平成
31
年度 岩手県立大学 アドミッション・オフィス入試 第
1
次選考 志願票
受 験 番 号 ※ 志望学部 ソフトウェア情報学部 （ フ リ ガ ナ ） 志 願 者 氏 名 姓 名 住 所 〒 － （ 方） 都 道 府 県 性別 生年月日 性別 １：男 ２：女 生年月日 ３：昭和 年 月 日生 ４：平成 連絡先の電話番号 そ の １ [ 自 宅 ] （ ）－ － 連絡先の電話番号 そ の ２ [ そ の 他 ] （ ）－ － 出願資格 〔学校コード〕 （ﾌﾘｶﾞﾅ） 〔学校名〕 国立 公立 高等学校 私立 （ 都道府県） 〔卒業等〕 1：卒業見込み 2：卒業 3：修了見込み 4：修了 5：認定試験等合格 6：認定試験等合格見込み 7：外国の学校 8：その他 〔卒業等年月〕 3：昭和 年 月 4：平成 高 等 学 校 等 の 課 程 ・ 学 科 〔課程〕 Ａ票 （ 注 ） ※ 欄 は 、 記 入 し な い で く だ さ い 。 （ 注 ） 記 入 上 の 注 意 事 項 は 、 学 生 募 集 要 項 の 「 出 願 書 類 （ 第 １ 次 選 考 書 類 ） 」 と 巻 末 の 「 出 願 書 類 等 の 記 入 例 及 び 記 入 上 の 注 意 」 の 項 目 を 参 照 し て く だ さ い 。 〔学科〕 01：普通科 07：水産に関する学科 02：理数科 08：家庭に関する学科 03：総合学科 09：看護に関する学科 04：農業に関する学科 10：福祉に関する学科 05：工業に関する学科 11：その他 06：商業に関する学科 1：全日制 2：定時制 3：通信制 4：その他（記入しないでください。）
入学検定料（払込受付証明書等）貼付欄
（注意事項） 下の(1)と(2)どちらかの一つの方法で 4,000 円を払い込んでください（別途払込手数料が かかります。ATM は使用できません）。 ◆コンビニエンスストアで払い込む場合 「 コン ビ ニ端 末入学検 定 料振込 み のご 案内 」 を参 照し てコンビ ニ エンスス トア で 払い 込 み、受け取った「取扱明細書」または「取扱明細書兼領収書」の「収納証明書」部分を切 り取って、下の枠内に貼付してください。 ◆金融機関窓口で払い込む場合 「銀行振込依頼書」（本学所定様式）を使って金融機関（郵便局、ゆうちょ銀行を除く） 窓口で払い込み、受け取った「払込受付証明書」（金融機関受付印付き）を下の枠内に貼 付してください。なお、「振込金領収証」は入学志願者本人が保管するものです。貼り間 違えないようにしてください。払込受付証明書貼付欄
（金融機関払込用）
※※枠内にはがれないようにの
り付けすること。
収納証明書貼付欄
（コンビニ払込用）
Ｂ票志 望 学 部 ソフトウェア情報学部 フ リ ガ ナ 氏 名 性 別 男 ・ 女 生 年 月 日 昭和・平成 年 月 日 ※ 受験番号 (注) ※欄は、記入しないでください。 注意事項 １ この受験番号通知票は、成績開示請求の際に必要ですから紛失しないでください。 ２ 受験番号は、第2次選考出願の際に必要になります。 Ｃ 票 平成31年度 岩手県立大学 アドミッション・オフィス入試 受験番号通知票 （ 注 ） 記 入 上 の 注 意 事 項 は 、 学 生 募 集 要 項 の 「 出 願 書 類 （ 第 １ 次 選 考 書 類 ） 」 と 巻 末 の 「 出 願 書 類 等 の 記 入 例 及 び 記 入 上 の 注 意 」 の 項 目 を 参 照 し て く だ さ い 。
平成
31
年度岩手県立大学アドミッション・オフィス入試 自己推薦調書
志望学部 ソフトウェア情報学部受 験 番 号
※ （フリガナ） 氏 名 男 ・ 女 姓 名 生 年 月 日 昭和・平成 年 月 日生 現 住 所 〒 都道 府県 電話番号 － － 連 絡 先 － － 自宅・勤務先等（ ） 出 身 高 等 学 校 名 等 国立 公立 学校 科（ 都道府県） 私立 昭和・平成 年 月卒業・卒業見込 （高等学校卒業程度認定試験又は大学入学資格検定 昭和・平成 年 月 合格・合格見込） 勤 務 先 等 １．中学校卒業以降において、出身高等学校以外の学歴（予備校、大学、専門学校を含む）もしくは職歴 で特に記入すべきものがあれば、記入してください。 期 間 学校名もしくは勤務先名 所 在 地 年 月～ 年 月 年 月～ 年 月 年 月～ 年 月 ２．中学校卒業以降の、学校やその他の団体、組織における主な活動歴を記入してください。ただし、中 学校卒業以前から継続して行っている活動については、その始めから記入してください。 期 間 年齢 団体、組織名等 役 割 活動内容等 (例) 平成 29 年 10月～ 平成 30 年 9 月 16 ～17 生徒会活動 生 徒 会 副 会長 年 月～ 年 月 年 月～ 年 月 年 月～ 年 月 年 月～ 年 月 Ｄ票３．中学校卒業以降の競技大会、コンクール、資格、検定、その他の活動について記入してください。 年月又は期間 年齢 大会・資格・その他の活動の名称 内 容 等 (例) 平成 29 年9月～ 平成 年 月 16 △△検定○級取得 (例) 平成 29 年4月～ 平成 30 年3月 16 ～17 ○○ボランティア 年 月～ 年 月 年 月～ 年 月 年 月～ 年 月 年 月～ 年 月 年 月～ 年 月 年 月～ 年 月 年 月～ 年 月 年 月～ 年 月 年 月～ 年 月 年 月～ 年 月
５．添付資料がある場合には、資料に1から順に通しの資料番号をつけて以下の一覧表に記入してくだ さい。 資料番号 資料の名称及び内容 １ ２ ３ ４ ５ ６ ７ ８ 9 10 〔作成上の注意〕 １．提出資料は、合否判定のための大切な資料の一つです。資料の不足等により、「自己評価できるもの」 が低く評価されることがないように、「自己評価できるもの」についての内容や実績を説明した資料を提 出してください。 ２．提出資料の媒体、形式、書式は自由ですが、第1次選考書類提出用封筒（表にＩ票、裏にJ票を貼っ た角形2号封筒、縦332㎜×横240㎜）に入れて郵送できるものにしてください。紙で提出するものに ついては原則としてA4サイズとし、これより小さいものはA4サイズの台紙に貼り、大きいものはA4 サイズになるように縮小コピーしてください。 ３．各種作品（作文、映像、電子工作物、プログラムなど）を提出する場合、作品の説明文（概要、制作 スケジュール、アピールポイントなどが記載された文書、企画書、設計書など）もつけてください。第1 次選考書類提出用封筒に入れることができないものは、写真に撮るなどして入れてください。 ４．DVDやCD-ROMなどの電子媒体を提出する場合には、ファイルの表示・再生などに必要とされるPC の環境（OSの種類や再生に必要なアプリケーション名など）を明記してください。 ５．部活や生徒会などのような複数人による活動の場合には、あなたが担当した内容がわかるような説明 文をつけてください。また、集合写真やビデオ映像などを提出する場合には、あなたを特定できるよう な説明文をつけてください。 ６．新聞等の発行物に掲載された記事のコピーを添付する場合には、出典を明記してください。 ７．資格証明書などの公的に発行された書類がない場合には、活動内容を説明した報告書をつけてくださ い。 ８．提出された資料は返却しませんので、賞状などは必要に応じてコピー等を提出してください。
受験番号 ※ （記入しないでください）
平成
31
年度
岩手県立大学
アドミッション・オフィス入試 志望理由書
志望学部ソフトウェア情報学部
（フリガナ） 志願者氏名 Ｅ票ソフトウェア情報学部を志望した理由、入学後に学びたいこと、将来の希望などについて、具体的 に記入してください。必要に応じて図表（手書き、PCで作成したもの）を貼り付けても構いませ ん。ただし、図表の量（スペース）は、全体の1/3以下としてください。
志願者評価書（本紙）は、岩手県立大学アドミッション・オフィス入試の出願書類の一部です。アドミッ ション・オフィス入試は、岩手県立大学での勉学を強く希望する人を対象とした自己推薦による入試です。 志願者評価書（本紙）は、「自己評価できるもの」について最もよく把握していて、かつ客観的に評価で きる方に、志願者が作成を依頼するものです。 選考の過程で、志願者についてお尋ねする場合もありますので、連絡先をご記入ください。記入後は、志 願者評価書提出用封筒（Ｇ票と書かれたもの）を用いて厳封したものを志願者に渡してください。 １．志願者の氏名 ２．志願者との関係を記入してください。 【その期間：平成 年 月 ～ 平成 年 月 （ 年 ヵ月）】 ３．志願者の「自己評価できるもの」についての取り組み方、成果等を記入してください。 Ｆ票
平成
31
年度 岩手県立大学アドミッション・オフィス入試 志願者評価書
※４．志願者の能力について以下の項目ごとに評価してください。 特に優れている 優れている やや優れている 普通 劣っている ・思考力
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・表現力□
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・独創性□
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・協調性□
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・リーダーシップ□
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□
５．志願者の能力や人柄について、ご存知の範囲で記入してください。記入者氏名：
㊞
記入日：平成
30
年 月 日
所属：
住所：〒
連
絡
先
電
話
番
号
： － －
自 宅 ・
勤務先等（ ）
署名捺印のうえ厳封して志願者にお渡しください。
※ 志願者氏名 ソフトウェア情報学部 （太線枠内のみ記入のこと）
（評価書記入者が厳封のこと）
Ｇ票
志望学部志
願
者
評
価
書
在
中
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ミ
ッ
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入
試
用
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切 り 取 っ て 長 形 3 号 封 筒 の 表 に 貼 っ て く だ さ い 。H票
受
験
番
号
通
知
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在
中
〔
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用
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（ 受 験 番 号 通 知 票 送 付 先 の 住 所 ）（
志
願
者
氏
名
）
1.ここに82円切 手を貼ること。 2.住所・氏名及 び郵便番号を 明記すること。 〒020-0693 岩手県滝沢市巣子152-52岩手県立大学
教育支援室
入試グループ
電話
019-694-2014
切 り 取 っ て 長 形 3 号 封 筒 の 表 に 貼 っ て 下 さ い 。郵 便 切 手 速 達
岩
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県
滝
沢
市
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子
岩
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立
大
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郵便局引受番号 志願学部
ソフトウェア情報学部
収 受 年 月 日 ※ 志 願 者 住所□□□‐□□□□
氏名 大学整理番号 ※ （太線枠内のみ記入のこと）2
0
0 0 6 9 3
152
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第
１
次
選
考
書
類
在
中
」
平
成
年
8
月
3
日
午
後
4
時
必
着
(金)
30
次の出願書類等を入れたか確認してから
送付してください。
ﾁｪｯｸ欄 出願書類等（学生募集要項3～4ページ参照） Ａ票 第1次選考入学志願票 Ｂ票 入学検定料払込受付証明書貼付票 コンビニ端末又は金融機関窓口（郵便局、ゆうちょ銀行を除く）で払い込み、「収納 証明書」又は「払込受付証明書」を所定の欄に貼付してください。 Ｃ票 受験番号通知票 Ｄ票 自己推薦調書 Ｅ票 志望理由書 Ｆ票 志願者評価書 Ｇ票 志願者評価書提出用封筒 Ｈ票 受験番号通知票送付用封筒 郵便番号、住所、氏名を明記し、82円切手を貼付して下さい。 調査書 その他の資料（任意提出） 長い文章や映像などには、概要を添付し、それらの資料がどのような意味でアピー ルになるのか説明を加えてください。 資料の媒体、形式、書式は自由ですが、紙で提出するものについては原則としてA4 サイズとし、これより小さいものはA4サイズの台紙に貼り、大きいものは縮小コピ ーしてください。 資料を提出する場合には、資料に１から順に通しの番号をつけ、その番号を資料に 付すとともに、自己推薦調書（Ｄ票）の「5.資料一覧表」にその資料の名称及び内容 を記入してください。■出願期間・方法
平成
30
年
8
月
1
日(水)～
8
月
3
日(金)午後
4
時必着
①
出願書類は、この封筒を用いて「書留速達による郵送」又は持参によってください。
②
直接持参の受付時間は、平日の午前
9
時から
11
時
45
分、午後
1
時から
4
時までの間に、
教育支援室入試グループに提出する場合のみ認めます。
J
票
円
