Title
イマリ・ケアをコアとする地域基盤型の卒前医学教育( 本文
(Fulltext) )
Author(s)
若林, 英樹; 鈴木, 康之
Citation
[医学教育 = Medical education] vol.[42] no.[6] p.[371]-[374]
Issue Date
2011-12-25
Rights
Japan Society for Medical Education (一般社団法人日本医学教
育学会)
Version
出版社版 (publisher version) postprint
URL
http://hdl.handle.net/20.500.12099/46953
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医学教育 2011，42（6）：371～374
報 告
英国グラスゴー大学のカリキュラムに学ぶ
～総合診療／プライマリ・ケアをコアとする地域基盤型の卒前医学教育～
若 林 英 樹
＊鈴 木 康 之
＊ 要旨： 1） 英国の医学部卒前教育では，大学総合診療部門が中心となり基本的臨床能力の教育および，プライマリ・ケアの専門 教育の両者を担っている． 2） プライマリ・ケアの臨床実習は，内科，外科，小児科，産婦人科，精神科と並び 5 週間の必須科目であり，地域の診 療所において行われている． 3） 指導医の養成が定着しており，地域で診療している多く総合診療医（General Practitioner）が指導医として医学教育 に参加している． キーワード：総合診療，プライマリ・ケア，地域基盤型カリキュラム，医学教育，指導医養成Learning from the Curriculum of the University of Glasgow: Community-Based Medical Education with an Emphasis on General Practice／Primary Care
Hideki Wakabayashi＊ Yasuyuki Suzuki＊
1） In medical education in the United Kingdom, departments of general practice organize the basic training in clinical skills and specialty training in primary care.
2） A clinical clerkship in primary care is a compulsory 5︲week subject, as are clerkships in internal medicine, surgery, pediatrics, obstetrics／gynecology, and psychiatry.
3） As a tutorial training system has been established, general practitioners are contributing to medical education as clinical instructors.
Key words: general practice, primary care, community︲based curriculum, medical education, tutorial training
＊ 岐阜大学医学教育開発研究センター，Gifu University, Medical Education Development Center
［〒 501︲1194 岐阜市柳戸 1︲1］ 受付：2011 年 9 月 28 日，受理：2011 年 10 月 28 日 オーストラリア，米国等では，総合診療・家庭医 療学の講座が中心となり地域基盤型の医療教育を 卒前に行っている1, 2）． 筆者は 2010 年 9 月，英国の Glasgow 大学で行 われている地域基盤型の総合診療／プライマリ・ ケア教育を視察する機会を得た．その概要を報告 するとともに，今後我が国に望まれる地域基盤型 の医学教育について提案する． 我が国では，地域医療の再生策や細分化した専 門医療偏重への反省から，近年，地域医療教育が 見直されている．2008 年頃からは多くの大学で， 地域枠入学制度の設立に伴い地域医療の講座が開 設され始めた．しかし我が国では，卒前教育にお いて地域医療／プライマリ・ケアの系統的な教育 を行っている大学は 53％で，詳細な現状は不明 である（「医学教育白書 2010」）．一方，英国，
（脚注：General Practice に相当する日本語は総合診療，家庭医療であるが，本稿では文献 3 に準じて「総合診療」とした） （脚注：英国において Surgery は手術ではなく診療時間の意） 英国の総合診療医の役割 英国の医療システムの特徴の一つは，全医師の 約 半 数 は 総 合 診 療 医（General Practitioner: GP），あとの半数が各科専門医という配分であり その役割も確立していることである．地域医療の 現 場 で GP は， 疾 患 の 有 無 に か か わ ら ず， 約 1,500 人の地域住民をかかりつけとして受け持 ち，包括的，継続的な医療を行い，必要に応じ他 の専門医と連携している．患者は GP にかからな いと専門医を受診することはできない． 10 年以上前には英国でも，医師不足が社会問 題となったが現在かなり改善され，総合診療／プ ライマリ・ケアの教育が，卒前の医学教育の中で 重要な部分を占めている．これは，英国の医療制 度のあり方を反映したカリキュラムと言える． Glasgow 大学の卒前教育カリキュラム Glasgow はスコットランド南西部に位置し， 人口約 58 万人，スコットランド最大の産業都市 として発展した．Glasgow 大学は 1451 年に創立 された伝統ある大学である．医学部 5 年間のカリ キュラムの中で，総合診療／プライマリ・ケアの 教育が次の 3 つのコースとして織り込まれてい る． 1～2 年生：Vocational Study（基本的臨床スキ ル）：1～2 年生のカリキュラムは PBL（Problem based learning, 問題基盤型学習）を中心に進め られるが， Vocational Study が通年で週 1 回組 まれている．ここで医療面接と身体診察の基本 を学ぶ．また，早期から患者に会い，患者の視 点を理解するほか，倫理的な事柄，EBM，プ ロフェッショナリズムを学ぶ．
3 年生：Clinical Practice in the Community（地 域医療体験実習）：2～3 名の学生がグループ で，丸 1 日× 10 回，GP の元で実習する．診療 に同席し患者から話を聴くほか，Longitudinal Project という継続診療の体験実習や，訪問診 療への同行も行われる．また，身体診察では患 者の協力を得て異常所見の診方を学ぶ． 4～5 年生：Clinical Rotation, GP Attachment （臨床実習における GP ローテーション）：臨 床 実 習 の 全 体 構 造 は 表 1 の 通 り，General Practice は内科，外科，小児科，産婦人科，精 神科と並んで必修である．学生は診療所に出向 き 5 週間固定で臨床経験を積む． Teaching surgery という見学・参加型の実習を週 4 回， Student︲led surgery という学生自身が診察す る実習を週 1 回は行う．地域の療養型病院やホ スピス，訪問診療なども組まれる． このように，卒前教育の 5 年間を通じて，基本 的臨床能力の教育および総合診療・家庭医療の教 育が，大学の総合診療／プライマリ・ケア部門と 学内外の GP の協力で提供されている．地域を挙 げて医療の基本づくりが行われていると言ってよ いだろう． 今回，Glasgow 郊外にある Bishopton 診療所 （6 人の医師が所属するグループ診療）を訪問 し，これらの教育が実践されているのを目の当た りにした．感心したことは実習開始以来 10 年 間，時間の確保，部屋の確保，コーディネイトを 行う職員の確保に努力されていることであった． 指導医養成 FD TALE このように英国では多くの GP が卒前教育に貢 表 1 Glasgow 大学医学部 4 ～ 5 年生の臨床実習ロー テーション General Practice（総合診療） 5 週間 精神科 5 週間 小児科 5 週間 産婦人科 5 週間 内科 15 週間 外科 15 週間 選択科目 5 週間× 2 つ
表 2 Teaching and Learning Event のプログラム （2010.9.14）
第一部
① Chalotte Rees 教授（Dundee 大学，医学教育セン ター長）によるプロフェッショナリズムについて の講演：学生がよく経験するジレンマについて． 第二部 ② 1 ～ 2 年生の大学内での実習 ③ 3 ～ 5 年生の診療所実習 （②，③のいずれかを選択） 第三部 ④ 医学生の持つ異文化を理解する ⑤ 学生の学習スタイルに及ぼす文化の影響 ⑥ 難しい学生 ⑦ 筋骨格系の臨床技能 ⑧ PBL を体験しよう （④～⑧のうち 2 つを選択） 献している．しかし始めからこのようなシステム があったわけではなく，20～30 年前には General Practice の教育は数日程度の実習だったようであ る．約 10 年前，英国では社会問題となった医療 不足に対して改革がなされ，Glasgow 大学医学部 の カ リ キ ュ ラ ム も，GMC（General Medical
Council）の Tomorrowʼs Doctor4）に基づき，大
きな変革を遂げた．
その「新カリキュラム」では指導医として多く の GP が必要となる．その養成は定着しており， TALE（Teaching and Learning Event）という 指導医養成のための 1 日ワークショップが年 1 回，Glasgow 大学の総合診療／プライマリ・ケア 部門によって企画されている．今回も Glasgow と周辺地域から 100 人を超す GP の参加があり盛 況であった． プログラムの概要を表 2 に示す．②～⑧は 1 時 間のワークショップで，カリキュラムの理解，指 導のコツ，気づきを深める，などが目標となって いた．休憩や昼食時の交流にも重きを置いている ことが伺え，共に学生を育てるという意識づけの 重要性を実感した．参加は無料で義務ではない が，教育熱心な GP が参加し楽しんでいた．英国 ではグループ診療が主流であるため，スケジュー ルを調整し平日のワークショップに参加しやすい 環境にある． 今後望まれる方向性 我が国の卒前教育では，医療面接や身体診察の 基本形は普及してきたものの，それを実際どう使 うかを学ぶ機会や，地域でのニーズが高いプライ マリ・ケアを学べる機会は限られていた．その結 果，多くの卒業生はプライマリ・ケアについて認 識しないまま現場に出ていくことになる．高齢化 とともにプライマリ・ケアへのニーズが大きくな る中で，問題は地域医療崩壊として顕在化した． 卒後研修では，日本プライマリ・ケア連合学会 の後期研修プログラムが 2006 年から開始され， 充実が図られている．今後は，卒前教育の段階か ら，プライマリ・ケアの教育が充実されることが 望まれる．英国の医学教育を参考に，そのポイン トを 5 つまとめた． 1） 家庭医療や総合診療を卒前教育の必須科目と する． 2） 地域医療現場での臨床実習を十分な時間数行 う． 3） 医療面接，身体診察，臨床推論に関する講 義・PBL・実習による学習を強化する． 4） 医師患者関係，社会科学，臨床倫理の講義・ PBL・実習による学習を強化する． 5） 十分な数のプライマリ・ケアに従事する医師 が卒前教育に関与する． 地域医療に携わる多くの医師が教育に参加でき るプライマリ・ケアの卒前教育を作り上げるため には，大学，医療機関，行政が連携しネットワー クやサポート体制づくりなど，個人および組織レ ベルでの創造が望まれる．各種ワークショップ5） や学会など指導者向けの研修や交流の場を活用す ることも有用であろう． 最後に，視察中に助言をいただいた以下の諸先 生 に 深 謝 い た し ま す（ 敬 称 略 ）Phillip Evans, Andrea Williamson, Jilly Hamilton, Alan Bennie, Phil Cotton, Jill Morrison.
文 献
Health & Science University から学んだこと， 家庭医療 2003; 1 巻 2 号 : 70︲5.
2） 高村昭輝，伴信太郎．地域立脚型の卒前医学教 育―医学教育の新しいパラダイム―，医学教育 2010; 41: 255︲8.
3） John A. Dent & Ronald M. Harden 著，鈴木康 之，錦織宏監訳．医学教育の理論と実践，篠原 出版新社，東京，2010，p.113.
4） General Medical Council, Tomorrowʼs Doctors,
2009 http:／／www.gmc︲uk.org／GMC_TD_09__1.11.11. pdf_45377818.pdf 5） 新しい医学教育の流れʼ08 夏 第 39 回医学教育 セミナーとワークショップの記録より，ワーク ショップ 4「魅力アップのための卒前地域医療 教育」，岐阜大学医学教育開発研究センター編 集．2009，pp127︲145，三恵社
