地域包括ケアにおける医療・ケアの決定プロセスを支える切れ目のない支援体制の構築推進研修

全文

(1)公益財団法人在宅医療助成勇美記念財団 2018 年度（前期）指定公募「地元医師会、行政を交えた顔の見える多職種連携研修会への助成」完了報告書. 「地域包括ケアにおける医療・ケアの決定プロセスを支える切れ目のない支援体制の構築推進研修」. 申請者：望月誠所属機関：釧路協立病院提出年月日：２０１９年７月１０日.

(2) 地域包括ケアにおける医療・ケアの決定プロセスを支える切れ日のない支援体制の構築推進研修報告書. ～１. 自分らしく生きるを支える医療・ケア. ～. はじめに本事業は、公益財団法人在宅医療助成勇美祈念財団 2018 年度(前期)指定公募「地元医師. 会、行政を交えた顔の見える多職種連携研修会への助成」として実施することとなった。本事業のテーマは、「地域包括ケアにおける医療・ケアの決定プロセスを支える切れ日のない支援体制の構築推進研修」とし、次のとおり、３回の研修会を開催した。開催にあたっては、釧路保健所の担当課長と釧路市医師会の担当理事に企画立案の段階から参画していただくともに、初回の開催には、釧路市医師会長にも来賓挨拶いただくなどし、釧路歯科医師会、釧路薬剤師会の協力をえながら、協力体制を構築し、事業の完遂と継続性を担保することとした。 2018 年 11 月 22 日（木）19:00～21:00. 第１回. 「釧路における在宅医療・ケアの魅力」行政説明:厚生労働省(2018 年 3 月)「人生の最終段階における医療・ケアの決定プ. ①. ロセスに関するガイドライン」説明:釧路保健所企画総務課長川上禎之氏 ②. 実践報告:「在宅医療と看取リケアの現状」講師:釧路市医師会理事杉元重治氏 (杉元内科医院院長). ③. グループワーク:「本人の意思決定に基づく医療・ケアの決定プロセスと多職種協働」フアシリテーター:釧路赤十字病院副看護部長稲荷弥生氏. 第２回. 2019 年 2 月 19 日（火）19:00～21:00. 釧路における「これからの治療・ケアに関する話し合い」 ①. 実践報告:「これからの治療やケアについて話し合うことが大切な理由」講師:ふた. ば診療所院長谷藤公紀氏（路市医師会会員) ② グループワーク:「アドバンス・ケア・プランニングつてなに?」フアシリテーター: 釧路赤十字病院副看護部長稲荷弥生氏第3回. 2019 年 5 月 23 日（木）19:00～21:00. 釧路における在宅医療・ケアの推進に向けて求められるもの ①. グループワーク 1 「自分らしく生きるを支える医療・ケア」を実現するためにどのような取組ができるのかを明確にする。 2 継続的な協議の機会と場づくりにつながるように成果を総括する。.

(3) ２. 事業の目標〇事業を通して地域の医療・介護関係者の参加と理解を得て切れ目なく在宅医療と在宅介護が一体的に提供される体制の構築が求められていることから、推進が期待できる。〇人生の最終段階における医療・ケアの在り方として、適切な情報の提供と説明、本人と医療・ケアチームの十分な話し合い、本人による意思決定を基本とした医療・ケアを進めることが最も重要とされていることから、その共有化が期待できる。〇本研修会を通して、釧路市医師会、北海道、市町村、関係団体（者）等と「人生の最終段階における医療・ケアの決定プロセスに関するガイドライン」に基づく切れ目なく在宅医療と在宅介護が一体的に提供される体制の構築の推進に貢献することができる。. ３. 事業の成果〇. 本事業を通して、自分らしく生きるを支える医療・ケアの実現にあたっては、「人生会議（もしものときのために、本人が望む医療やケアについて前もって考え、家族等や医療・ケアチームと繰り返し話し合い、共有する取組のこと）」が重要であること共有することができた。. 〇. 「人生会議」の開催する時期や方法については、地域住民及び専門職ともに、さらに理解を深めていく必要がある。地域住民にとっては、日ごろの生活の中で、専門職にとっては、日ごろの実践の中で活かされることが重要であることが明らかになった。. 〇. 「人生会議」を推進していくにあたって、地域の課題として、１つは、本人・家族の意向の違いにより本人の意向が必ずしも尊重されないときがあること。２つは、医療・ケアチーム内の意識、知識、技術などに違いがあり、コンフリクトが生じていること。などを把握することができた。. 〇. 「人生会議」をはじめる段階を図１のとおりに整理し、研修会を通して得られたスローガンを踏まえて、関係団体、関係機関、専門職、地域住民とも共有しながら、切れ目なく在宅医療と在宅介護が一体的に提供される体制の構築を推進する。. 〇. 研修会を通して、参加者によって作成された、次の８つの「スローガン」を踏まえ、医師会、行政及び専門職により本事業を総括し、地域に「人生会議」の普及啓発等を図るべく、「スローガン」を作成した。 ①. 笑顔で語ろう. ③ ⑤. 人生会議. ②. 気持ちは変わる！. どう生きたいのか＝人生会議. ④. 家族で作ろう人生の卒業式. 人生会議. ⑥. 叶えよう～その人らしさ. いつやるの？. 今でしょ！. ⑦ ワガママな自分を聴いてくれる人に語ろうよ ⑧. 伝えあおう. わたしの生きるを叶えよう. それを聴こう. 自分の最期. 人生会議。.

(4) 図１. 〇. ４. 報告書の発行. １００部. ・. 釧路市医師会. ２５部. ・釧路歯科医師会. ・. 北海道看護協会釧路支部. ・. 北海道釧路振興局（社会福祉課及び保健所）. ・. 予備保管. １０部. ・釧路薬剤師会. １０部. １０部２０部. ２５部. 今後の取り組み〇. また、今回の研修会を動画として編集し、動画公開サイト（youtube）を活用して、. 公開し、医療・ケア関係者とともに成果の共有化を図っていく。 URL: https://www.youtube.com/watch?v=UNDJDww-Hxk&list=PLHwf-jsmieK_P1SoDs13e4SH_DUCKaG4C. 〇. また、動画や報告書の共有化を通して、行政や医師会をはじめとした専門職能団体. と共有し、地域住民及び専門職に対して、「人生会議」を含め、切れ目のない自分らしく生きるを支える医療・ケア体制構築の推進を図る。〇. 具体的には、報告書を配布したり、研修会等を開催したりしながら、普及啓発を図. り、日ごろの生活の中で「人生会議」が当たり前のように開催されるような地域づくりを進める。.

(5) ５. 研修会の実施状況. （アンケート結果１）日時 2018 年 11 月 22 日（木） 19：00～21：00 場所釧路市生涯学習センター多目的ホール参加 72 名. 回答者 56 名（回答率 77.8％）. 「釧路における在宅医療・ケアの魅力」 ①. 行政説明:厚生労働省(2018 年 3 月)「人生の最終段階における医療・ケアの決定プロセスに関するガイドライン」説明:釧路保健所企画総務課長川上禎之氏. ②. 実践報告:「在宅医療と看取リケアの現状」講師:釧路市医師会理事杉元重治氏(杉元内科医院院長). ③. グループワーク:「本人の意思決定に基づく医療・ケアの決定プロセスと多職種協働」フアシリテーター:釧路赤十字病院副看護部長稲荷弥生氏. １基本情報 ① 性別無回答 9% 男性 36%. ⼥性 55% ② 年齢. 50代. 60代以上. 20代. 5%. 11% 30代. 27%. 21%. 40代 36%.

(6) ③ 職種看護師社会福祉⼠その他医師精神保健福祉⼠ 1 1 1 1 1. 介護職員保育⼠主任介護⽀援専⾨員 0. 2 2 2 2. 7. 5. 3 3. 5. 18. 11. 10. 15. 20. ④ 所属無回答 12%. 有 88% ④－１所属の内訳 14%. 病院 28%. 2% 4%. 医院訪問看護製薬会社. 2% 28%. 8% 4%. 6%. 4%. 薬局福祉関係介護関係⾏政.

(7) ２行政説明：厚生労働省（2018 年 3 月）「人生の最終段階における医療・ケアの決定プロセスに関するガイドライン」の“考え方”を理解することができましたか。 ① よく理解できた. ② 理解できた. ③ あまりできなかった. ④ まったく理解できなかっ. た ③ 無回答 9%. ① 20%. 7%. ② 64% （理由）・介護施設での看取り、遺言なども作成した経験より。・自分自身、人生の最終段階について考えることがあるから。・解説が良かった。・パワーポイントと詳しい説明で、理解を深めることができた。・プロセスの重要性が理解できました。３実践報告：「在宅医療と看取りケアの現状」を通して、感じたことや考えたことがあれば、お聞かせください。【自由記述】・本人と家族療法満足する形。看取りと本人の希望。いろいろ考えさせられました。・御本人の自己決定が出来るようにする援助が大切。援助できる人間（人間性）になりたい。・本人の意思表示がしっかりしている場合の看取り以外の困難ケースの事例もあると、対応や連携など、より深く知れたのでは？と思いました。・自分で意思決定できる方とそれを支える家族がしっかりしていると看取りはスムーズではあるが、認知症などで意思決定できない人は、どのように話をしたり決めたら良いのかが難しい。・国のニューオレンジプランを早期実践している杉元先生に敬意を表します。・その人らしく最期を迎えること、その選択肢を関係機関や支援者が拡げることに尽力したいという気持ちに改めてなりました。在宅のみならず、病院や他の場所でも本人、家族が安心できるやり方を追求していきたいと思います。・在宅の看取りを家族が支えるというのは、今後の核家族、少人数が進んでいる中ではあまり多.

(8) くはなって行かないのではないかと感じた。・意思決定が出来る個人を作る教育が必要。・在宅の看取りを実現するにはとりまく周囲の理解と能力・実力が大事。・自分の考えをしっかりと周りに伝えることの重要性を感じました。・終末期の方が自分の住み慣れた家で生活することが、本当に幸せだということが実感しました。その気持ちを大切にしたいと改めて思いました。・在宅で支援している方のコミュニケーション能力、本人・家族に初めて会った時でも、心の入り方があっての今回の看取りが出来たのだと思いました。・家で最後を迎えることの良さを（すばらしさや大変さ）を茉菜具事が出来、家族の満足した顔も印象。・国が押し進めようとする事と、自分たちはどう考えるかのギャップにまだ、戸惑いを感じます。・薬剤師の看取りケアの知識不足。・インタビューを受け、他社に伝えたいと思う程、周囲の関わりが良かったのだと思いました。・実際の看取りケアを見て、在宅での看取りについて考えさせられました。・本人・家族の意見の重要性を改めて感じた。・当院は、在宅はしていません。終末期となる前の検討必要。・私は現状では在宅医療や看取りがほとんどできていません。釧路では良く頑張られているなあという印象です。・本人・家族は本当に大変だったのかと思いました。・本人の意思の尊重と、自宅での看取りについて話されていたお母さんのインタビューが印象的でした。・自分の意思を伝える相手、聞いてくれる方の必要性を強く感じた。・タイミングの難しさを実感する毎日です。・若い患者は在宅医療をうけている姿をブログなどで発信する意欲が強い方が多い。しかし、高齢者の在宅患者がもっと発信することで在宅に対する社会の理解は深まる。４グループワーク：「本人の意思決定に基づく医療・ケアの決定プロセスと多職種協働」で、理解・共有できたことをお聞かせください。【自由記述】・話して色々と勉強になりました。多職種と話す事は大事で、本当に気づきが多くあります。・病院で調整の難しさや選択が十分に出来ないままの退院などもあり、意思決定における情報が十分に得られていない現状があるのかな？と感じた。・話し合う事が大切。一回やっても本人や家族の心がぶれたりしてしまう。本当に納得するまで話し合う事が大切だと感じた。・残念ながら時間が少なく理解共有まで行かなかった。・現場の方々と話す機会があまりないので、経験談が聞けて参考になりました。・様々な職種と話す事での得られることの多さはありがたいです。知見や視野が広がります。.

(9) ・それぞれの職種の方とのグループワーク、興味が持てました。意思決定は難しい。・早いうちに、本人の意向を引き出しておく事が重要だと感じました。・杉元先生が言っていた、本人の意思決定を支援するために在宅スタッフの意思決定…すごい勉強になりました。・ぜひ、失敗事例を。・まずはケアマネに相談・コミュニケーション能力・様々な視点から話が聞けて良かった。・他の方の意見が理解でき、それぞれの大変さを共有できた。・他職種の意見が聞けて、視野が広がった。・家族の理解あれば老人施設でも看取る事が出来る（状態悪くなっても病院受診しなくていい体制）・現状ではＡＣＰ（意思決定）できるケースは少ない。今後広まっていくことを期待。・専門職や家族の話を聞けた。・色々と考えるいい機会になりました。（元気なうちに最期を話し合う事は大事）・本人だけではなく家族の意向も確認しながら進めていく。１人だけで決めず、皆で考えていくことが重要。・コミュニケーション能力が自身に不足しているように感じました。ケース別でマニュアル通りにいかない。・意思決定の大切さと、繰り返し聞くことの重要さを感じた。・本人を中心に！周りは同じ方向を向くため話し合い！５今日全体の感想をお聞かせください。 ① とても良かった. ② 良かった. ③ あまり良くない. ③. 無回答. 2%. 3%. ②. ①. 43%. 52%. ④ 良くなかった.

(10) ６本法人では、病院・施設・在宅などの生活・療養の場に関わりなく、本人の意思決定に基づく医療やケアが受けられる体制づくりが必要だと考えていますが、本日の研修会を踏まえてあなたはどのようにお考えかをお聞かせください。 ① とても必要だと思う. ② 必要だと思う. ③ あまり必要ないと思う. ④ まったく必要な. いと思う無回答 2% ② 36%. ① 62%. ６－２６で「① とても必要だと思う」と「② 必要だと思う」と回答された方に伺います。そのために、次のことが必要だと考えていますが、あなたはどのようにお考えかをお聞かせください。〇本人・家族・地域住民等が自ら日ごろから、どのような医療・ケアを希望するかを関係者で話し合うこと ① とても必要だと思う. ② 必要だと思う. ③ あまり必要ないと思う. ④ まったく必要な. いと思う無回答 2% ② 37%. ① 61%. 〇本人の意思決定の内容やその変化等を関係者で共有するための地域共有のシステム ① とても必要だと思う. ② 必要だと思う. ③ あまり必要ないと思う. ④ まったく必要な.

(11) いと思う ③ 無回答 2%. 2%. ② 30%. ① 66%. （アンケート結果２）日時 2019 年 2 月 19 日（火） 19:00~21:00. 場所釧路市生涯学習センター多目的ホール. 参加 63 名回答者 46 件（回答率 73％）釧路における「これからの治療・ケアに関する話し合い」 ①. 実践報告:「これからの治療やケアについて話し合うことが大切な理由」講師:ふたば診療所院長谷藤公紀氏（路市医師会会員). ② グループワーク:「アドバンス・ケア・プランニングつてなに?」フアシリテーター:釧路赤十字病院副看護部長稲荷弥生氏１基本情報 ① 性別無回答 4%. 男性 31%. ⼥性 65%.

(12) ② 年代 60代以上. 20代. 11%. 6% 30代 24%. 50代 26%. 40代 33%. ③ 職種 12 11 10. 看護師（主任）介護⽀援専⾨員その他薬剤師社会福祉⼠保健師薬剤師医師精神保健福祉⼠相談⽀援専⾨員. 5 4 3 2 1 1 1 0. 5. ④ 所属無回答 7%. 有 93%. 10. 15.

(13) ④－１所属の内訳 15%. 病院 28%. 6%. 医院訪問看護薬局. 9%. 福祉関係 6% 2% 2% 26%. 6%. 介護関係⾏政その他. ２実践報告「これからの治療やケアについて話し合うことが大切な理由」を通して、感じたことや考えたことがあれば、お聞かせください。【自由記述】・いつやるか、誰と、目的は・・・大事です。深いです。・様々なケースの話やご家族の生の声が聞けて良かったです。・すてきな話題提供でした・現場の声を入院患者に伝えたい・ ”とにかく優しさが欲しい”という言葉は感じるものがありました。人生会議とはとにかく難しいですが、必要なことであると思います。・最期をより、自分らしく過ごすことができるよう、元気なうちに話し合っておくべきだと思う。・最期を迎えるにあたって、どう生きるのか？という人生における深いテーマが出てきた事で、今後どういう準備をしておくことが大切になるのか考えさせられました。・実践の現場を知る機会は少ないと思いますが、話し合いながら、本人の意思確認をする大切な場になるのではないでしょうか。・釧路に来て初めて「ナラティブ」という言葉を聞きました。感動しました。・ＶＴＲのご家族は悔いがないように見えました。不可能と周りが決めず、使えるサービスを知り、支えていく先には、あのＶＴＲで見たご家族の表情があるのだと思った。・「何を大切に生きていくか」を考えることが大切だと思いました。・自宅で介護をしている人達は、皆さん優しい心を持っていると思いました。・「ＡＣＰ」人生会議これから先をどう生きていくのか。代理決定者も含めて視点をずらしてはいけない事を学びました。・話し合いを続けることが大切なんだなあと思いました。・在宅での様子について、あまり家族から話を聞くことがなかったので、看取りを終えた家族の思いや感想を知ることができてとても良かった。病棟でもひとつの話（体験談）として家族や本人.

(14) に伝えたいと思う。・早めに話し合いをしておくことが必要と思いました。・支える側が中心ではなく、ご本人の意思を尊重し、ご本人を中心として関わっていく事が大切だと感じた。・日頃から自分の思い、家族の思いを聞く、話すことが大切だと感じた。・自宅で最期を過ごされた方々の実践報告でしたが、やはり家族の決心やバックアップに尽きるのかなと感じた。寄り添い、その後押しと、環境づくりの手助けをすることも私たちの役割であるということを再認識しました。・いつも本当に大切だなと思っていて。谷藤先生のお話しやインタビューでの家族のお話しが、これから自分が行う支援を考えるきっかけとなりました。・話し合うことのタイミングは大切。話し合うことが出来ない事は、本人の思いを推定し、物語をつむぐことが大切。・自分の人生を自己決定するために・在宅でケアを行うにあたって、本人の自宅に戻りたいと思う気持ちはもちろんだが、家族の家に連れて帰りたいという思いがなければ成り立たないと思った。・自分の気持ちと家族の気持ちが伝え合えられていないと、差が出てしまって本人の気持ちが尊重出来なくなってしまうのではないかと思いました。・色々な人の想いがあって本人だけではないと感じた。真剣に考えればそれが本人も幸せなんだろうと思った。・意思疎通は図ること・本人や家族をフォローしていく中で、他職種との連携は、とても重要で医療や福祉が本人や家族の不安を埋めてあげる事が、在宅生活の継続につながると改めて思いました。・気軽にいつでも話し合えるようになることが大切・自宅での看取りをすることは良いこととは思います。また、延命治療については、ご本人の年齢にもよると思いました。いずれにしてもいろいろな環境で変わるものかと思います。３グループワークで、理解・共有できたことをお聞かせください。【自由記述】・病院、自宅、ＧＨ・・・最後の時をどこで迎えるか・・・非常に活発な意見が出てためになりました。考えさせられました。・本人の生き方、元気な時・職種の違う方の考えが聞けて良かった。・もっと本人の意思を反映させたケアをしていくべき・医療としての、リスクマネジメントの大切さも話し合えました。・友人もキーパーソンになり得る・キーパーソンについては色々な意見があり、すべてにおいて納得する内容で、キーパーソンとは誰なのかは、難しいと思いました。.

(15) ・個々の考え方の違いを知り、共感できる部分もたくさん出てきました。他事業所の方のお話しを聞けた事でとても勉強になりました。・キーパーソンの謎・キーパーソンは本人という言葉にあっ、そうか！！と思いました。家族関係の話は、複雑なところもあって、驚きました。・その人がどう生きたいかを知ることの大切さ。それを支えることの重要性が分かりました。グループワークで話し合い、自分の所だけ頑張らなくて良いのだと少し肩の力が抜けた。・様々な家族の形があったり、全く家族や身内がいない方もいるが、本人がどうしたいのかが、一番大事だが、現実は本人の思い一番より、家族の思いが強くなっている事も多い。話し合っていく中で、本人、家族の思いに少しでも気付けていくようにしていかなければならない。・キーパーソンはまず、本人が大切。・最終を考えるきっかけがなかなかないのかも・いつ、誰と、何を・・・自己決定をどの段階でも伝えておき、聞く時間を作る・・・パートナーとして支えていくという形を提起し見ていきたい。・話し合いを続けることが大切なんだなあと思いました。・いつ、誰と、どこでという３つに分けて話し合いをしてみて、職種が変わると視点も違うと思った。一般市民の人の意見も聞いてみたいと思った。他職種の人とグループワークで話し合いができ、各自の体験を知ることで、関わり方や話しを聞く対象について考え直す機会になった。・キーパーソンを事務的に流していることが多々あったので、振り返るきっかけになった・本人の意思をしっかり認識しておくこと。記録などに残しておくことが必要。キーパーソン（特に長男の嫁など）とされている人に本人の意思とは別に押し切られてしまうこともあるので。・意外と兄弟には大事（大切）な事を話さないという現実があった・・・。・「どう生きたいか」の話し合いを行うよう心掛けたい。・本人が健康な状態の時に話し合いを行うことが大事だが、キッカケづくりがなかなか難しいというところ。・ＡＣＰのこと、これからの医療ケアについて関わる際に大切なことと、日頃思っていることを共感できました。・意思決定カードをつくる。イメージは臓器提供カードのように「私は～の人に意思決定を託します」このような物を持つことで、友人でも関われる。病院側は家族がいなければ友人をうさんくさいと思う傾向にある。・自分の置かれている立場により、話し合う時期、内容が変わる・皆さんの信頼できる人や時期が知る事が出来ました。・その人が大切にしたいことを関わる人達が共有すること。・キーパーソンとは支えになる人、でも、本人の事を全く知らない人がキーパーソンだったりする。本人の意思は、自宅に帰りたいが、迷惑かけるから帰らないという事も本人の意思だが本心とは違う事になる。本当の気持ちと意思とは違う。.

(16) ・キーパーソンって？・不参加４今日全体の感想をお聞かせください。当てはまるもの１つに〇を付けてください。 ① とても良かった. ② 良かった. ③ あまり良くない. ④ 良くなかった. 無回答 13%. ② 22% ① 65%. ５人生の最終段階における医療・ケアにおいて、本人や家族と関わることはありますか。当てはまるもの１つに〇を付けてください。 ① よくある. ② たまにある ③ 9%. ③ あまりない. ④ ほとんどない. ④ 9% ① 41%. ② 41%.

(17) ６人生の最終段階における医療・ケアについて、本人・家族と関わる上で課題に感じることはありますか。当てはまるもの１つに〇を付けてください。また、その内容をお聞かせください。 ① ある（内容：. ）. ② ない（内容：. ）無回答 20%. ② 2%. ① 78% 【①ある】と回答した方の内容・本人と家族で意向が違う。本人の意思が確認できない。・本人の気持ちを無視し家族のみで、決定・どんな関わりをすれば、家族が最善な選択ができるか。・本人や家族間での意見の食い違い・本人、家族の意志、意向が合わない時・ビデオの中の谷藤先生の率直さと間ですか？自分の課題です。・家族間の協力体制や意見が分かれる事。家族の疲労。・本人の思い、家族の思いが一致していない。・本人や家族の思いを聞き出すにはどのように関われば良いか・ご家族の認知症への知識不足で正しく対応できていない。・本人の意向を聴くことを忘れている・もっと時間をかけたいところ・本人の意向と家族の意向が違う時、家族の中で結論が出ない時。・本人と家族の想いが違う時にどうしたらいいのか分からなくなる。・本人は自宅で最期まで生活していたいと願っても、同居している家族の都合で出来ないことがある。・本人、ご家族の”本当の気持ち・意向”をくみ取れているのか・医療機関がその結論まで決定しかねない話しをしていること。・本人からの聞き取りがなかなかできない事がある。・病院勤務のため、追い出され感のない様に支援する事が大切だと感じている。.

(18) ・本人の意思決定をとらず、あるいは情報提供をせず、認知症であれば治療しないなど。・本人、家族の気持ちをよく聞いていくことの大切さ・だれが、どう決めるか。・対象者が本当にやりたいことを支える人たちで話し合うこと。・本人の意思と家族の意思が違う、家族間の意見が違う。・本人と家族の思いの違いについて、どう関わっていくか。・本人と家族の意見が食い違う時・独居・認知症の方への関わり７人生の最終段階における医療・ケアについて、多職種協働のチームの一員として実践する上で課題を感じることはありますか。当てはまるもの１つに〇を付けてください。また、その理由をお聞かせください。 ① よくある. ② たまにある. ③ あまりない. ④ ほとんどない. ⑤ 17%. ①. ④. 33%. 2% ③ 9%. ② 39% 【理由】【①よくある】と回答した方の課題・意識の低い専門職にどう働きかけられるか。・入院中病棟ＮＳと人生の最終段階における意思決定について、同じ気持ち、温度で退院支援ができないこと。・チームでもしかしたら意見が合わないかも知れない。・ゴールが定まっていない・他職種の力量についていけないと感じることがある。・スタッフ間の連携・本人や家族の意向確認や情報を共有する際、錯誤が生じることがある。・多職種チームでの意思決定支援について話し合う機会を持てていない。・もっと必要なケアがあるのではといつも不安になる。.

(19) ・自分の経験不足による知識の少なさ・同じ目標に向けてサポートしていけたらいいと思いました。・状態が悪くなった時、急な状況で意思決定をして頂かなければならないこと。・医療職種ではない【②たまにある】と回答した方の課題・仕事内容から、機会は少ないがその状況になった際、資源を含めて知識不足を感じる。・意見をまとめるのが大変・自分自身が硬く考えているようで、正面から、四角四面にしか取り組めないような気がします。・連携、情報共有の難しさ（薬、ケア、福祉用具の変更のタイミングなど）・本人にそのケアがその人にとって正しかったのか（合っているのか）と、後から考えることがある。・連携のタイミングでケアマネが決まらない事が多い。・ターミナル、自宅か施設かの選択時、看取りについての方向性のビジョンを家族に伝えきれない。【④ほとんどない】と回答した方の課題・患者様と直接関わることが少ない８あなたの所属する機関等では、人生の最終段階における医療・ケアに関して、本人自ら意思決定ができない状態にある場面では、どのようにして医療・ケアの方針を立てていますか。次のそれぞれの場合に関してお聞かせください。家族等がいる場合. ・意思確認。本人と家族の同意・家族、多職種と協議の上・本人の思いを家族が推し量る・家族支援、家族に本人の思いをきく・家族に本人の希望について聞き、それに合わせた方針を立てていると思います。・話し合いの場を持つ・本人の意向を確認しているかどうか・まだ、よく分かりません。これから学びます。・家族から本人の思いはどうなのか。どう思っているのだろうか。都度、確認をしていく。・家族と話をして決めていく・配偶者、兄弟姉妹・医療者側が方法を伝えて同意を得て決める。.

(20) ・ＴＰＯにわけて・家族の意向が優先されることが多い・本人の意向を一番理解していると思われる家族に確認する。・Ｄr.の医学的判断のもと、出来ること、できないことをメインのキーパーソンに説明をし、治療方針やケアの検討をしていく。・家族に話し合っていただく。また、その家族の支援を行う。・本人が望む、安心できるケアにつながる聞き取り。・家族がどのように暮らしたいのか。本人の人生を思いどう生きたいのかを考え方針を作る。・関わっている人達で考えて決める。・関わる家族がみんな本人に対してどうしたいのか・家族の意向がほぼ 100％・今、個別支援をしていません・ご家族との相談家族等がいない場. ・難しい。キーパーソン？. 合. ・周りの支援で話し合う・悩む・キーパーソンとなる代理の方または、意見を聞ける方に話を聞き、方針を考えていると思います。・本人と話す場を持つ。話せない場合は、本人の情報をできるだけ得て、最善の方法を集団で考える。・まだ、よく分かりません。これから学びます。・関わるチームで、その方の動作、表情、言葉の端々についてカンファレンスする。そして、方向性を統一にして評価する。・ケースワーカー、ケアマネ、相談・信頼できる人・医療者複数職で方針を話し合う・ＴＰＯにわけて・元気な時に仲の良い人や知人に話しをしていたことなどを、ケアマネに確認する。・ご家族も、後見人もついていない方のケースは今までありませんでした。・ケースによるが、認知症のケースで倫理委員会を開催した事がありました。大概は本人または、重要他者、在宅支援スタッフと話し合っています。・本人との関わりの中から見つける。.

(21) ・友人がいれば、その人達とどのような暮らしをしていたのか。関係機関からの話しを聞き、方向性を決める。・関わっている人達で考えて決める。・本人とよく話し合っていく。・今、個別支援をしていません・ご本人が希望すると思う方向で考える. （アンケート結果３）日時 2019 年 5 月 23 日（木） 19:00~21:00. 場所釧路市生涯学習センター多目的ホール. 参加 46 名回答者 37 件（回答率 80．4％）釧路における在宅医療・ケアの推進に向けて求められるもの ①. グループワーク 1 「自分らしく生きるを支える医療・ケア」を実現するためにどのような取組ができるのかを明確にする。 2 継続的な協議の機会と場づくりにつながるように成果を総括する。. １基本情報 ① 性別男性. 無回答. 22%. 27%. ⼥性 51%.

(22) ② 年代 60代. 70代 20代. 10%. 3% 3%. 30代 19%. 50代 23%. 40代 42% ③ 職種無回答. 9. 看護師. 7. （主任）介護⽀援専⾨員. 12. ⾏政. 1. 社会福祉⼠. 1. 保健師. 4. 薬剤師. 1. 医師. 1. 理学療法⼠. 1 0. 5. 10. ④ 所属無回答 22%. 有 78%. 15.

(23) ④－１所属の内訳 11%. 3%. 11% 病院 8% 3%. 医院訪問看護介護関係. 21%. ⾏政その他 27% 16%. 病院無回答. ２グループワークで理解、共有できたことをお聞かせください。 ① テーマⅠ 「課題①本人と家族の意向が食い違う」と「課題２②医療・ケアチームの意識、知識・技術が異なる」について . それぞれの職種の立場で意向が食い違う場面においてとらえ方が違うと感じた。それは関わる状況も違うからなのかもしれないが、家族機能の状態によっても大きく左右されることがわかった。独居の場合なども含めて考えられた。. . 本人と家族の思いや考え、立場の違いがあるので話が合う方がまれであると感じた。. . ①②ともに経験的にひしひしと実感しているとのこと（グループメンバー全員）. . 日頃の業務や自分自身の介護の状況などを踏まえ意見が言えました。. . それぞれの職種で経験や考えが違う。. . 他職種での話し合いの場は必要と思った。職種により、考え方が異なっているように思うので意見交換が必要かと。. . ケアマネ、NS、MSW などの得意分野・苦手分野がある。今も本人には「告知しないで」と家族から言われたり、別の場面で本人、家族の意向を言われると困る。. . 良い家庭環境だと本人の想いが家族に伝わり、尊重されるのかなと思いました。. . 本人、家族の意向が食い違っていることが多い。施設の看取り感の違いを感じる。. . 本人様の意思を通せる機会は少ないので、しっかりしている時に知っておく。. . それぞれの立場での話には当然違いがあり、共有していくのは大事。. . 立場の違う視点での意見交換ができ、日々の実践に活かすことができると思いました。. . 情報共有がされていないことも多い。. . 様々な症例の話しを聞くことができました。. . どう生きたいかを聞く. . 医療職の方々から様々な話を聞くことができ、ケアマネとして仕事を始めたばかりの私には参考になりました。.

(24) . 各専門職種の方々と話す中で、ケースごとに異なるターミナルケースや困りごと、あるあるの話が聞けた。. . 本人の意志とは関わりなく親族の勝手な言い分で決まる事が多い。. . 本人よりも家族になりがち。・エンディングノート等で元気なうちに意思決定が出来ていれば通りやすい？・お金の問題。. . 普段からのコミュニケーションが大切。②経験者→未経験者への指導が必要。. . 家族にしか夫婦にしかわからない絆の深さは計り知れないものがある。・どのタイミングが良いのかは個々違うので難しい。・医療、居宅の連携をもっと深め本人の思いを声に出す機会を作り、受け止める場、人が必要。思いを受け止め添えるケアマネになりたいという思いを共有できた。. . 前もって本人、家族と話し合う（考え・・・思い）. ② テ―マⅡ「【仮説】話し合う機会があれば、本人の意思は尊重されやすいのではないか」について . 家族機能が破たんしている場合は、家族への介入も必要であると考えた。. . 尊重されやすい可能性はある。しかし、その話し合うきっかけが難しい。. . 経験上から話し合いは大変重要。⇒尊重します。. . 話し合いはとても大切。そのための場づくり客観的な判断なども大切か。. . 答えが 100％でなくても、少しでも話せる方が本人の意思が尊重されると思います。. . 全く話し合っていないよりは、尊重されるかもと思う。. . エンディングノートを書いておく。急な死を迫られるパターンは本人の意思尊重は難しい。. . ケースバイケース。本人が家に帰りたくても、家族の受入れが難しければ、話し合うタイミングが早くても難しい・・・。. . テーマⅠと同じく、家庭環境が重要では。. . 人生会議においては、ケアマネの介入の時にキッカケ作りをするのが良いのでは？話し合いの機会を与えることができるのではないか？元気なうちに考えるきっかけを作る（家族間での情報の共有が大切）. . 話し合いに本人を入れることをまずするべき。本人抜きで話しをする現在のよくある状況を変えることから始めないとならない。と、話し合えたことはとても良かった。. . 誰がリーダーシップをとるのか。タイミングが難しい。. . 認知の人や意思があっても表示してくれない人の場合、話し合いが難しい。. . 話し合うタイミングの難しさ。. . そう思います。. . ケアマネとしてこれから色々な経験を積んでいくと思いますが、いろいろな形の意志があることをグループワークで聞けたので、頭の片隅において支援したいと思いました。. . 相手との信頼関係やタイミング、本人の本心をどう聞き出すか。.

(25) . そう思う。. . 本人の言葉として語ってもらうことで、例え叶わないことも聴いてくれる人がいることで納得できることもある。. . 話し合うのは、早いほうが良いのでは。. . 見通しが難しい。早すぎると落ち込む可能性（本人、家族）. . 機会があっても家族の意見が重い時もある。. . 本人が自分の思いを声に出せる場所を作ることがむずかしい。. . 言いにくいこともあると思うが、声に出すこと、沈黙等で相手に伝わる事があると思う。. ③ テーマⅢ「医療・ケアチームが日頃の実践で行うべきこと」について . 日々、本人の意志を尊重しながら関わっているケアラーさん達を支える仕組みづくりが必要だと思った。. . タイミングをみて家族へ助言する。ケアマネ契約の時など。. . 情報共有や顔のみえる連携は進んできて、必要、大切と考えている人が増えてきている。しかし、考え方のズレはあるので難しい部分もある。. . 本人を交えての話し合い。. . なかなか口に出しにくいことではあるが、ひとりひとりが意識していくことが大事かと思いました。. . 笑顔で関わることが大事。本人、家族の気持ちが揺らぐものだと心得ておくこと。○○だと決めつけない。. . 在宅と医療の情報共有。. . 会話が大切。. . 医療スタッフ、ケアマネの立場で実践すべきことを話し合えたので、よりよい連携に活かしていけると思いました。. . 話し合う場を早めにもつ→考えるキッカケ。. . 本人の意向を日頃から確認しておくことが大切。. . 患者さんを多方面からみる事。. . ”どう生きるか”＝”どう死にたいのか？”. . 共通の言葉、同じ話をしても聞いてもその人その人で意味が異なることをチームが理解することで各人言葉に出す必要がある。. . 笑顔. . 患者さんと接する時は笑顔で！勉強会に参加して顔合わせをしていく！！決めつけをしない。. . どう生きたいか。どう死にたいかを定期的に聴いていく。. . 医療と在宅スタッフがもっと思いを共有することが大切。時間はないけど、専門職が同じ思いにならないと、患者さんや家族にアプローチできない。.

(26) ３今日全体の感想をお聞かせください。当てはまるもの１つに〇を付けてください。 ① とても良かった. ② 良かった. ③ あまり良くない. ④ 良くなかった. 無回答 19% とても良かった 46%. よかった 35% ４「人生会議」の必要性について、あなたの考え方に当てはまるものを１つに〇を付けてください。 ① とても必要. ② ある程度必要. ③ あまり必要ない. ④ 必要ない. 無回答あまり必要 16% ない 3% とても必要 51% ある程度必要 30% ５本日の研修会で共有した「スローガン」を、これから地域で広め、共有化していくことで、どのような効果が期待できると思いますか。 . 本当に決めなければいけない時のもめごとが減る？. . 笑顔で気軽に話せる環境が整えばとても良いと思います。. . 専門職だけではなく、住民みんな、気軽に当たり前のこととして、話せるのではないかと思いました。そうなると本人らしい生き方を支えられると思いました。. . 話し合うことが、当たり前の世の中になってもらいたい。. . 自分がどう、どこで生きていくかなどを日頃から考える機会が増えるのではないか。→本人の自己決定が充足される効果。. . 自分の人生、家族の最期をタブーとせず、話し合える機会が作られるのではないか？.

(27) . なかなか最期をみながら毎日を過ごす機会は少ないと思う。何故なら、重すぎて、言葉にできないから。でも、最期をどう迎えるか、皆で話し合う事でどんな時もジタバタせずに向き合えたらその機会は大切にしていきたいと思いました。ケアマネの役割は大切だなあとその人の生活歴を踏まえた今日を皆に伝える役割として、改めて重大な事を確認していきたい。. . 語り合う風土になれるかもしれない。地域包括ケアシステムの実現。. . 個人個人の参画。伝え合おう自分の最期. . ちょっと目にした人が考えてくれたらいいなと思います。. . どう生きたいのか？＝「人生会議」. . 自らのこととして、日常的な話題として出すことができると、住民からのニーズに基づいたサービス体制がもっと整うと思います。. . 他者のことを考えないで自分の思いを語れる支援者が必要。. . 家族と話し合う機会の増加。自分の最期を考える機会。. . 死期に近い方だけでなく、若い頃より死生観を考えることができるようになる。. . 元気なうちに、笑って終活することが当たりまえ。という時代がきたらいいなと思います。. . その人が納得できる人生。. ６この研修会を通して、地域包括ケアにおける医療・ケアの決定プロセスを支える切れ目のない支援体制の構築の必要性について、あなたの考え方に当てはまるものを１つに〇を付けてください。 ① とても必要. ② ある程度必要. ③ あまり必要ない. 無回答 16%. ある程度必要 22%. とても必要 62%. ④ 必要ない.

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