51. 下 顎 枝 矢 状 分 割 法(Epker法)と
同時 に
大 臼歯 歯 根 嚢 胞 摘 出術 を行 った1治 験 例
横浜市立大学医学部 口腔外科学講座
青 木 伸 二 郎,増 田元 三 郎,青 木 紀 昭,藤 田浄 秀
小川矯正 歯科
小
川
邦
彦
A Case of Enucleation
of Molar
Radicular
Cyst
with Sagittal
Splitting
Ramus
Osteotomy
by Epker's
Technique
Shinjiro
Aoki, Genzaburo
Masuda,
Noriaki
Aoki, Kiyohide
Fujita
Department
of Oral and Maxillofacial
Surgery,
School of Medicine,
Yokohama
City University
Kunihiko
Ogawa
Ogawa
Orthodontic
Clinic
緒 言 成 人 の 顎 矯 正 外 科 治 療 は一 般 に術 前 治 療 と して齲 蝕, 歯 周 組 織 の 処 置 が 伴 う こ とが 多 い 。 なか で も根 尖 病 巣 を 有 す る場 合 に は 顎 間 固 定 中 の 急 性 発 作 に 気 を付 け な くて は な らな い の で,で きれ ば そ れ らの 治 療 を終 えて か ら手 術 を 行 うの が 理 想 的 で あ るが,種 々 の 制 約 か ら暫 間 的 に しか で きな い場 合 が あ る。 今 回 わ れ わ れ は 下 顎 第 二 大 臼 歯(7)に 歯 根 嚢 胞 を有 す る下 顎 前 突 症 の患 者 に対 して Epker法 に よ る下 顎 枝 矢 状 分 割 を行 い そ の 際 根 管 治 療 途 中 で あ っ た7の 嚢 胞 摘 出 お よ び歯 根 端 切 除術 を合 わせ て 行 った の で 報 告 す る 。 症 例 患 者:20歳 。 男 性 。 初 診:昭 和62年11月12日 。 主 訴:咬 合 不 全 。 家 族 歴:特 記 事 項 な し。 既 往 歴:特 記 事 項 な し。 現 病 歴:12歳 頃か ら反 対 咬 合 に な り18歳 頃 に下 顎 の 前 突 感 を 自覚 す る よ うに な った 。 現 症 口腔 外 所 見:正 貌 は 顔 面 非 対 称 で オ トガ イが 左 へ 偏 位 して お り,側 貌 は 軽度 のconcave typeを 呈 して い た (写真1a,b)。 口腔 内所 見:正 中は上 顎前 歯 に対 して 下 顎 が 左 へ5mm 偏 位 し3∼6のcross biteを 呈 して い た 。overbite
Omm,overjet-2mm,molar relationはAngle のclass IIIであ った 。 その 他6〓7に 軽 度 の 打 診 痛 を 認 めた 。
セ フ ァロ グラ ム分 析:SNA80.0°,SNB85 .0°,ANB -5 .0°,Y Axis to SN67.1°,Gonial angle 130.5° skeletal patternを 示 して いた 。 診 断:骨 格 性 下 顎 前 突 症 。 処 置 お よ び 経 過 初 診 時 パ ン トモ写 真(写 真2)に て6〓67に 根 尖 病 巣 を認 め,6よ り7の 方 が 骨植 状 態 が 良 か っ た の で6 抜 歯 お よ び6〓7の 感 染 根 管 治 療 を行 っ た 。 しか し本 人 の 希 望 も あ って 根 管 治 療 の 終 了 を待 たず 術 前 矯 正 治 療 を 開 始 し,7根 尖 の 最 終 処 置 は 手 術 時 に 合 わ せ て 行 う こ と と した 。 昭 和63年3月22日 下 顎 枝 矢 状 分 割 術(Epker 法)を 施 行 した 。 左 側 の 外 側 骨 皮 質 の 骨 縦 切 開 を7近 心部 ま で延 長 して7根 尖 を 明 示 し歯 冠 頭 大 の 嚢 胞 摘 出 歯 根 端 切 除術 を行 っ た(図3)。 こ の と き歯 根 長 を で き る だ け残 す よ うに根 切 除 は最 小 限 に止 め,嚢 胞 摘 出 腔 を 十 分 に掻 爬 した 。 ま た下 歯 槽 管 の上 壁 の一部 は 除去 した 。 下 顎 後 方 移 動 量 は左7mm,右9mmで あ っ た 。 骨 片 の 固 定 に は シ ャン ピ ー ミニ プ レ ー ト左 右 各1枚 を使 用 し 咬 合 面 に は レ ジ ンス プ リン トを装 着 した 。顎 間 固 定 は28 日間 で そ の 間 患 歯 に は 異 常 な く,現 在 術 後 矯 正 を 継 続 し て い る(写 真4)。
a b 写 真1 a,正 面,b,側 面 写 真2 初 診 時 オ ル ソ パ ン トモ
写真3 嚢胞摘 出時
考
察
成人の顎外 科的矯 正術の術前処置 として矯正 治療 や歯
内治療 を行い完了 してお くことが望ま しいが,成 人で あ
るがゆ えに時間的制約か らかな らず しもで きない場合が
写 真4 術 後 オ ル ソ パ ン トモあ る。また大 臼歯 の処置 は咬合 関係 を維持す るために も
根 尖病 巣があ る程度進行 していて も抜歯 はで きれば避 け
たい ものであ る。本 症例 では矯正 医の判 断に基づ き残 根
状態の6を 抜歯 して7を 保存す ることにな ったが7の
根尖病巣に治癒傾向が認め られず嚢胞摘出歯根端切除術
の方針 とした。すなわ ち下顎枝矢状分割法によ り容易に
7根 尖に達 しえるわ けで好都 合 で ある と考 えて施行 し
た 。矯正治療中の歯の根端切除はの ちに歯の動揺 を生 じ
た り,矯 正力の固定源 として使 えな くなる危険 性が あ り
うる。しか し顎骨の移 動 によ り咬合 関係 が良 好 とな り,
また矯正装置 とくに角 ワイヤーで維持 され るので慢 性炎
症 の状態 で放置 しておくよ りは除去 してお くほ うがか えっ
て全体 の治療 に さほ どの影響 を与 えず その後 の補綴治療
も心配な くで きると考 え られ る。
大臼歯根 尖へ のアプ ローチは外側 骨皮 質を鈍 的に分割
す るEpker法
で行 うことによ り根 尖周囲骨髄 と下歯槽
管を明示す ることがで き,根 尖の処 理 は容易 に行 える。
骨接 合 面 を広 げ るた め と きお り骨 切 開 線 を6部 あ た り ま で延 長 す る こ とが あ るが そ の よ うに す れ ば6の 根 尖 ま で処 置 可 能 と考 え られ る。 わ れ わ れ は 骨縦 切 開 の位 置 をEpkerの 原 法 よ りや や 近 心 に設 定 す るよ うに 心 が け て接 合 面 を広 げ る よ うに して い る 。 本 症 例 の よ う な経 過 は比 較 的 まれ で根 尖 の 外 科 的処 置 を伴 う こ とは 少 な い こ と と思 われ るが,顎 変 形 症 患 者 の 大 臼 歯 根 尖 病 巣 の 一 処 置 法 と して 考 慮 して お くべ き方 法 と考 え られ た 。
文
献
1 ) Epker,
B. M.:Modification
in the sagittal
osteotomy
of mandibule.
J. Oral Surg. 35:
157-159, 1977.
2 ) Bell, W. H., et al.:Biologic
basis for mo
dification
of the sagittal
ramus
split opera
tion. J. Oral Surg. 35:362-269.
1977.
3) 増 田元 三 郎,他:Epker法 に よ る 下 顎 枝 矢 状 分 割骨 切 り術 の 経 験(抄)日 口外 誌34:784,1988. 4) 増 田元 三 郎,他:下 顎 枝 骨 折 を と もな っ た下 顎 前 突
症 患 者 に骨 折 整 復 固定 と同時 にEpker法 を も ちい 矢 状 分 割 術 を行 った 経 験.顎 変 形 誌8:80-82,1989.
52. Mandibular Traumatic Osteotomyの 一 例
九 州 大 学 歯 学 部 口腔 外 科 学 第 二 講 座
石 井 浩 之,竹 之 下 康 治,小 笠 原 健,嶋 田 誠,岡 増 一 郎
Mandibular
Traumatic
Osteotomy:Report
of a Case
Hiroyuki
Ishii, Yasuharu
Takenoshita,
Ken Ogasawara,
Makoto
Shimada,
Masuichiro
Oka
Second Department
of Oral Surgery,
Faculty
of
Dentistry,
Kyushu
University
緒 言
Traumatic Osteotomyは,外 傷 を 契 機 にClass IIま た はIIIの不 正 咬 合 か ら上 顎 骨 や 下 顎 骨 骨 折 の 処 置 に よ り正 常 の 咬合 を 獲得 す る もの で,過 去 に はYusuf (1976)1),Zachariadesら(1986)2),ま た 当 科 で も3症 例3,4)を報 告 して い るが,今 回我 々 は下 顎 骨 体 正 中 部 お よ び両 側 関 節 突 起 部 の 骨 折 症 例 で 反 対 咬 合 の 改 善 を 試 み た の で 追 加 報 告 した 。 症 例 患 者:21歳 男 性 主 訴:咬 合 不 全 初 診:平 成 元 年11月13日 家 族 歴,既 往 歴:特 記 事 項 な し 現 病 歴:平 成 元 年11月2日 交 通 事 故 に て 受 傷 し,近 医 病 院 にて 右 距 骨 剥 離 骨 折 の 入 院 加 療 後,咬 合 不 全 の た め 某 病 院 歯 科 受 診 。下 顎 骨 骨 折 の 診 断 にて 上 下 顎 シ ー ネ装 着,顎 間 ゴ ム牽 引 施 行 。 同年11月13日 当科 を紹 介 され 受 診 した 。 現 症: (口 腔 外 所 見)オ トガ イ部 に 腫 脹,圧 痛,知 覚 鈍 麻 お よ び両 側 顎 関 節 部 の 運 動 痛 を 認 め,最 大 開 口度 は17mm で あ った 。 (口腔 内所 見)咬 合 状 態 は 右 側 下 顎 臼 歯 部 が 内 側 に 転 位,左 側 が 反 対 咬合,前 歯 部 は開 咬 を伴 った 咬 合 不 全 が 認 め られ た 。 ま た,1完 全 脱 臼,1歯 冠 部 破 折 も認 め られ た(写 真1)。 診 断 下 顎 骨 体 正 中 部 お よ び両 側 顎 関 節 突 起 部 骨 折 処 置 お よ び 経 過 受 傷前 の咬 合状 態 は,受 傷前 写 真 や 歯 牙 の 咬耗 状 態,お よ び患 者本 人 の記憶 か ら反対 咬合(Class III)で あ った こ とが 予 想 され た の でmodel surgery,paper surgery に よ りTraumatic Osteotomyを 計 画 した 。 す な わ ち術 前 の 本 人 の 同意 を も とに,11月16日 全 身 麻 酔下 に 観 血 的 整 復 固 定 術 を 施 行 す る際,上 下 顎 をClass Iの 咬 合 関 係 と しそ の 状 態 で 仮 の 顎 間 固 定 を行 な った。そ の後, 下 顎 骨 体 正 中 部 はChampyの ミニ プ レ ー ト2枚 に て 固 定,両 側 顎 関 節 突 起 部 は 保 存 的 治 療 を行 な い術 後 顎 間 固定 を2週 間施 行 した(写 真2)。 術 後 下 顎 前 突 は改 善 され(写 真3,4),咬 合 状 態 は 右 側 臼歯 部 が正 常 咬合 で左 側 臼歯 部 はや や 交 叉 咬 合,前 歯 部 は被蓋 が改 善 され現在 補綴 処 置 を実施 中で あ る(写 真5)。 側 貌 セ フ ァ ロ分 析 で はMandibular plane,Y-axis, <SNBが 改善 され下 顎骨 が後 上方 に 回転 して いた(図1)。 また術 後3カ 月経 過 した 時点 では,顔 貌 形 態 も良 好 で 機 能 的 に も最大 開 口度45mmと 満足 で きる状 態で あ った(図2)。 考 察 骨 折 の治 療 に 当 た っ て は,骨 折 片 を元 の解 剖 学 的位 置 に 整 復 す る こ とが原 則 と考 え られ る。 しか し,骨 折 を 利 用 し て 受 傷 前 の 不 正 咬 合 を 治 療 す る とい うTraumatic Osteotomyは 症 例 に よ って は 試 み る価 値 の あ る方 法 と 思 われ る3)。 今 回の 症 例 は下 顎 骨 体 正 中部 お よ び両 側 顎 関 節 突 起 部 の合 併 骨 折 症 例 で,初 診 時下 顎 枝 の 短 縮 に よ り前 歯 部 は 開 咬 を呈 し,ま た 咀 嚼筋 群 の作 用 に よ り左 右 下 顎 角 間 距 離 も拡 大 して お りい わ ゆ る下膨 れ の顔 貌 も呈 して い た5)。 そ こで 両 側 顎 関 節 突 起 部 骨 折 に つ い て は保 存療 法 とし, 術 前 ゴ ムに よ って 下 顎 骨 体 部 を可 及 的 に 後 方 に 牽 引 し,
写真1 初診時 口腔内写真
写真2 術後X線 写真
写真3 術前側貌
写真4 術後側貌
写真5 術後 口腔写真
図1 プ ロ フ ィ ロ グ ラ ム 術 中 に左 右 下 顎 角 部 を 内方 に徒 手 に て圧 迫 し拡 大 の改 善 を試 み,術 前 の 予 想 模 型 を参 考 に して 咬合 を改 善 した 。 下 顎 骨 体 正 中部 は2枚 の プ レー トで顎 間 固定 を2週 間行 い,さ らに顎 内 固定 を約1カ 月 間追 加 した 。 その 結 果 下 顎 角 間距 離 は,術 中軟 組 織 レベ ル で約8mm,ま た 術 後 Sagittal Frontal矢 状 面 内 限 界 運 動
前 頭 面 内 開 閉 お よ び 側 方 運 動
図2 術後2カ 月 目のシ ロナソグラフ ィー
X線 規 格 写 真 に よ る と硬 組 織 レベ ル で 約3mm短 縮 し た 。 この こ とは術 中 の圧 迫 が や や 不 足 して いた のか,も し くはEllisら6)が い うよ うに,転 位 した 下 顎 頭 小 骨 折 片 が 下 顎 角 間距 離 の 改 善 を 阻害 したの か も しれ な い が, 術 後 の 下 顎 角 間距 離 の増 大 は認 め られ なか った 。両 側 顎 関 節 突 起 部 骨 折 につ いて は,顎 間 固 定 除 去 後 の 開 口訓 練 に よ り顎 運 動 機 能 も回復 し術 後3カ 月 で 顎 関 節 症 状 は認 め られ ず,良 好 な結 果 が 得 られ た 。 また 咬 合 の 後 戻 り も認 め られ て い な いが,今 後 も注 意 深 い経 過 観 察 を行 な う予 定 で あ る 。 結 語 下 顎 骨体 正 中部 お よ び両 側 顎 関節 突 起 部 の 合 併 骨 折 症 例 で 受傷 前 反対 咬 合 で あ っ た と思 わ れ る 患 者 にTrau matic Osteotomyを 施 行 し,術 後 経 過 観 察 期 間 が 短 い もの の,顔 貌 形 態 お よ び 咬 合機 能 に 良好 な結 果 を 得 た の で 報 告 した 。 参 考 文 献
1 ) Yusuf, H.:Traumatic mandibular osteoto my:Br. J. Oral Surg. 14:87-89, 1976. 2 ) Zachariades, N. et al.:Traumatic Le Fort
III Osteotomy:Br. J. Oral Maxillofac. Surg. 24:69-71, 1986.
3) 榎 本 孝,他:.Le Fort I,II型Traumatic Osteotomyの1症 例.顎 変 形 誌6:110-112,1987. 4) 田 中 陽 一,他:Traumatic Osteotomyの2症 例(抄).日 口 外 誌32:2554,1986. 5) 岡 本 学,他:両 側 顎 関 節 突 起 部 骨 折 を 合 併 し た 下 顎 骨 前 歯 部 骨 折 例 に お け る 顔 貌 変 形.日 口 外 誌31: 21-28,1985.
6 ) Ellis, E. III. et al.:A method to rigidly fix high condylar fractures. Oral Surg 68:369-374, 1989.
53. 上 下 顎 同時 移 動 術 を行 った 骨 格 性 下 顎 前 突 症 の2例
東 日本学園大学歯学部 口腔外科学第二講座
田 中真 樹,村 瀬 博 文,吉 川
保,平
博 彦,
麻 生 智 義,北 村 完 二,富 田 喜 内
東 日本学 園大学歯学部 口腔外科学第一講座
中 川 哲 郎,奥 村 一 彦,金 澤 正 昭
The Simultaneous Mobilization of Jaw Bones by Le Fort I and Sagittal Splitting Osteotomy for the Correction of the Mandibular Prognathism
―Report of Two Cases―
Maki Tanaka,
Hirofumi
Murase,
Tamotsu
Yoshikawa,
Hirohiko
Taira,
Tomoyoshi
Aso, Kanji
Kitamura,
Kinai
Tomita
Second
Department
of Oral Surgery,
School
of Dentisitry,
Higashi-Nippon-Gakuen
University
Tetsuro
Nakagawa,
Kazuhiko
Okumura
and Masaaki
Kanazawa
First
Department
of Oral Surgery,
School of Dentisitry,
Higashi-Nippon-Gakuen
University
緒 言
近 年,下 顎 の み な らず 上顎 に も原 因 が あ る と考 え られ る複 雑 かつ 高 度 な 顎 顔 面 変 形症 に 対 し,下 顎 枝 矢 状 分 割 法 とLe Fort I型 骨 切 り術 に よ る上 下 顎 同 時 移 動 術 が 行 わ れ て い るが,そ れ だ けで は 咬 合 の 異 常 を 改 善 す る こ とが 不 可能 な 症 例 も認 め られ る。 今 回 私 た ちは,骨 格 性 下 顎 前 突 症 に 上 下 顎 歯 列 弓 副 径 の 不 調 和 を 生 じ て い る2 症 例 に 対 し,上 下 顎 同 時 移 動 術 に 加 え上 顎 正 中 口蓋 縫 合 部 骨 切 り術 を 行 い,良 好 な結 果 を得 た の で そ の 概 要 を 報 告 す る。 症 例 症 例1:患 者 は26歳 の 女 性 で,審 美 障 害 を 主 訴 に 来 院 した 。 初 診 時 の 顔 貌 所 見 と して,正 貌 は左 右 対 称 性 で, 側 貌 は 中 顔 面 部 の 陥 凹感 お よ び オ トガ イ部 の 突 出感 が 著 明 に 認 め られ た(写 真1)。 口腔 内所見 で は,over jetが -5mm ,over biteは+4mmで,大 臼 歯 関 係 はAngle Class IIIであ った 。 上 下 顎 の 歯 列 弓 関 係 を み る と,幅 径 は第 一 大 臼歯 間 で 上 顎 が 下 顎 に比 べ10mm大 き く,上 下 顎 歯 列 弓 の 不 調 和 を呈 して いた 。セ フ ァロ分 析 の 結 果,上 顎 の 軽 度 の 後 方 位 と下 顎 の 著 しい前 方 位 が 認 め られ た 。以 上 の所 見 よ り上 下 顎 歯 列 弓 幅 径 の 不 調 和 を伴 っ た骨 格 性 下 顎 前 突 症 と診 断 した 。
手 術 はLe Fort I型 骨 切 り術 に よ り上 顎 を2mm 前 方 に 移 動 させ,上 顎正 中 口 蓋 縫 合 部 骨 切 り術 に て 上 顎 の 歯 列 弓 幅 径 を 第 一 大 臼 歯 間 で2mm縮 小 させ た(図 1)。そ の 後,上 顎 の 歯 列 に 下 顎 の 歯 列 が 咬 合 す る よ うに, 下 顎 枝 矢 状 分 割 法 に て 下 顎 を6mm後 方 移 動 させ た 。骨 片 の 固 定 は,チ タ ン製 ミニ プ ー トに て 上 顎 は 左右2カ 所, 下 顎 は 左 右1カ 所 ず つ 行 った 。 術 後 の 顔 貌 所 見 は,中 顔 面 の 陥 凹 感 お よ び オ トガ イ 部 の 突 出 感 が 改 善 され,調 和 の とれ た 顔 貌 と な っ た(写 真2)。 口 腔 内 所 見 に お い て も,over jetが+4mm, over biteは+2mmと 改 善 され 良 好 な 咬 合 関 係 が 得 られ た 。セ フ ァ ロ分 析 の 結 果 で も,上 下 顎 の 前 後 的 位 置 関 係 が 改 善 され た 。 症 例2:患 者 は23歳 の 女 性 で,阻 嚼 障 害 を 主 訴 に 来 院 した 。初 診 時 の 顔 貌 所 見 と して,正 貌 は左 右 対 称 性 で, 側 貌 は 中顔 面 部 の 陥 凹感 お よ び オ トガ イ部 の 突 出感 が 著 明 に認 め られ た(写 真3)。 口 腔 内 所 見 で は,over jet が-11mm,over biteは+3mmで,大 臼 歯 関 係 は Angle Class IIIであ った 。
上 下 顎 の歯 列 弓形 態 を み る と,幅 径 は第 一 大 臼歯 間 で 上 顎 が 下 顎 に比 べ12mm大 き く,上 下 顎 歯 列 弓 の 不 調 和 を認 め た 。 セ フ ァ ロ分 析 の結 果,上 顎 の軽 度 の後 方 位 と下 顎 の前 方 位 が著 明 で あ り,さ らに下 顎 角 の 開大 も認 め られ た 。 以上 の所 見 よ り上 下 顎 歯 列 弓 幅径 の不 調 和 を 伴 っ た 骨格 性 下 顎 前 突症 と診 断 した 。 手術 法 は症 例1と
図1 Le Fort I型 骨 切 り術 と正 中 口蓋 縫 合 部 骨 切 り術 写 真1 症 例1:初 診 時 の 顔 貌 写 真2 症 例1:術 後 の顔 貌 同 様 で あ るが,上 顎 を2mm前 方 に 移 動 し,上 顎 の 歯 列 弓 幅 径 を 第 一 大 臼 歯 問 で3mm縮 小 させ た 後,上 顎 の 歯 列 に 下 顎 の 歯 列 が 咬 合 す るよ う に下 顎 を12mm後 写 真3 症 例2:初 診 時 の顔 貌 写 真4 症 例2:術 後 の 顔 貌 方 移 動 させ た 。 術 後 の顔 貌 所 見 は,中 顔 面 の 陥 凹感 お よ び オ トガ イ部 の突 出感 が 改 善 され,調 和 の とれ た 顔 貌 とな っ た(写
真4)。 口 腔 内 所 見 に お い て は,over jetが+3mm, overbiteは+4mmと 改 善 され 良 好 な 咬 合 関係 が得 ら れ た 。セ フ ァ ロ分 析 の結 果 で も,上 下 顎 の 前 後 的 位 置 関 係 が改 善 され た 。 考 察 上 下 顎 同時 移 動 術 は上 下 顎 に原 因 の あ る高 度 な下 顎 前 突 症 で,下 顎 あ る い は上 顎 単 独 の 手 術 で は 形 態 的,機 能 的 な改 善 が 困 難 な 症 例 や,顔 面 非 対 称,顔 面 高 径 に 異 常 の あ る症 例 な ど複 雑 な 顎 顔 面 変 形 症 が 適応 と考 え られ る。 しか し,今 回 の 症 例 の よ うに 上 顎 の 歯 列 弓 幅 径 が 大 き く 上 下 顎 歯 列 弓 が 不 調 和 で,上 下顎 同 時移 動 術 だ け で は 咬 合 の 改 善 が 得 られ な い症 例 に は,上 顎 正 中 口蓋 縫 合 部 骨 切 り術 を併 用す る こ とに よ り,上 顎 歯 列 弓幅 径 を縮 小 さ せ,良 好 な 咬合 を得 る こ とが 出来 る と考 え られ た 。 両 症 例 と も術 後 の顔 貌 お よ び 咬合 関係 は満 足 の 得 られ る もの で あ り,観 察 期 間 は最 長 症 例 で1年 と短 いが,顎 態 の 安 定 性 も良 く経 過 良 好 で あ る 。今 後 症 例 を増 や し長 期 にわ た り経 過 観 察 をす る予 定 で あ る 。 ま と め 今 回 私 た ちは 上 下 顎 同 時 移 動 術 に 加 え,上 顎 正 中 口 蓋 縫 合 部 骨 切 り術 を行 い,良 好 な 顔 貌 と咬 合 関 係 を 得 られ た2症 例 を 報 告 した 。 文 献 1) 大 屋高 徳,他:全 上 下顎 同 時移 動 術 の検 討 上 と く に 手 術 術 式 を 中 心 と して 上.顎 変 形 症 研 究 会 誌4: 137-139,1985. 2) 関 泰 忠:全 上 下 顎 同時 移 動 術 に よ る下 顎 前 突 症 患 者 の 硬 ・軟 組 織 側 貌 の 変 化 に関 す る研 究.歯 科 学 報 88:1501-1534,1988.
54. 腫 瘍 切 除 後 の 頬 部 陥 凹 に 遊 離 真 皮 脂 肪 移 植 を 行 な った 一 例
九州大学 歯学部 口腔外科学 第二講座
平 野 裕 士,竹 之 下 康 治,川 野 芳 春,小 笠 原 健,岡 増 一 郎
The Use of Free Dermal Fat Graft to Correct Depressed Region of the Cheek, Report of a Case.
Hiroshi Hirano, Yasuharu Takenoshita, Yoshiharu Kawano, Ken Ogasawara, Masuichiro Oka
Second Department of Oral Surgery, Faculty of Dentistry, Kyushu University
緒 言 顎 ・顔 面 領 域 の 陥 凹 ・瘢 痕 の 修 正 に対 し て は,骨 移 植, silicone等 の 代 用物,さ ら に は 各 種flap等 を 用 い て の修 復 が 図 られ て い る もの の,陥 凹 ・瘢 痕 の部 位 や 状 態 の 多様 性 もあ り,そ の対 応 に は苦 慮 す る こ と も多 い 。 著 者等 は,Proplast,腸 骨 移 植 を 用 い た 顔 貌 変 形 の 修 復 に つ い て 既 に 発 表 して い るが1,2),今回,頬 部 の 陥 凹 ・ 変 形 症 例 に 二 次 的 な遊離 真皮 脂肪 移植 に よ る修 復 を行 な っ た の で 報 告 した 。 症 例 患 者:72歳 ・男 性 主 訴:左 頬 部 か ら下 顎 に か け て の陥 凹 ・変 形 処 置 及 び 経 過: 昭 和61年5月19日 当 科 初 診 。 左 下 顎 歯 肉 扁 平 上 皮 癌(T4N0M0)の 診 断 に て,術 前 BLM(110mg)と 放 射 線 照 射 後,同 年,6月24日 全 麻 下 に腫 瘍 切 除,下 顎 骨 部 分 切 除,左 全 頸 部 郭 清 術,A-O plateお よ びPMMC flapに よ る即 時 再 建 術 を 施 行 した 。 昭和62年6月9日 感 染 の た め,全 麻 下 にA-O plate を 除去 した 。 そ の 後,左 頬 部 か ら下 顎 に か け て の 陥 凹 ・変 形 の 修 正 希 望 が 強 く,平 成1年8月31日 局 麻 下 に 遊 離 真 皮 脂 肪 移 植 を施 行 した 。 術 式: 右 大 腿 内側 部 に 「コ」の 字 形 の5.5×5.5cm,15/1000 in.の 皮 弁 をPadgetデ ル マ トー ム で 剥 離 し,そ の 下 部 で一 部 筋 膜 上 ま で の約1cm厚 さの真 皮 脂 肪 を採 取 し た 。剥 離 皮 膚 はmesh状 と しtie-overし た 。 左 頬 部 陥 凹部 の 後 下 方辺 縁 に皮 切 を加 え皮下 を弁 状 に 剥 離 して,donor bedを 作 製 した 。 真 皮 脂 肪 を 絹 糸 に て 吊 り上 げ るよ うに して,真 皮 面 を 皮 膚 側 に 向 け計4カ 所 でmattressに な る よ うに 移 植 し,移 植 片 の 上 下 に1ず つ のvinyl drainを 留 置 し3 層 縫 合 した 。 術 後 経 過:移 植 部 の感 染,脂 肪 融 解 等 の 所 見 は認 め ら れず,術 後6ヵ 月経 過 した現 在 軽 度 の硬 結 は残 る も良 好 な頬 部 形 態 が保 た れ て い る(写 真1)。 考 察 顎 ・顔 面 領 域 の 陥 凹 ・瘢 痕 等 の 修 復 に 関 して は 種 々 の 報 告 が あ り,近 年 は筋 皮 弁 移 植,血 管 柄 付 遊 離 皮 弁 移 植 等 に よ る形 態 修 復 もみ られ て い る 。脂 肪 移植 に関 して は, 1893年 にNeuberが 遊 離 脂 肪 移 植 を使 用 して 以 来 多 用 され た が近 年 は真 皮 脂 肪 移 植 が 広 く行 な われ て い る よ う で あ る3,4)。 真 皮 脂 肪移 植 は い わ ゆ る遊 離複 合移 植 で あ り,脂 肪 移 植 に 比 べ 脂 肪 の 変 性,壊 死,吸 収 が 少 な い が,こ れ は 丈 夫 な真 皮 組 織 の 付 着 に よ り手 術 燥 作 時 の 損 傷 を 受 けに く く,移 植 床 へ の 固 定 もや り易 く,真 皮 に 存 在 す る豊 富 な 血 管 網 の た め移 植 床 と移 植 片 との 間 の 血 行 再 開 が 早 いた め で は な いか と考 え られ て い る3,4)。 本 症 例 で は,年 齢 等 も考 慮 し,手 術 操 作 が 比 較 的 簡 便 で,豊 富 な採 取 量 が 期 待 で き,頬 ∼下 顎 部 の 自 然 な 輪 郭 を 出 す 目的 で,生 着 し易 く早期 治 癒 が期 待 で き る遊 離 真 皮 脂 肪 移 植 を 選 択 した 。 採 取 部 位 と して は,脂 肪 の 豊 富 な 下 腹 部,臀 部,大 腿 部,上 腕 内 側 部 等 の う ち,今 回 は 局 麻 下 の 手 術 で 体 位 等 を 考 慮 し 大 腿 部 を 選 択 し た 。 顔 面 部 の 変 形 及 び修 復 の 程 度 の 把 握方 法 に は,頭 部X 線 規 格 写 真,モ ア レ法,顔 面 模 型 等 を用 い て い るが,正 貌写 真 に よ るphoto surgery,モ ア レ写 真 を 参 考 に し
写真1 顔
貌
変
化
て,顔面 模 型 で左 右 対 称 とな る よ う に 陥 凹部 に 粘 土 を 盛 り移 植 必 要 量 を決 定 した 。脂 肪 組 織 の 一 部 は 生 着 せ ず 吸 収 され,移 植 後 の 容 積 の25∼50%が 減 少 す るた め大 き め に 移 植 す る必 要 が あ る3,4)。本 症 例 で は,50×50×10mm の 容 量 に 対 して 約20%増 加 量 の55×55×10mmの 真 皮 脂 肪 移 植 を 行 な った 。 術 後 評 価 に は モ ア レ法 に よ る顔 面 の 非 対 称 率 及 び断 面 図 の 分 析 を 用 い た が,6カ 月 経 過 時 で 約15∼20%の 減 少 が 認 め られ た(図1)。 脂 肪 の 線 維 化 に よ る と され る硬結 を 軽度 認 めた もの の, 血 腫,感 染 等 に よ る脂 肪 の 壊 死,真 皮 付属 器 官 の存 在 に よ る嚢 胞 形 成 等 は いず れ も経 験 し なか った 。 移 植 後 は,術 後6ヵ 月 以 後 に 安 定 す る と言 わ れ て い る の で 今 後 も十 分 な 経 過 観 察 が 必 要 と思 わ れ るが,遊 離 真 皮 脂 肪 移 植 は 適 応 症 例 は 限 られ て い る もの の 顎 ・顔 面 部 の 修 復 の 一 法 と して は 有 用 で あ る と考 え られ た 。 結 語 腫 瘍 切 除 後 の顎 ・顔 面 部 の陥 凹 ・変 形症 例 に遊 離 真 皮 脂肪 移 植 を 用 い て修 復 を行 な い,術 後6ヵ 月経 過 した 現 在 良好 な結 果 を得 た の で そ の概 要 につ い て報 告 した 。1
2
3
4
5
図1 モ ア レ写 真 に よ る分 析(断 面 図) 参 考 文 献 1) 弥 永 冨 美,他:顔 面 非 対 称 の 腸 骨 移 植 によ る3治 験 例,顎 変 形 症 研 究 会 会 誌,8:132-133,1989. 2) 川 野 芳 春,他:顔 面 非 対 称 に対 す る モ ア レ法 に よ る 分 析,モ ア レ計 測 とその 応 用,モ ア レ研 究 会,東 京, 1984,p279-282. 3) 鬼 塚 卓 弥,他:顔 面 の 広 範 な 陥 凹 瘢 痕 に 使 用 し たfree dermal fat graftと そ の 長 期 経 過 観 察,形 成 外 科20(2):115-120,1977.
4 ) Billings,
E, Jr. and May, J, W, Jr.:Histori
cal review and present status of free fat graft
autotransplantation
in plastic and reconstru
ctive surgery.
Plast&Reconstr.
Surg. 83 (2):
368-381, 1989.
55. 高 度 の 下 顎 骨 の 後 退 と開 咬 を 伴 った 上 顎 前 突 症 を 有 す る
Hallermann-Streiff症
候 群 に 対 す る 外 科 的 矯 正 治 療
大阪大学歯学部 口腔外科学第2講 座
土 居 幸 一 郎,南
克 浩,森
悦 秀,三 島克 章,
川 東
理,菅 原 利 夫,作 田正 義
大阪大学歯学部歯科矯正学講座
丹 根 一 夫,作 田
守
Surgical Orthodontic Treatment for a Case of Hallermann-Streiff Syndrome with not only Retrognathia but also Maxillary Protrusion and Open Bite.
Kouichiro Doi, Katsuhiro Minami, Yoshihide Mori, Katsuaki Mishima, Osamu Kawahigashi, Toshio Sugahara, Masayoshi Sakuda The Second Department of Oral and Maxillofacial Surgery,
Faculty of Dentistry, Osaka University Kazuo Tanne, Mamoru Sakuda
Department of Orthodontics, Faculty of Dentistry, Osaka University
緒 言 Hallermann-Streiff症 候 群 は,均 整 の とれた 小人症, 鳥 貌,小 眼球 症,先 天 的 白 内 障,減 毛 症,頭 部 顔 面 の 皮 膚 萎縮 歯 の異 常 を主 徴 とす る症 候 群 で あ る1,2)。これ ま で,主 に 眼科 領 域 よ りの報 告,歯 科 的所 見 の報 告 は 見 ら れ るが,顔 貌 の審 美 的改 善 を 図 っ た治 験 例 の報 告 は 数 少 な い 。 今 回 わ れ わ れ は,著 しい下顎 骨 の後退 と開咬 を伴 っ た本 症 候 群 の 一症 例 に対 す る外 科 的矯 正 治療 を行 い 良 好 な結 果 を得 た の で報 告す る。 症 例 初 診 時年 齢21歳 の 男性 。 咀 嚼 障 害 を主 訴 と して本 院 を 受 診 した 。 既 往 歴:満 期 正 常 分 娩 で 出 生 し生 下 時 体 重 は3000g で あ っ た 。5歳 時 に 眼科 に於 て網 膜 腫 瘍 摘 出術 を受 けた 。 家 族 歴:特 記す べ き事 項 は認 め な い 。 現 病 歴:5歳 頃 眼科 受診 時 に,小 下 顎症 を指摘 された 。 成 長 と共 に そ の傾 向 が強 くな っ た た め,昭 和58年6月 に 当科 を受 診 した 。 現 症:身 長159cm,体 重42kgと 体 格 は 小 さ く,側 貌 で は オ トガ イが 著 し く後 退 した 鳥 貌 を呈 して い た(図 1a)視 力 は両 眼 と もに0.01以 下 で あ り,本 学 眼 科 に て 両 側 白 内障 及 び小 眼 球 症 が 指 摘 され た 。前 頭 部 に禿 髪 傾 向 を認 め眉 毛 は うす くま ば らで あ っ た 。第 上一大 臼歯 の近 遠 心 的 咬 合 関 係 は 両 側 共 にAngleII級 で,Overjet 16.1mm Overbite-6.6mmで 開 咬 を伴 い最 後 臼 歯 の み で 咬合 して い た 。 開 口度 は20mmで あ るが,顎 の 前 方 側 方 運 動 も可 能 で あ っ た 。 ま た多 数 の先 天 的歯 牙 欠 損
(〓)
が 認 め られ た 。 エ ック ス線 所 見 で は,下 顎 頭,筋 突 起, 関節 窩 の形 成 不 全 が認 め られ,さ らに 関節 窩 は平 坦 で 下 顎 頭 は外 耳 道 の前 方 約3.5cmに 位 置 して い た 。 側 方 頭 部 エ ック ス線 規 格写 真 分 析 で は,S-Nは 成 人 男 子 平 均 値 とほ ぼ 一 致 して い た が,上 顎 骨 は2SD,下 顎 骨 は4 SD程 度 垂直 的 ・前 後 的 に 発育 不全 を 呈 して い た 。 診 断:下 顎 骨 劣 成 長,後 退位,開 咬 を 伴 うAngle II 級 骨格 性 上 顎 前 突症 。 治療 経 過:外 科 的矯 正 を 前 提 にEdgewise法 に よ る 上 下歯 列 と咬 合 面 の平 坦 化 を 図 っ た う えで,昭 和59年10 月 に 下顎 枝逆L字 型 骨 切 り術 と腸 骨 移 植 術 を 施行 した 。 経 過 観 察 中 に 後 戻 り傾 向 が み られ た た め,昭 和60年11月 プ レー ト除去 時 に,舌 骨上 筋群 切 離 術 を 施 行 した 。 さ ら に オ トガ イ の後 退感 の 改 善 の た め,昭 和63年8月 オ トガ イ形 成 術 を施 行 した 。 現在 術 後約18ヵ 月 を経 過 して い る が,開 口度 は35mmま で改 善 し,左 側 オ トガ イ部 に若 干 の知 覚 鈍 麻 を認 め る もの の,顔 貌 の著 明 な改 善 が 認 め られ て い る(図1b)。 今 後 と も経 過 観 察 を継 続 して い く と共 に欠 損 歯 列 に対 す る補 綴 処 置 を行 な っ て い く予 定 で あ る。a. 初 診 時 顔 貌 b. 現 在 の 顔 貌 図 1 考 察 Hallermann-Streiff症 候群 は,Hallermann(1948) とStreiff(1950)に よ り報 告 され,Francois(1958) に よ り症 候 群 と して 確 立 され た 。Francoisは7つ の positive signと 鑑 別 に 必 要 な5つ のnegative sign を あ げ,症 候 群 と しての 枠 組 み を作 り上 げた 。す で に 欧 米 にお いて150例 以 上,本 邦 で も20例 以 上 の 報 告 が あ る が,そ の 多 くは眼 科 領 域 か らの もの で 歯 科 的 に 最 も関 係 の 深 い顎 変 形(小 顎 症)に 対 して外 科 的矯 正 手 術 を応 用 し改 善 を 図 った 報 告 は少 な い3)。我 々 は 本 学 矯 正 科 と共 観 で本 症 に審 美 的改 善 を 図 り,良 好 な結 果 を得 た 。 1. Hallermann-Streiff症 候 群 の診 断 Francoisのcriteria(positive signとnegative sign)を 参 考 にす れ ば可 能 で あ るが 絶 対 的 な 診 断 価 値 の あ る検 査 は な く,臨 床 症 状 の組 合 せ で診 断 が な され る2)。 不 全 型 の報 告 もあ るが),本 症 候 群 の 成 立 し て きた 過 程 を考 え る と眼球 異 常 と鳥 様顔 貌 は必 発 と され,歯 の異 常, 低 身長 は年 齢 に よ っ て 変 わ りう るた め,必 発 とは 考 え な くて よ い 。 わ れ わ れ の症 例 に お い て は,現 症 で 述べ た よ うに7つ のpositive signの う ち6つ を 満 た して お り, negative signは 認 め られ ず,本 症 と診 断 す る こ とが 出来 た(表1)1,2)。 2. Hallermann-Streiff症 候 群 の 治 療 と予 後 本 症 で は 乳 児 期 に 哺 乳 障 害 を 伴 う こ とが 多 く,呼 吸 器 感 染 か ら肺 炎 で 死 亡 して い る報 告 が あ るが,そ の 他 死 亡 例 の 報 告 は な く,生 命 予 後 は 悪 くな いよ うで あ る。 眼 科 的 に は 白内 症 の 手 術 によ り,視 力 障 書の改善 を図 っ た 報 告 が 多 い 。 皮 膚 萎 縮,減 毛 症 に 対 して の治 療 は ない 。 3.本 症 に 対 す る外 科 的 矯 正 手 術 本 症 に は 顎 骨 の 発 育 不 全 は 必 発 で あ り,今 後 顎 変 形 症 表1 Hallermann-Streiff症 候 群 の 臨 床 症 状 《positive sign》 《negative sign》 (1) 耳 介 の 異 常 (2) 眼 瞼 の 異 常 (3) 筋 萎 縮 関 節 の 奇 形 を伴 う慢 性 関 節 炎,未 熟 性 小 動 脈 硬 化 症 (4) 爪,外 胚 葉 四肢 の 異 常 (5) 精 神 遅 滞 に対 す る ア プ ロ ー チが 強 く要 求 され る と思 われ る 。 顎 変 形 症 に対 して は,種 々の 手 術 法 が 用 い られ て い る が,そ の 中 で も下 顎 枝 矢 状 分 割 骨 切 り術 は広 く用 い られ て い る 。 しか し本 症 例 の よ うに著 しい小 下 顎 症 に適 用 す る場 合 に は, (1) 下 顎 枝 の幅 が 狭 い うえ に,予 測 骨 移 動 量 が16mm と大 き く術 後 に十 分 な接 触 骨 面 が 得 られ な い 。 (2) 下 顎 枝 の厚 さが薄 く,神 経 血 管 の損 傷,骨 折 な ど の 合 併 症 が考 え られ る 。 (3) 開 口量 が20mmと 小 さ く口腔 内 よ りの 操 作 が 困 難 で あ る。 等 とい っ た理 由 か ら下 顎 枝 逆L字 型 骨切 り術 を選 択 し, 移 動 量 に 見 合 う腸 骨移 植 を行 う こ と と した 。 オ トガ イ部 の 劣 成 長 に 対 して は オ トガ イ形 成術 が 必 要 と考 えた が, 初 回 手 術 時 に は 下 顎 骨 の 移動 量 が大 きい た め 筋 ・皮 膚 な どの 周 囲 軟 組 織 の 順応 性 を 確認 して か ら,2次 的 に 施 行 した 。 本症 の 外 科 手 術 に 際 して は,小 口 に よ る開 口 量 の 不 足,小 顎 に よ る相 対 的 な 巨 舌,高 口 蓋 な どの 解 剖 的 特 徴 か ら麻 酔 管 理 上 に 問 題 点 が 指 摘 され て い る5)。本 症 例 に お い て も喉 頭 展 開 時 に 喉頭 蓋が 確認 で きず,フ ァイバ ー ス コー プ を 併 用 した 経 鼻 挿 管 を 行 った 。 以 上 の よ うな 治 療 に よ り下 顎 は 前 方 及 び上 方 に移動 し, 小 下 顎 症 特 有 の 鳥 様 顔 貌 は 著 明 に 改 善 した 。 今 後,本 症 に 見 られ るよ うな 著 明 な 小 下 顎 症 に 対 して も ます ます 外 科 的 矯 正 手 術 が 施 行 され て い く と考 え られ る。 ま と め 今 回 われ わ れ はHallermann-Streiff症 候 群 特 有 の
顎変形症(鳥 様顔貌 ・小顎症)に 対 し外科 的矯正手術 を
適応 し,良 好 な結果 が得 られた。
参 考文献
1 ) Francois,
J.:A
New Syndrome.
Arch. Op
hthal.,
60:842-862,
1985.
2) 家 島 厚 二Hallermann-Streiff症 候 群 小 児 科
MOOK,No.37:220-226,1985.
3 ) Sclaroff,
A Eppley,
B, L.:Evalution
and
Surgical
Correction
of the Facial
Skeltal
Deformity
in Hallermann-Streiff
Syndrome.
Int. J. Oral.
Maxillofac.
Surg.
16(6):738
744 19R7
4) 坂 上 英,木 谷 脾,他 二Hallermann-Streiff症
候 群 に つ い て.臨 床 眼 科,19:653-659,1962. 5) 岡 龍 弘,飯 島 一 彦,他:Hallermann-Streiff
56. 下 顎 枝 矢 状 分 割術 術 後 の下 唇 麻 痺 評 価 に お け る一 考 案
愛知学院大学歯学部第1口 腔外科学教室
水 野
進,山 下 敏 康,藤 井 隆彦,金 子 道 生,吉 田憲 司,
木下 靖朗,稲 本
浩,高 井 克憙,深 谷 昌彦
A New Examination
Method
on the Evalution
of the Lower
Lip's
Sensory
Paralysis,
after
the Sagittal
Splitting
Osteotomy
Susumu
Mizuno,
Toshiyasu
Yamashita,
Takahiko
Fujii,
Michio
Kaneko,
Kenji Yoshida,
Yasuo
Kinoshita,
Hiroshi
Inamoto,
Yoshiki
Takai,
Masahiko
Fukaya
First
Department
of Oral and Maxillofacial
Surgery,
School
of Dentistry
Aichi-Gakuin
University
緒 言 従 来 よ りの 触 覚 検 査,痛 覚 検 査 な どの 知 覚 麻 痺 検 査 法 は,そ の 判 断 基 準 を患 者 自身 の 感 覚 に頼 って い た た め , 再 現 性が 乏 し く,ま た 施 行 す る術 者 の 主 観 に よ る誤 差, 患 者 自身 の 主 観 に よ る誤 差 な ど を生 じ るた め評 価 法 と し て は 不 十 分 で あ った 。 そ こで 今 回 下 顎 枝 矢 状 分 割 術 術 後 下 唇 部 に 知 覚 麻 痺 を きた した23名 の 患 者 を対 象 に 客 観 的 な 評 価 法 と して 寒 冷 血 管 拡 張 検 査 法 を 応 用 す る こ と を試 み た の で,代 表 症 例 の 紹 介 を 含 め て 報 告 した 。 検 索 方 法 1) 皮 膚温 と寒 冷血 管拡 張 検 査 室 温 を24℃ と し,5分 間安 静 の後 施 行 した 。 下 唇 部 の み を 保 冷 材(ICE-NON soft belt:10×6 cm)で20℃ 以下 ま で冷 却 した 後,皮 膚 温 の 律 動 性 上 昇 をAvionics社 製Thermal Video Systemに て 測 定,記 録 した 。 本 装 置 の 設 定 値 は,最 低 温20.0℃,sensiti bity1.5 ℃ と し20.0℃ ∼44.0℃ を16分 割 表 示 し た 。 装 置 と患 者 との 距 離 は110cm固 定 と した 。 冷 却 直 後 か ら5分 後 まで は30秒 毎 に5分 後 か ら12分 後 まで は1分 毎 に 測 定 した 。 2) 触 覚,痛 覚 検 査 触 覚 検 査 は 綿 の 小 片 を軽 く接 触 させ て 検 査 を行 な い 赤 色 に て マ ー キ ン グ した 。 また 痛 覚 検 査 はPin prickに て 検 査 を 行 な い 青 色 に て マ ー キ ン グ した 。 な お 痛 覚 検 査,触 覚 検 査 は,検 査 施 行 者 の 主 観 が 入 ら な い よ う,必 ず 寒 冷 血 管 拡 張 検 査 よ り先 に 施 行 した 。 検 索 症 例 被 験 者 は 男 性10名,女 性13名,計23名,年 齢 別 で は10 歳 代8名,20歳 代12名,30歳 代3名,ま た 麻 痺 側 は 右 側 12例,左 側11例 で,発 症 よ りの 経 過 期 間 は6週 未 満 が1 例,6週 以 上3ヵ 月 未 満 が7例,3ヵ 月 以 上6ヵ 月 未 満 が4例,6ヵ 月 以 上1年 未 満 が4例,1年 以 上 が7例 で あ った 。 検 索 結果 今 回 の 検 索 に お い て は,痛 覚 異 常 を示 した症 例 は 認 め ず,全 て 知覚 異 常 の症 例 で あ っ た 。 1) 麻 痺 側 の温 度 上 昇 が 正 常 側 よ り も遅 れ た もの は19 例(82.6%),麻 痺 側 の温 度 上 昇 が 正 常 側 よ り も速 か っ た もの1例(4.3%),麻 痺 側 と正 常 側 の 温 度 上 昇 に 差 が 認 め られ なか っ た もの3例(13.0%)で,麻 痺 側 と正 常 側 の 温度 上昇 の差 を認 めた もの は20例(87.0%)で あった 。 ま た差 が 認 め られ た20例 で は 冷 却 終 了2分 ∼4分 後 に 差 が 認 め られ る こ とが 多 く,20例 中18例 で2分 ∼4分 の 計 側 時 間帯 に差 が 認 め られ た 。 2) 全 く差 が 認 め られ なか った3例 は 全 て 発 症 よ り1 年 以 上 の 陳 旧症 例 で あ った 。 3) 麻 痺 側 の 温 度 上 昇 が 正 常 側 よ りも速 か った1例 は 触 診 検 査 に お いて 知 覚 過 敏(Tinel氏 徴 候)を 認 め た 。 考 察 口腔 領 域 の 知 覚 麻 痺 は 比 較 的 頻度 が 高 い もの の,運 動 麻 痺 に 比 べ て,日 常 生 活上 の 障害 が 少 な い た め 軽 視 され が ちで あ る。 病 態 は 多 様 で 治療 に 苦 慮 す る事 も多 く,治 療 の 際 に 麻痺 の 程度,回 復 程度 を 知 る こ とが重 要 とな る。
a:術 後3ヵ 月時知覚麻痺範囲
b:術 後3ヵ 月時
寒冷血管拡張検査の結果
知覚検査 とほぼ一致 した範囲の温度上昇遅延領域を認 めた
c:術 後1年 時
寒冷血管拡張検査の結果
3ヵ 月時での麻 痺領域は知覚過 敏へ と移行 し,寒 冷血管拡張検査では麻痺側の温度
がむ しろ正 常側 よ りも速 く上 昇 した
写真1 代表症例 。術後右側下 唇麻痺 の20歳男性患 者
感 覚 の 定 量 化 につ いて は,熱,機 械 的,化 学 的 刺 激 な どに よ る痛 感 誘 発 強 度 を定 量 測 定 す る方 法 な どが あ る 。 しか し触 覚 は 明 らか な定 量 法 が な い と言 わ れ て お り,臨 床 上 重 要 な 触 覚 検 査 は,客 観 的 定 量 試 験 が 難 しか っ た1)。 寒 冷 血 管 拡 張 検 査 は,1929年Lewis2)に よ り証 明 さ れ た 現 象 の応 用 で,原 理 は 皮 膚 表 面 を 寒 冷 に さ ら し,血 管 収縮 に よ る皮 膚温 低 下 が起 きた後,再 び室 温 に戻 す と き皮 膚温 が律 動 性 を持 っ て元 に復 帰,さ らに冷 却 前 に 比 べ,よ り血 管 が 拡 張 し皮 膚 の紅 潮 を きたす 。皮 膚 の 冷 却 に対 す る生 体 の 防御 反 応 の 一 つ で あ る 。 この 現 象 は 知 覚 神 経 線 維 が 傷 害 す れ ば 認 め られ な くな る。 これ は 知 覚 神 経 損 傷 に よ り外 来 刺 激 の 伝 達 が 鈍 化 し て 防 御 反 応 が 惹 起 され な い こ とに よ って お り,ま た 知 覚 神 経 線 維 に平 行 す る交 感 神 経 の 脱 落 現 象 に よ り,血 管 拡 張 が遅 延 され る こ と も,こ の現 象 を助 長 して い る と推 測 され る。 これ らの現象 は知 覚麻 痺領 域 に一致 して起 こる3)。 一 般 的 に末 梢 神 経 損 傷 後 の知 覚 脱 失 領 域 は ,触 覚 脱 失 領 域 が もっ と も広 く,つ い で冷 温 感 覚 脱 失 領 域,痛 覚 脱 失 領 域 の 順 に 狭 くな る とされ て い る 。本 検査 法 の結 果 は, 触 覚 と痛 覚 脱 失 領 域 の 中間 を示 して い る と思 わ れ,臨 床 上 知 覚 麻 痺 定 量 化 の 指 標 と して よ い と思 わ れ た 。 結 語 今 回,下 顎 枝 矢状 分 割術 術 後 知覚 麻 痺 の 検 査 に 対 し て 寒 冷 血 管 拡 張 検 査 を応 用 し,23例 中20例(87.0%)に 有 用 性 を認 め た 。 引 用 文 献 1) 染 瀬 義 章,上 羽 康 夫:知 覚 障 害 の 診 断 と術 後 の 評 価 に つ い て.整 形 外 科MOOK1961-741981 .2 ) Lewis,
T.:Observation
upon the reactions
on the vessels
of the human
skin to cold.
Heart
15:177-208.
1929.
3) 原 徹 也:末 梢 神 経 損 傷 診 断 に お け る 寒 冷 血 管 拡 張
検 査(Cold vasodilatation test)の 意 義.整 形
57. 下 顎 枝 矢 状 分 割 術 施 行 後 の 顔 面 神 経 麻 痺 につ いて
慶応義塾大学 医学部歯科 口腔外科学教室
柴
秀 行,朝 波 惣 一 郎,河 村 孝 浩,
斉 藤 倫 賢,内 山 公 男,岡 田
豊
国家公務員共済組合連合会立川病院歯 科口腔外科
笠
崎
安
則
Perpheral Facial Nerve Paralysis after Mandibular Sagittal Split Usteotomy Hideyuki Shiba, Souichiro Asanami, Takahiro Kawamura,
Michitaka Saito, Kimio Uchiyama, Yutaka Okada Department of Dentistry and Oral Surgery,
School of Medicine, Keio University Yasunori Kasazaki
Depertment of Dental and Oral Surgery, Tachikawa Hospital
緒 言 外 科 的矯 正 手 術 後 合 併 症 の 報 告 は多 いが,術 後 顔 面 神 経 麻 痺 につ い て の報 告 は ほ とん どみ られ な い 。本 来,発 症 頻 度 の低 い合 併 症 と思 わ れ るが,本 手 術 に対 す る 患 者 の審 美 的 要求 の 点 か ら も,ま た他 覚 症 状 が著 明 で あ る こ とな どか ら,患 者 の 受 け る精 神 的 か つ 肉体 的 苦痛 は 計 り 知 れ な い もの が あ る。 今 回 わ れ わ れ は,当 科 に お い て 昭 和52年2月 よ り現 在 まで に 施 行 した 下 顎 枝 矢 状 分 割 術101例 の うち4例(4%) に術 後 顔 面 神 経 麻 痺 を経 験 した の で その 概 要 を 中心 に 若 干 の 考 察 を加 え報 告 す る 。 症 例 対 象 症 例 は 表1,表2の とお りで あ る な お,全 例 で 下 顎 角部 での 囲繞 結紮 を行 な い吸引 ドレー ンを 口 内 よ り挿 入 した 考 察 通 常 わ れ われ が 遭 遇 す る顔 面 神 経 麻 痺 は その ほ とん ど が,末 梢 性 で あ り,そ の 多 く をBell麻 痺 とHunt症 候 群 が 占 め,外 傷 や 手 術 損 傷 に よ る もの は数 パ ーセ ン ト 程 度 と言 わ れ て い る 。 今 回 わ れ わ れ は下 顎 枝 矢状 分 割 術 施 行 後 に発 症 した顔 面 神経 麻 痺 発症 例 につ き検 討 を 行 な っ た 。 ま ず 障 害 部 位 に つ い て4症 例 の 臨 床症 状 よ り顔 面神 経 の 障 害 部 位 を 推 測 す る と図1の よ うに な る。症 例1は 顔 面 半 側 の 表 情 筋 す べ て と味 覚 の 消 失 を 訴 えて い る こ とか ら,顔 面 神 経 管 内 で,ア ブ ミ骨 筋 神 経 の 分 枝 よ り末 梢 側 で か つ 鼓 索 神 経 よ り中枢 側 と い う こ と に な る(図1)。 症 例2で は麻 痺 が 前 額 部 及 び眼 瞼 部 に限 局 して い る こ と か ら,側 頭 枝 に限 局 した 障 害 と考 え られ,従 っ て 図 の 様 に耳 下 腺前 上 縁 の 中央 部 前 後 が 疑 われ る 。症 例3で は眼 瞼 閉鎖 不 全 と鼻 唇溝 の深 ま りの減 少,口 笛 運 動 の障 害 が み られ る こ とか ら茎 乳 突孔 を 出 て耳 下 腺 腺体 内 で上 下 枝 に 分 枝 す るま で の 間 で あ る と考 え られ る。症 例4で も顔 面 半 側 表 情 筋 の 運 動 障 害 が み られ る こ とか ら症 例3と 同 じ障 害 部 位 と思 わ れ る(図2)。 次 に 障 害 部 位 と手 術 操 作 との 関 係 につ いて 検 討 す る と,Obwegeser-Dal Pont 法 施 行 中の 手 術 操 作 に よ り損 傷 を受 け る可 能 性 が あ る部 位 は,剥 離 子 や 骨 バ ー,骨 の み,各 種 釣 の 力 の 作 用 方 向 か らみ て下 顎 枝 後 縁 近 傍 走 行 部 での 損 傷 が最 も疑 われ る。 従 っ て今 回 の症 例 で は手 術 操 作 に よ る顔 面 神 経 の 直 接 損 傷 の可 能 性 が考 え られ るの は,症 例3と4の2例 で あ ろ う。 しか し,症 例3で は 手 術 後4日 目に初 め て症 状 の 発 現 を 認 め て い る こ とか ら,手 術 操 作 に よ る直 接 損 傷 は疑 わ し い。 顔 面 神 経 麻 痺 の 発 生 機序 は 直 接 損 傷 の な い 場 合,未 だ 不 明 な点 も多 い 。現 在 の と こ ろ虚 血 説,ウ イル ス 説 が 有 力 で あ るが,確 定 は して お らず これ ら諸 原 因 に よ る 多 元 的要 素 が 考 え られ る 。今 回の 症 例 を検 討 す る と症 例4以 外 で は手 術 後 の浮 腫,出 血,分 割 骨 片 の 圧 迫 な どが 誘 因 とな り顔 面 神 経 の虚 血 性 変 化 を もた ら した と考 え る のが 妥 当 で あ ろ う。術 後 ウ イ ル ス感 染 の可 能 性 も否 定 し得 な
表1 症
例
内
訳
表2 症
例
内
訳
図1 症例1で の顔面神経障害部位
い が,発 症 ま で の期 間 が 短 く,ま た3例 と も4日 目で あ る こ とな どか ら潜 伏 期 間 を 考慮 す る と考 え に くい 。治 療 方 法 は虚 血 性 変 化 の 改 善 を 目 的 と して ス テ ロイ ドや 血 管 図2 症 例2,3,4で の顔 面 神 経 障害 部 位 拡 張 剤 の 投 与,神 経 修 復 作 用 を 期 待 した ビ タ ミンB12製 剤 や,代 謝賦 活 剤 の 投 与 。 さ らに 交 感 神 経 刺 激 の 緩 和 を 目的 と した 星状 神 経 節 ブ ロ ッ ク,さ らに 理 学 療 法 や 東 洋 医学 的 ア プ ロー チ が試 み られ て い る。 今 回 の症 例 で は 全例 で ビ タ ミンB12製 剤 の 投 与 を 行 な い,症 例3と4で は ス テ ロ イ ドホル モ ン剤 も併 用 した 。 また 症 例1で は 低 出 力 レ ーザ ー に よ る理 学 療 法 を試 み た 。麻 痺 発 症 の 機序 か らみて も ビ タ ミンB12製 剤 お よ び ス テ ロ イ ドホ ル モ ン 剤 の 投 与 は妥 当 と思 われ る 。 ま と め 1. わ れ わ れ は,当 科 に お い て 昭和52年2月 よ り現 在 ま で に 施 行 した 下 顎枝 矢 状 分 割術101例 の うち4例(4%) に術 後顔 面神 経 麻 痺 を経 験 した 。 2. 4症 例 の う ち顔 面 神経 の直 接 損傷 を 疑 わ せ た の は 1症 例 で,残 り3例 は 術 後 の 浮 腫や 出 血,骨 片 の 圧 迫 が 誘 因 とな り顔 面 神 経 の 虚 血 性 変 化 を きた した 結 果 麻 痺 が 発 現 した もの と考 え られ る。 3. 麻 痺 に対 し,ビ タ ミンB製 剤,ス テ ロ イ ドホ ル モ ン,代 謝 賦 活 剤 の 投 与,さ らに低 出力 レ ーザ ー の 照 射 な どを試 みた 結 果,完 全 治 癒2例,不 完 全 治 癒1例,現 在 加 療 中 の症 例 が1例 で あ る 。
58. Le Fort I型 骨 切 り前 方 移 動 時 にお け る保 護 床 の 利 用 につ いて
愛知学 院大学歯学部 第2口 腔外科学教 室
阿部 本 晴,河 合
幹,池 田憲 昭,
蜂 谷 裕 司,小 牧 完 二,向 井
陽
An Application
of Protection-Plate
to Move a Maxillary
Forward
in the Le Fort I Type Osteotomy
Motoharu Abe, Tsuyoshi Kawai, Noriaki Ikeda,
Hiroshi Hachiya, Kanzi Komaki, You Mukai
The Second Department of Oral and Maxillofacial
Surgery,
School of Dentistry, Aichi-Gakuin University
緒 言
近 年,著 しい 咬合 異 常 を 伴 っ た 高度 顎 顔 面 変 形症 に 対 して 多様 な 骨切 り術 が応 用 され て い る。私 達 も数 年 来, 著 明 な下 顎 前 突 症 に対 して はLe Fort I型 骨切 りに よ る上 顎 骨 前 方 移 動 術,同 時下 顎 枝 矢 状 分 割 法 に よ る下 顎 後 方 移 動 のtwo jaw surgeryを 行 っ て い る 。 そ の 際 2枚 のbite splint,す な わ ち上 顎 移 動 用 のguide pla teと 下 顎 後 方 移 動 を行 った 後 に 上 下 顎 を 固 定 す る 為 の occlusal plateと を用 いて い るが,Roweの 鉗 子 を 用 いて 上 顎 移 動 を行 う際 に,上 顎 歯 列 弓 形 態 の 保 持 に細 心 の 注 意 をは らう必 要 が あ り,と くにcleftpalatecase に お い て は 症 例 に よ っ て 左 右segmentの 分 離 が 避 け られ な い 場 合 が あ る。 そ こで 上 顎 結 節 部,口 蓋 を含 め 上 顎 歯 列 弓 全 体 を 覆 い,し か もRoweの 鉗 子 の 先 端 に も 適 合 す る保 護 床 を 考 案 し用 い た と こ ろ安 全 か つ 確 実 に 上 顎 骨 の 前 方移 動 を行 う こ とが 出 来 た の で,そ の 概 要,方 法 を述 べ る。 方 法 強 度 の上 顎 骨劣 成 長,後 退 症 を示 す 症 例 に 対 してLe Fort型 骨 切 り術 が 適 用 され るが,Le Fort I型 骨 切 り が 行 な われ た 後 に,上 顎 骨 を 前 方 移 動 す る際 にRowe 鉗 子 も し くはTessierのmobilizerが 用 い られ て い る 。Rowe鉗 子 を 口蓋 面 に適 合 す る と,先 端 部 は 個 々 の 症 例 に お い て 適 合 性 が 異 な り(写 真1のA),口 蓋 の 斜 面 と鉗 子 先 端 の 間 にgapを 生 じ(写 真1のB),空 隙 部 に は45° の 角 度 で 上 顎 骨 を 左 右 側 に 分 離 す る力 が 働 ら き,縦 骨 折 を 起 こす 心 配 が あ るば か りで な く,鉗 子 先 端 部 に よ る口 蓋 面 の あ る程 度 の 損 傷 は 避 け る こ とが 出 来 な い 。 と くにclettpalatecaseで は 場 合 に よ っ て 左 右segmentの 分 離 が 避 け られ な い こ とが あ る 。 従 来 はRowe鉗 子 先 端 に ゴ ムチ ュー ブ を 付 けて 保 護 す る とい う方 法 を 用 い て い た が,確 実 に 上 顎 骨 を 前 方 移 動 す る とい う点 に 於 い て は もうひ と くふ う欲 しい ところで あ っ た 。 そ こで我 々 は 前 述 の 様 な 保 護床 を 考案 す るに至 った 。 そ の方 法 は,ほ ぼnasal floor相 当部 を底 面 と し て 型 取 り した上 顎 模 型 上 に0.5mm厚 の セ ル ロイ ドプ レ ー トを熱 処 理,エ ル コ プ レス に て 圧接 した後 そ の上 に レ ジ ン又 は オ ス トロン を盛 り,餅 状 の うち にLowe鉗 子 の 先 端 部 分 を適 合 させ 着 脱 し易 い様 に形 成 をす る 。分 離 剤 は必 要 と しな い 。 周辺 部 は鉗 子 先 端2∼3mmの と こ ろか ら上 顎 結 節 部 を含 み,全 歯 列 歯 冠 部 の 中央 部 分 を 取 り囲 む範 囲 を手 早 く彫 刻 刀 な どで切 り取 って ゆ く(写 真 1のC)。 保 護 床 の 内 面 は セ ル ロ イ ドに よ る適 当 な緩 衝 圧 と な りunder cutと な る と こ ろ は削 合 を して お く。 この 方 法 に よ れ ば 適 確 な 上 顎 骨 の 把 持 が 得 られ,ま た 方 向 性 も確 実 で あ る(写 真1のD)。 写 真2に 実 際 の 手 術 症 例 を 示 して い る。 保 護 床 正 中 部 に し る しを 付 けて お けば さ らに 良 い 示 標 とな る。 この 保 護 床 利 用 に よ る方 法 に よ れ ば,左 右 ど ち らか一 方のRo we鉗 子 使 用 に て も前 方移 動 は可 能 で あ る。 骨 切 り上 顎 骨 前 方 移 動 が 終 了 した後,上 顎 移 動 用guide plateに 取 り変 え て下 顎 との 咬合 関係 を確 か め なが ら,左 右 上 顎 結 節 部 並 び に左 右 上 顎 前 壁 部 に腸 骨 移 植 を お こな い ミニ プ レ ー トにて 固 定 をす る 。 結 果 お よ び 考 察 本 法 の 利 用 に よ り安 全 か つ 確 実 に 上 顎 骨 の 前 方 移 動 を 行 な う ことが 出来 た 。ま た そ の利 点 は上 顎 のarch form を くず す こ とが 無 く,と くにcleft palate caseに お い て は 骨 切 りに よ るsegmentの 分 離 移 動 を 来 た す 心
A
B
C
D
写 真 1 写 真 2 配 が 全 く無 く,鉗 子 に よ る 口蓋 の 損 傷 は 皆 無 で あ る。 術 前 矯 正 に よ るarch form,arch widthを そ の ま ま 保 持 す る こ とが 出来,矯 正 用arch wireの 変 形 を来 た さ ず 無 理 な く三 次 元 的移 動 を行 な い得 る と い う点 で,本 法 の利 用 はnon cleft caseに も有 用 で あ る 。文 献
1 ) Westwood,
RM, Tilson
HB:Complications
with maxillary
osteotomies.
J Oral Surg 33:
104, 1975.
2 ) Poole MD, Robinson
PR, Nunn ME:Maxi
llary advancement
in cleft palate patients.
A
modification
of the Le Fort I osteotomy
and
preliminary
results.
J Maxillofac
Surg 14:
123, 1986.
3 ) Keller
EE,
Sather
AH:Quadrangular
Le
Fort
I osteotomy.
Surgical
technique
and
review of 54 patients.
J Maxillofac
Surg 48:
2-11, 1990.
59. 上 顎 前 方 歯 槽 部 骨 切 り術 の2症 例
―Wassmund法
改 良 術 式 に つ い て ―
明海大学歯学部 口腔外科学第一講座
嶋 田
淳,平 沼 康 彦,阪 本 栄 一,渡 辺
徹,
永 峰浩 一 郎,竹 島
浩,沖 津 光 久,山 本 美 朗
太 田福 島総合病院歯科 口腔外科
葦 沢
健,亀 山達 也
Two Cases of Anterior Maxillary Osteotomy
―Modification of Wassmund Technique―
Jun Shimada, Yasuhiko Hiranuma, Eiichi Sakamoto, Tohru Watanabe, Kouichiro Nagamine, Hiroshi Takeshima Mitsuhisa Okitsu, Yoshiro Yamamoto
First Department of Oral and Maxillofacial Surgery, School of Dentistry, Meikai University Ken Ashizawa and Tatsuya Kameyama Department of Dentistry and Oral Surgery,
Ohta-Fukushima General Hospital
緒 言 上 顎 前 方 歯 槽 部 骨切 りに よ る上 顎 前 突 症 手 術 はWas smundに よ り完 成 され,以 来Wunderer,Schuchardt, Cuperら に よ り種 々 の改 良 術 式 が 報 告 され て い る 。 し か し これ らの方 法 も,そ の骨 切 り部 位 に ほ とん ど変 わ り は な く,い ず れ もそ の 骨切 り部 位 へ の到 達 法 に相 違 が み られ る の み で あ る 。 そ の 理 由 は,こ の 手 術 の 要 点 に, Bellが 提 唱 して い る よ うな 骨片 の 完 全 な 可 動 化 と骨 片 内へ の十 分 な血 液 供 給 とい う二 つ の相 反 す る要 因 が 含 ま れ て い る た め と考 え られ る 。 す な わ ちWassmund法 に お い て は,遊 離 骨片 内へ の血 液 供 給 は唇 側 お よ び 口蓋 側 か らの二 元 性 で あ るが,反 面 硬 口蓋 部 の 骨 切 りに 困 難 さが 伴 い,一 方Wunderer法 やBell法 の 場 合 に は, 一 側 の骨 切 りを直 視 下 で行 え容 易 とな るが,反 面 血 液 供 給 の一 方 が 絶 たれ 遊 離 骨 片 と骨 片 内歯 牙 の 壊 死 が 問題 と な っ て くる 。 当科 で は このWassmund法 の 利 点 を そ の ま ま に, 口蓋 正 中部 に矢 状 方 向の 切 開線 を追 加 す る こ とに よ り同 部 の 骨 切 りを も容 易 にす る改 良 法(Bell)を 行 って い る。 今 回 は その 術 式 と症 例 を供 覧 した 。 手 術 術 式 術 前 予 測 は,側 面 頭 部X線 規 格 写 真 で のPaper sur geryと,咬 合 器 に装 着 した 上 下 歯 列 模 型 で のModel
-図1 唇側の切開線
surgeryに よ っ て行 う。Paper surgeryに あた っ て は, 理 想 的 なProfileを 得 る こ と を 目標 と す る 。Model surgeryに あ た っ て は,Paper surgeryの 予 測 を も
とに,理 想 的 な 咬 合 関 係 が 得 られ る 位 置 で 分 割 し た Segmentを 固 定 した 後,計 測 を行 い,正 確 な 骨 の 削 除 量 と骨 片 の 移 動 方 向 を決 定 す る 。術 後 の 顔 貌 予 測 に つ い て は,実 物 大 に引 き延 ば した 写 真 上 でPhoto surgery を行 い,Impressionを 確 認 して い る 。 手 術 は唇 側 の 粘 膜 切 開 よ り始 め る(図1)。 ま ず,抜 歯 予 定 の 上 顎 第 一 小 臼歯 遠 心 部 で 骨 切 り線 のやや 後方 に, 歯 肉縁 か ら歯 肉頬 移 行 部 をや や 越 えた 位 置 まで 縦 切 開 を 施 す 。 この 切 開 の 方 向 は,上 方 が や や 後 方 に 向か う 様 に わず か に角 度 を付 けて お く。 これ に第 一小 臼歯 の 歯 周 辺 縁 切 開 を追 加 す る 。第 一 小 臼歯 歯 槽 部 の 骨 膜 下 剥 離 を行
図2 口蓋側の切 開線
い,さ らに そ の上 方,続 い て前 方 へ と剥 離 を 進 め,梨 状 口外 縁 下 端 に至 る ま で トン ネ ル状 に骨 膜 を挙 上 す る 。 反 対 側 に お い て も,同 様 の 粘 膜 切 開,骨 膜 剥 離 を行 う。 次 い で,上 唇 小 帯 に沿 った 縦 切 開 を前 鼻 棘 直 上 か ら両 中切 歯 間乳 頭 の5mm上 方 に まで 行 う 。 これ よ り前 鼻 棘 周辺 お よ び梨 状 口下 縁 の 骨 膜 剥 離 を行 い,す で に完 了 して い る外 側 の トン ネ ル状 剥 離 部 と連 絡 させ る 。 ま た, 鼻 腔 底 に お い て も骨 切 り相 当部 の 粘 膜 は 損 傷 を避 け るた め に剥 離 して お く。 側 方 の 術 野 にお いて,第 一 小 臼歯 を抜 去 した 後,骨 切 りを 開始 す る 。 小 型 のFissure burに よ り,抜 歯 部 歯 槽 骨 の 垂 直 骨 切 りを骨 の 頬 舌 的 厚 み の 中 央 まで 行 い, さ らに上 方 にお いて 梨 状 口 に向 か う水 平 骨 切 りを施 行 し て,両 者 を連 続 させ る 。水 平 骨 切 り線 は 犬 歯 の 根 尖 よ り 5mm程 度 の 距 離 を もた して 行 う。 口蓋 部 の 骨 切 りは,抜 去 歯 前 後 に お け る半 歯 分 の 歯 周 辺 縁 切 開 と 口蓋 正 中部 矢 状 方 向 切 開 に よ って行 う(図2)。 正 中切 開 は 切 歯 孔 よ り後 方 に 置 く。 口蓋 粘 膜 剥 離 は 歯 肉 縁 よ り始 め,正 中部 まで トン ネル 状 に 行 う。 剥 離 の 範 囲 は 可 及 的 に 小 範 囲 に と ど め,ラ スパ トリウ ムが 余裕 を もっ て 挿 入 で き る程 度 で 十 分 で あ る 。 頬 側 の 骨 切 り線 よ り Bone saw(替 刃 鋸)を 入 れ,口 蓋 粘 膜 を ラス パ ト リ ウ ムで 保 護 し なが ら,口 蓋骨 を切離 してい く。正中付近 の 鼻 中 隔 と連 な る部 分 は,正 中 切 開 部 よ りFissure bur によ る切 離 を追 加 す る。 この 間,可 動 化 した 骨 片 は 逐 次 除 去 して,骨 切 り部 の 視 野 を明 瞭 に 保 つ よ うに す る。 最後 に唇側 正 中部切 開創 か ら,Septum osteotomeに よ って鼻 中 隔 を切 離 した ら,Osteotomyが 完 了 し,徒 手 的 にSegmentを 移 動 させ る こ とが で きるよ うに な る。 骨 片 の 位 置 決 めは,予 測 模 型 上 で 作 成 して お い た オ ク ル ー ザ ル ス プ リン トに よ って 行 い,ま た 骨 片 固 定 は,口 蓋 レ ジ ン床 副 子 に よ って 行 う。 固定 の 期 間 は6週 間前 後 と して い る。 考 察 上 顎 前 方 歯 槽 部 骨 切 り術 は,Cohn-Stockに よ り最 初 に試 み られ,Wassumundに よ り完 成 され た 術 式 と され て い る。 以 来,Cuper,Wunderer,Schuchardt, Bellら に よ る種 々 の 変 法 や 改 良 術 式 の 報 告 が あ る。 しか し,こ れ らの 何 れ の 方 法 もそ の 基 本 的 骨 切 り線 の 設 定 部 位 には 変 わ りは な く,一 期 的 手 術 か 否 か,あ る い は 粘 膜 切 開 を ど こに 求 め るか が 異 な るの み で あ る。 この う ち,特 に 粘 膜 切 開 の 位 置 と範 囲 に 関 し て は,術 中の 骨 切 り部 の 視 野 の 良 否 と骨 片 の 完 全 な 可 動 化 に 対 し て の 難 度,お よ び骨 切 り後 の 骨 片 内 へ の 血 液 供 給 の 多 寡 に大 き な影 響 を与 え る と こ ろか ら,臨 床 上 最 も重 要 な 点 と考 え られ る。 しか し,こ れ らの 因 子 は 互 い に 相 反 す る 要 素 を含 ん で お り,Wassmund法 の よ うに 粘膜 切 開 を 最 小 限 に して 唇 側 と 口蓋 側 両 方 か らの 血 液供 給 を 温 存 す れ ば,当 然 視 野 に 限 界 が 生 じ硬 口 蓋 部 の 骨 切 りに 困 難 さ が 伴 い,一 方Wunderer法 の よ うに 口 蓋 粘膜 に 弧 状 切 開 を 行 う もの で は,直 視 下 で の 骨 切 りが可 能 に な るが, 血 液 供 給 の 一 方 が 絶 た れ,遊 離 骨片 と骨片 内 歯牙 の 壊 死 発 生 の 危 険 性 が 問 題 とな っ て く る。 この 血 液 供 給 の 問 題 に 関 して,Bellや 大 関 は,動 物 実 験 に よ る結 果 か ら,唇 側 あ るい は 口蓋 側 の 一方 の 粘 膜 を 完 全 に 切 離 して も骨片 内 に は 十分 な血 液 供 給 が保 た れ る と して い る。 この 点 を根 拠 に,本 邦 に お い て も高 橋 ら に よ るWassmund-Wunderer法 や 野 間 らに よ る改 良 法 が 報 告 され て い る。 しか し,手 術 を 実施 す る立 場 と し て は,Wassmund法 の よ うに二 元 性 に血 流 が保 存 さ れ る術 式 の 方 が よ り安全 で 好 ま しい と考 え られ る 。 Wassmundの 原 法 は,口 蓋 粘 膜 に も一 対 の縦 切 開 を 加 え る もの で あ るが,こ の方 法 で は 骨切 り術 中 に 口 蓋 粘 膜 が 断 裂 を 起 こす危 険性 が あ り,そ の場 合 は 口蓋 動 脈 の 切 断 とい う 目的 に 反 した結 果 を 引 き起 こ して しま う可 能 性 が 生 じて く る。 ま た 口 蓋正 中部 の 骨切 りに も困難 さが 伴 う。 当科 で は,こ の縦 切 開 の代 わ りに 口蓋 正 中部 の 矢 状 方 向切 開 を併 用 す る方 法(Bell)を 用 い て お り,そ れ に よ り十分 な 視野 と血 液 供 給 を得,良 好 な結 果 を収 め て い る。事 実,本 法 に よ っ て上顎 前方 歯槽 部 骨切 り術 を行 っ た上 顎前 突 の2症 例 に お い て は,電 気 歯 髄 診 断 に よ る術 後 の 継続 的 検査 に よ っ て も,上 顎6前 歯 の知 覚 は何 れ も 1ヵ 月前 後 で 回 復 して お り,従 来 の報 告 よ りか な りの 短 縮 が 認 め られ た 。60. 下 顎 前 突 症 患 者 の 顎 運 動 解 析
九州大学 歯学部 口腔外 科学 第一講座
栗 本 多津 子,白 土 雄 司,田 代 英 雄
九州大学歯学部歯科補綴学第二講座
出 水 雅 典,古 谷 野 潔,末 次 恒 夫
A Three Dimensional
Study
of the Mandibular
Movement
of Mandibular
Prognathism
Tazuko
Kurimoto,
Yuji Shiratsuchi,
Hideo Tashiro
First
Department
of Oral Surgery , Faculty of Dentistry,
Kyushu
University
Masanori
Izumi,
Kiyosi
Koyano,
Tsuneo
Suetsugu
Prosthetic
Dentistry
II, Faculty
of Dentistry
, Kyushu
University
緒 言 外 科 的 矯 正 治 療 対 象 患 者 にお いて,咬 合 お よ び顎 関 節 の 動 態 を把 握 して お くこ とは 診 断 ,治 療,経 過 観 察 上 重 要 で あ る。 過 去,種 々 の 方 法 に よ り下 顎 前 突 症 患 者 の 下 顎 運 動 に つ い て 報 告 が な され て い るが,切 歯 点 の み な らず顆 頭 を も含 め た 下顎 の三 次 元動 態 を 詳細 に論 じた もの は少 な い。 そ こで わ れ わ れ は,下 顎 上 の任 意 の点 の三 次 元 動 態 が 解 析 可 能 な九 州 大 学 式 非 接 触 三 次 元 精 密 変 位 計 測 シ ス テ ム を用 いて ,骨 格性下顎前突症患者の下顎運動 を計測, 解 析 し,正 常 咬 合 者 群 と比 較 検 討 した 。 研 究 方 法 1. 計 測 シス テ ム(図1) 本 シス テ ムは,(1)計 測 評 点(LED)の 運 動 デ ー タ と (2)LEDな らび に 下顎 上 の各 解 析 点 の三 次 元 座 標 デ ー タ を 用 い て コ ン ピュ ー タ ー演 算 に よ り下 顎 上 の 任 意 点 の三 次 元 運 動 を算 出す る もの で あ る 。 (1)は被 験 者 の 上 下 顎 歯 列 に各3個,計6個 の 近 赤 外 線 発 光 ダ イ オ ー ド(LED)を ク ラ ッチ を 介 して 固 定 し, 互 い に 直 交 す る よ う に 配 置 し た 半 導 体 位 置 検 出 素 子 (PSD)内 蔵 の2台 の カ メ ラに よ り,各 方 向 か ら見 たL EDの 二 次 元座 標 値 を電 気信 号 と して と らえAD変 換 し,デ ー タ レコ ー ダ に記 録 す る。(2)は三 次元 デ ジ タイザ ー に よ り計 測 す る 。 2. 対 象 と計 測 した 運 動 咬 頭 を被 覆 す る よ う な修 復 物 お よ び欠 損 歯 が な く,上 下 顎 歯 の 被 蓋 関 係,歯 周 組 織,顎 機 能 に 異 常 を 認 め な い 正 常 者20名 と外 科 的 矯 正 治 療 対 象 と して 当 科 を 受 診 した 図1 計 測 シ ス テ ムの 構 成
