胆嚢壁の損傷を伴う犬の気腫性胆嚢炎の
1 例
Emphysematous Cholecystitis in a Dog with Damage to the Gallbladder Wall
井上 寛也1) 砂原 央1) 谷 健二1) 井芹 俊恵2) 堀切園 裕2) 板本 和仁3) 伊藤 晴倫3) 中市 統三2)
*
Hiroya INOUE1), Hiroshi SUNAHARA1), Kenji TANI1), Toshie ISERI2), Hiro HORIKIRIZONO2), Kazuhito ITAMOTO3), Harumichi ITOH3) and Munekazu NAKAICHI2)*1) Department of Veterinary Surgery, Joint Faculty of Veterinary Science, Yamaguchi University, 1677-1 Yoshida, Yamaguchi City,
Yamaguchi 753-0815, Japan
2) Department of Veterinary Radiology, Joint Faculty of Veterinary Science, Yamaguchi University, 1677-1 Yoshida, Yamaguchi City,
Yamaguchi 753-0815, Japan
3) Department of Veterinary Small Animal Clinical Science, Joint Faculty of Veterinary Science, Yamaguchi University, 1677-1 Yoshida,
Yamaguchi City, Yamaguchi 753-0815, Japan
Summary: A male 12-year-old miniature dachshund with sudden onset of vomiting and anorexia presented to the veterinary teaching hospital of Yamaguchi University. Blood laboratory examination revealed increased levels of liver enzymes and inflam-matory markers. Computed tomography and ultrasonography of the abdominal cavity revealed gas and/or stones in the dog’s gallbladder. Gas was also suspected within the abdominal space, suggesting gall bladder rupture and subsequent peritonitis. Exploratory laparotomy was scheduled 5 days after the first admission, during which we removed the highly-inflamed gallblad-der, which was tightly adhered to the surrounding hepatic lobes. The resected gallbladder was macroscopically dissociated into two layers, internal and external. Histopathological examination of the surgical specimen revealed purulent inflammation in the gallbladder wall with severe necrosis, and Enterococcus spp. were isolated from the gallbladder contents. Because Enterococcus spp. have been reported to induce a similar gallbladder condition in human medicine, the diagnosis in our patient was considered to be emphysematous cholecystitis induced by bacterial infection leading to a damage to the gallbladder. The dog recovered uneventfully after surgery.
Key words: dog, emphysematous cholecystitis, gallbladder rupture
要約：12歳齢、雄のミニチュアダックスフンドが急に発症した嘔吐と食欲不振を主訴として、山口大学動物医療センターに 来院した。血液検査では肝酵素と炎症マーカーの上昇が見られた。また、腹部の超音波検査ならびにX線CT検査では、胆 嚢内にガスの貯留と結石が認められた。また、胆嚢内のガスの一部は腹腔内にも存在している可能性が示唆され、胆嚢破裂 が疑われた。試験開腹では、肉眼的に重度な炎症を伴い、肝葉と癒着した胆嚢が認められた。胆嚢は肝葉との癒着の剥離の 後に切除され、切除された胆嚢は肉眼的に内外の2層に解離しており、病理組織学的検査では重度の壊死を伴う化膿性炎症 が認められた。また、その内容物から腸球菌が分離された。以上のことから、本症例は腸球菌の胆嚢内への感染による胆嚢 壁の損傷を伴った気腫性胆嚢炎と診断された。動物の手術後の回復は良好であった。 キーワード：犬、気腫性胆嚢炎、胆嚢破裂
Jpn. J. Vet. Anesth. Surg. 51(3&4): 41–45, 2020.
はじめに 気腫性胆嚢炎はガス産生菌であるClostridium perfringensやEscherihia Coliなどの感染により引き 起こされる、急性胆嚢炎の一種である。本疾患で 1)山口大学共同獣医学部獣医外科学講座（〒753-8515 山口県 山口市吉田1677-1） 2)獣医放射線学講座（〒753-8515 山口県山口市吉田1677-1） 3)伴侶動物医療学講座（〒753-8515 山口県山口市吉田1677-1） *連絡責任者：中市統三 E-mail: [email protected] 受付日2020年8月19日 受理日2020年9月24日
は胆嚢内に侵入した細菌により炎症が引き起こされ るとともに、原因菌から産生されたガスが胆嚢内あ るいは胆嚢壁内に貯留する特殊な病態を示す。さら に重篤度が増せば、胆嚢破裂に移行することも危 惧される。ヒト医療領域では気腫性胆嚢炎の報告は 稀ではなく、重篤な炎症性胆嚢疾患と考えられて おり、緊急的な対応が必要な疾患と認識されてい る5, 8–11)。しかしながら、獣医療領域における気腫 性胆嚢炎の報告は少なく、散発的な症例報告が主で あり、症例の積み重ねは十分とは言えない1–4, 6, 7)。 今回我々は、胆嚢破裂が疑われた犬の気腫性胆嚢 炎の症例を経験したので、その概要を報告する。 症 例 症例はミニチュアダックスフンド、12歳6ヶ月 齢、未去勢雄、体重5.0 kgである。本症例は、5 日程前から突然発症した嘔吐と食欲不振を主訴と しており、その原因の精査を目的として山口大学 共同獣医学部附属動物医療センターに紹介来院し た（第1病日）。紹介医で輸液療法、抗生物質の投 与などの内科的な支持療法を実施していたために、 来院時の全身状態は比較的良好であり、食欲は回 復傾向にあった。しかしながら、腹部の圧痛と下 痢は継続していた。初診時の血液一般・生化学検 査では、白血球数の軽度上昇、ALTとALPの軽度 上昇が認められ、またCRPは11 mg/dlと上昇して いた（表1）。腹部X 線検査では、胆嚢領域と思わ れる部位に限局したX 線吸収性の陰影が見られた が、その他には大きな異常は認めなかった（図1 左）。 腹部超音波検査では、胆嚢内において大小の音 響陰影を認められたことから、胆嚢内の結石など の存在が示唆された（図1右）。しかし、腹水の貯 留は確認できなかった。腹部X 線 CT 検査では、 胆嚢内に低CT 値を示すガスと考えられる陰影が 確認された。また、胆嚢外と思われる領域にも同 様のガス陰影が確認され、さらに、胆嚢内の結石 表１ 初診時における血液一般・ 生化学検査所見 血液一般検査所見 RBC 672 ×104/μl Hb 13.9 g/dl PCV 37 % TP 6.0 g/dl WBC 19,620 /μl 血液生化学検査所見 BUN 9.2 mg/dl Cre 0.3 mg/dl AST 46 IU/l ALT 96 IU/l ALP 1,227 IU/l Alb 2.5 g/dl T.Bil 0.2 mg/dl T.Chol 207 mg/dl Glu 75 mg/dl Na 149 mEq/l K 2.6 mEq/l Cl 112 mEq/l Ca 8.8 mg/dl I-P 2.6 mg/dl Lip 45 IU/l CRP 11 mg/dl 図1 初診時における腹部X線所見と胆嚢の超音波所見。X線検査では胆嚢領 域にわずかな石灰化病変が認められる。超音波検査所見では胆嚢内に大 小の音響陰影が認められる。 図2 初診時における胆嚢領域のX線CT検査所見。胆嚢内に散在する複数の ガス陰影が確認され、その一部は弧状の陰影を示している（図左、矢印）。 またその一部は胆嚢外にも存在しているように見える（図右、矢印）。
と思われる陰影も確認された（図2）。一方、X 線 CT 画像上で胆管系の拡張が認められないこと、あ るいは血中ビリルビン値が正常であったことから、 総胆管の疎通性は良好と考えられた。以上のX 線 CT 所見から、本症例では胆嚢内にガスと結石が混 在しており、また、そのガスの一部は胆嚢外へ漏 れ出している可能性が考えられたために、胆嚢破 裂をおこしている可能性も示唆された。しかしな がら、動物の全身状態は比較的良好で、改善傾向 にあったことから、内科的な補助療法を継続した うえで、第5病日に胆嚢摘出術を行うことにした。 手術当日、動物の一般状態は良好に維持されて おり、血液検査でも初診時と著変は認めなかった が、CRPはさらに高値を示していた（>20 mg/dl）。 手術は塩酸ケタミン5 mg/kg，im.（ケタラール筋 注用500 mg TM，第一三共プロファーマ，東京）、 フェンタニル5 μg/kg，iv.（フェンタニル注射液 0.1 mg TM，第一三共プロファーマ，東京）の前処 置後にプロポフォール（プロポフォール1% 静注 TM，マイラン製薬，大阪）による麻酔導入後、セ ボフルラン（セボフレンTM，丸石製薬，大阪）に よる吸入麻酔によって維持された。また、術中の 疼痛対策として、フェンタニルの持続点滴を適宜 調節しながら使用した（5∼30 μg/kg/hr）。開腹直 後には、目視下で直接胆嚢を確認することはでき なかったが、肝臓の方形葉と内側右葉との間を丁 寧に分離すると、胆嚢を確認することができた。 またこの際、腹腔内から腐卵臭が感じられた。胆 嚢は周辺の肝葉と著しく癒着しており、胆嚢周辺 には炎症所見も認められた（図3左）。胆嚢摘出に おいては、超音波破砕吸引器（ソノペット UST-2001TM，日本ストライカー，東京）を使用しながら、 胆嚢と周辺間葉を丁寧に剥離することで胆嚢頸を 露出し、非吸収性糸（エチボンドTM，2-0，ジョン ソン・エンド・ジョンソン, 東京）で結紮の後に 胆嚢を摘出した。摘出した胆嚢の長径は約3 cmで あり、その表面には著しい炎症が認められた。摘 出された胆嚢の割面を肉眼的に観察すると、胆嚢 壁が内外の2層に離解していた（図3右）。また、 胆嚢内には胆石も認められた。胆嚢の外観からは 胆嚢破裂の有無は明らかではなく、肉眼的な胆嚢 壁の連続性は保たれているように思われた。胆嚢 の内容物は黄土色を呈しており、腐乱臭を呈して いた。摘出した胆嚢は病理組織検査に、また、胆 嚢内に貯留していた内容物は細菌培養検査に供し た。術後は抗生物質としてセファゾリン20 mg/kg， iv. BID.（セファメジンα注射液1 gTM，LTLファー マ，東京）とエンロフロキサシン5 mg/kg, sc. SID. （バイトリル2.5% 注射液TM，バイエル薬品，東京） の投与を行った。術後の鎮痛処置は、塩酸モルヒ ネ0.5 mg/kg, im.（モルヒネ塩酸塩注射液10 mgTM， 武田薬品工業，大阪）によって行った。動物の覚 醒には問題はなかった。 摘出された胆嚢の病理組織学的検索では、重度 な壊死を伴う化膿性炎症が胆嚢全層にわたって 観察され、一部では細菌の集簇塊が認められた （図4）。また、胆嚢内に確認された結石は、脂肪 酸カルシウムと分析不能な不明成分から構成され ていた。胆嚢内容物の細菌培養検査では、腸球菌 （Enterococcus）が検出された。本症例に対しては、 図3 胆嚢摘出手術時の肉眼所見と摘出された胆嚢の割面像。胆嚢周囲には著しい炎症が認め られ、周辺の肝葉と癒着している（図左）。摘出された摘出の割面では、胆嚢壁が内外 の2層に離解しているように認められる（図右、白矢印：内層、黄矢印：外層）。
術後に抗生物質としてセファゾリンとエンロフロ キサシンの投与を行っていたが、本菌がセファゾ リンには抵抗性を示すことから、第9病日からセ ファゾリンを、検出された菌に対して感受性を示 すピペラシリン（ピペラシリンNa 注射用1 gTM， 沢井薬品工業，大阪）へと変更した。手術後の臨床 的な経過は良好であり、手術15日後に抜糸、その 後は初診から15ヶ月後まで、特に問題なく通常の 生活を送ることができている。 考 察 気腫性胆嚢炎はヒト医学領域での報告は多数認 められるが、犬での臨床的な報告は必ずしも多く なく、症例報告が散発的に認められるのみであ る1–4, 6, 7)。しかしながら、小動物臨床におけるX 線CT 検査の普及や超音波検査機器の性能向上に 伴い、近年では犬の胆嚢疾患に対する意識が高ま りつつあり、また、小動物の胆嚢疾患に対する治 験例の蓄積が急速に進みつつある。今後は胆嚢内 のガス産生を伴う炎症性胆嚢疾患が疑われた症例 に遭遇した場合には、本疾患を鑑別診断の一つと して念頭におく必要があると思われる。 本疾患の臨床症状は、従来の報告では嘔吐や食 欲不振など非特異的な症状が中心的であるとされ ており1–4, 6, 7)、本症例も同様であった。しかしな がら本疾患は胆嚢破裂を伴う可能性も考えられる ことから、適切な診断を行い、速やかな治療の実 践が必要になる。そのためには適切な画像診断が 必要と考えられる。 従来の犬気腫性胆嚢炎では、Ｘ線検査で胆嚢領 域にX 線透過性のガス様の陰影を認める症例が報 告されている1, 7)。しかしながら、本症例のＸ線検 査では、胆嚢領域におけるわずかな石灰化陰影を 認めるのみで、気腫性胆嚢炎の診断につながる有 用な情報を得ることはできなかった。今回の症例 の超音波検査で認められた音響陰影は、胆石とと もに胆嚢内のガス貯留を示唆する所見であった可 能性が高いと考えられた。さらにX 線 CT 検査で は直接的にガスの陰影を描出することが可能であ り、また超音波検査では音響陰影の原因と考えら れた結石との鑑別も可能であった。以上のことか ら、超音波検査およびX 線 CT 検査は本疾患の診 断において、非常に有用であると考えられた。 またその治療については、従来の報告でも今回 の症例と同様に、外科手術による胆嚢摘出術が最 も効果的と考えられた。今回の症例は、当院来院 までの適切な内科的治療によって一般状態は良好 であったがCRPはさらに高値を示していた。本症 例では来院後5日目の手術としたが、ヒト医学領 域では本疾患は緊急性が高いと考えられているこ とから5, 8–11)、小動物でも本疾患が疑われる際に は緊急手術を念頭に置きながら、手術時期の選択 は慎重に決定されるべきものと考えられた。また、 本症例では胆嚢と周辺の肝葉とに重度の癒着が認 められたが、超音波手術器を用いた結果、良好に 両者の剥離が可能であった。超音波手術器は獣医 領域においても肝腫瘍切除術などで汎用されてい 図4 摘出された胆嚢の病理組織像。図左は100倍の弱拡大像で胆嚢上皮残存部（図左、黒矢印）と壊死 巣の境界部を示す（bar=100 μm）。図右は枠部の400倍の強拡大像を示す（bar=25 μm）。壊死巣で は粘膜構造は消失し、出血や好中球の重度浸潤、線維芽細胞の増生が認められる。炎症細胞浸潤は 周囲の胆嚢上皮残存部にも波及している。
るが、重度の癒着を伴う胆嚢切除においても有用 であると思われた。
本疾患の原因は、腸管内常在菌であるガス産生 菌の胆嚢への上行性の感染と考えられる。ヒトの 症例ではClostridium perfringensやEscherihia Coliが 原因菌として多く報告されている。本症例では胆 嚢内から腸球菌（Enterococcus）が検出されたが、 本菌も代表的な腸管内常在菌であり、ヒトの気腫 性胆嚢炎の原因菌としても報告されている6, 9, 10)。 またヒトの気腫性胆嚢炎では、ガスは胆嚢内の みではなく胆嚢壁内にも存在することが多くの例 で報告されている5, 8, 11)。X 線撮影検査やX 線 CT 検査において、胆嚢内のガスは鏡面像を示す一方 で、胆嚢壁内のガスは輪状あるいは弧状の像を示 すと考えられている5)。本症例ではX 線 CT 上、鏡 面像ではなく弧状の陰影を示していた。また、摘 出した胆嚢の壁は損傷のために内外の2層に分離 していたことから、ガスは2層に分離した胆嚢壁 内に存在していたと推察された。 本症例においては、摘出された胆嚢壁の連続性 の明らかな破綻は認められなかったことから、胆 嚢破裂の有無の詳細は明確ではない。しかしなが ら、手術時に胆嚢周辺に著しい炎症所見が見られ、 また開腹時に腐卵臭を感じたことなどから、胆嚢 内あるいは壁内のガスの一部は腹腔内に漏出して いた可能性が考えられた。これは本症例の症状が 急速に発症した際に一時的に小規模な穿孔が起き、 胆嚢内のガスの一部が腹腔内に漏れ出ていた可能 性が考えられた。一方、ヒトの気腫性胆嚢炎では、 破裂した胆嚢から原因菌を含む膿汁が胆嚢外へ漏 出し、胆嚢外でガスを産生し、腹腔内に遊離ガス が生じる可能性が示唆されている8)。さらに、胆 嚢破裂を認めなくても腹腔内へ遊離ガスが漏出す る症例も稀ではなく、その際には壁内のガスが腹 腔内に滲み出すといった機序も想定されている8)。 しかしながら、本症例において胆嚢内で産生され たガスが腹腔内に存在していたことの詳細な理由 は不明である。 本症例では、手術時には著しい腹膜炎等は見ら れなかったが、その後にさらに重度な胆嚢破裂に 進行した危険性は十分危惧され、気腫性胆嚢炎の 治療においては、早期の外科的介入を含めて検討 するべきと考えられた。今回は手術中に観察され た腹腔内の炎症の所見は重度なものではなく、閉 腹時のドレーン設置の必要性は高くないと判断し たが、腹膜炎の程度によっては、ドレーンを設置 することも考慮されるべきものと考えられた。 小動物臨床領域では、気腫性胆嚢炎の症例が少 なく、また原因菌や本症例で認められた胆嚢壁の 損傷に関する情報が非常に乏しいことから、今後 は症例を重ねつつ、検討を継続する必要があるも のと考えられた。 文 献
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