〈原著〉マルチディテクターCTを用いた川崎病冠動脈病変の検討

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(1)近畿大医誌（MedJKi nkiUni v）第36巻２号. 9 1∼100 201 1. 91. マルチディテクター CTを用いた川崎病冠動脈病変の検討丸谷. 怜. 近畿大学医学部小児科学教室. 抄. 録. マルチディテクター CT（MDCT）は1998年に開発された診断装置であり，冠動脈疾患の形態評価のスクリーニング方法として定着している．川崎病は小児期の急性全身性血管炎であり，一部の症例は炎症の結果として冠動脈瘤を形成し，年余を経て狭窄や閉塞など多彩な冠動脈病変に進展し，後遺症として残存することがある．この川崎病冠動脈病変の診断に MDCT が実用可能かを検討した．対象は3 3 例に対する4 5 回の撮影とし，描出範囲，病変，放射線被曝，社会的背景と医療費について検討した．描出範囲の検討としては，主要冠動脈の描出率は9 5 . 5 ％であった．病変の検討では101 病変を観察し得て，石灰化は鋭敏に描出し得た．放射線被曝の検討では，それまでの Re t r o s pe ct i vegat i ngs can法の平. 20 . 05mSvが St e pandShoot法への変. により平. 6 . 5 9mSvと有意に被爆量が減. 少した．社会的背景と医療費の検討では，MDCT は外来での施行が可能であり，医療費自己負担額はカテーテルによる冠動脈造影（CAG）よりも少なかった．川崎病冠動脈病変をもつ年長から成人患者の追跡手段として，MDCT は CAGにとってかわるものではないが，運用方法を病変の診断に占める役割は今後も大きいと. えた利用により大きな利点がある．MDCT が川崎病冠動脈. える．. Ke ywor ds:MDCT，川崎病，川崎病冠動脈病変，冠動脈バイパス手術，石灰化，放射線被曝量. 諸. 言. （2 DE）により冠動脈炎の所見を認めることは経験的に知られている．多くの患児は数日の経過で冠動脈. マルチディテクター CT（MDCT）は1 9 9 8年に開発された新しい診断装置である．体軸方向に多数の. 炎は鎮静化し事なきを得るが，一部の症例は炎症の. 列をもつＸ線検出器を回転させて撮影することで，. 脈瘤を形成，年余をへて狭窄や閉塞など多彩な冠動. 多スライスの同時収集が可能となり，はじめて心臓. 脈病変に進展し，後遺症として残存することにな. 血管の画像化が臨床応用できるようになった．開発. る．. 結果としての冠動脈「内弾性板」の断裂による冠動. 当初は４列の検出器をもつ装置であったが，2 0 02 年. 川崎病冠動脈病変の形態評価は長らく 2DEとカ. に16 列，2 00 4 年に6 4 列の装置が開発され，近年では. テーテルによる冠動脈造影検査（CAG）が担ってきた．とりわけ前者は超音波ビームの入りやすい小児. 1 2 8列，3 2 0 列と多列化に拍車がかかっている．内科領域では開発当初から MDCT が積極的に利用され，最近は冠動脈疾患の形態評価のスクリーニング. 期には有用で，急性期から遠隔期にいたるまで病変. 方法として定着している. れ，有所見例についてはその程度に応じて確定診断. ．. の最も生じ易い左右冠動脈起始部は容易に描出さ. 川崎病は，1 9 6 7年に川崎により初めて報告された. と描出困難な冠動脈末梢部病変の検索を目的に. 小児期の急性全身性血管炎である．①５日以上続く発熱，②両側眼球結膜の充血，③口唇，口腔所見，. CAGが行われてきた．しかし，前者は年齢が高ずるに従い鮮明な画像が得られないことや遠隔期に出現. ④不定形発疹，⑤四肢末端の変化，⑥急性期におけ. しやすい狭窄や閉塞などの病変の診断ができないな. る非化膿性リンパ節腫脹を主症状とし，病因は未だ. どの弱点があり，また一方，CAGは入院が必要であ. 不明であるが，ほぼ全例で急性期に心臓超音波検査. る上，ある程度の侵襲を余儀なくされることから実. 大阪府大阪狭山市大野東3 77 2 （〒5 8 98 5 11 ) 受付平成2 2 年1 0 月2 9 日，受理平成2 2 年1 2 月９日.

(2) 9 2. 丸谷. 施には制限があるのが現状であった．. 怜. アドバンテージワークステーションを用いて放射線. このような背景から冠動脈疾患の形態スクリーニ. 技師が画像の構築を行った．なお，検査開始の2 0 06. ング法として実用化されている MDCT を用い川崎. 年1 1月からの撮影は，心電図同期下でヘリカルスキ. 病冠動脈病変を診断する試みが始まり，その結果も. ャンを行い，特定の心位相で画像の再構成を行う. 明らかになりつつある. Ret r os pe c t i vegat i ng s c an法（RSG法）であったが，2 0 0 9年３月から撮影方法を，心電図同期下で任. ．しかし，多数例を対象に. その実用性を詳細に検討した報告はない．本検討では，多数例を対象に川崎病冠動脈病変の診断に MDCT が実用可能であるかを検討した．対象と方法. 意の位相だけＸ線を照射する St e p and s hoot法（SS法）に変した．ただし，高心拍数の症例には SS法で対応できないため，RSG法とした．撮影条件は，管電圧が1 2 0Kv，管電流が50mA，スライス厚. 対象は2 00 6 年1 1月から20 1 0年９月までの間に実施. を 5mm とした．撮影結果については，vol umer e n-. した川崎病確実例3 3 例に対する4 5回の撮影である．. （VR）画像，maxi de r i ng mum i nt e ns i t ypr oj e ct i on （MI （CPR） P）画像，c ur vedpl anarr ec ons t r uct i on. 3 3 例の背景を表１に示す．男性2 2 名，女性1 1 名． 3 . 8 歳（６∼3 8 歳），川 MDCT 撮影時の平年齢は2 崎病罹患時の平年齢は2 . 6 歳（０∼16 歳）であった．. 画像を小児循環器医２名が評価した．. MDCT 施行以前に 2 DEまたは CAGで冠動脈病変があると診断されていた症例は2 9例，ないと診断さ. １)描出範囲の検討. れていた症例は４例であり，MDCT の実施理由は，前者が遠隔期における冠動脈病変の評価のため，後. 検討項目は以下のとおりである． AHA のセグメント類を用いて，著者を含めた小児循環器医２名が VR画像からセグメント番号を同定できるかを判定し，どれだけのセグメントが. 者は胸痛に対する精査（２例）と川崎病急性期の冠. 描出できたかを評価した．なお，同一症例でも病変. 動脈形態が不明な症例の患者自身の希望による精査. の変化や撮影時の心拍数によって，画像が異なると. （２例）であった．経過観察の目的で２∼４回の 0 例存在した． MDCT を実施したものが1 4 列装置 MDCT 装置は GEヘルスケア社製の6 （Li ghtSpe e d VCT）を. 用した．撮影は左右いず. え，同一症例の複数回撮影も各々評価の対象とした．２)病変の検討冠動脈病変は，図１のように拡大，瘤，局所性狭. れかの肘静脈に留置針を挿入し，0. 8∼1 .0ml /Kg. 窄，セグメント狭窄（閉塞後再疎通），閉塞と類さ. の61 . 24 ∼75 . 52 ％の非イオン化造影剤を投与. 用した造. れ，CAGを標準として各病変の判別が MDCT で可能かを検討した．CAG，MDCT ともに正常部位の. 影剤量は1 8 ∼7 6mlであった．全例前投薬としての 0 秒以上の息止め β遮断薬の投与は行っておらず，1 が可能であることを確認した上で撮影直前にニトロ. 討した．また，CT 値が明らかに高い箇所（単純撮影画像で1 30HU 以上）を「石灰化」と定義し，CAG. 関係なく13秒で注入した．4 5回の撮影で. 量に. 1. 5 倍以上を瘤として扱い，それ以下を拡大として検. グリセリンを舌下噴霧した．撮影したデータはアゼ社のバーチャルプレイスまたは GEヘルスケア社の. 表. MDCT 撮影対象の背景数. 3 3例. 男：女. 2 2：11. MDCT 撮影時年齢. ６∼38歳（平. 2 3. 8歳）. 川崎病罹患年齢. ０∼1 6歳（平. 2 .6 歳）. CAG. 実施2 6 例（このうち４例は MDCT 後）未実施７例. MDCT 前の冠動脈病変の診断. 拡大病変のみ1 6例狭窄病変のみ４例あり拡大，狭窄いずれもあり９例このうち，石灰化の併存2 1 例なし. ４例. 図. 川崎病冠動脈病変の類川崎病冠動脈病変の種類を図示したものである．.

(3) マルチディテクター CT を用いた川崎病冠動脈病変の検討. 93. と比較した．これらの検討には CAGと MDCT との. しており，同様の描出率は9 9 . 5％であった．ただし. 間隔が３年以内の８例（CAGと MDCT の平間隔. CAGで描出不能であったのは閉塞による２セグメントのみであり，開存しているとえられる冠動脈. は１年７か月）を用いた．次に複数回撮影した1 0 症例について上記各病変の. はすべて同定し得た．. 経時的変化を検討した．３)放射線被被曝の検討. ２)病変の検討. 放射線被曝量についてデータが得られた4 3回の撮影の実効線量を算出した．MDCT の実効線量は，標準的な体格の成人に用される照射条件におけるフ. ①病変別の検討 4 5回の撮影で，病変の種類を問わず病変の存在する部位として1 0 1か所を観察し得た．拡大または瘤が. ァントム測定に符合する Dos e l engt hpr oduc tf ora （DLP）値を用い，実効線量 c ompl e t ee xami nat i on 変換係数を0 . 01 4 （１例のみ９歳につき0 . 0 1 8）として算出し，RSG法と SS法それぞれについて線量を算出した．４)社会的背景と医療費の検討 MDCT と CAGの双方の検査を３年以内に受けた症例の内，支払い額に関するデータが得られた５. 表. セグメント別描出率. セグメント１描出率 ( ％). ２. ３. ４. 10093.388.877.7. セグメント５描出率 ( ％). ６. ７. ８. ９. 10 11 12 13 14 15. 100 10097.797.784.446.610077.710044.480.0. 例について双方の検査での自己負担額を比べた．なお，この自己負担額には MDCT または CAGに係る造影剤や. 用器具の諸経費，また同時に施行してい. る検査，投薬の費用も含んでいる．結. 果. １)描出範囲の検討. 表. ３年以内に MDCT と CAGの両方を撮影した症例のまとめ. MDCT CAG 症例年齢瘤拡大局所閉塞石灰年齢瘤拡大局所閉塞石灰狭窄狭窄１ 3 7 0 0 0 1 3 3 7 0 0 1 0. 3. 全1 5セグメントの描出例を図２に示す．4 5回の撮. ２ 3 2 1 0 0 0 2 3 3 1 0 2 0. 1. 影で全6 7 5 セグメント（1 5 ×4 5セグメント）の内，5 8 0. ３ 2 6 2 1 2 0 3 2 8 2 0 1 1. 3. ４ 2 5 1 0 3 0 3 2 5 1 0 1 1. 1. ５ 2 6 1 1 0 0 2 2 4 1 1 0 0. 0. ６ 1 4 1 0 1 0 1 1 2 1 0 0 0. 0. ７ 6 5 0 2 0 5 5 6 0 0 2. 2. セグメントが同定でき，セグメントでの描出率は 8 5 .9 ％であった．各セグメント別の描出率を表２に示すが，セグメント1 0や14 など２. 岐目以降では描. 出率は低かった．右冠動脈のセグメント１∼４，左冠動脈の１. 岐以内のセグメント５∼８，セグメン. ト11 ，1 3 を主要セグメントとすると，それらの描出率は95. 5 ％であった． 3 名の内，26 名が CAGを施行 MDCT を撮影した3. ８. 1 8. 冠動脈全域に拡大. 1 8. 冠動脈全域に拡大. 1 9. 右冠動脈描出不良. 1 9. 右冠動脈閉塞. 各病変の数字は病変の個数（箇所）を示す. 図. 正常な冠動脈の描出例病変のない症例についてセグメント識別の例を示したもので，番号はセグメントを示す．.

(4) 9 4. 丸谷. 6 5 か所，局所性狭窄が1 9 か所，セグメント狭窄が５か所，閉塞が２か所，石灰化のみ認めたのは1 0 か所であった．また6 1か所で他の病変内に石灰化を認めた．. 怜. MDCT では描出された．一方，石灰化の存在は CAGで10 か所が判定可能であったのに対し， 9 か所を石灰化あり MDCT では1 と判定した．. CAGを標準とし，MDCT に近接して CAGを施行した８症例の９組をもとに病変別の MDCT 描出精度を検討した（表３）．CAGでの変，一方，MDCT での. 病変数は2 2 病. 病変数は2 4病変であった．. 病変は MDCT で1 2 CAGで拡大または瘤とした13 病変が観察できた．さらに MDCT では CAGで判別できなかった１病変が描出できた（図３）．CAGで局所性狭窄とした５病変は MDCT で２病変を追跡することができ，１例は CAGでは局所性狭窄であるにもかかわらず MDCT では閉塞としてとらえられた．後者の１例を図４に示す．CAGでは閉塞と判断したが MDCT では閉塞以降の血管形態を描出しえた病変が３例の４か所存在した．図５は MDCT での追跡中に右冠動脈に造影剤と CT 値が異なる血栓部. を認めたものである． CAGではセグメント１以下が全く造影されなかった．同様の所見は図６の. 症例でもみられ， 1 以 MDCT 上回旋枝のセグメント1 下に血栓形成を認めるが，この部は CAG上造影されず，CAG上描出されていない前下行枝が. 図. MDCT と CAGの所見が異なる例①（表３の症例３) （矢印）が CAG MDCT では拡大病変を認めるでは完全閉塞（右上）であり，左冠動脈造影（バイパス造影）からも確認できない（右下）．. 図. MDCT と CAGの所見が異なる例②（表３の症例１） MDCT では閉塞と判断したが CAGでは狭窄と判断された．. 図. MDCT と CAGの所見が異なる例③（表３の症例８) MDCT では冠動脈の血管形態は描出されたが，CAGでは閉塞している．.

(5) マルチディテクター CT を用いた川崎病冠動脈病変の検討. 図. 図図. 病変の推移の検討① 左図でセグメント１に石灰化を認める．３年後の右図ではセグメント２に新たな石灰の出現を認めた．各々右下は石灰化増加部の短軸断面像であり，より鮮明に石灰化が判別できる．. 95. MDCT と CAGの所見が異なる例④（表３の症例７） MDCT 像（左）では血栓とえられるが前下行枝を描いている．CAG像（右）では閉塞の像である．. 病変の推移の検討② １回目の撮影では閉塞としていた右冠動脈が１年を経た２回目の撮影では描出できた．. 列に並べたものである．当初は拡大・瘤病変のみであったがその後小範囲の閉塞（心筋梗塞を疑わせる症状あり）が出現，さらに１年あまりの日時を経て右冠動脈起始部に血栓による完全閉塞（無症状）が. ②病変の推移の検討. 生じた経緯を明瞭に描出することができた．. 症例につき病変の推 MDCT を複数回実施した10 移を検討した．９例が２回の撮影，１例は４回の撮. ３)放射線被曝の検討. 影を行った．合計2 4 病変中2 3病変の経過を追うことが可能であったが，１病変は鮮明な画像が得られず追跡が不可であった．初回と２回目とで変化が見られた症例が５例存在した．バイパス血管の狭窄像出現（１例），微小石灰化が１箇所から２箇所に増加（１. 3 回の撮影から計算した．実 MDCT の実効線量を4 効線量の平は，RSG法での3 2 回の撮影で2 0 . 05 （1 4 . 6 1∼3 4 . 1 5mSv），SS法での11 回の撮影で mSv 6. 5 9mSv （4 . 40 ∼1 0 . 79mSv）であり，RSG法との間に統計学的有意差を認めた（P＜0. 0 5 ）．. 例，図７），新たな微小石灰化の出現（１例），再疎通像が出現（１例），１回目で描出不能であった右冠. ４)社会的背景と医療費の検討. 動脈が２回目では描出（１例，図８）の５例である．. １件の MDCT は外来診療での撮影が可能であり，撮影時に係る費用の自己負担額は1 1 , 4 40 ∼1 3 ,1 1 0 円. 図９は４回の MDCT を施行した症例の画像を時系.

(6) 9 6. 丸谷. 怜. 図. 病変の推移の検討③ 上段は左冠動脈，下段は右冠動脈．ａ，ｅでは全体に拡大した冠動脈を認め，ｂ∼ｃではセグメント８以下の改善を認める．ｇからｈにかけては右冠動脈に血栓形成を認める（矢印）．. であった．一方 CAGは，当科においてはクリニカル. えることができるかを検討することが本研究の目的. パスを用いた２泊３日の入院で検査しており，その. である．. 費用の自己負担額は，6 0 ,1 1 9∼7 7, 8 92 円であった．. 開発当初は４列の検出器をもつ装置で MDCT は，あったが，現在多くの施設で繁用されている6 4 列装. １例のみ小児慢性特定疾患の対象であり，外来での MDCT の自己負担額が０円，入院での CAGの自己負担額は11, 7 19 円であった．. 置は，短時間で広範囲な撮影が可能であり，鎖骨下動脈レベルから心臓下縁までの広い範囲でも1 0 ∼15 秒で撮影できる．この6 4 列装置を用い冠動脈病変に. 察. 対するスクリーニング検査が一般化されてい. 川崎病は，2 0 0 7年から20 0 8年に行われた第2 0 回全. る. ．. 国調査では２年間で2 3 0 00 例を超える症例が報告されている．急性期の冠動脈炎は進行性で，γグロブリン超大量療法をはじめとする適切な治療が実施されないと後遺症として冠動脈障害を残すことが知ら. １)描出範囲と画像の鮮明度の検討同定しえたセグメントの. 数からは，描出能力と. れている．第2 0 回全国調査では全罹病児の3 . 2 ％の. しては CAGが優る結果となった．小林らは1 6 列装置ながら，主要冠動脈において同定しえたセグメ. 後遺症例が報告された．. ントは9 2％に達したと報告している．一方6 4 列装置. 川崎病冠動脈病変の特徴. は，①急性期に拡大. を用いた著者の検討ではこれをこえる結果となって. や瘤などの拡大性病変としてはじまり，生じた瘤の. いる．また，主要冠動脈に限れば描出精度は CAGと. 大きさによっては長期にわたりそれが持続する，②. ほぼ同等であり，両側冠動脈起始部のみの観察が可. 一部の症例では瘤の入口部や出口部に内膜肥厚や血. 能な 2 DEにくらべ描出範囲がはるかに広いことは. 栓を基盤とする局所性狭窄が発生する，③急性期，. 大きな利点である．. 遠隔期を通じ瘤内には容易に血栓形成が起こる，④ 瘤内血栓による閉塞はその部. 画像の鮮明度を規定する因子の一つとして実施時. に新生血管を生じさ. の心拍数が重要である．心拍数が低いほど鮮明な画. せ，いわゆる「セグメント狭窄」の像を呈する，⑤. 像が得られ，このことから心拍数の高い年少児は撮. 瘤は時間の経過とともに，血管造影上の改善を認め. 影の対象とされてこなかった．しかし最近，田原ら. ることがあるが，この改善には内膜肥厚が強く関与. が心臓動態ファントムを用い心拍数と画像鮮明度の. する，⑥急性期に拡大や瘤が存在した箇所は遠隔期. 関係を検討し，３歳未満の児においても近位部の冠. に高頻度に石灰化を来たし，それが局所性狭窄の一. 動脈の評価が可能であると報告した．ただ，対象と. 因ともなる，⑦罹患年齢の多くが１歳前後であるた. なった症例が1 6 例であったこと，末梢の冠動脈につ. め，生じた血管病変は長期にわたり多彩な変化像を. いては描出が不能であるとされていることなどか. 示す，⑧一部の症例では小児期に冠動脈バイパス手. ら，成人と同等の有用性があるとまでは言い難く，. 術が施行され，年余にわたる追跡が必要となる，な. 後述の放射線被曝量の観点からも，年少児の川崎病. どである．これらの特徴が MDCT でどこまでとら. 冠動脈病変に対する MDCT の. 用については，慎.

(7) マルチディテクター CT を用いた川崎病冠動脈病変の検討. 重であるべきだと. 97. えている．心拍数を減ずるため. の βブロッカー投与については推奨する意見が多い．著者は経口投与による効果の出現に個人差が多いこと，副作用への懸念，3 3 例から得られた画像に大きな問題点がないことなどから，現時点では β ブロッカー非投与の立場をとっている．先の小林らも1 2例中１例のみに前投薬を行い，心拍数が 6 0 ∼7 0/ の症例には不要であると述べている．２)病変の検討 ①各病変別の検討 MDCT と CAGで病変数が異なる理由は，以下に述べるとおり狭窄病変の中には MDCT での診断が難しい症例があること，閉塞血管に付随する拡大や瘤が CAGでは描出されないのに MDCT では CT 値の違いから描出される場合があることなどのためである．開存した血管に生じた拡大や瘤はどの枝に発生していても描出することが可能であった．一方，. 図. 狭窄や閉塞を MDCT で評価することは必ずしも容. 狭窄例セグメント狭窄を認める．. 易ではない．局所性狭窄の発生機序が成人の粥状化ではプラークの形成であるのに対し川崎病では血栓の器質化や内膜肥厚が関与すること，比較的容. またない. ．著者の検討でも鋭敏度は明らかに. 易に石灰化が発生し狭窄度の評価を難しくさせてい. CAGに勝っていた．図７に示すような微細な石灰化が捉えられることは，各症例の予後をえる上で利. ることなどが診断率の悪い原因と. えている．石灰. 用価値の高いものである．問題は高度な石灰化所見. 化に関しては CT 値の極端な上昇が周辺の CT 値に. が存在するとき，狭窄の有無の判断が難しい点であ. 影響を与え，狭窄を過大評価することを. えておか. る. ．石灰化病変における狭窄度の評価方法に関. なければならない．狭窄病変の評価に関する報告は. する報告検討は多いが，川崎病において予後との. 多く，6 4 列装置では感度8 5 ％，特異度9 5％前後と日. 関連に有用な評価法はなく，今後の検討課題である．. 常診療に耐えうる数値が示されている. が，川崎. 病の狭窄病変に関しては診断率が6 0 ％という報告があり，今後の課題とされている．. ②病変の推移の検討 1 0例に対し２∼４回の MDCT を実施し，MDCT のみで病変の追跡が可能であるかを検討した．初回. セグメント狭窄は血栓で閉塞した血管内に新生血. と２回目とで変化が見られた症例が５例存在した．. 管が出現したものであり，川崎病ではしばしば認められる病変である．右冠動脈に発生した動脈瘤は高. 石灰化病変の診断に鋭敏な MDCT は図７で示すようにわずかな変化を鋭敏にとらえることが可能で，. 頻度に血栓による閉塞をきたし，また，高頻度にそ. 川崎病冠動脈病変の予後を. の部. に新生血管が生じ再疎通する．図1 0 の症例は. もつ．すなわち，一旦正常と判断した血管の一部に. このような機序で発生した病変を示しているが，セ. 急性期炎症の組織的変化が潜んでおり，時間の経過. グメント狭窄は MDCT 上も比較的とらえやすく，. とともに顕在化することの裏付けである. CAGと同等の描出精度を示した．閉塞の評価についての検討としては，図４∼６に. 病で発生した冠動脈炎の後に必ず組織的変化が残る. 示すように MDCT では描出されず閉塞とした部. 病変のチェックのための MDCT を実行することは. が CAGでは描出される場合やその逆の場合があ. 放射線被曝の観点からも，また，物理的な側面から. る．図４は前者であり，画像構築における. 解能の. も不可能であるが，一定の対象を選び MDCT によ. 問題が. える上で重要な意味を. ．川崎. かは未解決である．罹病患児すべてに対し石灰化. えられた．図５∼６は後者であり，MI P画えられた．外科介入を慮. るスクリーニング検査を実施することは川崎病の長. 像から血栓性の閉塞と. 期予後を. するなどの際は被曝量に対する懸念はあるものの，. れた症例のうち，図８の例では，臨床症状，他の臨. 両者を駆. 床データ，両造影の他の描出部. した評価が必要かもしれない．. 石灰化の診断に MDCT が有用であることは論を. える上で重要かもしれない．変化が見らの比較から，一旦. 閉塞したが側副血行路の発達により瘤以下が造影さ.

(8) 9 8. 丸谷. れるようになったと. 怜. えるより，心拍数による描出. 例では無駄な被爆を避ける意味から極力 CAGによ. 不良など技術的な問題のために描出されなかったと. る評価を第１選択とするべきである．一方，次のよ. えた． MDCT による閉塞を診断する際の注意点である．これらの疑問をもつ症例は CAGによる確認. うな場合は MDCT による評価が有用である．. が必要である．. 脈病変の診断のために2DEが導入された以前の症例は，現在すでに成人期に達している．このような. ３)放射線被曝の検討. 症例は川崎病急性期の冠動脈像が不明であり，たと. MDCT は被曝量が大きいことが問題の一つとされてきたが，SS法の実用化により被曝の低減は大. え当時病変が存在していても成人期に達した現在は. きく進んだ．我々の検討でも SS法と RSG法との間. 背景のもと，近年内科領域から川崎病に由来する虚. には有意差を持って被曝量の違いを認めている．SS 法の撮影に当たっては心拍数が大きく関係する．本. の冠動脈所見が不明な川崎病既往成人症例はスクリ. 法では心電図の解析をもとに同じ時相にだけ放射線. ーニングとして MDCT による検査を受けておくこ. を照射するため，心拍数は被曝量にも影響を及ぼす. とが突然死予防の観点からも重要である．. ことになる．当院では心拍数コントロールとして β 遮断薬は. ①川崎病が発表された1 9 67 年以前の症例や，冠動. 常人として生活していることが多い．このような血性心疾患の報告が増えている. ．川崎病急性期. ②拡大性病変のみをもつ症例の追跡に有用であ. 用していないが，被曝低減のためには心. る．拡大性病変はどの枝に存在しても1 00 ％診断が可. 拍数コントロールは有効である．一方，CAGの被曝. 能であった．また，石灰化の診断は CAGにくらべ鋭. 量は，測定方法に統一的基準がないため文献により. 敏度が高く，時間の経過とともに正常と思われた部. さまざまであるが，2.1 ∼6 . 0mSvの記載があ. 位に石灰化が出現してくる症例が存在することも示. る. した．すべての既往患者に MDCT を用いた石灰化スクリーニングを実施することは出来ないが，冠動. ．RSG法では明らかに MDCT の被曝量が. CAGに比べて大きいが，SS法の導入によりほぼ同等レベルになったとえている．しかし同等レベルにまで低減されただけでは MDCT と CAGの同時期の撮影や MDCT の短期間での繰り返しての実施は被曝量の観点から避けなければならない．. 脈病変が改善した症例（r e gr e s s i on症例）を中心にスクリーニングを行うことは意味がある． ③狭窄や閉塞などの重症病変を持ちながら，これまでは CAGのみを正確な病変評価のための手段として用いてきたため，精神的あるいは経済的理由か. ４)社会的背景としての医療費の検討. ら脱落する症例が存在した．これらの症例は突然死. 患者の MDCT は外来診療での撮影が可能であり，経済的負担は MDCT がかなり少ない．また，CAG. のリスクが高く，追跡から脱落してしまうことは深. には時間的負担や痛みなどの精神的負担も加わり，年長例や成人例のなかには CAGを勧めることを契. るべきであるが， MDCT によりある程度の状況が把握できれば，患者に対するインフォームド・コンセ. 機に追跡から脱落する患者も存在した．経済的負担. ントに得られた画像を用い，追跡の重要性を説明し，. の面からも，また，時間的，精神的負担を回避する. 再度追跡のルートにもどすことが出来るかもしれな. 意味からも MDCT は一役を担っていると言える．. い．. 刻な問題であった．重症例の評価は本来 CAGによ. 最後に，本研究の限界として，画像の判定は著者これまでの検討から川崎病冠動脈病変の評価に対する MDCT の「位置づけ」を. えたい．. 川崎病冠動脈病変の形態評価は 2DEや CAGが担ってきた．とりわけ，年長例や成人例での遠隔期評価は CAGによらざるを得ず，MDCT の登場はこれにかわるものとの期待の元に本研究を開始した．しかし，症例が蓄積されるにつれ，MDCT は CAG にとってかわるものではなく，運用方法をえた利用により大きな利点があることが判明した．. を含む小児循環器医２名が行っており，盲検性に欠ける部. がある．各症例における過去の 2 DE，CAG 所見を知った上での読影であり，多少のバイアスがかかる可能性を否定できない．結. 論. 川崎病冠動脈病変をもつ年長から成人患者の追跡手段として，MDCT は CAGにとってかわるものではないが，運用方法をえた利用により大きな利点. 過去の CAGで巨大瘤，狭窄，閉塞のいずれか１つ. がある．①急性期病変の評価が実施できなかった過. 以上の病変を有する症例では， MDCT を撮影しても十な評価に至らず，結果として確認のための CAG. 去の症例，②拡大病変のみを有する症例，③狭窄や. の施行を余儀なくされる．このような病変をもつ症. 症例のスクリーニング，などにはとりわけ有用な追. 閉塞を含む重症病変を持ちながら追跡から脱落した.

(9) マルチディテクター CT を用いた川崎病冠動脈病変の検討. 跡手段である．また，正常と判断していた冠動脈に. 99. 13.Ar nol d R,Ley S,Le yZapor ozhan J,Ei chhor nJ ,. 遠隔期に出現した石灰化所見を鋭敏に検出できるこ. SchenkJP,Ul merH,Kauc zorHU (20 07)Vi s ual i zat i on. とは川崎病冠動脈炎の長期予後を. ofc or onar yar t e r i e si npat i e nt saf t erc hi l dhoodKawas a-. える上で重要で. ある． MDCT が川崎病冠動脈病変の診断に占める役割は今後も大きいとえる．謝. 14.鈴木淳子，奥野昌彦，神谷哲郎（19 88）川崎病冠状動脈造. 辞. 影所見．川崎富作，重. 稿を終えるにあたり，終始助言をいただいた小児科学教室主任教授竹村司先生，同臨床教授篠原徹先生に深謝します．また，データの収集にご協力をいただいた近畿大学医学部附属病院中央放射線部山田浩司技術科長をはじめ近畿大学医学部附属病院中央放射線部診療放射線技師各位に謝意を表します．. 久. 逸造，濱島義博，柳川. 86192 pp1 15.吉岡邦浩（200 5）冠動脈石灰化の評価と病的意義．栗林幸夫，佐久間肇. 編．心臓血管疾患の MDCT と MRI ．東京．. 医学書院. 6-1 10 pp10 16.I CPR ( 200 7) Managi ng Pat i ent Dos e i n Mul t i De t ect orComput edTomogr aphy( MDCT).I CPRPubl i c at i on1 02 17.屋代真弓，中村好一，上原里程，柳川. 臓血管疾患の MDCT と MRI ．東京．医学書院. 編．心. 200 5：pp. 27 誠，近藤. 田匡彦，深澤. 武，南淵昭宏，折原理顕，児玉隆秀，直. 浩，大井田. 継，角野. ，斉藤祐二，高瀬. 真一（2 009 ）冠動脈 MDCT の冠動脈疾患の診断・治療戦略に与えるインパクト．心臓 3.林. 41：62 7-6 34. 宏光（2008 ）マルチスライス CT による冠動脈 CT の. 現状と展望．日医大医会誌. 4：1924. 4.栗林幸夫（2006 ）冠動脈 CT の進歩と現況，将来展望．心 38：88 6-8 96. 5.安野泰. ，三田祥寛，村山和宏，加藤良一，片田和広，元. 山貞子，佐藤貴久，皿井正義，望月輝一（200 7）臨床放射線 52 ：5 965 6.嘉村亜緒衣，川崎友裕（200 6）虚血性心疾患診療における心臓 CT．心臓. 38：89 7-9 02. 7.川崎富作（1 967 ）指趾の特異的落. を伴なう小児の急性熱. 性皮膚粘膜淋巴腺症候群：自験例50例の臨床的観察．アレルギー 16 ：178222 8.Ayus awa M,Sonobe T,Uemur a S,Ogawa S,Nakamur aY,Ki yos awaN,I s hi iM,Har adaK;Kawas aki Di s eas eRe s ear ch Commi t t e e( 20 05)Re vi s i on ofdi agnos t i cgui de l i nesf orKawas akidi s eas e(t he5t hr e vi s e d edi t i on) .Pe di at rI nt47:23223 4 9.加藤裕久（1 988 ）川崎病心血管障害の臨床スペクトラムと自然歴．川崎富作，重. 逸造，濱島義博，柳川. 洋，加藤裕. 久編．川崎病．東京：南江堂 pp165 -1 77 1 0.小林奈歩，津田悦子，羽二生尚訓，南憲明，黒嵜謙一，山田. 修，越後茂之，東. 洋（201 0）第20回. 73：14 3-1 56. 18.荻野廣太郎（200 9）川崎病：最近の進歩と課題―初期治療. 献. 1.栗林幸夫（2005 ）はじめに．栗林幸夫，佐久間肇. 2.近藤. 洋，加藤裕. 編．川崎病．東京：南江堂. 川崎病全国調査．小児科診療文. 臓. kis yndr ome:val ueofmul t i de t ec t orCT andMR i magi ngi ncompar i s ont oconve nt i onalcor onar ycat het er i zat i on.Pedi at rRadi ol3 7:99 8-1 006. 将浩，内藤博昭（200 6）マルチス. ライス CT による川崎病冠動脈障害の描出．Pr og Me d 26 ：156 8-1 571 1 1.金丸浩（2 010 ）画像診断からみた冠動脈後遺症の経過を観察する．Vas -34 c ul arMedi ci ne 6：27 1 2.PengY,ZengJ,DuZ,SunG,GuoH ( 200 9)Us e f ul ne s s of6 4-s l i ceMDCT f orf ol l owupofyoungchi l dr enwi t h cor onar y ar t e r y aneur ys m due t o Kawas akidi s eas e; -50 I ni t i ale xper i enceEJR 6 9:500 9. の歴. 的変遷．小児内科. 41 ：4156. 19.田原昌博，脇千明，小. 弘明，林. 知宏，佐藤友保（20 07 ）. 6 4列 mul t i s l i c eCT による乳幼児の冠動脈の評価．日本小児循環器会誌 20.増川木一. 24：4 4-5 2. 愛，町田治彦，藤村幹彦，喜多和代，森田. 賢，鈴. ，上野恵子，小寺孝治郎，中野清治，沈雲（20 10 ）6 4. 列 MDCT による冠動脈バイパス術後評価：被爆低減をめざして．映像情報メディカル 42：22 2-2 27 21.丸山貴生，池俊明，高田昌紀，福永匡. ，斉藤清子，善. 積透（2010 ）冠動脈 CT で内腔評価困難な冠動脈高度石灰化症例における負荷心筋血流シンチグラフィの臨床的意義．心臓. 42 ：3037. 22.平野雅春，山科. 章（2009 ）虚血性心疾患の治療戦略にお. ける画像診断の進歩. 循環器画像診断における MDCT の. 現状と課題．I ：884 -88 6 CU と CCU 33 23.二星あゆみ，小澤誠一郎，濱岡化．日本臨床. 24.白井伸幸，矢花化．小児内科 25.高橋状動脈. 城（200 8）血管炎と動脈. 66：387 -39 2 正，上田真喜子（200 9）川崎病と動脈. 41：34 -39. 啓，大原関利章，直江. 郎（200 3）川崎病既往は粥. 化症の危険因子となりえますか．小児内科. 35：. 1 43 5-1 436 26.Fal et r a FF,DAngel iI ,Kl er s y C,Aver ai mo M, Kl i mus i naJ ,Pas ot t iE,Pe dr az zi niGB,Cur t iM,Car r ar o C,Di l i be r t o R,Mocce t t iT,Aur i cc hi o A.(20 10)Es t i mat esofl i f et i me at t r i but abl er i s k ofcanceraf t e ra -s s i ngl er adi at i onexpos ur ef r om 64 l i c ecomput e dt omogr aphi ccor onar yangi ogr aphy.Hear t9 6:92 7-9 32 27.Pe t erH,Fl or i an M V,Axe lS,J or g FD,Ger tK, )Radi ThomasB,Rai mundE,Kl ausE,J or gB (2 003 at i on Expos ur edur i ng Car di acCT:Ef f ec t i veDos e sat Mul t i det ect orRow CT andEl ect r onBe am CT.Radi ol ogy2 26:14 5-1 52 28.Fof )He f aI ,Cr es ciM,Andr eas s iMG (20 09 al t hr i s k andbi ol ogi cale f f e ct sofcar di aci oni s i ngi magi ng:f r om e pi de mi ol ogyt oge ne s .I ntJEnvi r onResPubl i cHeal t h 6:1 88 2-1 893 29.西城由之，小谷英太郎，上村竜太，吉川正智，渋井俊之，.

(10) 1 00 神谷仁孝，細川雄亮，宗像. 丸谷亮，中込明裕，草間芳樹，新博. 次（2009 ）マルチスライス CT が冠動脈瘤の形態的評価に有用であった川崎病罹患疑いの若年者狭心症例．心臓 55 8-5 64. 41 ：. 怜 30.本郷賢一，青山尚文，川井. 真，小武海. 明，佐久間亨，. 芝田貴裕，谷口郁夫，望月正武（2006 ）川崎病に起因するとえられた巨大冠動脈瘤に伴なう右冠動脈完全閉塞による若年者狭心症の１例．心臓. 38 ：486492.

(11)