 に対 して,患者 ･医療者側 双方が,過去 の状態 ･反応 をふ まえて これか らどの よ うに立 ち向か うかの体制 を整える際 に貴重 な資料 になるとい うことがで きる し,がん以外の疾患 にお いて も応用が可能であるといえ る.

3.

イ ンフ ォーム ド･コンセ ン トに関連 して患者や 家族か ら問題解決を求められることが予測され るケースの分析

記述 されていたケースは,組織社会学者 ダニエル

F.

チ ャンプ リスが通算

年 の時間をかけて,病院 の看護師を対象 にイ ンタビューと観察法 によりまと めた著書 『ケアの向 こう側一看護職が直面す る道徳 的 ･倫理的矛盾‑』 の総括で述べている内容を端的 に表 している現象 とい うことがで きる.すなわち, チ ャンプ リスは,｢ナースが直面 す る問題 は,論理 的な困惑で はな く政治的衝突であ り,単発的な出来 事で はな く反復す るパ ター ンであ り,心理的な "ジ レンマ' 'で はな く政治的衝突であ り, またそれ らに 関 して決定 を下すのは最 も思慮深 いあるいは教養の ある人でで はな く,最 も権力のある人である. さら に " 最 も権力のある人" は次第 に人間です らな くな り,組織 あるいは保健医療制度全体 とな って きてい る.

)とまとめてい る. つ ま り, 病 院で起 こる倫 理的問題 (イ ンフォーム ド･コンセ ン トは患者の権 利であ り, もし, その権利が損 なわれ るような こと があれば,倫理的な問題であるということができる. )

は,組織的,社会的環境 と切 り離 して考え られない

ものだ と指摘 している.渡合1 7 ) が事例分析 した臨床 場面で最 も多 く遭遇す る医師の価値観 と看護師の衝 突 における問題解決 は,医師一看護師間の話 し合 い では全 く決着がつかず,かえ って関係性がギクシャ クし,結局,病院管理者が交代 した時点で,医師が 退職す ることで決着 した. ケース

の問題解決 は, チ ャンプ リスの指摘す る " 最 も権力のある人"

の決定, たとえば渡会が事例分析 したケースの決着 のよ うなあ り方が実行 されなければ,極 めて困難で あるということがで きる.

4.

イ ンフォーム ド･コンセ ン トにおける看護師の 役割 と問題解決の方策

イ ンフォーム ド･コンセ ン トにおける看護師の役 割 と して医師への補完的役割の他 に,季羽1 3 ) が指摘 した看護活動 に関 して,患者 に同意 を得た看護 ケア の実施 も同時 に考え る必要がある. しか し,調査結 果か らは,看護 ケアのイ ンフォーム ド･コンセ ン ト につ いての記述 は皆無であ り,認識 の低 さが うかが えた.例えば,最近,臨床場面 に導 入されているク リテ ィカルパ スは書面 を用 いて説 明 し,一度説 明す れば終わ り,手渡せば終わ りではない.経過 にそ っ て看護 ケアのイ ンフォーム ド･コンセ ン トを患者か ら得 なが らすすめ,疑問や患者 の反応を表 出させ る ような コ ミュニケーシ ョンを とり, ､患者一 医療者間 の連携を調整す る看護師の役割 を実践す ることが も とめ られる.

一方, イ ンフォーム ド･コンセ ン トにおける医師 の補完的役割が遂行で きない状況 として提供 された 問題 の解決方法 は, どのよ うに行 えばいいのだろう か. チ ャンプ リスによると ｢ 保健医療の重大問題 は, 議論不足 によるものでな く構造的な ものであるため, 教育 の強化や,倫理 セ ミナーの開催 や, ( 情 けな い

が)著作活動 などで は解決 しな い.

と しなが ら

ち,｢ナースが 自らを " 患者 の擁護者' 'で あ る とい

うイデオロギーを もち ( 中略) 自分 たちの言 い分 を

聞いて もらうためには, ナースが 自らの経験 と価値

観 に基づいて, 自 らの権限で発言 しなければな らな

い.

と主張す る. 南1 8 ) は, 倫理 的問題 にお け る

看護師の ジレンマを解決す る方策 として,所属す る

病院のサポー ト体制 を,①同僚同士 の話 し合 いによ

るサポー ト,② チーム ( 担当医 も交 えた) として話

し合 いおよび管理者 によるサポー ト,③医療倫理委

員会 によるサポー ト, と実例 を紹介 しているが, こ

れですべての問題が解決で きるとは考えに くい. そ

うであれば,患者 のア ドボケーター ( 擁護者) とし

ての看護師の役割 は, セカ ン ドオ ピニオ ンの紹介や

2 0 0 3 年 4 月,厚生労働省が患者の苦情や相談 に対応

す るシステム と して打 ち出 した ｢患者相談窓 口｣

｢医療安全支援 セ ンター｣設 置 に関 わ る活動 な ど も 考え る必要がある. セカ ン ドオピニオンについては, 土屋1 9 ) が ドクター‑ ラスメ ン ト問題 の解決 のため に

年 に設立 した ｢キ ャンサーフ リー トピア｣ とい う有料 のセカ ン ドオ ピニオ ンがある.現役の外科医 である土屋が,

,

日で,初回

人

時間,完 全予約制 の システムで運営 している.土屋がボラン テ ィア活動ではな く, プロのセカ ン ドオ ピニオ ンと して実践す る意味 は,臨床の現場 に実在す る構造的 な問題解決 には,患者側 を強め,患者の権利を守 る ことに責任 を もつためであるとしている.土屋の有 料 セカ ン ドオ ピニオ ンに限 らず, セカ ン ドオ ピニオ ン機関の情報提供 もイ ンフォーム ド･コンセ ン トに 関連す る問題解決 の方策 として看護師の果 たす役割 と考 え る.

次 に, イ ンフォーム ド･コンセ ン トに関連す る問 題解決 の方策 として は,医療の安全 と信頼 を高め, 患者 サー ビスの向上 を図 る国の施策 として特定機能 病院 と臨床研修病院 に設置を義務づ け られた ｢ 患者 相談窓 口｣,都道府県 および二次 医療 圏単位 に ｢医 療安全支援 セ ンタ ー｣ として

年

月現在,

都道府県 に設置 された機関の活用が考え られる.忠 者 や家族 の苦情 や相談 に迅速 に対応 し,かつ医療機 関への助言 ･情報提供 を目的 とした機関で あ る

これよ り先,東京都で は

年 より ｢ 患者相談窓口

が誕生 し,

日平均

件 の相談が寄せ られている.

そのなかで, イ ンフォーム ド･コンセ ン トの問題が 関係 していると思 われた相談 は

割 を上 っていると い う報告 があ り,窓 口設置 による対応が問題解決 の 手 がか りにな っているとい うことがで きる.

さ らに,病院単位 の取 り組み としては,患者の権 利 を守 る制度の確立 を訴 える主張 に刺激 されて

年

月,神奈川県七沢 リハ ビリテーション病院脳血 管 セ ンターと岡山旭東病院 に ｢ 患者 ア ドボカシー室｣

が開設 され,活動 を開始 している2 1 ) . この部署 は従 来 の病院側の立場で対応す る相談窓 口とは違 い,苦 情 ･相談 ･質問か ら問題解決策 を探 る働 きを,病院 長直轄 の独立部署 として看護師長が担当 している.

以上 に示 したイ ンフォーム ド･コンセ ン トに関連 す る国の施策による機関の整備,病院 ･NPO 団体 ･ 個人単位 の取 り組 みは,臨床の場 においていかに患 者が守 られないかを示 してお り,問題解決 には組織 や職種の対立 を越 えた活動が必須であることを裏づ けるもの とい うことがで きる.

おわ りに

イ ンフォーム ド･コンセ ン トについて看護師が感 じ ている悩み､問題 についての調査結果か ら,医療 に関 す る情報提供が,かたちだけの説明や一方的な説明で あ った り,患者の疑問にこたえて もらえない状況が明 らかにな った. この状況を変 えるには情報提供 の工夫 と同時 に,患者の権利 を擁護す る看護師の役割が重要 とな る.組織 における看護師の立場 は,単独で問題 を 解決す ることがで きるはどの権限を もっていないが, 同僚間, チームと管理者 および倫理委員会のサポー ト などを得て,患者が最善の医療が受 け られ るよ うに整 え る役割を担 っているとい うことがで きる.

文 献

1)星野一正 :医の倫理<岩波新書201>.岩波書店, 東京,1991,pp232‑234

2) 日本医師会訳 :ヘル シンキ宣言‑ ヒ トを対象 とす る医 学研究の倫理原則‑世界医師会,2002年修正.看護管 理基本資料集. 日本看護協会 出版会, 東京,2003, pp45‑48

3)厚生省健康政策局医事課編 :生命 と倫理 につ いて考 え る一生命倫理 に関す る懇談報告‑.医学書院,東京, 1985,pp294‑296

4)池永満 :患者の権利.九州大学 出版会,福岡,1994, pp274‑279

5)患者の権利宣言全 国起草委員会編 :患者 の権利宣言 (莱).東京,1984

6)患者 の権利法をつ くる会編 :患者の権利法をつ くる.

明石書店,東京,1992,pp237‑257

7)1992年の改正医療法,入手先http://www.yokkaichi‑ u.ac.jp/ushijima/be‑info/thema/ic/9206.html(参 照2003‑8‑ll)

8)厚生省健康政策局総務課監修,柳田邦男編集 :インフォー ム ド･コンセ ン トの在 り方 に関す る検討会報告書一元 気が出るイ ンフォーム ド･コンセ ン ト‑.中央法規 出 版,東京,1996,pp2‑15

9)国立大学病院 にお け る診療情報 の提供 に関 す る指針 (ガ イ ドラ イ ン), 入 手 先 http://www.hosp.med.

osaka‑u.ac.jp/guideline/preface.html(参照2003‑8‑

12)

10)日本看護協会訳 :ICN看護師の倫理綱領,国際看護 師協会,2002年改訂.看護管理基本資料集. 日本看護 協会出版会,東京,2003,pp42‑44

ll)日本看護協会編 :日本看護協会編 ガイ ドライ ン集,看 護職者 の基本的責務. 日本看護協 会 出版会, 東京, 2002,pp7

12)渡辺孝子 :告知 とイ ンフォーム ド･コンセ ン ト. がん

看護学. 三 輪書 店, 東京

13)

季羽倭文 子 :イ ンフォー ム ド ･コ ンセ ン トと看護 の役 割 . ター ミナルケ ア

14)

癌研緩和 ケア研究会 :事 例 でわか るイ ンフォー ム ド･

コ ンセ ン トー患者 へ の告 知 とサ ポー ト体制 の実 際‑.

日総研 出版, 名古 屋

15)

読売新 聞,

年

日.患者 と医師 コ ミュニケー シ ョン不 足解 消 へ.

16)

ダニ エル

チ ャ ンプ リス,浅野祐子訳 :ケアの向 こ う側一 看護職 が直面 す る道徳 的 ･倫理 的矛盾‑. 日本 看護協 会 出版 会,東京

,

17)

渡合丹和子 :看護場 面 にお け る倫 理 的 課 題 と看 護 婦 に 期待 され る役割.群馬 パ ー ス看護短期大学紀要 1:

18)

南 由起子 :倫理 的感受性 の育成 に必 要 なサ ポ ー ト. 香 護

19)

土屋繁裕 :ドク ターハ ラスメ ン トー 許 せ な い !患 者 を 傷 っ け る医 師 の ひ と言 ‑ . 扶 桑 社 , 東 京 ,

,

pp200‑204

20)

[コ ラム] 医療 の安 全 と信頼 を高 め､ 患 者 サ ー ビス の 向上 を図 るための国 の施策. 看護

1 )読売新 聞

年

月

日.病 院 の中 に相談室

Pr obl e msnot i c e dbynur s e sr e l at i ngt oi nf or me dc ons e nt i nac l i ni c a ls e t t i ng

NiwakoWatarai

CourseofNursing,SchoolofHealthSciences,AkitaUniversity

Thepurposeofthisstudywastodiscloseconcernsofnursesandareaswhichnursesfeeltobeproblematic inregardtothecurrentsituationofinformedconsentinclinicalpractice.

Resultsshowedthatalthoughtherewasprovisionofinformation,itwasnotbasedontheco‡lCeptOfin‑

formedconsent,andthepatient'sfreeconsentwasnotsough

t .

Inorderfornursestofurtherdeveloppatientprotection,itisessentialthatthereisastructureforinforma‑

tionprovision,andthatthenurse,wholacksjurisdictionherse

l

Ithinkthatthenursehastworoleswithregardtoinformedconsent:makingitpossibleforthepatientto receivethebestmedicaltreatment,andexplainlngandobtainlngCOnSentfrom apatientastotheimplementa‑

tionofnursingcare.