膝痛に対する機能障害に基づく分類システムによる運動器理学療法に関する文献的考察

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(1)理学療法学第 318 45 巻第 5 号 318 ∼ 324 頁（2018 年）理学療法学第 45 巻第 5 号. システマティックレビュー. 膝痛に対する機能障害に基づく分類システムによる運動器理学療法に関する文献的考察＊市川崇 1）# 亀尾徹 2）久保雅義 2）. 要旨【目的】文献レビューにより膝に関する機能障害に基づく分類システムの現状を調査することを目的とした。【方法】膝に関する機能障害に基づく分類システムについて報告された文献を抽出するために，英語・日本語のデータベースを利用し，2016 年 10 月 10 日までの系統的検索を行った。その後，同定された分類システムに対してハンドリサーチを行った。【結果】膝に関する分類システムは 4 つ同定され，各々に適応と禁忌が存在した。分類システムの分類方法は判断的分類と統計学的分類が用いられ，治療戦略は運動修正戦略と運動負荷戦略を特徴としていた。分類システムの信頼性と妥当性はまだ十分とは言い難い。【結論】分類システムですべての患者の対応は困難であり，適材適所に使用できる適切な評価およびクリニカルリーズニングが必要である。分類システムに関する研究や臨床実践のさらなる発展が望まれる。キーワード運動器理学療法，分類システム，文献レビュー，膝，機能障害. 病理・解剖学的所見は，術後や外傷後の炎症期，特定. はじめに. の病理所見と臨床症状が合致している場合，生じている. 本邦の運動器理学療法における研究，臨床実践および. 病理・解剖学的所見に対して改善促進を図る治療を行. 教育の多くは，医師による病理・解剖学的側面からの分. う，もしくは病理・解剖学的所見を生じさせている関連. 類・診断に基づいた治療が行われている。しかし，病. 因子に対して治療を行うため，理学療法の治療意思決定. 理・解剖学的側面からの分類・診断と臨床症状・機能障. に関する重要な情報となり得る。しかし，理学療法士の. 。さらに. 主要な治療対象は機能障害であり，医師の診断の基とな. ，病理・解剖学. るような病理学的な原因で起こるものではないとされて. 害は相関しないことが多く報告されている近年の痛みのメカニズムの解明により. 1‒3）. 4）. 8）. 。このような結果より近年，医師による病理・解. 的側面からの分類・診断では，痛みの原因を正確に特定. いる. できているとは限らないとされ，病理・解剖学的な原因. 剖学的側面に対する分類・診断に基づいた治療ではな. から治療を導きだすという生物医学モデルによる方法論. く，理学療法の主たる治療対象である機能障害に対して. 5）. 。このような背景も. 分類を行い，その分類毎に基づいた治療が理学療法士の. あり，現代における運動器理学療法は，患者の問題を理. 開業権を認められた国において分類システムとして体系. 解するうえで，生物医学的側面だけではなく生物心理社. 的にまとめられ，この分類システムを利用した研究およ. 会的枠組みにより理学療法を展開することが重要である. び臨床実践が報告されている. では限界があると示唆されている. と提唱されている＊. 6）7）. 。. Orthopaedic Physical Therapy Based on the Classification-system for Dysfunctions Due to Knee Pain: A Literature Review 1）新潟医療福祉大学大学院臨床徒手理学療法コース（〒 950‒3198 新潟県新潟市北区島見町 1398） Takashi Ichikawa, PT, Diploma: Clinical Manual Therapy Course, Niigata University of Health and Walfare 2）新潟医療福祉大学大学院 Toru Kameo, PT, MS, Masayoshi Kubo, PT, ScD: Niigata University of Health and Walfare ＃ E-mail: [email protected] （受付日 2017 年 12 月 5 日／受理日 2018 年 5 月 29 日）［J-STAGE での早期公開日 2018 年 7 月 11 日］. 9）. 。. 分類システムの治療対象は，理学療法の主要な治療対象である機能障害に主眼を置いていることから，理学療法の治療対象を病理・解剖学所見と機能障害を明確に分けることができる。このため，理学療法における治療意思決定が明確になりアウトカムが高いと報告されている. 10）. 。さらに，治療対象である機能障害に対して分類. を行い，その分類毎に基づいた治療を行うことは，適切な理学療法が可能となり，より明確な予後予測を導くことができるとされている. 11）. 。現在では理学療法の治療.

(2) 膝痛に対する機能障害に基づく分類システム：文献レビュー. 319. 表 1 PICOS フォーマットと検索式 PICOS. 定義. 検索式（英語）. Participant （対象）. 検索式（日本語）. 膝痛を有する患者. (“knee pain” OR “gonalgia”). Intervention （介入）. 機能障害の分類に基づいた理学療法士による介入. (“subgroup” OR “ classification” OR “diagnosis”) AND （分類 OR 診断）AND (“physiotherapy” OR “physical therapy” OR （理学療法 OR 徒手療法 OR “manual therapy” OR “manipulative therapy OR 徒手理学療法 OR “manual medicine” OR “manipulative medicine”) 徒手的理学療法）. Comparator （対象介入）. 特定せず. (not set). （なし）. Outcome （評価尺度）. 特定せず. (not set). （なし）. Study Design （研究デザイン）. 症例報告 OR 研究論文. (not set). （なし）. （膝痛）. 対象である心理社会的要素を含めた機能障害に対して分. るといえる。現在では膝に関する分類システムを利用し. 類を行い，その分類に基づいて治療を行う O’Sullivan. た研究および症例報告も徐々に増えてきている. 12）. 20‒22）. 。. ，システマティックレビュー. 分類システムを用いた治療は，運動器理学療法におけ. ，明確なエビデンスが存在する Mechanical. る有用な治療体系のひとつであるにもかかわらず，本邦. Diagnosis and Therapy（以下，MDT）などの分類シス. では分類システムを用いた研究や症例報告は少ない。さ. テムが存在し，分類システムの使用による費用対効果の. らに，現在腰部に関する分類システムは多数存在してお. Classification System やも行われ. 検討. 13）. 10）. やガイドラインとの比較検討. 11）. も行われてい. り，分類システムを包括的に調査している報告も散見さ 23）24）. ，本邦では皆無である。このような状況下. る。これより分類システムを用いた治療は，運動器理学. れるが. 療法のエビデンスを構築し得る有用な治療体系のひとつ. において，分類システムの現状を調査し，報告すること. といえる。. は日本の理学療法にとって有益であると考える。以上の. これまで腰痛は，治療効果判定が難しいとされてい. ことより，本研究は文献レビューにより膝に関する機能. た。それは非特異的腰痛と呼ばれる病理・解剖学的側面. 障害に基づく分類システムの①数・種類，②特徴と分類. から痛みの原因を特定することが困難とされる患者の割. 方法，③適応と禁忌，④信頼性（検者間信頼性・検者内. 合が多くれ. 14）15）. ，心理社会的要素による関与も指摘さ. 16）. ，各患者の呈している臨床症状や兆候は多種多様. であったことが要因である。このような中，生物医学モデルによる病理・解剖学的側面からの分類・診断に基づ. 信頼性），⑤妥当性（内的妥当性・表面的妥当性・構成概念妥当性）を調査することを目的とした。方法. いた治療ではなく，生物心理社会的モデルによる心理社. 1．分類システムの把握. 会的要素を含めた機能障害を症状や徴候のパターンから. 文献データベースを利用し，系統的検索を行うこと. 分類を行い，その分類毎に対して適切な治療を行う必要. で，分類システムの数・種類を把握する。. 性が示され. 17）. ，これまで分類システムは腰部を中心に. 発展してきた。. 2．臨床疑問（PICOS）と検索用語の選択. しかし，現代における痛みのメカニズムを考えると，. 検索式を表 1 に示す。対象（Participant）は膝痛を有. 生物医学モデルではなく心理社会的要素を含めた生物心. する患者とした。介入（Intervention）は理学療法士に. 理社会的モデルにより理学療法を展開することは，腰部. より機能障害の側面から分類を行った分類システムを利. だけではなく他部位においても同様である。膝に関して. 用した治療とした。対象介入（Comparator）と評価尺. も腰部と同様に X 線上と臨床症状は必ずしも相関せ. 度（Outcome）は設定せず，研究デザイン（Study. ず. 18）. ，また膝の診断上使用する検査の多くは，検者間 19）. Design）を症例報告もしくは研究論文とした。. と報告され. 検索用語は，膝痛，分類 / 診断，理学療法 / 徒手療法 /. ている。これより術後や外傷後の炎症期，特定の病理所. 徒手理学療法 / 徒手的理学療法に相当する日本語と英語. 見と臨床症状が合致していない場合において，病理・解. を選択した。. の一致度は低く，妥当性にも問題がある. 剖学的側面からの分類・診断に基づいた治療ではなく，機能障害を主眼とした治療を展開する必要性を示してい.

(3) 320. 理学療法学第 45 巻第 5 号. 図 1 系統的検索の結果. 3．論文の検索と検索期間英語のデータベースとして，PubMed，Scopus，. 結果. Cochran Library，CINAHL Plus の 4 つを用いた。日本. 1．論文の選考. 語のデータベースとして，CiNii，メディカルオンライ. 検索結果を図 1 に示した。最初の検索により 631 編の. ン，医学中央雑誌 Web（Ver.5）の 3 つを用いた。英語. 論文が同定された。この際，英語と日本語の論文の内訳. と日本語の 7 つのデータベースを用いて，もっとも古い. は，英語 580 編，日本語 51 編であった。重複論文の. 日付から 2016 年 10 月 10 日までの系統的検索を行った。. 135 編を除外し，496 編の論文をタイトルと要旨から採択基準と除外基準に基づいてスクリーニングを行った。. 4．論文の選択・採択基準と除外基準. その結果，466 編の論文が除外され 30 編の論文が選択. 系統的検索から得られた論文のうち重複するものを除. された。選択された論文はすべて英語の論文であり，日. 外し，タイトルと要旨から採択基準と除外基準に基づき. 本語の論文は 0 編であった。30 編の論文の本文吟味に. 関連のない論文をさらに除外し，残った論文の本文を評. より，最終的に 8 編の英語論文が採択された。. 価することで論文を選択した。採択基準は，日本語もしくは英語の論文，膝痛を有する患者を対象とした論文，. 2．分類システムの数・種類. 理学療法士が分類システムに基づいて分類を行い，治療. 8 編の論文から，分類システムを利用し治療を実施し. を実施している症例報告および研究論文とした。除外基. ている方法は 4 つ同定された。内訳は，Movement. 準は，医師による医学的分類，病理・解剖学的分類を使. System Impairment（以下，MSI）に関する論文が 4. 用している論文，システマティックレビュー，分類シス. 編. テムに関する総説とした。. Concept に関する論文が 1 編. 20）25‒27）. ，MDT に関する論文が 2 編 21）22），Mulligan. に関する論文が 1 編. 28）. ，McConnell Concept. 29）. であった。. 5．同定された分類システムの調査データベースの系統的検索により同定された分類シス. 3．分類システムの特徴と分類方法. テムに対して，分類システムの特徴と分類方法，適応と. 分類システムの特徴と分類方法のまとめを表 2 に示. 禁忌，信頼性，妥当性に関する調査を行った。特徴と分. す。治療対象を分類する際，評価結果の判断を基にした. 類方法，適応と禁忌に関しては，日本語もしくは英語の. 分類と，解剖学的特徴や治療効果に対する統計学的デー. 著書検索を行い，不十分と思われた分類システムに対し. タを基にした分類が用いられ，治療戦略は運動を修正す. ては補完的に文献検索を行った。信頼性・妥当性に関し. る戦略（Modified Movement Strategy）と，力学的な. ては PubMed と Scopus を用いて文献検索を行った。検. 運動負荷を加える戦略（Loading Strategy）をおもな特. 索用語は，同定された分類システム名，信頼性 / 妥当性，. 徴としていた。また，治療対象を数種類に分類を行う分. 膝とした。. 類システムと，適応のあり・なしの 2 種類に分類を行う分類システムが存在した。. 6．倫理的配慮本研究は文献レビューであるが，ヘルシンキ宣言に基. 4．分類システムの適応と禁忌. づき実施された。. 分類システムの適応と禁忌のまとめを表 3 に示す。適.

(4) 膝痛に対する機能障害に基づく分類システム：文献レビュー. 321. 表 2 分類システムの特徴と分類方法のまとめ分類システム. 特徴. 治療戦略. 分類方法. 分類. MSI 30）31）. 客観的評価から分類し，運動パターン・瞬間回転中心運動修正戦略軸（Path of Instantaneous 判断的分類（Modified Movement Strategy） Center of Rotation）をおもにエクササイズにて修正. 脛骨大回旋症候群（内反を伴った脛骨大回旋症候群／外反を伴った脛骨大回旋症候群）膝蓋骨外側滑り症候群膝関節伸展症候群／膝蓋骨上方滑りを伴った膝関節伸展症候群膝関節過伸展症候群脛骨大副運動過可動性症候群脛骨大低可動性症候群膝関節機能障害. MDT 32）. 反復運動や姿勢保持・最終域までの力学的な運動負荷によ運動負荷戦略る症状・所見の反応のパター（Loading Strategy）ンに基づいた分類. Derangement Syndrome Dysfunction Syndrome （Articular / Contractile） Posture Syndrome Other. Mulligan 33） Concept. 位置異常（Positional Fault）をおもに徒手・テーピング・運動修正戦略統計学的分類ベルトと自動運動にて運動を（Modified Movement Strategy）修正. 適応あり or なし. 膝蓋骨トラッキング異常をお運動修正戦略 McConnell 統計学的分類 29）34）35）もにテーピング・徒手・エク（Modified Movement Strategy） Concept ササイズで運動を修正. 適応あり or なし. 判断的分類. 表 3 分類システムの適応と禁忌のまとめ分類システム. MSI. 30）31）. MDT. 32）. Mulligan Concept 33） McConnell Concept 29）34）35）. 適応. 禁忌. 筋骨格系疼痛. 非機械的要素が原因の疼痛心理的な態度や不健康な行動重度の病理所見一般的な徒手理学療法の禁忌. 力学的な原因による疼痛神経根の問題. 重篤な病理非力学的原因による疼痛外傷後や術後の急性期慢性疼痛. 痛みがなく，即時効果を認め，効果が長く持続すること（Pain Free，Instant Change，Long Lasting：PILL） PILL の反応を認める患者テーピングにて症状が 50% 以下になる患者. 痛みを認める場合即時的な効果がない場合一般的な徒手療法の禁忌炎症所見. 応と禁忌は各分類システムで異なるが，おもに侵害受容. るが，McConnell Concept の信頼性は低いと報告されて. 性疼痛とされる筋骨格系疼痛や機械的・力学的要素によ. いた。. る入力メカニズムの疼痛に対して適応となり，心理社会的要素による処理メカニズムによる疼痛や，慢性疼痛な. 6．分類システムの妥当性. どで生じる自律神経系・内分泌系・免疫系などの変容に. MSI のみ，構成概念妥当性に関する報告がされてい. より生じる出力メカニズムによる疼痛，炎症・化学的要. た. 素，病理所見に対しては禁忌とされていた。. なかった。MSI は 7 つの分類のうち 3 つ（脛骨大. 27）. 。他の分類システムに関する妥当性の報告は認め. 旋症候群，膝蓋骨外側滑り症候群，脛骨大 5．分類システムの信頼性分類システムに関する信頼性のまとめを表 4 に示す。 Mulligan Concept は信頼性に関する報告は実施されていなかった。MSI と MDT の信頼性は一定の評価があ. 回. 低可動性症. 候群）に構成概念妥当性があると報告されていた。.

(5) 322. 理学療法学第 45 巻第 5 号. 表 4 分類システムの信頼性分類システム. MSI. 論文. Kajbafvala ら. 25）. 信頼性. Kappa 係数. 検者内信頼性検者間信頼性. 検者内信頼性： K 値＝ 0.66 − 0.71 検者間信頼性： K 値＝ 0.48 − 0.58 評価表を基にセラピストが評価した信頼性（Vignette Reliability）： K 値＝＞ 0.7 患者を複数のセラピストが同時に評価した信頼性（Concurrent Reliability）： K 値＝ 0.45 − 1.00 患者を複数のセラピストが連続して評価した信頼性（Successive Reliability）： K 値＜ 0.6. MDT. Takasaki ら 36）. クレデンシャル資格所持者の検者間信頼性. Mulligan Concept. なし. なし. なし. 検者内信頼性検者間信頼性. 検者内信頼性： K 値＝ ‒ 0.06 − 0.35 検者間信頼性： K 値＝ ‒ 0.03 − 0.19. McConnell Concept. Watson CJ ら. 37）. 的に使用する能力，クリニカルリーズニングスキルを疎. 考察. かにした結果，期待に結果が伴わず，臨床実践に用いな 40）. 1．おもな結果のまとめ. くなり. ，本邦では臨床実践や研究の報告に至ってい. 本研究は，文献レビューにより膝に関する機能障害に. ないこともひとつの要因と考える。. 基づく分類システムの現状を調査することを目的とし. 日本理学療法士協会は，2008 年に日本整形徒手理学. た。系統的検索から，8 編の英語論文が採択され，分類. 療法士連盟（Japan Federation of Orthopaedic Manipu-. システムは 4 つ同定された。日本語採択論文は 0 編で. lative Physical Therapists）として世界理学療法連盟. あった。分類システムは治療対象を分類する際，統計学. （World Confederation for Physical Therapy）の下部組. 的分類と判断的分類が用いられ，治療戦略は，運動を修. 織のひとつである国際整形徒手理学療法連盟（Inter-. 正する戦略（Modified Movement Strategy）と，力学. national Federation of Orthopaedic Manipulative. 的な運動負荷による戦略（Loading Strategy）が存在し. Physical Therapists：以下，IFOMPT）の正式な加盟. た。分類システムの適応と禁忌は，各々異なっていた。. 国となった。IFOPMT の教育基準は，2008 年の改正に. 分類システムの信頼性と妥当性は，検討されていない分. よりひとつの分類システムの技術を学ぶ Community. 類システムも存在し，十分とは言い難い。. Based Program ではなく，研究法や Evidenced Based Practice，クリニカルリーズニングを包括的に学習する. 2．本研究の限界. University Based Program が主流となり，技術・知識・. 本研究は，日本語論文は採択されなかったため，言語バイアスは生じていると推察する. 38）. 。また，本研究は. クリニカルリーズニングを批判的に使用する能力を学習したうえで，分類システムを学ぶ教育となっている. 41）. 。. 同定された分類システムに関する調査を著書検索および. 本邦も 2017 年より Kaltenborn-Evjenth の Community. 文献検索にて実施した。そのため，選択バイアス・情報. Based Program から University Based Program へ変更. バイアスが生じていると考える。. となった。しかしながら，現時点では本邦の運動器理学療法における技術・知識を批判的に使用する能力，クリ. 3．今後の課題. ニカルリーズニングスキルを学ぶ場や機会は十分ではな. 本研究にて日本語論文は同定されなかった。MDT や. い。この教育上の問題も，本邦で分類システムに関する. Mulligan Concept は本邦にて受講可能にもかかわらず，. 研究・症例報告が少ない要因のひとつであると考える。. 研究や臨床実践の報告は少ない。これは，理学療法ガイ. Mulligan Concept と McConnell Concept は，ニュー. ドライン. 39）. に分類システムに関する記載が少ないため，. ジーランドとオーストラリアで考案されたものであり，. 知識・技術そのものの認識が低下していることがひとつ. 分類する際，統計学的分類を特徴としていた。そのため，. の要因と考える。. 分類システムの使用に関して，本邦の身体的特徴や社会. また，分類システムに関する講習を受講したが，批判. 的文化に対してそのまま適応になるか妥当性の検討が必.

(6) 膝痛に対する機能障害に基づく分類システム：文献レビュー. 要であるが 42），現在に至るまでこれらを検討している報告は皆無である。これより Mulligan Concept と McConnell Concept は，本邦で直接そのまま使用することに関して，検討が必要と考えられる。各分類システムで適応と禁忌は異なっていたが，おもに機械的・力学的要素による入力メカニズムによる疼痛が主要な問題の患者に対して適応となり，処理・出力メカニズムによる疼痛や，炎症・化学的要素，病理所見が主要な問題の患者に対しては禁忌とされていた。そのため，今回同定された分類システムですべての患者の問題を解決することはできないといえる。これより，分類システムの使用は適切な評価を実施したうえで，患者の身体状態に合わせて選択されるべきであり，適材適所に使用できる健全なクリニカルリーズニングが必要であると 7）いえる。. 信頼性と妥当性に関する報告は実施されているが，十分ではない分類システムも存在した。MDT は脊柱においてクレデンシャル資格を有する検者間信頼性は担保されている. 43）. 。しかし，膝に関する検討はまだ少ない 36）。. 各分類システムも含め，今後より明確にアウトカムを示しエビデンスを構築していくには，治療対象を適切に分類するための基礎となる Sprat. 44）. らの提唱している. ADTO モデルの Assessment-Diagnosis レベルの研究が必要と考える。以上のことを踏まえると，分類システムを用いた治療は，治療対象を病理・解剖学的側面と機能障害を明確に分けることで，治療意思決定が明確となり，アウトカムが高いとされるが，膝に関する分類システムの信頼性・妥当性はまだ十分とは言い難い。今後，分類システムに関する研究・臨床実践のさらなる発展が望まれる。結論今回，文献レビューにて 4 つの分類システムが同定された。同定された分類システムに関する調査を実施した結果，分類システムですべての患者の対応は困難であり，分類システムの使用に関しては，分類システムの特性を十分に理解したうえで，患者の主要な問題を評価し，状態に合わせて適材適所に使用できるクリニカルリーズニングが必要と考えられる。また膝に関する分類システムの信頼性・妥当性はまだ十分とは言い難い。今後，分類システムに関する研究・臨床実践のさらなる発展が望まれる。利益相反本研究に開示すべき利益相反はない。文献 1）Haldeman S: Presidential address, North American Spine. 323. Society: Failure of the pathology model to predict back pain. Spine. 1990; 15: 718‒724. 2）Benson RT, Tavares SP, et al.: Conservatively treated massive prolapsed discs: a 7-year follow-up. Ann R Coll Surg Engl. 2010; 92: 147‒153. 3）Jarvik JG, Deyo RA: Diagnostic evaluation of low back pain with emphasis on imaging. Ann Intern Med. 2002; 137: 586‒597. 4）Gifford L: Pain, the tissues and the nervous system: a conceptual model. Phyisother. 1998; 84: 27‒36. 5）O’Sullivan P: It’s time for change with the management of non-specific chronic low back pain. Br J Sports Med. 2012; 46: 224‒227. 6）Engel GL: The need for a new medical model: a challenge for biomedicine. Science. 1977; 196: 129‒136. 7）Jones MA, Rivett DA（編）：マニュアルセラピーに対するクリニカルリーズニングのすべて．藤縄理，亀尾徹（監訳），協同医書出版社，東京，2010，pp. 3‒26. 8）Nagi SZ: Disability and rehabilitation. Ohio State University Press, Columbus, Ohio, 1969. 9）Brennan GP, Frits JM, et al.: Identifying subgroups of patients with acute/sub acute “non-specific” low back pain. Spine. 2006; 31: 623‒631. 10）May S, Aina A: Centralization and directional preference: a systematic review. Man Ther. 2012; 17: 497‒506. 11）Fritz JM, Delitto A, et al.: Comparison of classificationbased physical therapy with therapy based on clinical practice guidelines for patients with acute low back pain: a randomized clinical trial. Spine. 2003; 28: 1363‒1372. 12）O’Sullivan P: Diagnosis and classification of chronic low back pain disorders: maladaptive movement and motor control impairments as underlying mechanism. Man Ther. 2005; 10: 242‒255. 13）Apeldoorm AT, Ostelo RW, et al.: The cost-effectiveness of a treatment-based classification system for low back pain: design of a randomised controlled trial and economic evaluation. BMC Musculoskelet Disord. 2010; 11: 58. Available from: http://www.biomedcentral.com/14712474/11/58 14）Deyo RA, Rainville J, et al.: What can the the history and physical examination tell us about low back pain? JAMA. 1992; 268: 760‒765. 15）Krismer M, Van Tulder M: Low back pain (non-specific). Best Pract Res Clin Rheumatol. 2007; 21: 77‒91. 16）Pincus T, Burton AK, et al.: A systematic review of psychological factors as predictors of chronicity/disability in prospective cohorts of low back pain. Spine. 2002; 27: E109‒E120. 17）Kent P, Keating J: Do primary-care clinicians think that non-specific low back pain is one condition? Spine. 2004; 29: 1022‒1031. 18）McKenzie R, May S: The human extrimities mechanical diagnosis & therapy. Spinal Publication, New Zealand ltd, 2007. 19）Malanga GA, Andrus S, et al.: Physical examination of the knee: a review the original test desctiption and scientific validity of common orthopedic tests. Arch Phys Med Rehabil. 2003; 84: 592‒603. 20）Harris-Hayes M, Sharmann SA, et al.: Diagnosis and management of a patient with knee pain using the movement system impairment classification system. J Orthop Sports Phys Ther. 2008; 38: 203‒213. 21）Resedale R, Rastogi R, et al.: Efficacy of exercise intervention as determined by the mcKenzie system of mechanical diagnosis and therapy for knee osteoarthritis:.

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