伊那市国民健康保険
第２期 特定健康診査等実施計画
長野県
伊那市
目
次
◆ 伊那市国民健康保険 第２期特定健康診査等実施計画 第1 章 計画策定にあたって １ 計画策定の背景及び趣旨・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・１ ２ 対象となる生活習慣病・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・１ ３ メタボリックシンドロームに着目する意義・・・・・・・・・・・・・・・・２ ４ 基本的な考え方について・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・２ ５ 計画の性格・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・３ ６ 計画の期間・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・３ 第２章 伊那市の現状 １ 主な死因別死亡の状況・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・４ ２ 医療費・受診状況・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・５ 第３章 計画の達成目標 １ 全国目標値・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・８ ２ 医療保険者種別ごとの目標値・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・８ ３ 伊那市国民健康保険の目標値・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・９ 第４章 対象者数 １ 特定健康診査の対象者・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・１０ ２ 特定健康診査対象者数の推計・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・１０ ３ 特定保健指導の対象者・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・１１ ４ 特定保健指導対象者数の推計・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・１１ 第５章 特定健康診査等の実施方法 １ 特定健康診査・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・１２ ２ 特定保健指導・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・１４ 様式 IN－① ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・１７ 様式IN－② ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・１８ 様式IN－③ ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・１９ 別紙１（特定健診・保健指導の実践スケジュール）・・・・・・・・・・・・・ ２０ 別紙２（支援レベル別保健指導計画）・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ ２１ 第６章 個人情報の保護 １ 記録の保存方法・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・２２ ２ 保存体制・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・２２ 第７章 計画の公表・周知 １ 計画の公表・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・２３ ２ 普及啓発の方法・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・２３ 第８章 計画の評価・見直し １ 評価・見直しの必要性・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・２４ ２ 時期及び方法・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・２４1
第１章
計画策定にあたって
１ 計画策定の背景及び趣旨 平成２０年４月に施行されました「高齢者の医療の確保に関する法律」（以下「法」と いう。）の規定により、医療保険者は４０歳以上の被保険者について、糖尿病等の生活 習 慣 病に 着 目した 健診及 び 保健 指 導（ 以下 「特 定 健診 等 」と い う 。）を行 う こ とが 義 務 付けられました。 伊 那 市国 民健 康 保険で は 、 こ れ ま で「 伊 那市特 定 健康 診査 等 実施計 画 」（ 平成 ２ ０ 年度～平成２４年度）に基づき、特定健診等に取り組んできましたが、この度、新たに 平成２５年度から平成２９年度までの第２期計画を策定しました。 ２ 対象となる生活習慣病 全 国 的 な 受 療 の 実 態 を 見 ま す と 、 高 齢 期 に 向 け て 生 活 習 慣 病 の 外 来 受 療 率 が 徐々に増加し、次に７５歳頃を境にして生活習慣病を中心とした入院受療率が上昇し て い ま す 。 こ れを 個人 に置 き 換え て み ます と 、不適 切 な食 生活 や 運動 不足 等 の不 健 康な生活習慣が、やがて糖尿病、高血圧症、高脂血症、肥満症等（以下「糖尿病等」 という。）の生活習慣病 の発症を招き、外来通 院及び投薬が始まり、 生活習慣の改善 がないままに、その後こうした疾患が重症化し、虚血性心疾患や脳卒中等の発症に至 るという経過をたどることが推測されます。 このため、生活習慣の改善による糖尿病等の生活習慣病の予防対策を進め、糖尿 病等を予防することができれば、通院患者を減らすことができ、この結果、国民の生活 の質の維持及び向上を図りながら医療費の伸びの抑制を実現することが可能となりま す。 糖尿病等の生活習慣病の発症には、内臓脂肪の蓄積（内臓脂肪型肥満）が関与し ており、肥満に加え、高血糖、高血圧等の状態が重複した場合には、虚血性心疾患、 脳血管疾患等の発症リスクが高くなります。このため、メタボリックシンドローム（内臓脂 肪症候群）の概念を踏まえ、適度な運動やバランスのとれた食事の定着などの生活習 慣の改善を行うことにより、糖尿病等の発症リスクの低減を図ることが可能となります。2 内臓脂肪型肥満に着目した生活習慣病予防のための 健診・保健指導の基本的な考え方について 実施主体 評 価 方 法 保健指導 の対象者 内 容 目 的 特 徴 健診・ 保健指導 の関係 市町村 アウトプット（事業実施量）評価 実施回数や参加人数 一時点の健診結果のみに基づく保健 指導 画一的な保健指導 健診結果で「要指導」と指摘され、健 康教育等の保健事業に参加した者 健診結果の伝達、理想的な生活習慣 に係る一般的な情報提供 個別疾患の早期発見・早期治療 プロセス（過程）重視の保健指導 健診に付加した保健指導 これまでの健診・保健指導 医療保険者 アウトカム（結果）評価 糖尿病等の有病者・予備群の２５％減少 健診結果の経年変化及び将来予測を踏まえた保 健指導 データ分析等を通じて集団としての健康課題を設 定し、目標に沿った保健指導を計画的に実施 個々人の健診結果を読み解くとともに、ライフスタイ ルを考慮した保健指導 健診受診者全員に対し、必要度に応じ、階層化さ れた保健指導を提供 リ スクに 基づく優先順位をつけ、保健指導の必要性に応じて「情報提供」 「 動機づけ支援」「 積極的支援」を行う 自己選択と行動変容 対象者が代謝等の身体のメカニズムと生活習慣との関係を理解し、生 活習慣の改善を自らが選択し、行動変容に つなげる 内臓脂肪型肥満に着目した早期介入・行動変容 リ スクの重複がある対象者に 対し、医師、保健師、管理栄養士等が早期 に 介入し、行動変容につな がる保健指導を行う 結果を出す保健指導 内臓脂肪型肥満に着目した生活習慣病予防のた めの保健指導を必要とする者を抽出する健診 これからの健診・保健指導 行動変容を 行動変容を 行動変容を 行動変容を 促す手法 促す手法 促す手法 促す手法 最新の科学 最新の科学 最新の科学 最新の科学 的知識と、 的知識と、 的知識と、 的知識と、 課題抽出の 課題抽出の 課題抽出の 課題抽出の ための分析 ための分析 ための分析 ための分析 ３ メタボリックシンドロームに着目する意義 平成１７年４月に、日本内科学会等内科系 8 学会が合同でメタボリックシンドロームの 疾患概念と診断基準を示しました。 これは、内臓脂肪型肥満を共通の要因として、高血糖、高脂血症、高血圧を呈する 病態であり、それぞれが重複した場合は、虚血性心疾患、脳血管疾患等の発症リスク が高く、内臓脂肪を減少させることで、それらの発症リスクの低減が図られるという考え 方を基本としています。すなわち、内臓脂肪型肥満に起因する糖尿病、高脂血症、高 血圧は予防可能であり、また、発症した後でも、血糖、血圧等をコントロールすることに より、心筋梗塞等の心 血管疾患、脳梗塞 等の 脳血管疾患、人工 透析 を必要とする末 期腎不全などへの進展や重症化を予防することは可能であるという考え方です。 メタボリックシンドロームの概念を導入することにより、内臓脂肪の蓄積、体重増加が 血糖や中 性脂 肪、 血圧 など の上昇をもたら すと ともに 、様 々な 形で血 管 を損傷し、動 脈硬化を引き起こし、心血管疾患、脳血管疾患、人工透析の必要な末期腎不全など に至る原因となる ことを 詳細にデータで示すことができるため 、健診受 診者にとって、 生活習慣と健診結果、疾病発症との関係が理解しやすく、生活習慣の改善に向けて の明確な動機づけができるようになると考えます。 ４ 基本的な考え方について
3 ５ 計画の性格 この 計画は、 国の「特 定健康診査等基 本指針 」（法第１８ 条）に基づ き 、伊那市国民 健康保険が策定する計画です。 また、県の「信州保健医療総合計画」や「伊那市健康増進計画」と十分な連携を図 りながら計画を推進します。 ６ 計画の期間 この 計画は５年を１ 期 とし、第 １期計画の 計画 期間が平成２ ４年度で 満了するため 、 平成２５年度から平成２９年度までの第２期計画を策定するものです。
4
第２章
伊那市の現状
１ 主な死因別死亡の状況 平成 23 年の伊那市の死因状況では、1 位が悪性新生物、2 位が脳血管疾患、3 位が肺炎、4 位が虚血性心疾患となっています。 生活習慣病から血管の傷みによって発症する、脳血管疾患や虚血性心疾患によ る死亡が 20％弱占めています。(図１) 主 な 死 因 割 合 の 年 次 推 移 主 な 死 因 割 合 の 年 次 推 移 主 な 死 因 割 合 の 年 次 推 移 主 な 死 因 割 合 の 年 次 推 移 1 8 .6 % 2 4 .6 % 2 0.0 % 2 5 .6 % 2 6 .3 % 2 6 .0 % 2 5 .0 % 4 .7% 6 .3 % 6 .0 % 5 .7 % 6.4 % 7 .1 % 1 4 .1 % 1 3 .4 % 16 .1 % 1 6 .1 % 1 5 .2 % 13 .6 % 1 2 .6 % 1 1 .6% 15 .1 % 1 2 .6 % 1 4 .8 % 0% 5% 1 0% 1 5% 2 0% 2 5% 3 0% H1 8 H1 9 H20 H2 1 H2 2 H2 3 悪性新生物 虚血性心疾患 脳血管疾患 肺炎 男女別の死因では、男女とも 1 位は悪性新生物、男性は 2 位が肺炎・気管支炎、女性 は脳血管疾患となっています。 H HH H 2 32 32 32 3 死 因死 因死 因死 因 （（（ 女（女女 ）女））） 脳血管疾患 1 4 .0 % 虚血性心疾 患 4 .3 % その他心疾 患 1 3 .3 % 老衰 1 0 .8 % 不慮の事故 2 .8 % 自殺 1 .0 % 悪性新生物 1 9 .8 % 肺炎､気管 支炎 1 0 .3 % その他 2 4 .0 % H HH H 2 32 32 3 死 因2 3死 因死 因 （死 因（（（ 男男男男 ）））） 老衰 3 .6 % 不慮の事故 5 .5 % 自殺 2 .9 % 脳血管疾 患 1 4 .3 % 虚血性心 疾患 5 .2 % その他心疾 患 5 .2 % その他 1 8 .7 % 悪性新生 物 2 9 .6 % 肺炎､ 気管 支 炎 1 5 .1 %5 ２ 医療費・受診状況 （１）医療費 医療費を 1 人当たり医療費で見てみると、国保全体、一般国保、退職者国保の医療 費ともに全国や長野県より低くなっています。 平成 22 年度 1 人あたり医療費 国保全体 一般国保 退職者国保 伊那市 280,336 275,421 333,243 １９市 286,776 282,052 342,434 県 284,005 279,368 337,554 国 299,333 294,863 375,102 ※ 平成 23 年度版 国民健康保険の実態 より ※ 平成 22 年度は平成 22 年 3 月～23 年 2 月分 （２）受診状況 医療費データ（H23.5 レセプト）を見てみると、生活習慣病の占める割合が入院 外では 26.7％、入院でも 18.9％となっています。 （参考） 後期高齢者医療 717,779 ― 770,558 893,918 疾病別受診割合 疾病別受診割合 疾病別受診割合 疾病別受診割合 (((( 入院外入院外入院外 )入院外))) 虚血性心疾患 1.8% その他の心疾患 3.4% 脳卒中 1.5% 腎疾患 0.1% その他 3.1% 悪性新生物 2.1% 呼吸器系疾患 6.9% 精神疾患 2.8% 眼疾患 7.2% 耳疾患 0.7% 歯科 5.6% 感染症 2.3% 胃・十二指腸炎・潰瘍 5.4% その他肝疾患 1.9% 皮膚疾患 3.7% 筋骨格系疾患 10.5% その他 24.1% 糖尿病 4.2% 高脂血症 5.6% 生活習慣病 26.7% 高血圧性心疾患 7.0% 医療費 医療費 医療費 医療費 1 1 1 1 億億億億 460046004600 万円4600万円万円万円 疾病別受診割合（入院） 疾病別受診割合（入院） 疾病別受診割合（入院） 疾病別受診割合（入院） 糖尿病 3.4% 高脂血症 1.6% 高血圧性心疾患 3.0% 虚血性心疾患 2.1% その他の心疾患 3.1% 脳卒中 2.9% その他 2.8% 他 18.9% 眼疾患 2.6% 悪性新生物 6.0% 精神疾患 8.7% 耳疾患 0.3% 胃・十二指腸炎・潰瘍 3.8% その他肝疾患 1.3% 感染症 2.9% 皮膚疾患 2.9% 筋骨格系疾患 6.2% その他 41.9% 呼吸器系疾患 4.6% 医療費 医療費 医療費 医療費 1億9940万円 1億9940万円 1億9940万円 1億9940万円 ＊腎疾患、歯科疾患による入院はなし
6 県や１９市と比較してみると、生活習慣病の割合が高いのが現状です。 ※生活習慣病の人数は1人が複数の生活習慣病を持っていた場合も1件としてカウント ※各生活習慣病（虚血性心疾患以降）は1人が複数の生活習慣病を持っていた場合はそれぞれをカ ウント （３）透析 透析の状況を国保加入者で見てみると、年によりばらつきがあるものの、平均 して年間 7 人程度の新規透析導入者がいます。また、平成22 年度、23 年度は糖 尿病性腎症による透析導入が5名ずついます。 新 規 人 工 透 析 導 入 者 （ 国 保 ） 新 規 人 工 透 析 導 入 者 （ 国 保 ）新 規 人 工 透 析 導 入 者 （ 国 保 ） 新 規 人 工 透 析 導 入 者 （ 国 保 ） 4 4 4 1 0 1 5 3 6 4 6 1 1 1 5 5 0 2 4 6 8 1 0 1 2 H1 6 H1 7 H1 8 H1 9 H2 0 H2 1 H2 2 H2 3 （人） 慢性腎不全等 糖尿病性腎症 8 10 5 11 1 6 8 11 （４）糖尿病 ※特定健診結果より ① 治療状況 透 析 導 入 の 原 因 の 一 つ で あ る 糖 尿 病 の 状 況 で は 、 糖 尿 病 型 と 判 定 さ れ る HbA1c6.1％以上の方のうち、治療している方の割合が低くなっています。
被保
険者
生活習慣病虚血性心疾患 脳血管疾患脂質異常症糖尿
病
高血
圧
症
人
工透
析
伊
那市
18334
28.9%
4.9%
4.1%
16.5%
10.0%
20.3%
0.32%
上
伊那
48367
29.0%
4.5%
3.6%
15.7%
10.0%
20.4%
0.30%
19市
445417
27.6%
3.9%
3.8%
14.7%
9.6%
19.4%
0.27%
県
576749
27.6%
3.8%
3.8%
14.7%
9.6%
19.5%
0.26%
表 1か月の生活習慣病受診割合（受診実人数 9,900人） 372 298 339 363 53.8% 41.6% 40.4% 43.0% 0 50 100 150 200 250 300 350 400 H20 H21 H22 H23 人 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% ＨｂＡ１ｃ６．１以上 治療中の割合 （H23.5診療分より）7 ② 血糖コントロール状況 ・ 血糖のコントロール指標として、HbA1c8.0％以上は「血糖コントロール不 可」と位置付けられています。また、HbA1c8.0％を超えると、細小血管症 への進展の危険が大きい状態であり、明らかに網膜症のリスクが増加すると されています。割合は高くないですが、血糖コントロール不良者が減っては いません。 ・ 将 来 の 糖 尿 病 の 発 症 リ ス ク が 高 い と さ れ る HbA1c が 5.2％ 以 上 の 割 合 が 80.4％（H22 健診結果より）と高く、糖尿病発症予防が重要な課題となりま す。 （５）健診結果からの状況 メタボリックシンドローム該当者と予備群の割合は、国は26％前後ですが、伊 那市は 20％前後で推移しています。 また、国におけるメタボリックシンドローム該当者と予備群の平成 20 年度から の減少率目標は、平成 24 年度が 10％、平成29 年度が 25％とされていますが、 伊那市の平成 22年度の減少率は 12.6％、平成23 年度の減少率は5.8％となって います。
メ タ ボ リ ッ ク シ ン ド ロ ー ム
メ タ ボ リ ッ ク シ ン ド ロ ー ム
メ タ ボ リ ッ ク シ ン ド ロ ー ム
メ タ ボ リ ッ ク シ ン ド ロ ー ム 該 当 者
該 当 者
該 当 者
該 当 者 ＋
＋
＋ 予 備 群
＋
予 備 群
予 備 群
予 備 群
（ 法定報告より） 8 2 4 (1 9 . 7 % ) 7 5 8 (1 8 . 3 % ) 7 6 4 (1 9 . 1 % ) 8 3 1 (2 1 . 0 % ) 0 2 0 0 4 0 0 6 0 0 8 0 0 1 0 0 0 20年度 H20年度比減少率 21年度 8.8% 22年度 12. 6% 23年度 5. 8% （ 人） 血糖コントロール不良者（HbA1c8.0 以上） 0.96% 39人 0.49% 20人 0.66% 28人 0.72% 30人 0.0 0.2 0.4 0.6 0.8 1.0 H20 H21 H22 H23 %8
第３章
計画の達成目標
１ 全国目標値 第１期（平成２０年度か ら平成２４年度）及び第２期（平成２５年度から平成２９年度） の、実施計画終了年度時点における全国目標の数値は下記のとおりとなっています。 項 目 第１期の目標 第２期の目標 H24 年度目標 H29 年度までの全国目標 ①特定健診実施率 ７０％ ７０％ ②特定保健指導実施率 ４５％ ４５％ ③ メ タ ボ リ ッ ク シ ン ド ロ ー ム の 該 当 者及び予備群の減少率 １０％ （H20 年度対比） ２５％ （H20 年度対比） ２ 医療保険者種別ごとの目標値 全国目標を保険者全体で達成するための、制度ごとの保険者の第２期目標値は下 記のとおりとなっています。 保険者種別 市町村 市町村 市町村 市町村 国保 国保 国保 国保 国保組合 全国健康 保険協会 単一健保 総合健保 共済組合 特定健診 実施率 ６０％ ６０％ ６０％ ６０％ ７０％ ６５％ ９０％ ８５％ ９０％ 特定保健指導 実施率 ６０％ ６０％ ６０％ ６０％ ３０％ ３０％ ６０％ ３０％ ４０％ ※ 伊那市は市町村国保の目標が適用されます。9 ３ 伊那市国民健康保険の目標値 全国目標及び医療保険者種別ごとの目標をもとに、平成２９年度までの毎年度ごと の、伊那市国民健康保険における目標値を下記のとおり設定します。 （参考） 第１期の実績 ※平成２０～２３年度の数値は法定報告受診率・実施率 ※平成２４年度特定保健指導実施率の低下について 平成２４年度から指定医療機関で の特定健診を開始。医療機関で主治医による健康管理 を行っているため、保健指導に結びつかない人が多かった。 項 目 H25 年度 H26 年度 H27 年度 H28 年度 H29 年度 平成 29 年度 国の目標 特定健診 受診率 47％ 51％ 54％ 57％ 60％ 60％ 特定保健指導 実施率 66％ 69％ 71％ 73％ 75％ 60％ 項 目 H20 年度 H21 年度 H22 年度 H23 年度 H24 年度 (見込) 特定健診 受診率 34.1％ 33.9％ 35.0％ 35.3％ 42.9％ 特定保健指導 実施率 6.1％ 21.0％ 59.2％ 73.7％ 63％
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第４章
対象者数
１ 特定健康診査の対象者 特定健康診 査の実 施年 度中に４ ０～７ ４歳に な る伊那市 国民健 康保険 加入者で 、 かつ実施年度の一年間を通じて加入している者 （年度途中での加入・脱 退等異動の な い 者 ） の う ち 、 妊 産 婦 等 除 外 規 定 の 該 当 者 （ 刑 務 所 入 所 中 、 海 外 在 住 、 長 期 入 院 等）を除いた者を対象者とします。（法定報告の対象者） ２ 特定健康診査対象者数の推計 伊那市国民健康保険における対象者数の推計は下記のとおりです。 特定健康診査 （参考） 第１期の実績 ※ 平成 20～23 年度の対象者は法定報告対象者数 ※ 平成 24 年度の対象者は 4 月 1 日時点の年度中に 40～74 歳になる被保険者数 項 目 H25 年度 H26 年度 H27 年度 H28 年度 H29 年度 対象者数見込 12,000 人 12,000 人 12,000 人 12,000 人 12,000 人 実施者見込 5,640 人 6,120 人 6,480 人 6,840 人 7,200 人 項 目 H20 年度 H21 年度 H22 年度 H23 年度 H24 年度 （見込） 対象者数 11,673 人 11,801 人 11,836 人 11,819 人 12,577 人 実施者 3,966 人 3,996 人 4,139 人 4,175 人 5,400 人11 ３ 特定保健指導の対象者 特定健康診査の結果、腹囲のほか、血糖、血圧、脂質が所定の値を上回る者のうち、 糖尿病、高血圧症、または高脂血症の治療に係る薬剤を服用している者を除く者を対 象者とします。血糖、血圧、脂質のリスクの多少により、積極的支援と動機づけ支援に わかれます。 ４ 特定保健指導対象者数の推計 伊那市国民健康保険における対象者数の推計は下記のとおりです。 特定保健指導 （参考） 第１期の実績 項 目 H25 年度 H26 年度 H27 年度 H28 年度 H29 年度 積極的 支援 対象者数見込 186 人 196 人 201 人 205 人 194 人 実施者見込 113 人 118 人 121 人 119 人 110 人 動機づけ 支援 対象者数見込 462 人 490 人 505 人 520 人 526 人 実施者見込 315 人 355 人 380 人 410 人 430 人 項 目 H20 年度 H21 年度 H22 年度 H23 年度 H24 年度 （見込） 積極的 支援 対象者数 164 人 138 人 144 人 143 人 185 人 実施者 11 人 18 人 66 人 102 人 103 人 動機づけ 支援 対象者数 379 人 363 人 344 人 348 人 455 人 実施者 22 人 87 人 223 人 260 人 300 人
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第５章
特定健康診査等の実施方法
１ 特定健康診査 （１）実施方法 外部委託し、実施します。 （２）実施場所 ① 集団地区健診（各地区の支所、公民館、保健センター等） ② 伊那健康センター ③ 指定医療機関 （３）実施期間 毎年の委託契約時に決定します。 （４）周知・案内方法 対象者に特定健診の案内と受診券を配布します。 市報、ホームページ等で周知します。 （５）未受診者対策 特定健診未希望者及び未受診者については、保険証更新時の受診案内同封な ど、受診勧奨を随時行っていきます。 （５）実施項目 ① 基本的な健診項目 質問項目、身体測定（身長、体重、BMI、腹囲）、理学的検査（身体診察）、血圧 測 定 、 血 液 生 化 学 検 査 （ 中 性 脂 肪 、 HDL － C 、 LDL － C ） 、 肝 機 能 検 査 （ GOT 、 GPT 、 γ － GTP ） 、 腎 機 能 検 査 （ ク レ ア チ ニ ン 、 尿 酸 ） 、 血 糖 検 査 （ 空 腹 時 血 糖 、 HbA1c）、尿検査（尿糖、尿蛋白、尿潜血） ② 詳細な健診の項目 （指定医療機関以外の健診：全員、指定医療機関：必要な人のみ） 血液一般（赤血球、血色素ヘマクリット、白血球、血小板）、安静時心電図 ③ 詳細な健診の項目（必要な人のみが行う項目） 眼底検査：血糖、脂質、血圧、肥満の全ての項目が該当する人または医師が必 要と判断した人13 （６）標準的な健診項目以外を追加する理由（各項目の検証を参考） 〔HbA1c〕 【様式 IN－①】 血 糖 値検 査だ け で は 、糖 尿 病の 人や 境 界領 域の 人を 多数 見逃 し てしま い 、予 防的な保健指導や早期発見・治療に結びつきません。ＨbＡ1ｃ検査は糖尿病やメ タボリックシンドローム予防の検査として必須項目です。 〔血清クレアチニン〕 【様式 IN－②】 尿 蛋 白検 査で 異常 が なく て も 、 腎機 能が 低下して い る 人が あ り 、尿 検査だ け で は慢性腎臓病の早期発見・治療や予防的な保健指導が実施できません。腎臓病 の病期分類の指標である、糸球体ろ過量（eGFR）を算出するには、クレアチニンが わからないと計算できません。慢性腎臓病の予防、人工透析者の増加を防ぐには クレアチニン検査は必須項目です。 〔尿酸〕 【様式 IN－③】 ６４歳以下の男性の約３０％が尿酸が高い。肥満・メタボリックシンドロームの人ほ ど尿酸が高くなる傾向があります。また、尿酸が高い人はクレアチニンも高くなる傾 向があり、腎機能低下を進める因子としても必要な検査項目です。 また、肥満 ・メタボ リックシ ンドロームがな く ても、単独 で尿酸が高 く なる人も いる ため、食事・飲酒、運動、ストレス、遺伝等も含めて検討していく必要があります。 〔貧血検査〕 貧血等の血球検査はこれまでの健康診断でも必須項目であり、健康状態を知る ための指標として今後も必要な検査項目です。 胃がん・大腸がんをはじめとする悪性新生物（がん）やその他の様々な疾患に罹 患していると貧血状態になっている場合もあり、また、慢性的な貧血は全身の循環 状態を悪化させることもあります。 仮にこれらの貧血検査を実施せずに、メタボリックシンドロームの対象者に食事・ 栄養指導、運動指導等を実施した場合、対象者が貧血であったら逆効果であるば かりではなく、健康被害を招く可能性も否定できません。 〔安静時心電図〕 国の示す詳細健診の対象者の場合、前年の健診結果等において、血糖、脂質、 血圧、肥満の全ての項目について該当する者に対して検査することとあります。 しかし、４項目全てが該当する人の割合は、全体の７．８％（平成１８年度健診結 果から）とわずかですが、これまでの健診結果やレセプトの分析状況から検討する と、上記の項目が１～３つであっても、虚血性心疾患を起こすことはあります。例え ば肥満でなくても、高血糖で高血圧があれば容易に虚血性心疾患を起こしてしま
14 います。 また、慢性の高血圧は心臓弁膜症や重症不整脈等を起こす要因にもなり、心疾 患や脳血管疾患等の早期発見・早期予防のためには、健診受診者全員に心電図 検査を実施する必要があります。 ２ 特定保健指導 （１）健診から保健指導実施の流れ 【別紙１】 目標値を達成するために、（別紙１）の流れで健診・保健指導を実施します。 （２）保健指導対象者の選定と階層化 ① 特定保健指導の基本的考え方 特定保健指 導は内臓脂 肪型肥満に着 目し、 そ の要因と なって いる生 活習慣を 改善す るための 保健指 導を行うこ とにより 、対 象者が自 身の生活 習慣 におけ る課 題を認識して行動変容と自己管理を行い、健康的な生活を続けられることで糖尿 病などの生活習慣病を予防することを目的とするものです。 特定健診の結果に基づき、対象者の選定、階層化する基準は法第２４条の厚生 労働省令（「特定健康診査及び特定保健指導の実施に関する基準」）で定められ た方法に準じます。 ② 特定保健指導の対象とならない被保険者への対応 特定保健指導の対象者とならなくても、単独で血圧、糖代謝に異常のある被保 険者も多いことから、特に受診勧奨レベルの人に対しては積極的な受診勧奨を含 めて、継続的な保健指導を実施することが必要です。 また、人工透析導入者の増加も課題であり、糖尿病のハイリスク者、腎機能ハイ リスク者に対しての保健指導を必要に応じ、医療機関と連携しながら実施していく 必要があります。 ③ 要保健指導対象者数の見込みとその優先順位・支援方法 標準的な健診・保健指導プログラム（確定版）様式６－１０フローチャートに基づ き健診受診者の健診結果から４グループに分けます。 ●レベル４（医療との連携グループ） 現在、生活習慣病（※）で治療中の被保険者 ※ 対象となる生活習慣病の病名と治療 ・虚血性心疾患 ・腎障害 ・人工透析 ・脳梗塞 ・神経障害 ・網膜変性 ・脳出血 ・糖尿病 ・高血圧 ・脂質異常症
15 ●レベル３（受診勧奨グループ） 特定健診受診者のうち、健診結果が受診勧奨値であり、健診機関の医師の判断 により医療機関の受診が必要とされたグループ。 ●レベル２（特定保健指導グループ） 階層化により、動機づけ支援、積極的支援となったグループ ●レベル１（特定保健指導以外の保健指導グループ） 健診結果、階層化により情報提供だったグループ ④ 支援レベル別保健指導計画 【別紙２】 支 援 レ ベル 別に 優 先順位 をつ け て 、 支援 を行い ま す 。 方 法に つ い ては （ 別紙 ２ ） のとおりです。 ⑤ 保健指導実施者の人材確保と資質向上 専 門 職と して の資 質の向 上を 図る ため 、 保険者 協 議会 等で 開催 の健診 ・ 保健 指 導プログラムの研修会等に積極的に参加するとともに、事例検討などを行います。 医療保険者による生活習慣病対策、予防重視 の基本的な考え方のもと、保健衛 生部門との協議の上、保健指導に必要な保健師、管理栄養士の配置を進めます。 市町村国保の特定保健指導については、国保 から市町村衛生部門への執行委 任という考え方が厚生労働省から示されています。 伊那市ではこの考え方に従い、国保被保険者に対する特定保健指導の実施を衛 生部門の保健師・管理栄養士等が実施することとします。 ⑥ 保健指導の評価 対象者を継続的にフォローして健診結果の変動を見ます。 評価は以下のような視点で行います。 ○健診項目で見る評価の視点（個人・集団） １）肥満 腹囲の増加・減少、体重の増加・減少、BMI の増加・減少 ２）血糖 HbA1cの増加・減少、空腹時血糖の増加・減少 ３）血圧 収縮期血圧の増加・減少、拡張期血圧の増加・減少 ４）脂質 HDLコレステロールの増加・減少、中性脂肪の増加・減少、LDL コレステロールの 増加・減少 ５）腎機能 血清尿酸値の増加・減少、血清クレアチニンの増加・減少、eGFR低下者（60未 満）の増加・減少 ６）肝臓 GOTの増加・減少、GPT の増加・減少、γ―GTP の増加・減少
16 ○保健指導レベルで見る評価の視点 保健指導レベル 改善 悪化 レベル２ （特定保健指導グループ） リスク個数の減少 リスク個数の増加 レベル３ （受診勧奨グループ） 必要な治療の開始 リスク個数の減少 リスク個数の増加 レベル４ （医療との連携グループ） 治療継続、治療管理目標内 のデータの個数の増加 治療中断 レベル１ （特定保健指導以外の 保健指導グループ） 特定健診の受診 リスク個数の減少 リスクの発生 ○その他の評価の視点 保健指導対象者の生活習慣（食事・運動・休養・嗜好）の改善、健康行動に関す る意識や意欲の向上などのように、健診データやリスクの個数等には直接反映され ないような部分についても考慮して、必要であれば評価の視点としていきます。
血糖値検査だけで糖尿病予防・メタボリック症候群予防は可能なのか？
＊＊＊ＨｂＡ１ｃ検査をしなくても良いのかを検証する＊＊＊
平成２３年度循環器健診結果より 境界領域 境界領域 境界領域 境界領域 △△△△ 糖尿病型糖尿病型糖尿病型糖尿病型 ×××× 合併症の危険大合併症の危険大合併症の危険大合併症の危険大 ×××××××× 人数 正常領域 正常領域正常領域 正常領域 100未満100未満100未満100未満 3669366936693669 1176 32% 2444 67% 48 1% 1 0.0% 境界領域 境界領域境界領域 境界領域 100～125100～125100～125100～125 1233123312331233 151 12% 914 74% 159 13% 9 0.7% 糖尿病 糖尿病 糖尿病 糖尿病 126以上126以上126以上126以上 1088108810881088 246 22.6% 741 68% 67 6% 34 3%★血糖値検査だけでは不十分、ＨｂＡ１ｃ検査は必須項目
特定健診のみの項目 空腹時血糖 ～5.1～5.1～5.1～5.1 5.2～6.05.2～6.05.2～6.05.2～6.0 1 7 6.1～6.9 6.1～6.9 6.1～6.9 6.1～6.9 7.0～7.0～7.0～7.0～ HbA1c（％） HbA1c（％）HbA1c（％） HbA1c（％） 大血管障害の危険 正常領域 正常領域 正常領域 正常領域 ◎◎◎◎ 糖尿病特有の３大合併症の危険空腹時血糖だけでは合併症危険段階の
空腹時血糖だけでは合併症危険段階の
空腹時血糖だけでは合併症危険段階の
空腹時血糖だけでは合併症危険段階の
人を
人を
人を
人を 217
217
217
217人も見逃してしまう！
人も見逃してしまう！
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空腹時血糖だけでは境界領域の人を
空腹時血糖だけでは境界領域の人を
空腹時血糖だけでは境界領域の人を
空腹時血糖だけでは境界領域の人を
2,444
2,444
2,444
2,444人も見逃してしまう！
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＊ＨｂＡ１ｃ（ヘモグロビンエーワンーシー）とは？ ＊ＨｂＡ１ｃ（ヘモグロビンエーワンーシー）とは？＊ＨｂＡ１ｃ（ヘモグロビンエーワンーシー）とは？ ＊ＨｂＡ１ｃ（ヘモグロビンエーワンーシー）とは？ １～２ヶ月前の平均的な血糖値の様子がわかります。直前の食事等 の影響を受けません。過食の人やメタボリックの人は高くなりやすい。 高血糖状態が続くと赤血球内のヘモグロビンとブドウ糖が結びつき ます。空腹時血糖値は正常でもＨｂＡ１ｃは早期に異常がわかります。 血糖値検査だけでわかる情報糖尿病は自覚症状がないま
糖尿病は自覚症状がないま
糖尿病は自覚症状がないま
糖尿病は自覚症状がないま
ま進行し、症状の現れる頃
ま進行し、症状の現れる頃
ま進行し、症状の現れる頃
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には既に合併症が進行し手
には既に合併症が進行し手
には既に合併症が進行し手
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遅れの場合が多い・・・！
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様式IN－①尿たん白検査だけで腎臓障害（人工透析）の予防は可能なのか？ ＊＊＊クレアチニン検査をしなくても良いのかを検証する＊＊＊ 平成23年度循環器健診結果より 正常領域 正常領域 正常領域 正常領域 ◎◎◎◎ 腎予備力の低下腎予備力の低下腎予備力の低下腎予備力の低下 ○○○○ 腎機能障害期腎機能障害期腎機能障害期腎機能障害期 △△△△ 腎機能不全期腎機能不全期腎機能不全期腎機能不全期 ×××× 尿毒期 尿毒期 尿毒期 尿毒期 （人工透析） （人工透析）（人工透析） （人工透析） ×× ×××× ×× 90ｍｌ/分以上 ％ 60～89ｍｌ/分 ％ 30～59ｍｌ/分 ％ 15～29ｍｌ/分 ％ 15ml/分未満 ％ 人数 6109 996 16.3% 4239 #### 865 14.2% 7 0.1% 2 0.0% （－） 5814 949 16.3% 4056 #### 804 13.8% 4 0.1% 1 0.0% （±） 199 33 16.6% 136 #### 30 15.1% 0 0.0% 0 0.0% （＋）以上 96 14 14.6% 47 #### 31 32.3% 3 3.1% 1 1.0%
★尿たん白検査だけでは不十分、クレアチニン検査は必須項目
1 8 ク ク ク ク レ レ レ レ ア アア ア チ チチ チ ニ ニニ ニ ン ン ン ン か かか か ら ら ら ら 計 計計 計 算 算算 算 腎臓の病気分類 腎臓の病気分類 腎臓の病気分類 腎臓の病気分類 糸球体ろ過量 糸球体ろ過量 糸球体ろ過量 糸球体ろ過量 （eGFR） （eGFR） （eGFR） （eGFR） 尿 た ん 白 腎機能障害期でも 腎機能障害期でも腎機能障害期でも 腎機能障害期でも804804804804人は尿たん白人は尿たん白人は尿たん白人は尿たん白 は（－）。クレアチニン検査を実施 は（－）。クレアチニン検査を実施は（－）。クレアチニン検査を実施 は（－）。クレアチニン検査を実施 せず、尿たん白検査だけでは早期の せず、尿たん白検査だけでは早期のせず、尿たん白検査だけでは早期の せず、尿たん白検査だけでは早期の 腎機能障害期の人を多数見逃してし 腎機能障害期の人を多数見逃してし腎機能障害期の人を多数見逃してし 腎機能障害期の人を多数見逃してし まう！ まう！まう！ まう！ 人工透析の予防は可能だろう か？ １人あたり年間 約500～ 600万円 × 人 ＝ 円 ＊糸球体ろ過量（ ＊糸球体ろ過量（＊糸球体ろ過量（ ＊糸球体ろ過量（ eeee ＧＦＲ）とは？ＧＦＲ）とは？ＧＦＲ）とは？ＧＦＲ）とは？ 腎臓の仕事量をみている→不要なものを捨てる力 ①年齢 ②性別 ③クレアチニン から計算 クレアチニン検査をしないとわからない 尿たん白検査だけでわかる情報 様式IN－②尿酸検査はなぜ必要なのか？
平成１８年度循環器健診結果より 年代別尿酸異常者数 ＢＭＩ（体格別）と尿酸の関係 受診者数 ＢＭＩ 人 人 率 人 7.0以上 率 ～39歳 228 56 24.6% やせ（～18.4） 118 7 5.9% 40～64歳 666 174 26.1% 標準（18.5～24.9） 1762 359 20.4% 65～74歳 1016 202 19.9% 肥満（25～） 585 157 26.8% 75歳～ 555 91 16.4% 総計 2465 523 21.2% 総数 2465 523 21.2% 1 9★動脈硬化性疾患（脳血管・心臓病）や慢性腎臓病
の予防をしていく場合に尿酸検査は必要
尿酸 尿酸（7.0以上） 【男】 【男】男性の約25％の人が
尿酸に異常がある。特
に若い年代ほどその傾
向が強い
肥満の人ほど尿酸は高くなりや
すい。肥満者の4人に1人は尿
酸が高い。
メタボリックシンドロームの人
は尿酸も高くなる傾向がある。
尿酸とは 尿酸とは尿酸とは 尿酸とは 細胞の中にある核酸が分解されて出てきます。尿酸を高いままにしておくと、痛風や腎臓結石になる可能 性が高くなります。痛風や結石は、じわじわと悪化し、ある日突然痛み（発作）を発症します。また、症状のあ る痛風や結石だけでなく、症状があまり現れない腎臓障害や脳血管疾患・心筋梗塞等の動脈硬化を進行さ 13.3% 25.3% 33.3% 52.9% 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% ～6.9 7.0～7.9 8.0～8.9 9.0～ 尿酸 eGFR60未満と尿酸の関係【男】尿酸9mg/dlを超える者の約５人
に１人はクレアチニン（腎臓機
能・仕事量を示す）が上昇して
おり、既に腎機能の低下がはじ
まっていることがわかる
様式IN－③糖尿病等生活習慣病予防のための特定健診・保健指導の実践スケジュール
対象者の明確化から計画・実践・評価まで ４月 ５月 未希望者への受診勧奨 ・未希望者へ集団地区健診の案内 集団健診 6月～10月 ６月 （ 54日 67単位） ・午後実施の会場有 ・土曜、日曜、休日で 2日間実施 ７月 指定医療機関 6月～ 11月 健康センター 4月～3月 ８月 ９月 受診勧奨 ・集団地区の未受診者へはがき通知 ・保険証更新時の受診勧奨通知同封 必要に応じて １０月 受診勧奨 ・指定医療機関未受診者へはがき通知 １１月 １２月 ・医師との連携 ・医師との連携 ・保健指導 １月 受診勧奨 ２月 ３月 ③ 健診結果 ・特定保健指導対象者（積極 的、動機づけの受診勧奨）は 別の日程 ・それ以外の受診者は説明会 （個別）で返す。 ④ 保健指導 優先順位は「別紙2」のとおり ・来年度各種健診希望とりまとめの 特定健診欄空欄の方への受診勧奨 必要に応じて主治医の指示のも と、保健指導が行われるよう調整 ① 未受診者対策 ・未希望、未受診者への個別受診 勧奨 ・継続受診の受診勧奨 ② 特定健診 ・6月から集団健診 （土曜、休日 2日間） ・健康センター （通年実施） ・指定医療機関 （ 6月～ 11月） ・医療機関人間ドック 計 画 実 践 対 象 者 の 明 確 化 情報提供 動機づけ支援 受診勧奨 積極的支援 医療機関 グループ 評 価 個別フォロー ・健診会場ごと開催 （集団地区） ・個別説明 結果説明会 結果説明会 結果説明会 結果説明会 ・現在の身体の状態の確認 ・目標を設定 ・目標達成のための計画を立てる 個別健康相談 個別健康相談 個別健康相談 個別健康相談 医療機関受診の 必要性の説明 地域での健康 づくり事業へ 生活習慣病のコントロール 良 不良 人 人 情報提供 受診必要 受診不必 人 人 レベル３ レベル１ 特定保健指導 動機づけ支 積極的支援 人 人 レベル２ 受診必要 受診不必要 医療機関受診の 必要性の説明 医療機関 評 価 次年度の特定健診の受診 次年度の特定健診未受診、また は結果未把握 未受診者勧奨 人 人 かかりつけ医と 連携した対応 人 レベル４ 個別に働きかけを 行なった人の人数 人 レベル３ 実施者数 人 動機づけ支援実施者 積極的支援実施者 人 人 レベル２ メタボリックシンドローム該当者・予備群、糖尿病有病者・予備群の評価（改善・悪化） 支援方法の検証、改善策の検討（ポピュレーションアプローチとの連携を含む） 改 善 別紙 1 ・運動 ・食事 特定保健指導 個別 レベル４ レベル１ 20優先 優先優先 優先 順位 順位順位 順位 保健指導 保健指導 保健指導 保健指導 レベル レベルレベル レベル 支援 支援支援 支援 レベル レベル レベル レベル 理由 理由 理由 理由 支援方法支援方法支援方法支援方法 積極的 支援 ★自分の身体、代謝と健診結果データが結びつくよう に支援 ★メタボリックシンドロームや生活習慣病に関する知識 と生活に及ぼす影響、生活習慣の振り返りなどから生 活習慣の改善の必要性を説明する。 ★食事・運動量を含めた状況から目標の設定とグルー プ支援を含めた支援 ①個別：初回面談、フォロー面談（電話、面接）4～5 回。評価面談。 ②グループ支援と個別面談の組み合わせプログラム による。 動機づ け支援 ★自分の身体、代謝と健診結果データが結びつくよう に支援 ★メタボリックシンドロームや生活習慣病に関する知識 と生活に及ぼす影響、生活習慣の振り返りなどから生 活習慣の改善の必要性を説明する。 ★健診結果を含めた目標の設定と支援 ①個別：初回面談、6か月後フォロー・評価1回（電話、 面接） ②グループ指導：グループ支援プログラムによる 2 レベル３ （受診勧奨グループ） 病気の発症予防・重症化予 防の視点で医療費適正化に 寄与すると考えられる。 ★必要な再検査、精密検査について説明 ★自分の身体の状態を理解し適切な生活改善、受診 が自分で選択できるように支援 ★受診状況の確認とフォロー 3 レベル４ （医療との連携グループ） すでに病気を発症していて も、重症化予防の視点で生 活の質の維持、向上、医療 費適正化に寄与できると考 えられる。 ★かかりつけ医との連携 ★治療中断者対策としてレセプトと健診データの突合 ★糖代謝異常、腎機能低下者、高血圧の治療群は指 導手順に従い、確実に医療につなげるとともに、保健 指導を強化して実施する。 4 レベル１ （特定保健指導以外の 保健指導グループ） 健診継続受診・自己管理を していくことで病気の発症予 防の視点で医療費適正化に 寄与すると考えられる。 ★健診の意義、健診結果データと身体、代謝とのつな がりを説明 支援レベル別保健指導計画 支援レベル別保健指導計画 支援レベル別保健指導計画 支援レベル別保健指導計画 1 レベル２ （特定保健指導対象者） 特定健診・保健指導の評価 指標、医療費適正化に寄与 するグループである。 別紙 ２ 21
22
第６章
個人情報の保護
１ 記録の保存方法 （１） 保存方法 特定健診の実施結果等は、標準的な電子データファイル仕様に基づく電子ファイ ルの形態で、健診実施機関等から医療保険者に順次送付されます。 （２） 保存年限の設定 特定健康診査・特定保健指導の記録の保存義務期間は、原則として記録の作成 の日から５年間又は加入者が他の保険者の加入者となった日の属する年度の翌年 度の末日までとします。 ２ 保存体制 特定健康診査等の記録については、「個人情報の保護に関する法律及びこれに 基づくガイドライン等」及び「伊那市個人情報保護条例」「伊那市情報セキュリティー ポリシー」に基づき、適切に管理・保管します。 データ管理責任者は保健福祉部健康推進課長とします。 また、特定健康診査等を外部委託する際には、個人情報の厳格な管理や目的外 使用の禁止等を契約書に定め、その徹底を求めていきます。23
第７章
計画の公表・周知
１ 計画の公表 特定健康診査等実施計画は、市のホームページに掲載し、市民に公表します。 ２ 普及啓発の方法 特定健康診査等を実施する目的や趣旨を国保加入者に十分に理解してもらうた め、以下のような方法により、普及啓発に努めます。 ○市報による普及啓発 ○市ホームページを利用した普及啓発 ○ケーブルテレビを利用した普及啓発 ○通知やチラシ、パンフレット等による普及啓発 ○対象者への電話による普及啓発 ○地区ごとの集会や説明会による普及啓発 ○健康まつり等のイベントを利用した普及啓発 ○のぼり旗やステッカーを利用した普及啓発24
