体位依存性および非体位依存性の閉塞性睡眠時無呼吸患者に対する口腔内装置の治療効果
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(2) 睡 眠 口 腔 医 学 Journal of Oral and Sleep Medicine. 体位依存性 OSA，非体位依存性 OSA に対する OA 治療効果. 抄 録. Vol. 7 No. 2. 著な増加を認める体位依存性 OSA が OSA のサブタイプと して指摘されている．OSA のうち体位依存性 OSA の割合. 目的：閉塞性睡眠時無呼吸（Obstructive sleep apnea：. は，欧米人では 50 ～ 60％10︲12）に対して，アジア人では 70. OSA）は睡眠呼吸障害の一つとして分類され，高血圧，循. ～ 80％13︲15）とより高い有病率が報告されており，歯科医師. 環器系疾患や突然死の合併症も報告されており治療が必要. が体位依存性 OSA 患者の OA 治療を担当する機会は多い. である．OSA の一般的な治療としては，経鼻的持続陽圧呼. と推測される．体位依存性 OSA に対する OA 治療は，非. 吸や口腔内装置治療（Oral appliance：OA）が行われる．. 体位依存性 OSA と比較し治療効果が良い 16︲19）という報告が. 近 年， 側 臥 位 睡 眠 よ り 仰 臥 位 睡 眠 で 無 呼 吸 低 呼 吸 指 数. 散見される中，当院における体位依存性 OSA および非体位. （Apnea Hypopnea Index：AHI）が顕著に増加する体位依. 依存性 OSA に対する OA 治療効果を比較検討することに. 存性 OSA に対する OA 治療効果が注目されている．本研. より，OA 治療効果の予測に体位依存性 OSA であることを. 究では，体位依存性 OSA と非体位依存性 OSA の OA 治療. 考慮すべきかを評価し考察した．. 効果について検討することを目的とした．. 対象・方法. 方法：本研究では愛知医科大学病院歯科口腔外科にて OA 治療が行われ，OA 治療前後に睡眠ポリグラフ検査が行. 対象. われた評価対象患者の 73 例を，体位依存性 OSA と非体位. 2013 年 1 月から 2019 年 12 月に愛知医科大学病院睡眠科・. 依存性 OSA に分類し，OA 治療前後の AHI の変化を評価. 睡眠医療センターで OSA と診断され，当科にて OA を処. した．また各群において，睡眠時体位による OA 治療時の. 方した OSA 患者 739 例のうち，OA 治療前後に睡眠ポリグ. AHI の改善を比較した．OA 治療効果を評価するためロジ. ラ フ 検 査（Polysomnography：PSG） を 実 施 し，OA 治 療. スティック回帰分析が行われた．. 効果の評価を行った 113 例を対象とし，診療録を後方視的. 結果：体位依存性 OSA と非体位依存性 OSA の両群で，. に調査した．. OA 治療により AHI の減少を認めた．また仰臥位，非仰臥. 方法. 位睡眠時において，AHI の減少に差は認めなかった．体位. 体位に伴う OA 治療効果を適切に評価するため，20 歳未. 依存性は，OA 治療効果の予測因子として描出されなかった．. 満の患者，OA 治療前後で BMI が 3 kg/m2 以上変化した患. 結論：体位依存性 OSA または非体位依存性 OSA である. 者，PSG 検 査 時 の 総 睡 眠 時 間（Total sleep Time：TST）. ことは，OA の効果予測因子とはならなかった．. が 4 時間未満であった患者，仰臥位睡眠時間が 60 分未満の. 緒 言. 患者，側臥位睡眠時間が 30 分未満の患者の計 40 例を対象 から除外し，73 例を評価対象とした（図 1）．Cartwright. 閉塞性睡眠時無呼吸（Obstructive sleep apnea：OSA） は睡眠呼吸障害の一つとして分類され，わが国の有病率は 3 ～ 4％と報告 1）されている．その合併症には高血圧，循環 器系疾患，脳卒中などがあり2︲5），突然死の報告 6）もある． OSA の 治 療 は， 経 鼻 的 持 続 陽 圧 呼 吸（nasal continuous positive airway pressure：nCPAP） や 口 腔 内 装 置（Oral appliance：OA）治療が一般的であり，OA 治療は，睡眠検 査結果に基づき医師が適応と診断した患者に対し歯科医師 が OA を処方，医科と連携し継続管理するものである．具 体 的 に は， 無 呼 吸 低 呼 吸 指 数（Apnea hypopnea index： AHI）が 5 以上の軽度から中等度の OSA 患者や nCPAP 治 療が継続困難な重症例が適応とされている．この OA 治療 における AHI を指標とした成功率は，全体の 6 割程度とさ れており7），OA 治療は，すべての患者に対して良好な効果 が得られるものではなく，治療効果の予測を可能とするこ とが臨床的に望まれている．OA 治療効果の予測因子とし て，患者の年齢，性別，顎顔面形態や上気道周囲の軟組織 量といった解剖学的因子，OSA の重症度などが報告されて おり7︲9），これらが複合的に関与すると考えられている． 近年，側臥位睡眠時より仰臥位睡眠時において AHI の顕. 図 1 フローチャート. . 67.
(3) 睡 眠 口 腔 医 学. 体位依存性 OSA，非体位依存性 OSA に対する OA 治療効果. Journal of Oral and Sleep Medicine. January 2021. ら20）の報告に従い，仰臥位 AHI が側臥位 AHI の 2 倍以上. 東京），PSG-1100（日本光電（株），東京），ソムノスクリー. を示す患者を体位依存性 OSA，それ以外を非体位依存性. ン（フクダ電子（株），東京）のいずれかを使用し PSG が. OSA とし，評価対象を体位依存性 OSA および非体位依存. 行われた．脳波，眼球運動，筋電図（オトガイ筋，前腓骨. 性 OSA の 2 群に分類，両群間における OA 治療前後の平. 筋），心電図，サーミスタおよびフローセンサーによる鼻・. 均 AHI の変化，AHI 改善率を比較検討した．なお，AHI. 口の気流，胸腹壁運動，パルスオキシメーターによる経皮. 改善率は（治療前 AHI ︲ 治療後 AHI）/ 治療前 AHI×100. 的動脈血酸素飽和度，体位測定を睡眠検査技師による終夜. （％）と定義した．また，本研究における OA 治療効果の成. 監視下において行われた．無呼吸，低呼吸などの呼吸障害. 功 基 準 を「OA 治 療 後 AHI が 10 未 満 か つ AHI 改 善 率 が. イベントやその他 PSG 検査項目は，アメリカ睡眠医学会. 50％以上」と設定し，OA 治療効果を目的変数とした，二. （American Academy of Sleep Medicine；AASM）の判定. 項ロジスティック回帰分析を行った．. マニュアル 21）に従い睡眠検査技師が視察判定を行った．. 本研究は，愛知医科大学病院倫理委員会の承認を得て実施. AHI は，総睡眠時間における無呼吸低呼吸数の 1 時間あた. された（承認番号 2020︲029）．. りの平均値であり，睡眠障害国際分類Ⅱ版（International. 口腔内装置（OA）. Classification of Sleep Disorders second version；ICSD-. 本研究における対象者は，熱可塑性樹脂シートで製作され. Ⅱ）22）に従い，OSA の診断基準は AHI ≧ 5 とした．. た上下顎一体下顎前方移動型の OA を処方された（写真 1） ． . 統計解析. いびきの減少，眠気の改善，歯痛，顎関節痛などを参考に. 本研究では，IBM SPSS Statistics version 25.0（IBM,. 下顎前方移動量を調整，下顎位の変更が行われ，臨床的に. Armonk,NY,USA）を使用して統計解析を行った．対象群. 最適な下顎位を設定した後，一定期間 OA を使用，OA 装. に対して，Shapiro-Wilk 検定を行い正規性の確認を行った. 着下での睡眠に慣れた時期に，治療効果判定のため当院睡. 後，Mann-Whitney の U 検定，WilcoxonSigned-rankTest. 眠科・睡眠医療センターでの PSG を実施した．. を行った．また OA 治療効果を目的変数とした，二項ロジ. 睡眠ポリグラフ検査（PSG）. スティック回帰分析を行った．p ＜ 0.05 を統計学的有意差. 対象者は，アリス 5，6（フィリップス・ジャパン（株），. ありと判定した．. 結 果 評価対象 73 例のうち，体位依存性 OSA は 58 例，非体位 依 存 性 OSA は 15 例 で あ っ た．OA 治 療 前 の 体 位 依 存 性 OSA と非体位依存性 OSA の患者背景（表 1）では，年齢， BMI，頸囲の平均値は両群間において有意な差を認めな かった．また平均 AHI は，体位依存性 OSA：20.2±11.7，. 非体位依存性 OSA：30.8±18.2 であり，体位依存性 OSA が有意に低値であったが，仰臥位睡眠時における AHI は両. 群間において有意な差を認めなかった．OA 治療前後にお ける PSG 検査結果（表 2）では，体位依存性 OSA，非体位 依存性 OSA ともに，OA 装着により AHI は有意な減少を 認め，仰臥位睡眠時における AHI，非仰臥位睡眠時におけ. 写真 1 口腔内装置. 表 1 OA 治療前の体位依存性 OSA と非体位依存性 OSA の患者背景 評価対象者 （n＝73）. 体位依存性 OSA（n＝58）. 非体位依存性 OSA（n＝15）. 55/18. ₄₈╱₁₀. ₇╱₈. 年齢（歳）. 57.4±13.7. 56.6±14.4. 60.4±10.4. n.s.. BMI（kg/m2）. 24.7± 3.7. 24.8± 3.7. 24.3± 3.8. n.s.. 頸囲（cm）. 36.8± 3.0. 36.9± 3.0. 36.2± 3.1. n.s.. 性別 男 / 女. 68. AHI. 22.4±13.8. 20.2±11.7. 30.8±18.2. p＜0.05. 仰臥位 AHI. 32.7±19.5. 32.6±18.2. 32.8±24.7. n.s.. 非仰臥位 AHI. 10.7±11.0. 7.0± 6.1. 25.1±13.7. p＜0.01.
(4) 睡 眠 口 腔 医 学. 体位依存性 OSA，非体位依存性 OSA に対する OA 治療効果. Journal of Oral and Sleep Medicine. 表 2 OA 治療前後の PSG 検査結果 OA（－）. Vol. 7 No. 2. 表 3 体位依存性 OSA と非体位依存性 OSA の AHI 改善率. OA（＋）. 評価対象者 （n＝73）. 評価対象者（n＝73） TST（分）. 389.7±66.8. 405.8±62.5. n.s.. AHI. 22.4±13.8. 12.6±10.4. p＜0.01. 仰臥位 AHI. 32.7±19.5. 16.2±12.7. p＜0.01. 非仰臥位 AHI. 10.7±11.0. 5.7± 7.4. p＜0.01. 体位依存性 非体位依存性 p値 OSA （n＝58） OSA （n＝15）. TST. 40.55± 42.05. 36.22± 44.50. 58.46±23.36. 0.07. 仰臥位. 44.08± 38.94. 45.68± 36.95. 37.46±47.28. 0.60. 非仰臥位 15.58±136.82. 1.52±148.95. 71.84±35.10. 0.11. 表 4 OA 治療効果についてのロジスティック回帰分析. 体位依存性 OSA（n＝58）. オッズ比. 95％信頼区間. p値. 1.046. 0.996︲1.099. 0.072. BMI（kg/m ）. 1.218. 1.002︲1.481. 0.047＊. AHI. 1.166. 1.025︲1.325. 0.019＊. 体位依存性. 0.147. 0.008︲2.641. 0.193. TST（分）. 393.5±66.9. 399.5±59.1. n.s.. AHI. 20.2±11.7. 12.9±11.0. p＜0.01. 年齢（歳）. 仰臥位 AHI. 32.6±18.2. 16.1±12.2. p＜0.01. 非仰臥位 AHI. 7.0± 6.1. 5.4± 7.5. p＜0.05. 2. . 非体位依存性 OSA（n＝15） TST（分）. 374.9±66.6. 430.2±71.4. n.s.. AHI. 30.8±18.2. 11.5± 7.4. p＜0.01. 仰臥位 AHI. 32.8±24.7. 16.5±14.9. p＜0.05. 非仰臥位 AHI. 25.1±13.7. 6.6± 7.3. p＜0.01. p＜0.05. ＊. 精度を考慮し TST が 4 時間未満，仰臥位睡眠時間が 60 分 未満，側臥位睡眠時間が 30 分未満の患者，また体重変化が AHI 変化に与える影響 23，24）を考慮し，OA 治療前後で BMI が 3 kg/m2 以上変化した患者を設定した．評価対象 73 例の うち，体位依存性 OSA は 58 例（79％）であり，体位依存. る AHI も同様に有意な減少を認めた．AHI 改善率は，体位. 性 OSA に関する他の報告 13︲15）と同様の割合であった．ま. 依存性 OSA，非体位依存性 OSA の両群間において，仰臥. た，これら 58 例の AHI は非体位依存性 OSA に比較し有意. 位睡眠時，非仰臥位睡眠時ともに有意な差を認めなかった. に低値であり，体位依存性 OSA は，重症度が非体位依存性. （表 3）．OA 治療効果を目的変数とし，年齢，BMI，AHI，. OSA に比較し低いとされる報告 25）と同様であった．従来の. 体位依存性 OSA であるか非体位依存性 OSA であるかを共. 報告では，体位依存性 OSA は，非体位依存性 OSA に比較. 変量に加えた二項ロジスティック回帰分析結果では，BMI. し，若年であり，BMI が低い 25，26）とされているが，本研究. が低いほど（オッズ比 1.218，95％信頼区間 1.002︲1.481），. では，年齢，BMI に差がなかった点に相違がみられた．ま. AHI が低いほど（オッズ比 1.166，95％信頼区間 1.025︲1.325）. た上気道周囲の軟組織量の目安となる頸囲 27）についても差. OA の治療効果が高かったが，年齢や体位依存性は有意な. を認めなかった．これらの理由として，当院において OA. 因子として描出されなかった（表 4）．. 治療前後に PSG 検査を行う例は限られ，本研究の評価対象. 考 察. 73 例は対象期間に OA を処方された全患者数の 1 割程度で あった．評価対象と全患者で患者背景に違いはないものの，. 下顎前方位型の口腔内装置を使用した OA 治療は，OSA. OA 治療患者の全体像を評価しきれていない可能性が考え. の保存的治療法として一般的であり，睡眠呼吸障害の改善. られ，今後，症例数を増やし検討が必要である．. に有効な治療である．しかし OA の効果は一定ではなく，. 本研究の結果は，体位依存性 OSA，非体位依存性 OSA. 十分な効果が得られない症例も存在する．そこで OA 処方. ともに，OA 装着により AHI の有意な減少を認めた．また. 前の各検査結果から効果予測を行い，OA 治療の適否を予. OA 治療効果について，体位依存性 OSA は非体位依存性. 測できることが望まれている．OSA のサブタイプとされる. OSA より OA 治療効果が良いとする報告 15︲18）がある中，本. 体位依存性 OSA は，側臥位睡眠時に比較し仰臥位睡眠時に. 研 究 の AHI 改 善 率 は， 体 位 依 存 性 OSA， 非 体 位 依 存 性. おいて AHI の顕著な増加を認める病態であり，1984 年に. OSA 両群において有意な差を認めず，ともに良好な OA 治. 仰 臥 位 睡 眠 時 AHI が 側 臥 位 睡 眠 時. 療効果が確認された．軽症から中等症の OSA が適応となる. Cartwright に よ り. 20）. AHI の 2 倍以上を示す状態と定義されている．本研究では，. ことが多い OA 治療においては，治療前の AHI が低い例が. この基準を用いて当院における OA 治療患者を体位依存性. 多く，AHI 改善率は大きな差が得られないと考えられた．. OSA と非体位依存性 OSA に分類し，OA 治療効果を検討. AHI 改善率のみでは適切な OA 治療効果の評価が行えてい. した．対象の除外基準には，20 歳未満の患者，PSG 検査の. ないことを考慮し，OA 治療効果を目的変数とした二項ロ . 69.
(5) 睡 眠 口 腔 医 学 Journal of Oral and Sleep Medicine. 体位依存性 OSA，非体位依存性 OSA に対する OA 治療効果. ジスティック回帰分析を行った．結果は，既知の治療効果 予測因子である BMI や AHI が有意な因子として描出され たのみであり，患者が体位依存性 OSA であるか否かは影響 を与えなかった．本研究の評価対象は，他の報告 15︲18）と比 較し BMI が低値であり，OA 治療効果の予測因子である BMI が低いことが体位依存性 OSA，非体位依存性 OSA 両 者に OA 治療効果を認めた理由と考えられた． また，OA 装着時の睡眠体位が OA 治療効果に与える影 響について，本研究では OA 治療は睡眠時の体位を問わず， 体位依存性 OSA，非体位依存性 OSA の AHI を減少させた． AHI 改善率に有意な差を認めなかったが，非体位依存性 OSA では，OA 装着により非仰臥位 AHI が大きく改善する ことが確認された．Dieltjensら28）が報告するように，非体 位依存性 OSA における治療前の非仰臥位 AHI が高いこと が，OA 装着による AHI 改善率を大きくした要因とも考え られた． 以上より，本研究において OSA の体位依存性の有無は， OA の治療効果を予測する因子とはならなかった．. 結 語 当院で OA 治療を行った体位依存性 OSA，非体位依存性 OSA の治療効果に関する報告を行った．. 謝 辞 稿を終えるにあたり，本研究にご協力をいただいた睡眠 科・睡眠医療センターの皆様に深謝いたします．. 利益相反 本論文に関し，開示すべき COI 関係にある企業等はなく， 著者全員利益相反はない．. 引用文献 1）粥川裕平，岡田 保．閉塞性睡眠時無呼吸症候群の有 病率と性差．年齢差．治療学．1996;30:55︲8. 2）KoskenvuoM,KaprioJ,PartinenM,etal.Snoringas a risk factor for hypertension and angina pectoris. Lancet.1985;1:893︲5. 3） Peppard PE, Young T, Palta M, et al. Prospective study of the association between sleep-disordered breathingandhypertension.NEnglJMed.2000;342 （19）:1378︲84. 4）KoskenvuoM,KaprioJ,TelakiviT,etal.Snoringasa risk factor for ischemic heart disease and stroke in men.BrMedJ.1987;294:16︲9. 5）SahlinC,SandbergO,GustafsonY,etal.Obstructive sleepapneaisariskfactorfordeathinpatientswith stroke : a 10-year follow-up. Arch Intern Med. 2008; 168:297︲301. 6）Gami AS, Howard DE, Olson EJ, et al. Day-night patternofsuddendeathinobstructivesleepapnea.N. 70. January 2021. EnglJMed.2005;352:1206︲14. 7）SutherlandK,VandervekenOM,TsudaH,etal.Oral appliance treatment for obstructive sleep apnea : an update.JClinSleepMed.2014;10 （2）:215︲27. 8）M a r k l u n d M , S t e n l u n d H a n d F r a n k l i n K A . Mandibular advancement devices in 630 men and women with obstructive sleep apnea and snoring: tolerability and predictors of treatment success. Chest.2004;125:1270︲8. 9） Sforza E, Bacon W, Weiss T, et al. Upper airway collapsibility and cephalometric variables in patients with obstructive sleep apnea. Am J Respir Crit Care Med.2000;161:347︲52. 10）Joosten SA, OʼDriscoll DM, Berger PJ, et al. Supine position related obstructive sleep apnea in adults: pathogenesisandtreatment.SleepMedRev.2014;18: 7︲17. 11）Oksenberg A, Silverberg DS, Arons E, et al. Are we missingasimpletreatmentformostadultsleepapnea patients?Theavoidanceofthesupinesleepposition.J SleepRes.2014;23:204︲10. 12）Richard W, Kox D, den Herder C, et al. The role of sleep position in obstructive sleep apnea syndrome. EurArchOtorhinolaryngol.2006;263:946e50. 13）MoJH,LeeCH,RheeCS,etal.Positionaldependency inAsianpatientswithobstructivesleepapneaandits implication for hypertension. Arch Otolaryngol Head NeckSurg.2011;137:786︲90. 14）Teerapraipruk B, Chirakalwasan N, Simon R, et al. Clinicalandpolysomnographicdataofpositionalsleep apneaanditspredictors.SleepBreath.2012;16:1167︲ 72. 15）Lee CH, Jung HJ, Lee WH, et al. The effect of positionaldependencyonoutcomesoftreatmentwith a mandibular advancement device. Arch Otolaryngol HeadNeckSurg.2012;138:479︲83. 16）Chung JW, Enciso R, Levendowski DJ, et al. Treatment outcomes of mandibular advancement devices in positional and nonpositional OSA patients. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2010;109:724︲31. 17）MarklundM,PerssonMandFranklinKA.Treatment success with a mandibular advancement device is related to supine-dependent sleep apnea. Chest. 1998; 114:1630︲5. 18）Marklund M, Steunlund H and Franklin KA. Mandibular advancement devices in 630 men and women with obstructive sleep apnea and snoring: tolerability and predictors of treatment success. Chest.2004;125:1270︲8. 19）Yoshida K. Influence of sleep posture on response to oral appliance therapy for sleep apnea syndrome. Sleep.2001;24:538︲44. 20）CartwrightRD.Effectofsleeppositiononsleepapnea severity.Sleep.1984;7:110︲4. 21）Iber C, Ancoli Israel S, Chesson AL Jr, et al. The A A S M M a n u a l f o r t h e S c o r i n g o f S l e e p a n d Associated Events. American Academy of Sleep.
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