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医療機関における外国人患者受入環境整備助成事業補助要綱
（趣 旨） 第１条 この要綱は、公益財団法人兵庫県国際交流協会（以下「県協会」という。）が行う、医療機 関における外国人患者受入環境整備事業助成金（以下「助成金」という。）の公正かつ効率的な使 用の促進を図るため、助成金の交付等に関して必要な事項を定める。 （助成対象者） 第２条 助成対象は、次の者とする。 (1) 助成の対象となる者は、地域の医療機関や医師会等医療関係団体、市町、大学機関等と協定し、 或いは連携した協議会等を構成し、外国人患者が医療機関等を受診する際等の医療通訳派遣の調 整・手配を行なう法人格のある外国人県民支援団体、市町国際交流協会等 (2) 遠隔通訳の導入促進及び実施する法人格のある外国人県民支援団体、市町国際交流協会等 (3) 上記(1)(2)とも医療機関は含まない。 （助成対象経費） 第３条 助成の対象となる経費は、別表に掲げるものとする。 （助成期間） 第４条 助成期間は、交付を決定した日から翌年３月末日までとする。 （助成率） 第５条 助成率は、助成対象経費の１/４以内とする。 但し、助成対象となる者が外国人県民支援団体の場合で、市町又は市町国際交流協会が、負担す べき補助対象経費を県協会に支払い、間接的に経費負担する場合は、助成対象経費の１／２以内と する。 （助成限度額） 第６条 助成金の限度額は、次の(1) 及び(2) のそれぞれにおいて、１００万円か市町又は市町国際 交流協会が負担する補助対象経費の合計額のいずれか少ない額とする。 但し、助成対象となる者が外国人県民支援団体の場合で、市町又は市町国際交流協会が、負担す べき補助対象経費を県協会に支払い、間接的に経費負担する場合は、２００万円か市町又は市町国 際交流協会が負担する補助対象経費の２倍のいずれか少ない額とする。 (1) 医療通訳コーディネート (2) 遠隔通訳の導入促進及び実施 （交付申請） 第７条 助成金の交付を受けようとする者は、助成金交付申請書（様式第１号）及び募集要項８にあ る「提出書類」を県協会理事長（以下、「理事長」という。）に対して、その指定する期日までに 提出しなければならない。 なお、助成金交付申請書を提出するに当たって、当該助成金に係る仕入れに係る消費税等相当額 （助成対象経費に含まれる消費税及び地方消費税に相当する額のうち、消費税法に規定する仕入れ に係る消費税額として控除できる部分の金額と当該金額に地方税法に規定する地方消費税率を乗 じて得た金額との合計額に助成率を乗じて得た金額。以下同じ。）がある場合には、これを減額し て申請しなければならない。 また、同一期間において、同一項目が他補助金等の交付を受けている場合は、これを減額して申 請しなければならない。2 （交付の決定） 第８条 理事長は、前条の申請に係る書類の審査及び必要に応じて行う現地調査等により、当該申請 に係る助成金を交付すべきものと認めたときは、助成金の交付の決定（以下「交付決定」という。） をする。 ２ 理事長は、交付決定をする場合において、助成金交付の目的を達成するため、必要があるときは 条件を付するものとする。 ３ 理事長は、交付決定の内容及びこれに付した条件を、助成金交付決定通知書（様式第２号）によ り当該助成金の交付の申請をした者に通知するものとする。 （申請の取り下げ） 第９条 前条第３項の通知を受けた者（以下「助成事業者」という。）は、当該通知に係る交付決定 の内容又はこれに付された条件に不服があるときは、当該通知を受けた日の翌日から１５日以内は、 申請の取り下げをすることができる。 ２ 前項の申請の取り下げがあったときは、当該申請に係る交付決定はなかったものとみなす。 （変更、中止又は廃止） 第10条 助成事業者は、第１号に掲げる変更を行おうとする場合は、助成金交付決定内容変更承認申 請書（様式第３号）を、第２号に掲げる中止又は廃止を行おうとする場合は、助成事業中止（廃止) 承認申請書（様式第４号）を理事長に提出しなければならない。 (1) 助成事業の内容の変更（助成事業の目的及び効果に影響を及ぼさない範囲で、助成事業の細部 を変更する場合を除く。） (2) 助成事業の中止又は廃止 ２ 理事長は、前項の申請に対し、申請事項を承認すべきものと認めたときは、その旨を助成金交付 決定内容変更承認通知書（様式第５号）又は助成事業中止（廃止）承認通知書（様式第６号）によ り、当該申請者に通知するものとする。 （交付決定額の変更） 第11条 助成事業者は、第８条第３項の規定により通知された金額（以下「交付決定額」という。） の変更を受けようとするときは、助成金交付決定額変更承認申請書（様式第７号）及びその添付書 類を理事長に対して変更があった日から１５日以内に提出しなければならない。 ２ 理事長は、前項の申請があったときは、書類の審査及び必要に応じて行う現地調査等により交付 決定額変更の決定を行い、その旨を助成金交付決定額変更承認通知書（様式第８号）により、当該 申請者に通知するものとする。 （事業遂行の義務） 第12条 助成事業者は、助成金の交付決定の内容及びこれに付した条件に従い、善良な管理者の注意 をもって助成事業を行わなければならない。
3 （遂行状況の報告等） 第13条 助成事業者は、理事長から助成事業の遂行状況の報告を求められたときは、当該報告をしな ければならない。 ２ 助成事業者は、助成事業が予定の期間内に完了する見込みがない場合又は助成事業の遂行が困難 となった場合は、速やかに助成事業遂行困難状況報告書（様式第９号）を理事長に提出して、その 指示を受けなければならない。 （実績報告） 第14条 助成事業者は、助成事業が完了したときは、完了後30日以内又は交付決定をした翌年度の４ 月15日のいずれか早い日までに、助成事業実績報告書（様式第10号）及びその添付書類を理事長に 提出しなければならない。 （是正命令等） 第15条 理事長は、助成事業の完了に係る前条の実績報告があった場合において、当該事業の成果が 交付決定の内容及びこれに付した条件に適合しないと認めるときは、当該内容等に適合させるため の措置を執るべきことを当該助成事業者に命ずることができる。 ２ 前項の規定は、第13条第１項の報告があった場合に準用する。 ３ 助成事業者は、第１項の措置が完了したときは、前条の規定に従って実績報告をしなければなら ない。 （額の確定） 第16条 理事長は、助成事業の完了に係る第14条及び前条第３項の実績報告があった場合において、 当該報告に係る書類の審査及び必要に応じて行う現地調査等により、当該事業の成果が交付決定の 内容及びこれに付した条件に適合するものであるかどうかを調査し、適合すると認めたときは交付 すべき助成金の額を確定し、助成金額確定通知書（様式第11号）により当該助成事業者に通知する ものとする。 ２ 理事長は、確定した助成金の額が、交付決定額（第11条第２項の規定により変更された場合にあ っては、同項の規定により通知された金額をいう。以下同じ。）と同額であるときは、前項の通知 を省略することができる。 （交 付） 第17条 理事長は、前条第１項の額の確定を行ったのち、助成事業者から提出される助成金請求書（様 式第12号）により助成金を交付する。 （交付決定の取消し） 第18条 理事長は、助成事業者が、次の各号に該当すると認めたときは、当該交付決定の全部又は一 部を取り消すことがある。
4 (1) この要綱の規定に違反したとき。 (2) 助成金を助成事業以外の用途に使用したとき。 (3) 交付決定の内容及びこれに付した条件に違反したとき。 (4) 偽りその他不正な手段により助成金の交付を受けたとき。 ２ 理事長は、前項の取消しの決定を行った場合には、その旨を助成金交付決定全部(一部)取消通知 書（様式第13号）により当該助成事業者に通知するものとする。 （助成金の返還） 第19条 理事長は、前条第１項の取消しを決定した場合において、当該取消しに係る部分に関し、既 に助成金が交付されているときは、当該決定の日の翌日から15日以内の期限を定めて、その返還を 命じることができる。 ２ 理事長は、第16条第１項の額の確定を行った場合において、既にその額を超える助成金が交付さ れているときは、当該額の確定の日の翌日から15日以内の期限を定めて、その返還を命ずることが できる。 ３ 理事長は、やむを得ない事情があると認めたときは、前項の期限を延長することができる。 ４ 消費税及び地方消費税を助成対象経費とする場合にあっては、理事長は、助成事業者が、助成事 業完了後に消費税の申告により助成金に係る消費税及び地方消費税に係る仕入控除税額が確定し た場合には、当該控除税額の全部又は一部の返還を命じることができる。 （加算金及び延滞利息） 第20条 助成事業者は、前条第１項の規定により助成金の返還を命じられたときは、その命令に係る 助成金の交付の日から受領の日までの日数に応じ、当該助成金の額につき年10.95パーセントの割 合で計算した加算金を県協会に納付しなければならない。 ２ 助成事業者は、前条第１項及び第２項の規定により助成金の返還を命じられ、これを期限までに 納付しなかったときは、納付期限の翌日から納付の日までの日数に応じ、当該未納付額につき年10． 95パーセントの割合で計算した延滞利息を県協会に納付しなければならない。 （助成事業の完了後状況報告） 第21条 助成事業者は、助成事業完了の次年度からの５年間において、県協会から事業状況の報告を 求められたときは、当該報告をしなければならない。 （帳簿の備付け） 第22条 助成事業者は、当該助成事業に係る収入及び支出の状況を明らかにした 帳簿を備え、かつ、 収入及び支出について証拠書類を整理し、当該助成事業が完了した年度の翌年度から５年間保存し なければならない。
5 （財産処分の制限） 第23条 助成事業者は、助成事業により取得し、又は効用の増加した財産（以下「取得財産等」とい う。）を、事業完了後５年以内に、助成金の交付の目的以外の用途に使用し、他の者に貸付け若し くは譲り渡し、他の物件と交換し、又は債務の担保の用に供する場合において、その取得価格又は 効用の増加価格が50万円以上であるときは、理事長の承認を受けなければならない。 ２ 前項の場合において、当該取得財産等が事業完了後５年を経過している場合を除き、助成事業者 が取得財産等の処分をすることにより収入があるときは、その収入の全部又は一部を県協会に納付 しなければならない。 ３ 助成事業者は、第１項の承認の対象となる財産に係る台帳を備え、事業完了後５年間、保存して おかなければならない。 （立入検査等） 第24条 理事長は、助成事業の適正を期すため必要があるときは、助成事業者に対して報告させ、又 は県協会職員にその事務所等に立ち入り、帳簿書類その他の物件を検査させ、若しくは関係者に質 問させることができる。 ２ 前項の職員は、その身分を示す証票を携帯し、関係者の要求があるときは、これを提示しなけれ ばならない。 （補 則） 第25条 この要綱に定めるもののほか、助成金の交付に関して必要な事項は別に定める。 附 則 （施行期日） この要綱は、平成30年６月14日から施行する。
6 （別表）助成対象経費 区分 経 費 内 容 １ 医 療 通 訳 コ ー デ ィ ネ ー ト に 係 る 経 費 人件費 事業の実施に不可欠な人材に係る人件費（給料、 諸手当、社会保険料等） ※医療通訳者の人件費は含まない。 ※専従職員でない場合は、全体の事務量に占める医療通訳コーディネート に携わる事務量の割合で按分し対象経費とする。 旅費 事業の実施に不可欠な調整事務や研修参加に係る旅費 ※旅費規程の整備があり、それに従い支払われるものを対象経費とする。 ２ 遠 隔 通 訳 の 導 入 促 進 及 び 実 施 に 係 る 経 費 人件費 事業の実施に不可欠な人材に係る人件費（給料、 諸手当、社会保険料等） ※遠隔通訳の導入促進、及び遠隔通訳の通訳を担う職員を雇用するための 人件費 ※専従職員でない場合は、全体の事務量に占める遠隔通訳の導入及び実施 に携わる事務量の割合で按分し対象経費とする。 旅費 事業の実施に不可欠な調整や説明会の実施等に係る旅費 ※旅費規程の整備があり、それに従い支払われるものを対象経費とする。 会議費 説明会資料の作成及び説明会等の会場の借り上げに係る経費 機器 整備費等 ① 遠隔通訳用機器初度備品費 事業の実施に不可欠な遠隔通訳に係る専用機器（専用タブレット、Web カメラ、ヘッドセット、テレビ電話機材等）の購入・リース料 ※電話機やパソコン等、用途が広く遠隔通訳専用の機器とは認めにくい機 器の購入費は含まない。 ② 遠隔通訳システム初期費用・導入費 事業の実施に不可欠なソフトウェアやサービスの初期費用・導入費（初 度に必要となるアプリ等のダウンロード費用、ソフトウェア購入費、初度 のサポート費用、システム導入費等） ※初期費用・導入費の内、業者等から一部又は全部が返金されるような経 費については、その額を減額し対象経費とする。 ※経常的に必要となる遠隔通訳利用料等は含まない。 ③ 初度備品費 事業の実施に不可欠な備品（耐用年数１年以上、概ね単価１万円以上の もの）の購入・リース料 ※車両の購入費は含まない。 ④ 各種初期費用 事業の実施に不可欠な遠隔通訳システム初期費用・導入費に含まれない 費用（回線登録料、サービス利用登録料、その他事業の立ち上げに必要な 外注費（チラシ製作等）等） ※経常的に必要となる回線利用料等は含まない。
7 様式第１号（第７条関係） 医療機関における外国人患者受入環境整備事業助成金交付申請書 平成 年 月 日 公益財団法人兵庫県国際交流協会理事長 様 住 所 事業所名 代表者名 印 平成 年度において、医療機関における外国人患者受入環境整備事業を下記のとおり実施したい ので、助成金 円を交付願いたく助成金交付要綱第７条の規定により、関係書類を添 えて申請します。 記 １ 事業の内容及び経費区分（別記） ２ 事業の着手予定年月日 平成 年 月 日 事業の完了予定年月日 平成 年 月 日 ３ 添付書類 ① 医療通訳派遣・遠隔通訳実施計画書 ②「医療機関における外国人患者受入れ環境整備事業」事業計画書
8 別記（第７条関係） 医療機関における外国人患者受入環境整備事業 経費配分計画書 （単位：円） 区分 経費 助成対象 経費 負担区分 経費明細 自己負 担額 市町等 負担額 その他 の助成 金等額 助成金 申請額 医 療 通 訳 コ ー デ ィ ネ ー ト に 係 る 経 費 人件費 旅費 小 計 遠 隔 通 訳 の 導 入 促 進 及 び 実 施 に 係 る 経 費 人件費 旅費 会議費 機 器 整 備 費 等 遠隔通訳用機器 初度備品費 遠隔通訳システム 初期費用・導入費 初度備品費 各種初期費用 小 計 合 計 （注） ①この経費明細は、助成金の額を決定するために必要な助成対象経費算定の重要な基礎資料となりま すので、確実な支出見込みのある経費を記入してください。 ②経費明細の項目は助成対象経費（別表）の経費区分別の内容を参考に記載してください。 ③助成金申請額の千円未満は切り捨てとします。 ④消費税及び地方消費税は助成対象となりませんので、税抜にて記載してください。 ⑤その他の助成金額がある場合は、助成事業の名称を経費明細に付記してください。 ⑥市町等負担額、その他の助成金額、助成金申請額以外に負担区分がある場合は、自己負担額に含め て記載し、経費明細に財源を付記してください。（医療法人〇〇会〇〇病院 等）
9 【添付書類①】 医療通訳派遣・遠隔通訳実施計画書 １ 医療通訳派遣・遠隔通訳に係る協定、協議会について 協定、協議会の主たる目的、内容、協定者や協議会構成者等について簡潔に記載 ２ 医療通訳派遣・遠隔通訳のスキーム （１）事業実施スキーム図 現在実施している、或いは、今後実施を予定している、医療通訳派遣・遠隔通訳の仕組みを、 簡単なスキーム図で記載ください。 （２）医療通訳に係る費用分担の考え方 （３）事務体制 ３ 医療通訳派遣・遠隔通訳の問題点 上記２のスキームにおける問題点等を記載してください。 ４ 本助成金を申請する目的等
10 助成金を申請する目的と、どのような成果を考えているのか簡潔に記入してください。 ５ 実施計画 （１）医療通訳派遣 ・言語 ・派遣件数 ・派遣医療機関 等 ※ これまでの実績がある場合は、実績一覧表を添付してください。 （２）遠隔通訳 ・言語 ・件数 ・医療機関 等 ※ これまでの実績がある場合は、実績一覧表を添付してください。 ５ 特記事項
11 【添付書類②】 「医療機関における外国人患者受入環境事業」事業計画書 １ 医療通訳コーディネート （１）医療通訳コーディネートを行う職員の配置 医療通訳コーデ ィネートを行う 職員 所属・職名 ： フ リ ガ ナ 氏 名 ： 生年月日 ： Ｓ・Ｈ 年（西暦 年） 月 日 採用年月日 Ｓ・Ｈ 年（西暦 年） 月 日 配置（予定）年月日 Ｓ・Ｈ 年（西暦 年） 月 日 雇用形態 常勤 ・ 非常勤 就業形態 ※上記の雇用形態における勤務形態・勤務時間・休憩時間など 医療コーディネーターとしての 従事割合（1％～100％の範囲） ％ 従事する他の用務 ※ 複数名の場合は上記をコピーして作成してください。 （２）医療通訳コーディネートを行う職員の行う事務の内容 ※具体的に事務の内容を記載ください。 （３）医療通訳コーディネートを行う職員の人件費に係る助成対象経費の計算 氏 名 Ａ Ｂ Ｃ （Ａ＋Ｂ）×Ｃ 賃金等所得 （基本給・各種手当） 手当の 種類 法定福利費 （事業者負担分） 従事 割合 助成対象経費 【平均月額 円×〇ヵ月】 【平均月額 円×〇ヵ月】 % % 計 （４）旅費に係る助成対象経費の計算 氏 名 出張目的 出張先 出張旅費 回数 （Ａ＋Ｂ）×Ｃ 交通費 宿泊費 助成対象経費 計 ・旅費規程（別添参照）
12 ２ 遠隔通訳の導入促進及び実施 （１）遠隔通訳の導入促進及び実施する職員の配置 医療通訳コーデ ィネートを行う 職員 所属・職名 ： フ リ ガ ナ 氏 名 ： 生年月日 ： Ｓ・Ｈ 年（西暦 年） 月 日 採用年月日 Ｓ・Ｈ 年（西暦 年） 月 日 配置（予定）年月日 Ｓ・Ｈ 年（西暦 年） 月 日 雇用形態 常勤 ・ 非常勤 就業形態 ※上記の雇用形態における勤務形態・勤務時間・休憩時間など 医療コーディネーターとしての 従事割合（1％～100％の範囲） ％ 従事する他の用務 ※ 複数名の場合は上記をコピーして作成してください。 （２）遠隔通訳の導入促進及び実施する職員の事務の内容 ※具体的に事務の内容を記載ください。 （３）遠隔通訳の導入促進及び実施する職員の人件費に係る助成対象経費の計算 氏 名 Ａ Ｂ Ｃ （Ａ＋Ｂ）×Ｃ 賃金等所得 （基本給・各種手当） 手当の 種類 法定福利費 （事業者負担分） 従事 割合 助成対象経費 【平均月額 円×〇ヵ月】 【平均月額 円×〇ヵ月】 % % 計 （４）旅費に係る助成対象経費の計算 氏 名 出張目的 出張先 出張旅費 回数 （Ａ＋Ｂ）×Ｃ 交通費 宿泊費 助成対象経費 計 ・旅費規程（別添参照）
13 （５）遠隔通訳の実施方法 ※ 遠隔通訳の実施を担う主たるパートナー事業者がある場合は、事業者名と事業者選定手法・理由を 明記してください。 （６）遠隔通訳導入スケジュール ※ 年度内に遠隔通訳を開始することが必要です。 （７）会議費 開催日 開催場所 会議名 資料作成及び 会場借り上げ経費 助成対象経費 （８）機器整備費等に係る助成対象経費の計算 項 目 内 訳 単価 （消費税を除く） 個数 耐用年数or リースの別 助成対象経費 遠隔通訳用機 器初年度備品 費 専用機器（配置場所） 遠隔通訳シス テム初期費用 ・導入費 ｿﾌﾄｳｪｱ等の初期費用・導入費 ※返金のある費用の 場合は減額 初度備品 各種初期費用 回線登録料等 計 様式第２号（第８条関係）
14 助成金交付決定通知書 第 号 平成 年 月 日 （助成事業者名） 様 公益財団法人兵庫県国際交流協会理事長 印 平成 年 月 日付で申請のあった医療機関における外国人患者受入環境整備事業助成 金については、金 円を下記の条件を付して交付することに決定したので通知しま す。 記 １ この助成金の交付の対象となる事業は、平成 年 月 日付で申請のあった助成金交付 申請書に記載のとおりとする。 ２ 事業に要する経費及び助成金の額は次のとおりとする。 助成事業に要する経費 円 助成対象経費 円 助成金の額 円 ３ 助成事業者は、助成金交付要綱に従わなければならない。 ４ この事業は、平成 年 月 日までに完了しなければならない。
15 様式第３号（第10条関係） 助成金交付決定内容変更承認申請書 平成 年 月 日 公益財団法人兵庫県国際交流協会理事長 様 住 所 事業所名 代表者名 印 平成 年 月 日付 第 号をもって交付決定のあった平成 年度医療機関にお ける外国人患者受入環境整備事業について、下記のとおり交付決定の内容を変更したいので、承認願 いたく助成金交付要綱第10条第１項の規定により申請します。 記 １ 事業の名称 ２ 添付書類 「医療機関における外国人患者受入れ環境整備事業」変更計画書（別紙１）
16 別紙１（第10条関係） 「医療機関における外国人患者受入れ環境整備事業」変更計画書 １ 変更理由及び内容 理由 内容 ２ 経費の配分 （単位：円） 経費区分 助成対象経費 （上段：変更前） （下段：変更後） 負担区分 備 考 自己負担額 （上段：変更前） （下段：変更後） 市町等負担額 （上段：変更前） （下段：変更後） その他の助成 金等額 （上段：変更前） （下段：変更後） 助成金 申請額 （上段：変更前） （下段：変更後） 医 療 通 訳 コ ー デ ィ ネ ー ト に 係 る 経 費 人件費 旅費 小計 遠 隔 通 訳 の 導 入 促 進 及 び 実 施 に 係 る 経 費 人件費 旅費 会議費 遠隔通 訳用機 器初度 部品費 遠隔通 訳シス テム初 期費用 ・導入費 初度備 品費 各種初 期費用 小計 合 計 （注）① 経費配分計画書（別記）の経費区分を基に記載して下さい。 ② 助成金額は千円未満は切り捨てとする。 ③ 消費税及び地方消費税は助成対象となりませんので、税抜にて記載して下さい。
17 様式第４号（第10条関係） 助成事業中止（廃止）承認申請書 平成 年 月 日 公益財団法人兵庫県国際交流協会理事長 様 住 所 事業所名 代表者名 印 平成 年 月 日付 第 号をもって交付決定のあった平成 年度医療機関にお ける外国人患者受入環境整備事業について、次のとおり中止（廃止）したいので、承認願いたく助成 金交付要綱第10条第１項の規定により申請します。 記 １ 事業の名称 ２ 中止（廃止）の理由 ３ 中止予定期間 平成 年 月 日から平成 年 月 日まで （廃止予定年月日 平成 年 月 日）
18 様式第５号（第10条関係） 助成金交付決定内容変更承認通知書 第 号 平成 年 月 日 （助成事業者名） 様 公益財団法人兵庫県国際交流協会理事長 印 平成 年 月 日付で変更承認申請のあった、平成 年度医療機関における外国人患者受 入環境整備事業助成金については、下記のとおり承認することに決定したので通知します。 記 １ この助成金の交付の対象となる事業は、平成 年 月 日付で申請のあった助成金交付 決定内容変更承認申請書に記載のとおりとする。 ２ 助成金交付の条件等については、平成 年 月 日付 第 号の助成金交付決定 通知書第３項から第５項までのとおりとする。
19 様式第６号（第10条関係） 助成事業中止（廃止）承認通知書 第 号 平成 年 月 日 （助成事業者名） 様 公益財団法人兵庫県国際交流協会理事長 印 平成 年 月 日付で中止（廃止）承認申請のあった、平成 年度医療機関における外 国人患者受入環境整備事業助成金については、助成事業の中止（廃止）を承認することに決定したの で通知します。
20 様式第７号（第11条関係） 助成金交付決定額変更承認申請書 平成 年 月 日 公益財団法人兵庫県国際交流協会理事長 様 住 所 事業所名 代表者名 印 平成 年 月 日付 第 号で交付決定のあった平成 年度医療機関における外 国人患者受入環境整備事業の内容を下記のとおり変更し、あわせて、交付決定の額を変更したいので 承認願いたく、助成金交付要綱第11条第１項の規定により申請します。 記 １ 事業の名称 ２ 添付書類 医療機関における外国人患者受入環境整備事業（別紙２）
21 別紙２（第11条関係） 「医療機関における外国人患者受入環境整備事業」変更計画書 １ 変更理由及び内容 理由 内容 ２ 経費の配分 （単位：円） 経費区分 助成対象経費 （上段：変更前） （下段：変更後） 負担区分 備 考 自己負担額 （上段：変更前） （下段：変更後） 市町等負担額 （上段：変更前） （下段：変更後） その他の助成 金等額 （上段：変更前） （下段：変更後） 助成金 申請額 （上段：変更前） （下段：変更後） 医 療 通 訳 コ ー デ ィ ネ ー ト に 係 る 経 費 人件費 旅費 小計 遠 隔 通 訳 の 導 入 促 進 及 び 実 施 に 係 る 経 費 人件費 旅費 会議費 遠隔通 訳用機 器初度 部品費 遠隔通 訳シス テム初 期費用 ・導入費 初度備 品費 各種初 期費用 小計 合 計 （注）① 経費配分計画書（別記）の経費区分を基に記載して下さい。 ② 助成金額は千円未満は切り捨てとする。 ③ 消費税及び地方消費税は助成対象となりませんので、税抜にて記載して下さい。
22 様式第８号（第11条関係） 助成金交付決定額変更承認通知書 第 号 平成 年 月 日 （助成事業者名） 様 公益財団法人兵庫県国際交流協会理事長 印 平成 年 月 日付で変更申請のあった医療機関における外国人患者受入環境整備事業助 成金については、下記のとおり変更して交付することに決定したので通知します。 記 １ この助成金の交付の対象となる事業は、平成 年 月 日付で申請のあった助成金交付 決定額変更承認申請書に記載のとおりとする。 ２ 変更後の事業に要する経費及び助成金の額は次のとおりとする。 助成事業に要する経費 円 助成対象経費 円 助成金の額 円 今回増（減）額決定額 円（既決定額 円） ３ 助成事業者は、助成金交付要綱に従わなければならない。 ４ この事業は、平成 年 月 日までに完了しなければならない。
23 様式第９号（第13条関係） 助成事業遂行困難状況報告書 平成 年 月 日 公益財団法人兵庫県国際交流協会理事長 様 住 所 事業所名 代表者名 印 平成 年 月 日付 第 号で交付決定のあった平成 年度医療機関における外 国人患者受入環境整備事業については、下記のとおり事業の遂行が困難となったので、助成金交付要 綱第13条第２項の規定により報告します。 記 １ 事業の遂行が困難な理由 ２ 今後の見通しと所見
24 様式第10号（第14条関係） 助成事業実績報告書 平成 年 月 日 公益財団法人兵庫県国際交流協会理事長 様 住 所 事業所名 代表者名 印 平成 年 月 日付 第 号で交付決定のあった平成 年度医療機関における外 国人患者受入環境整備事業を下記のとおり実施したので、助成金交付要綱第14条の規定によりその実 績を報告します。 記 １ 事業の内容及び経費区分（別記） ２ 事業の着手年月日 （平成 年 月 日） 平成 年 月 日 事業の完了年月日 （平成 年 月 日） 平成 年 月 日 ３ 添付書類 ・履歴事項全部証明書又は開業届出書の写し （※交付申請時提出の場合は不要） （注：事業の着手年月日及び完了年月日は、申請内容を上段に（ ）書き、実績を下段に記入する。）
25 別記（第14条関係） 医療機関における外国人患者受入環境整備事業実績書 １ 助成金交付決定関係 （１）助成金交付決定年月日 平成 年 月 日 （２）助成金交付決定額 金 円 ２ 助成事業の実績 ※ 助成申請した事業内容について、その実績を具体的に記入してください。
26 ３ 経費区分別支出明細 （単位：円） 経費区分 支出年月日 支出先 支出内容 支払金額 負担区分 自己負担額 助成金額 医 療 通 訳 コ ー デ ィ ネ ー ト に 係 る 経 費 人件費 小計 旅費 小計 計 (A) 遠 隔 通 訳 の 導 入 促 進 及 び 実 施 に 係 る 経 費 人件費 小計 旅費 小計 会議費 小計 遠隔通訳用機器 初度部品費 小計 遠隔通訳システム 初期費用・導入費 小計 初度備品費 小計 各種初期費用 小計 計 (B) 合 計 （注） ①経費配分計画書の経費区分を基に記載して下さい。 ②助成対象期間中に支出し、かつ、その目的である物品の引渡しや役務の提供が完了したものを記載 して下さい。 ③助成金額は、千円未満は切り捨てとします。 ⑤ 消費税及び地方消費税は助成対象となりませんので、税抜にて記載して下さい。
27 様式第11号（第16条関係） 助成金額確定通知書 第 号 平成 年 月 日 （助成事業者名） 様 公益財団法人兵庫県国際交流協会理事長 印 平成 年度医療機関における外国人患者受入環境整備事業助成金として下記のとおり助成金 の額を確定したので通知します。 記 確 定 額 金 円
28 様式第12号（第17条関係） 助成金請求書 金 円也 ただし、平成 年度医療機関における外国人患者受入環境整備事業助成金 助成金確定額 円 請 求 額 円 ＜根拠＞ 助成金交付決定通知 産活第 号 平成 年 月 日 助成金交付決定変更通知 産活第 号 平成 年 月 日 助成金額確定通知 産活第 号 平成 年 月 日 平成 年 月 日 公益財団法人兵庫県国際交流協会理事長 様 住 所 事業所名 代表者名 印 （振込口座） 銀行名、支店名 預金の種類 口座番号 ふ り が な 預金者名
29 様式第13号（第18条関係） 助成金交付決定全部(一部)取消通知書 第 号 平成 年 月 日 （助成事業者名） 様 公益財団法人兵庫県国際交流協会理事長 印 平成 年 月 日付 第 号で交付決定を通知した医療機関における外国人患者 受入環境整備事業助成金については、下記のとおり決定したので通知します。 記 １ 助成金額 円(○○円のうち○○円)を取り消す。 ２ 事業に要する経費及び助成金の額は次のとおりとする。 ３ 事業に要する経費の配分及びこれに対応する助成金の額の明細は、別記のとおりとする。 ４ 全部(一部)取消しの理由 区分 取消前 取消後 助成事業に要する経費 円 円 助成金の額 円 円
