慢性関節リウマチに対する岡大式 Mark Ⅱ型人工膝関節置換術の長期成績とそのX線学的経過

岡 山 医 誌 (1993) 105, 823∼837

慢 性 関 節 リウマ チ に対 す る岡大 式Mark

Ⅱ型 人 工

膝 関 節 置 換 術 の長 期 成績 とそ のX線

学 的 経 過

岡 山 大 学 医 学 部 整 形 外 科 学 教 室(指 導:井 上 一 教 授) 彌 益 清 文 (平 成5年6月15日 受 稿)

Key words: cementless TKR, Okayama Mark Ⅱ TKR, Rheumatoid knee, long-term follow-up, femoral component

緒 言 慢 性 関 節 リ ウ マ チ(以 下RA)に 対 す る 膝 関 節 機 能 再 建 と し て,1968年 以 来 岡 大 式 人 工 膝 関 節 置 換 術(以 下TKR)が 導 入 さ れ,一 貫 して 骨 セ メ ン トを使 用 し な い 表 面 置 換 型 が 使 用 さ れ て きた.1975年 か らは 岡 大 式Mark Ⅱ型 と して 統 され,そ の 臨 床 成 績 はRAば か りで な く,変 形 性 膝 関 節 症(以 下OA)に つ い て も検 討 さ れ て き た.1-8)し か し,調 査 期 間 は 長 くて も5年 ま で の 短 期 成 績 で,10年 以 上 の 長 期 に わ た っ て の 調 査 研 究 は し て い な い.本 研 究 で は,RA膝 に 対 す る 関 節 再 建 術 と し て のMark Ⅱ型TKR 10 年 以 上 の 成 績 と そ のX線 学 的 経 過 に つ い て 調 査 した. 研 究 対 象 1975年 よ り1981年 末 ま で に,RA 58例88関 節 に 対 し てMark Ⅱ型TKRが 行 わ れ,1991年 末 に 直 接 追 跡 可 能 で あ っ た例 は21例33関 節(追 跡 率36%)で,性 別 は 男 性3例,女 性18例 で あ っ た.間 接 的 に 追 跡 可 能 で あ っ た の が20例(34.5 %)で あ っ た.ま た現 在 ま で に 再 建 置 換 術 を行 な っ た の は5例7関 節(9%)で あ っ た.死 亡 11例(19%)不 明6例(10%)は 対 象 か ら 除 外 し た. 直 接 検 診 し得 た21例33関 節 の 手 術 時 のRA罹 病 期 間 は 平 均15年11ヵ 月(4年10ヵ 月 ∼41年4 ヵ 月)年 齢 は 平 均50歳4ヵ 月(32歳8ヵ 月 ∼64 歳2ヵ 月)で あ っ た.術 後 追 跡期 間 は,平 均13 年7ヵ 月(16年4ヵ 月 ∼10年3ヵ 月)で あ っ た. ま た 手 術 時 体 重 は48.4±7.8kgで あ っ た(表1). 片 側 膝 関 節 の み の 置 換 は5例,両 側 置 換 は16 例 で あ っ た.両 側 例 で 一 側Mark Ⅱ 型 以 外 の 器 種 が 使 用 さ れ て い る例 が4例 あ っ た が,本 研 究 の 対 象 か ら は は ず し て お り,こ れ ら は そ れ ぞ れ 岡 大 式C型 が2関 節,京 セ ラKC-1型1関 節, 岡 大 式PCL-R型 が1関 節 で あ っ た.ま た 経 過 中 に ゆ るみ,疼 痛 の た め に再 置 換 術 を 要 し た症 例 は2例2関 節 で あ っ た.33関 節 中再 置 換 術 と してMark Ⅱ 型 を 使 用 し た症 例 はB型 よ りの1 関 節 の み,そ の 他20例32関 節 は 初 回 手 術 で あ る. 全 人 工 股 関 節 置 換 術(以 下THR)を 含 め た 下 肢 多関 節 置 換 術 は,3関 節 置 換(両 側TKRと 片 側THR)が3例,4関 節 置 換(両 側TKRと 両 側THR)は7例 で あ る.人 工 肘 関 節 置 換 術 は 両 膝TKRを 受 け た1例 の 片 側,4関 節 置 換 を 受 け た2例 の,片 側,両 側 に 行 わ れ て い た(表2). 研 究 方 法 1. 臨 床 評 価 直 接 検 診 し得 た21例33関 節 を対 象 に 三 大 学 試 案 膝 評 価 表(以 下 三 大 学 評 価)9)を 用 い て行 っ た. ま た 日常 活 動 動 作(以 下ADL)は 藤 林 の 移 動 動 作 の分 類10)に よ っ て 評 価 し た. ま た 股 関 節 を 含 め た 多 関 節 手 術 群 を分 類 し臨 床 成 績 を分 析 した 。 2. X線 学 的 計 測 十 川4)が 用 い た 大 腿 脛 骨 角(γ 角),脛 骨 板 内 側 角(α 角),脛 骨 板 後 方 傾 斜 角(β 角)大 腿 モ 823

測 し得 た20例31関 節 に つ い て 検 討 し た(図1). 表1  対 象症 例21例33関 節(男 性3例,女 性18例) 表2  下 肢 関 節 置換 術 図1  X線 学 的計 測 法(文 献4)よ り引用)

γ 大腿 脛 骨 角 

δ 大 腿 モー ル ド外 側 角

 

α 脛 骨 板 内側 角  β 脛 骨板 後 方 傾 斜 角

X線 学 的 な経 年的 変化 につ いては,従 来当教

室 で計 測 して きた十 川 らの上 記計 測値 の みで は

評価 困 難 と思 われ る大腿 骨側 の変 化 を術 前 よ り

追 跡時 まで以下 の3つ の コンパー トメン トに分

け経 時 的 にX線 観察 を行 った。

1) 大 腿 骨 側 モ ー ル ドの 前 方 開 き の 経 過,大 腿 骨 顆 部 の 骨 吸 収,モ ー ル ドの 沈 下 現 象 を 経 時 的 に観 察 し た. モ ー ル ドの 前 方 開 きはMark Ⅱ 型 で は,大 腿 骨 モ ー ル ドの 前 面 に 大 腿 骨 前 面 と接 触 す る た め の 凹 凸 が 形 成 さ れ て い る が,こ れ が 骨 と接 触 し て い な い も の で,側 面X線 _{に よ っ て確 認 し た .モ} ル ドの 沈 下 現 象 は 正 面X線 で,モ ー ル ドの 両 側 に 大 腿 骨 両 顆 が 観 察 で き,そ の 先 端 か らモ ー ル ドが 移 動 し て い く像 と し て と ら え た.側 面X 線 上 で は,大 腿 骨 の 両 顆 部 が 後 方 に 隆 起 し始 め る 点(C点)あ る い はBlumensaat lineを 参 考 に して 観 察 し た(図2). 2) 脛 骨 側 脛 骨 板 の 変 形,脛 骨 上 端 の 骨 吸 収 お よ び骨 硬 化 像,脛 骨 板 の 沈 下 現 象 を観 察 した.脛 骨 板 の 変 形 は 脛 骨 板 が 単 純X線 で 透 亮 像 と し て 示 さ れ 3) 膝 蓋 骨 膝 蓋 骨 に つ い て は 膝 蓋 骨 軸 射 像 に て 主 に 外 側 変 位 と,大 腿 骨 モ ー ル ドとの 接 触 面 の 変 化 に つ い て 観 察 し た. 結 果 1. 臨 床 評 価 1) 33膝 の 三 大 学 評 価 に よ る臨 床 成 績 術 前 総 合 点 数 は39.6±15.7点 で,術 後5年 で 71.2±18.3点,術 後10年63.8±19.0点 で,最 終 調 査 時 は62.2±17.9点 で あ っ た.術 前 点 数 と比 較 す る と術 後5年,最 終 調 査 時 の 総 合 点 が 有 意 に術 後 の 成 績 が(P<0.001)上 回 っ て い た.術 後5年 と比 較 して 術 後10年 と最 終 調 査 時 が 有 意 に 低 下 して い た(P<0.01,P<0.001).術 後5 年 で80点 以 上 の 関 節 は16関 節(48%)で,60点 未 満 は9関 節(27%)で あ っ た も の が 調 査 時 に は80点 以 上 は7関 節(21%),60点 未 満 は14関 節 (42%)で あ っ た(図3)。 下 肢 置 換 関 節 数 の 分 析 で は,術 前 よ り片 側 TKRの み の 総 合 点 が 有 意 に 高 い.両 側 の み の TKRあ る い は 片 側 の み のTKRの 成 績 は,術 後5年 で は3関 節,4関 節 置 換 の 成 績 よ り高 い 傾 向 に あ っ た.調 査 時,片 側TKRが 有 意 差 を

岡大 式 人工 膝 関節 置換 術 の長期 成 績 

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も っ て4関 節,3関 節 置 換 よ り も成 績 は よか っ た(P<0.05)(図4). 図2  大 腿 骨 側 のX線 学 的 観 察 図3  三 大 学 試案 に よ る総 合 点数 の経 過 2) 可 動 域 の 変 化 術 前 の 可 動 域 の 平 均 は68.5° ±34.7°で,術 後5 年 で は74.7°±28.4°,最 終 調 査 時 は73.6°±33.3° で あ っ た.可 動 域 は術 後5年 で 改 善 して い る が, 最 終 調 査 時 に は 平 均1° 悪 くな っ て い た.30°以 下 の 可 動 域 とな っ た 症 例 が6例(18%)に み られ, う ち1例 は 関 節 強 直 に な っ て お り,ま た,90° 以 上 の 可 動 域 が 保 た れ た の は15関 節(55%)で あ っ た(図5). 3) 屈 曲 拘 縮 に つ い て 術 前 の 平 均 屈 曲 拘 縮 は30°±23°,最終 調 査 時 の 平 均 は1° ±2° で,術 前 と比 較 し て 有 意 の 改 善 が 認 め ら れ た(P<0.001)(図5). 4) 疼 痛 に つ い て 術 前 の 疼 痛 点 数 は 平 均9.4±5.3点 で,術 後5 年 で26.0±6.7点,術 後10年 で22.6±9.0点,調 査 時 に は22.4±8.9点 で あ っ た.疼 痛 点 数 か ら 見 る と,術 前 に 比 較 し て術 後5年,調 査 時 の 点 数 が 有 意 に 良 好 で あ っ た(P<0.001).調 査 時 は5 年 時 に 比 し て 有 意 に 低 下 して い た(P<0.001) (図6). 5) 関 節 不 安 定 性 に つ い て 術 後 の 不 安 定 性 に 比較 して,調 査 時 に5° 以 上 の 側 方 不 安 定 性 が 増 加 した症 例 は6例7関 節(21 %)で あ っ た. 6) 歩 行 能 力 に つ い て 21症 例 の 歩 行 能 力 は,三 大 学 評 価 歩 行 能 力 点 数 で 術 前 平 均 点 は6.7±4.4点,術 後5年 で 12.0±6.0点,術 後10年 で10.0±5.6点,調 査 時

に は8.9±5.7点 と な っ て い た.調 査 時 は 術 前 と 比 較 し て 有 意 に 歩 行 能 力 の 改 善 を 認 め た(P< 0.05)(図6). 図4  置換 関 節数 別 の 臨 床 成績(平 均 点) * P<0.05

4関 節 置 換_??_

3関 節置 換_??_

両膝置換_??_

片側膝置換_??_

片側 膝+片 側 股置 換_??_

図5  可 動 域,屈 曲拘縮 の経過

関 節 可 動 域

5年

 調査時

屈曲拘縮

5年

 調査時

岡大 式人工 膝 関節 置 換術 の長期 成 績 

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7) 移 動 動 作 に つ い て 術 前 の 移 動 動 作 で は 実 用 歩 行 が18例(86%) で,こ の な か で も3dの 屋 内 の み 可 能 が8症 例 と 多 か っ たが,最 終 調 査 時 に は 実 用 歩 行 が19例(90 %)で,3b,3cが 増 加 し て い た.Class 4は 術 前3例 で あ っ た が,調 査 時 に は2例 に 減 少 し て い た.置 換 関 節 数 の 分 類 で は,片 側 の み の4 例 は調 査 時 の 移 動 動 作 は 術 前 の そ れ と 同 様 か1 段 階 改 善 し た.両 膝 ま た は 片 膝 と片 側THRを 行 っ た7例 は,1例 を 除 き 同 様 か1段 階 の 改 善 が 認 め ら れ た.3関 節 置 換 の3例 の う ち1例 は 1段 階 改 善 し た の に 比 し,残 りの2例 は3dが Class 4の 非 実 用 性 歩 行 と寝 た き り とな っ た(図 7). 図6  疼 痛,歩 行 能 力点 数 の経 過

疼痛

*** P<0 .001

歩 行 能 力

* P<0.05 2. X線 学 的 計 測 1) γ 角 平 均 γ 角 は 術 前 が177.0° ±10.0°,術 後 が 175.4°±4.8°,調 査 時 に は176.8° ±5.2°で あ ま り 差 は み られ な か っ た.統 計 学 的 に も術 後 と調 査 時 に は 有 意 差 は な か っ た.術 後180°以 上 の 症 例 は 7関 節 あ り調 査 時 に5° 以 上 内 反 が 増 強 した もの は1関 節 で あ っ た.ま た,術 後170°以 下 の 症 例 は 2関 節 あ り,そ れ ぞ れ 調 査 時 に10°,8°増 加 した. 術 後 と比 して5° 以 上 増 加 した 関 節 は5関 節,5° 以 上 減 少 は1関 節 で あ っ た(図8). 2) α 角 術 後 は88.0° ±3.0°,調 査 時 に は86.7°±3.7°で あ っ た が,有 意 に 減 少 を 認 め た(P<0.05).85° 以 下 に 設 置 さ れ た の は1関 節(3.2%)で,95° 以 上 に 設 置 さ れ た も の は1関 節 で あ っ た.5° 以 上 増 加 例 は1関 節,5° 以 上 減 少 し た の は4関 節 で あ っ た(図8). 3) β 角 術 後86.0° ±4.4°で あ っ た も の が,調 査 時 に は 86.7°±4.7°で,平 均 で は 調 査 時 と差 は な か っ た が,術 後 と比 し て調 査 時 に5° 以 上 増 加 した 例 は 3関 節,減 少 した の は2関 節 で あ っ た(図9). 4) δ 角 術 後84.7° ±3.7°が,調 査 時 に は84.2°±5.1°で, 有 意 な 差 は 認 め られ な か っ た.ま た 術 後 と比 し て5° 以 上 増 加 し た例 は3関 節,減 少 し た の は3 関 節 で あ っ た.11° 減 少 した 症 例 は,大 腿 骨 側 の ゆ るみ お よび 疼 痛 が 主 因 で再 置 換 術 を受 け た(図 9). 5) 経 年 的X線 変 化(表3) a) 大 腿 骨 側 15関 節 に お い て 術 後X線 上 モ ー ル ド前 面 の 開 き を認 め た が,残 り16関 節 は モ ー ル ドの 開 きは 認 め られ ず,大 腿 骨 前 面 と良 好 な 接 触 面 を保 っ て い た.経 年 的 観 察 で は,16関 節 中4関 節 が モ ー ル ドの 前 方 開 き を生 じ_{,残 りの12関 節 に は 変}

図7  移 動 動 作の 分 類 の経 過(文 献10)よ り引用)

症 例数

図8  大腿 脛 骨角,脛 骨 内 側角 の 経過

大 腿 脛 骨 角(γ 角)

脛 骨 板 内 側 角(α

角)

* P<0.05 化 が 認 め ら れ な か っ た.大 腿 骨 顆 部 の 骨 吸 収 は, 前 方 が 開 い て い た15関 節 中10関 節(67%)に 認 め られ た.平 均5.8年(最 短2年 よ り最 長13年) で 骨 吸 収 が 認 め られ る よ うに な っ て い た.ま た,

岡大式 人工 膝関 節 置換術 の 長期 成績 

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モ ー ル ドの 前 方 開 き の 認 め ら れ な か っ た16関 節 中2関 節(19%)に 骨 吸 収 を認 め そ れ ぞ れ3年 と8年 に 生 じて い た(図10). 図9  脛 骨 板 後 方傾 斜 角,大 腿 モー ル ド角 の経 過

脛 骨 板 後 方 傾 斜 角(β

角)

大 腿 モ ー ル ド角(δ

角)

表3  各 コン ポー ネ ン トのX線 上 の変 化 図10  大腿 骨 側 モー ル ドの術 後 設 置状 態 と調 査 時の 骨吸 収 b) 脛 骨 側 脛 骨 側 で 明 らか な 骨 変 化(骨 硬 化 像)を 確 認 で き た の は,1関 節(3%)の み で あ る.脛 骨 板 はX線 上 透 亮 像 と し確 認 さ れ るが 明 ら か に 変 形 を き た して い る像 が1関 節 に 認 め られ た.ま た,術 直 後 脛 骨 板 の 浮 き上 が り を2関 節 に 認 め た が,こ れ ら は 調 査 時 脛 骨 板 接 触 面 に 骨 硬 化 像 を 認 め 新 た な ゆ る み に は 至 っ て い な か っ た. c) 膝 蓋 骨 膝 蓋 骨 軸 射 像 で 明 らか な外 側 変 位 を4関 節(13 %)に 認 め た.こ れ らの う ち2関 節 は,大 腿 側 モ ー ル ドの 外 側 縁 と膝 蓋 骨 中央 が 接 触 し,膝 蓋 骨 の 骨 吸 収 が 認 め ら れ た.ま た,1関 節 に 膝 蓋 骨 内 に 骨 嚢 胞 を 認 め た. 症 例 供 覧 症 例1  45歳,女 性, Classical RA(図11) 16歳 時 発 症,1968年 に 両 膝 お よ び 両 肘 の 滑 膜

切 除,1972,1973年 そ れ ぞ れ 両 手 関 節 滑 膜 切 除 を受 け,ま た1974年 左 膝 は 岡 大C型TKRを 受 け て い る.術 前 右 膝 可 動 域 は30∼50° で 臨 床 総 合 点50点 で あ っ た.1979年6月13日 岡大 式Mark Ⅱ 型TKRを 行 な い,現 在 ま で に 右 足 の 関 節 形 成 術,左 肘 人 工 関 節 置 換 術 を 受 け て い るが,足 関 節,股 関 節 は 比 較 的 良 好 で あ る.調 査 時 杖 な し歩 行500m以 上 可 能 で あ り,右 膝 の 総 合 点 は89 点,関 節 可 動 域 は0∼110° で あ る.現 在 も金 療 法, ス テ ロ イ ド使 用 中 で あ る が,X線 学 的 に 術 後 よ りほ と ん ど変 化 を 認 め な い 症 例 で あ る. 症 例2  50歳,女 性,Classical RA(図12) 1965年 発 症 し,術 前 左 膝 臨 床 総 合 点 は64点 で 1kmは 歩 行 可 能 で あ った.ま た 可 動 域 は10∼105° で あ っ た.1980年6月4日 岡 大 式Mark Ⅱ 型 TKRを 行 っ た.術 後5年 で の 総 合 点 は94点,可 動 域 は0∼115° で,術 後11年 の 調 査 時 総 合 点89 点,可 動 域 は0∼115° で,杖 な しで 日常 生 活 が 可 能 で あ る.X線 学 的 に は 脛 骨 板 の 内 反 が 増 強 し た が,大 腿 骨 側 モ ー ル ドに は 変 化 は 認 め られ な い. 図11  45歳  女 性  Classical RA(右 膝)

術前

5年 後

_{調 査 時}

術 後11年5ヵ

月

図12  症 例2  50歳  女 性  Classical RA(左 膝)

術前

5年 後

調査時

術後10年

症 例3  54歳,女 性,Classical RA(図13) 1971年 多 関 節 痛 に て発 症 し,5年 後 のTKR術 前 は 歩 行 不 能 で 臨 床 総 合 点 は10点,両 膝 と も可 動 域90∼110° と高 度 の 屈 曲 拘 縮 を認 め た.1976年 5月 右 膝,1976年6月 に 左 膝 に 対 し てMark Ⅱ 型TKRを 施 行 し た.臨 床 総 合 点 は 術 後5年 で は 右 膝57点,左 膝62点 で 調 査 時 術 後12年 で 両 膝 と も63点 で あ っ た.可 動 域 は0∼95° で,屋 内 生 活 は松 葉 杖 で 行 な っ て い る.X線 学 的 に は,術

岡大 式 人工膝 関 節置 換術 の長期 成 績 

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前 の 高 度 屈 曲 拘 縮 の た め か 術 後X線 で 大 腿 骨, 脛 骨 と も骨 切 りが 大 き く大 腿 骨 側 モ ー ル ドの 前 面 が 開 き ま た 大 腿 骨 顆 部 の 残 り も少 な い,大 腿 骨 側 の 骨 吸 収 が 徐 々 に 進 ん で い る 症 例 で あ る. 右 膝 の α 角 の 減 少,β 角 の 増 加 が み られ 脛 骨 板 の 内側 前 方 へ の 沈 下 が 認 め ら れ た.左 膝 は 脛 骨 板 の 計 測 上 の 変 化 は 認 め られ ず,δ 角 の 減 少 を 認 め た. 図13  症 例3  54歳  女 性  Classical RA(両 膝)

術前

5年 後

調 査 時

術 後12年10ヵ

月

図14  症 例4  58歳  男 性  Classical RA(両 膝)

5年 後

左膝 再置換前

調 査 時  京 セ ラKC-1

術 後13年3ヵ

月 再 置 換 後

症 例4  58歳,男 性,Classical RA(図14) 1953年 発 症 し,術 前 屋 内 の み 歩 行 可 能,可 動

い,続 い て 左 側 も1978年2月3日 に 同 器 種 を用 い てTKRを 行 っ た.X線 学 的 に は,右 側 は 術 後1年6ヵ 月 で既 に 大 腿 骨 側 の 骨 吸 収 が 明 ら か で あ る.左 側 は術 後5年 時 に 大 腿 骨 顆 部 の 骨 吸 収 を 認 め,7年 後 よ りは 外 反 変 形 も進 み,術 後 11年 で 大 腿 骨 側 の ゆ る み と外 反 変 形 及 び 疼 痛 の た め 京 セ ラKC-1型 に よ る再 置 換 術 を受 け た. 脛 骨 側 はhigh density polyethylene(以 下 HDP)の 磨 耗 は 認 め ら れ た が,脛 骨 板-骨 間 の ゆ るみ は 認 め られ な か っ た.計 測 上,左 側 の α 角 の 増 加 が 認 め ら れ た.再 置 換 術 前 の 臨 床 総 合 点 は 右 膝59点,左 膝51点 で あ る.右 側 に 対 し て も再 置 換 術 が 考 慮 され て い る. 考 察 1. 臨 床 成 績 に つ い て RAに お け る下 肢 機 能 を 評 価 す る場 合,本 症 が 多関 節 が 侵 され る疾 患 で あ り,三 大 学 評 価 に よ る臨 床 成 績 で は,RA自 体 の 病 勢 や 多 関 節 特 に 股 関 節 や 足 関 節 な ど の 多 関 節 障 害 が そ の 評 価 に 影 響 しや す い.従 っ て,TKRの 術 後 長 期 成 績 を 調 査 す る 場 合 は,多 関 節 の 罹 患 に つ い て の 検 討 も必 須 で あ り,本 研 究 は そ れ らに つ い て も検 討 し た.多 関 節 置 換 術 の 臨 床 成 績 分 析 で は,片 側TKRが 最 も良 好 で,次 に 両 側TKR症 例, 4関 節,3関 節 置 換 の 順 に 低 下 傾 向 が 見 ら れ た. 従 っ て,多 関 節 障 害 に 伴 う 臨 床 成 績 がTKR後 の 評 価 に 大 き く影 響 して い る と思 わ れ た.し か し,Mark Ⅱ型TKRに お い て は,10年 以 上 の 長 期 に わ た り比 較 的 安 定 し た 成 績 が 獲 得 され て お り,表 面 置 換 型TKRの 目的 は 十 分 達 して い る と思 わ れ る. 岡 大 式TKRの5年 以 上 の 成 績 は,Mark Ⅱ 型15症 例19関 節(調 査 期 間 平 均6年1ヵ 月)で は 術 前 総 合 点 は34.9点 が 調 査 時67.2点 と な り, 60点 未 満 の 成 績 不 良 例 は6関 節(30%)で,可 動 域 は 術 前66.1°が 調 査 時76.1° と報 告 さ れ て い る2).平 野 ら6)は同 器 種 に お け る31例48関 節(調 査 期 間 平 均5年4ヵ 月)の 術 前 総 合 点33.3点, 最 終 調 査 時 は70.2点 と,山 口 ら7)は6例8関 節 34関 節(調 査 期 間 平 均6年4ヵ 月)で 調 査 時 に 55.0±14.4点 と報 告 して い る.ま た,山 本 ら3)は 199例312関 節(RAは148例238関 節 で最 短2年, 最 長7年 の 調 査 期 間)のMark Ⅱ TKRの 臨 床 成 績 評 価 を行 い,83%に 成 績 優 で あ っ た と報 告 し て い る.本 研 究 に お け るRAの み の 調 査 時 成 績 は優 の 症 例 は5関 節(15%)と か な り低 下 し て い る.し か し,直 接 検 診 し得 た21例 中 現 在 も ス テ ロ イ ド長 期 投 与 を9例(43%),抗RA剤 投 与 も7例(33%)継 続 中 で あ る こ と,ま た 下 肢 の 関 節 置 換 術 が こ こ10年 に わ た っ て 片 側 膝 置 換 術 の み で す ん で い る症 例 は わ ず か4例 で あ る こ とか ら考 え る と,こ の 成 績 低 下 は 本 疾 患 の 自 然 経 過 と して と ら え ざ る を え な い.調 査 期 間 で み れ ば,5年 時 の 成 績 は安 定 して お り他 報 告 に 比 して 劣 る も の で は な い.し か し5年 以 降 は し だ い に 低 下 す るが,10年 以 上 に お い て も か な り の 成 績 を 維 持 して い る. これ まで のTKRの 長 期 成 績 の 報 告 を見 る と, 本 研 究 の よ う にRAに 限 っ て の も の は な い.RA とOAを 混 合 した 成 績 で あ る が,岡 大 式Mark Ⅱ 型TKRの 長 期 成 績 を 骨 セ メ ン トを 用 い た 表 面 置 換 型TKRの そ れ と比 較 し て み る と,Insall ら11)(40例 でRAは5関 節)はTotal Condylar 型 の35関 節(87.5%)は 満 足 な臨 床 成 績 で あ っ た と して い る.RAの 成 績 不 良 例 は1関 節 の み で あ り,こ の 症 例 は 術 前 に 膝 蓋 骨 摘 出術 を受 け て お り元 来TKRの 適 応 で は なか っ た と述 べ て い る.同 じTotal Condylar型 を使 用 し たGold bergら12)は 平 均9年 の 調 査 期 間 で82症 例109関 節(RAは30例43関 節)に つ い て 調 査 し,成 績 優 は37関 節(34%),成 績 良 は34関 節(30%)で, 10関 節(そ の うちRAは4関 節)が 再 置 換 術 を 受 け て い る.可 動 域 は 調 査 時 平 均95°で,89%の 症 例 が90°以 上 の 可 動 域 を得 て い る.Laskinら13) は 唯 一10年 以 上 の 成 績 をRAに つ い て 報 告 し て い るが,61例 に つ い て 優 と良 を合 わ せ て76%で あ っ た と して い る.ま た 平 均 可 動 域 は96°で,再 置 換 術 を要 し た症 例 は17例19関 節 と して い る. Wrightら14)はKinematic型TKRの147例192 関 節(RAは96関 節)の5年 か ら9年 の 調 査 期

岡大式 人工 膝 関節 置換術 の長期 成績 

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間 で,RAの み の 成 績 優 は50%良 は33%で あ り, 可 動 域 は 術 前 平 均106°が109°と な った と報 告 して い る. Total Condylar型,Kinematic型 と も に 調 査 時 成 績 は優 良 を加 え る と60∼80%と 良 好 と い え る.ま た,可 動 域 も 本 研 究 の 長 期 成 績 を上 回 っ て い る.臨 床 成 績 上 のMark Ⅱ 型TKRの 問 題 点 は,術 後 の 除 痛 に つ い て は 十 分 長 期 に維 持 さ れ て い る が,可 動 域 お よ び 歩 行 能 力 の 改 善 は こ れ ら の 報 告 に 比 べ る と低 い . 2. X線 学 的 変 化 1) 大 腿 骨 側 に つ い て (1) 大 腿 骨 側 モ ー ル ドの 設 置 に つ い て 術 後 の δ角 は84.7°±3.7°であ り,岡 大 式Mark Ⅱ 型TKRは 大 腿 骨 側 の ア ラ イ メ ン トガ イ ドに 通 常5° 外 反 の プ レー トを挿 入 して 骨 切 りを行 な うが,ほ ぼ 術 式 ど お りに 設 定 さ れ て い た.こ れ は 調 査 時 に 有 意 に 減 少 は きた さ ず 設 置 角 度 は安 定 し て い た.5° 以 上 δ角 が 増 減 し た6例(18%) に つ い て は,矢 状 面 で の 変 化 の 方 が 大 き い と考 え た. (2) モ ー ル ドの 前 方 開 き X線 上 大 腿 骨 側 モ ー ル ド裏 面 が 大 腿 骨 前 面 に 接 触 して い な い の は,モ ー ル ドが 術 中 後 方 回転 位 で 設 置 さ れ て い る場 合 も あ る が,大 腿 骨 の 前 後 比 に 比 して モ ー ル ドが 大 き く後 方 に 回 転 移 動 す る も の も あ る.他 方,屈 曲 拘 縮 の 解 離 が 十 分 で な か っ た り大 腿 骨 顆 部 を切 りす ぎ た 場 合(大 腿 骨 顆 部 の 骨 欠 損 を 十 分 補 填 で きず),モ ー ル ド はmicromovementを き た し骨 吸 収 と と もに モ ー ル ドの 移 動 を生 ず る もの と考 え ら れ る.X線 学 的 に モ ー ル ドが 後 方 に 回転 して,モ ー ル ドの 開 きは 大 き く な り,成 績 悪 化 と な る と考 え られ る.逆 に モ ー ル ド裏 面 が 大 腿 骨 と接 触 し て い る もの で は 比 較 的 安 定 し て い る.こ う した 例 で も モ ー ル ドの ゆ るみ に つ れ て,大 腿 骨 顆 部 と大 腿 骨 下 端 の 骨 吸 収 が 進 み,大 腿 骨 軸 に ほ ぼ 平 行 に 沈 下 し た も の もあ る.し か し,こ の モ ー ル ドの 動 き に つ い て は,術 後 の 全 体 と し て の 膝 関 節 内 外 反 ア ラ イ メ ン トに 直 接 的 な 影 響 は 少 な い.む し ろ,大 腿 骨 あ る い は脛 骨 側 の 骨 吸 収 の 結 果 と し て の 関 節 の ゆ る み に よ る と こ ろ が 大 きい. (3) 大 腿 骨 顆 部 の 骨 吸 収 と モー ル ドの 沈 下 大 腿 骨 側 側 面X線 像 で,大 腿 骨 顆 間 窩 の ラ イ ン を参 考 に 観 察 す る と,大 腿 骨 前 面 あ る い は 後 面 と モ ー ル ドの 間 に 間 隙 が 生 じ モ ー ル ドの 沈 下 を 生 ず る もの と,正 面X線 像 で 大 腿 骨 顆 部 で モ ー ル ドよ りは み 出 して い る 部 分 と モ ー ル ドの 間 に 骨 吸 収 が 経 年 的 に 観 察 で き る もの の2つ が あ る.ま ず,大 腿 骨 顆 部(後 方)が 骨 吸 収 を起 こ し,そ れ に つ れ て 大 腿 骨 下 端 が 骨 吸 収 を起 こ し, モ ー ル ドが 前 方 近 位 に 向 か っ て転 位 す る 形 を と る もの が 多 い(36%).こ れ は1つ に は 大 腿 骨 モ ー ル ドの 固 定 性 が 悪 い た め_{,膝 屈 曲 で モー ル ド} が ゆ る み,骨 吸 収 が お こ っ た もの と考 え ら れ る. Total Condylar型 で,Kingら15)は 現 在 の 可 動 域 で は 大 腿 骨 側 の ゆ る み は 少 な い が,可 動 域 の 増 加 に つ れ て そ の ス ト レ ス に よ り大 腿 骨 側 の ゆ るみ は 増 加 す るの で は な い か との 報 告 を して い る.Mark Ⅱ型TKRで は 術 後 の 屈 曲角 度 は さ ほ ど大 き く な い た め,モ ー ル ドの 設 置 が 理 想 的 で か つ 大 腿 骨 顆 部 が 十 分 に 残 っ て い る例 で は, 比 較 的 ゆ る み が ゆ っ く りお こ る も の と考 え られ る.モ ー ル ドが 大 腿 骨 前 面 に 食 い 込 む 例 は1関 節 に 認 め られ た が,そ の 後 調 査 時 ま で変 化 は な か っ た. 2) 脛 骨 側 につ い て (1) 脛 骨 板 の 設 置 に つ い て 脛 骨 上 端 の 骨 切 り角 度 に つ い て は 議 論 の 多 い と こ ろ で あ るが,本 研 究 の 症 例 で は α 角 は 術 後 88.0°±3.0。で,Dorrら16)の 勧 め る前 額 面 骨 切 り 角 度 は 脛 骨 骨 軸 に 直 角 に そ っ た もの に な って い る.次 に β 角 は術 後86.0° ±4.4°と平 均4° の 後 方 傾 斜 角 に設 定 さ れ て い る が,Total Condylar 型 に 推 奨 され て い る5° ∼10°の 後 方 傾 斜 角 と比 べ る と少 な い.Mark Ⅱ型TKRで は,脛 骨 板 を 単 に2本 の ス テ イ プ ル の み で 脛 骨 上 端 骨 切 り面 に 設 置 し,ま たHDP関 節 面 も 大 き な 屈 曲 角 度 を 想 定 した もの で な い17). (2) 脛 骨 板 の 沈 下 脛 骨 板 の 沈 下 は,術 前 に 骨 び らん が 高 度 に 認 め られ る 場 合 や,骨 吸 収 に ス トレ ス骨 折 を合 併 し た 場 合,術 前 に 亜 脱 臼,高 度 屈 曲 拘 縮 な どが あ っ た り,ま た は 術 中 の 軟 部 組 織 解 離 が 不 十 分 に よ る脛 骨 板 内 反 位 設 置 や,過 大 な脛 骨 の 骨 切

Mark Ⅱ 型TKRで は 脛 骨 板 はHDPで で き て い る が,そ の 直 下 の 骨 硬 化 像 は 少 な く,特 に RAに お い て は 認 め に くい.骨 変 化 に つ い て, 十 川4)は 骨 硬 化 像 の あ る な し で分 析 し て い るが, 本 研 究 で は 骨 硬 化 像 は1関 節 の み に 認 め ら れ て い る に す ぎ ず,RAのMark Ⅱ 型TKR術 後 で は 少 な い と い え る. 骨 透 亮 像 に つ い て は,Vinceら18)は 骨 セ メ ン ト を使 用 す るHDP脛 骨 板 に1本 の ポ ス トを有 す るTotal Condylar型(Mark Ⅰ)の10∼12 年 のX線 経 過 と して130関 節 中 わず か1関 節 に大 腿 骨 側 の ゆ る み を認 め,3関 節 に 脛 骨,大 腿 骨 側 の 内 反 位 挿 入 に よ りゆ る み を き た し再 置 換 を 要 し た と して い る.こ の 症 例 中35関 節(54.7%) は 脛 骨 板-骨 接 触 面 に 骨 透 亮 像 を 認 め た が,3 関 節(4.3%)の み に 骨 透 亮 像 の 長 さ と範 囲 が 増 加 し た に と ど ま り,骨 透 亮 像 の み で は ゆ る み の 出 現 を 示 唆 しな い と述 べ て い る.Leeら19)も, 脛 骨 側 がHDPの み のPosterior Cruciate Con dylar型TKRの 術 後7年 の 追 跡 で,骨 セ メ ン ト-骨 接 触 面 にOA症 例 よ りRA症 例 に よ り 高 率 に 透 亮 像 を 認 め て い る.こ れ はRA症 例 の 海 綿 骨 の 質 が 悪 い か ら だ と結 論 して い る.本 研 究 の 症 例 の うち 脛 骨 は2関 節 に 術 後 初 期 に 脛 骨 骨 切 り面 よ り浮 い て い た が,重 大 な障 害 に は 至 っ て い な い.周 辺 に 骨 の 新 生 を み て 数 年 で 落 ち 着 い て お り,ゆ る み に 至 っ た 症 例 は な い. (4) 脛 骨 板 の 変 形 1例 にX線 上 か ら も脛 骨 板HDPの 変 形 を思 わ せ る も の が あ っ た が,直 下 の 骨 の 変 化 は 認 め られ な か っ た. 3) 膝 蓋 骨 の 変 化 外 反 変 形 が 高 度 と な っ た4症 例 の 中 に,外 側 亜 脱 臼,脱 臼位 とな っ て い る もの もあ り,モ ー ル ドの 外 側 縁 と膝 蓋 骨 が 直 接 接 触 して 膝 蓋 骨 の 骨 吸 収(削 れ)が お こ っ て い た.こ れ らは 可 動 域 も悪 い.ア ラ イ メ ン トが 比 較 的 良 好 な もの は, 大 腿 骨 側 モ ー ル ドに そ っ て 膝 蓋 骨 関 節 面 に 骨 硬 化 像 を 来 た し,臨 床 上 は 問 題 は な か っ た. 告 に よ る と大 腿 骨 側 の 沈 下 あ る い は ゆ る み が 多 い との 意 見 が 述 べ られ て い る が,詳 し い分 析 は さ れ て い な い.セ メ ン トレ ス 型 のTKRの ゆ る み の 定 義 と し て は,大 腿 骨 側 モー ル ドあ る い は 脛 骨 板 が 関 節 運 動 に 際 し安 定 し て お らず,人 工 関 節 は 多 少 の 動 きが 起 こ る と思 わ れ る13,20).大腿 骨 側 はX線 側 面 像 で最 大 伸 展 位,最 大 屈 曲位 で 明 らか に モ ー ル ド と骨 との 接 触 面 が 変 化 す る. 脛 骨 側 で は ス ト レ ス撮 影 で の 脛 骨 板 の 動 き と し て 示 さ れ る.横 山2)は大 腿 骨 側 にX線 上 明 らか に ゆ るみ を認 め た の は1関 節(5%)で,疑 わ れ た もの は3関 節(15%)で 脛 骨 側 は な か っ た と 報 告 して い る.本 研 究 の 症 例 で も,再 置 換 術 を 受 け た 症 例 は2関 節 あ り,2関 節 と も大 腿 骨 モ ー ル ドの 異 常 可 動 性 がX線 的 に 証 明 され て い た_. しか し,両 症 例 と も脛 骨 側 は 良 く固 定 され て い た.31関 節 のX線 経 過 で は や は り大 腿 骨 側 モ ー ル ド と骨 間 の 変 化 が 多 く観 察 され,こ れ は他 の 報 告 に 比 してMark Ⅱ型 に 特 徴 的 で あ る.こ れ らが 直 接 ゆ るみ に つ な が っ て い る わ け で は な い が,大 腿 骨 顆 部 の 骨 が 温 存 さ れ モ ー ル ドが 十 分 にpress fitし 固 定 さ れ て い な い と,Mark Ⅱ 型 で は 比 較 的 早 期 に モ ー ル ドの 沈 み 込 み が お こ る もの と思 わ れ る.つ ま り,Mark Ⅱ 型TKR は 大 腿 骨 骨 切 りに 関 し て は,か な り許 容 範 囲 は 狭 い と考 え た 方 が よ い とい え る.本 研 究 のX線 観 察 で は 脛 骨 側 の 骨 変 化 は あ ま り認 め られ な か っ たが,大 腿 骨 側 に骨 吸 収 が 認 め られ な い症 例 に 脛 骨 板 内側 角 の 減 少 が 有 意 に 認 め ら れ,X線 上 で は は っ き り し な い 脛 骨 側 の 沈 下 を示 し た も の が あ る.す な わ ち,RAに お い て はX線 上 は 微 小 な 骨 吸 収 が 進 ん で お り,Mark Ⅱ 型 で は 大 腿 骨 側 の 骨 吸 収 が 明 瞭 で あ る が,脛 骨 側 も 内 側 コ ンパ ー トメ ン トが 吸 収 され て,脛 骨 板 が 内 側 傾 斜 して い くも の もあ る と思 わ れ た.脛 骨 板 に つ い て は,HDPの み で もか な り長 期 に わ た っ て 安 定 して い る.今 回 の 調 査 で は,脛 骨 板 そ の も の の 変 形,磨 耗 に つ い て は と ら え られ て い な い. Reillyら21)に よ る と脛 骨 板 へ の ス トレ ス は 実 験 的 にHDP単 独 の もの よ り,HDPに 金 属 ト レ イ をっ け た も の が よ り 曲 げ 応 力 に 強 く,脛 骨 に

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か か る 応 力 も均 一 に な る と い っ た 報 告 が 多 い. 最 近 で はApelら22)の 報 告 の よ うに 実 験 上 は 金 属 トレ イ と骨 間 に は シー ソ ー 現 象 に 伴 っ て 片 側 に は 引 張 り応 力 が 加 わ っ て くる こ と もい わ れ て い る.中 心 に1本 の ポ ス ト付 きのHDP脛 骨 板 の み で も,厚 さ が13mmあ れ ば 金 属 トレ イの もの と 比 して ゆ る み は変 わ ら な い と述 べ て い る.ま た, Collierら23)は 骨 セ メ ン トを使 用 し な い脛 骨 板 で 磨 耗 の 程 度 はHDPと 大 腿 骨 側 モー ル ドの 曲率, HDPの 厚 さ に 依 存 して お り,大 腿 骨 側 モ ー ル ド の 曲 率 と異 な る場 合 はHDPの 厚 さ が 薄 い 方 が よ り磨 耗 し た と報 告 し て い る.Mark Ⅱ型TKR の よ う にHDP脛 骨 板 の み のTKRに つ い て も, 脛 骨 板 の 質 と形 状 が 改 善 さ れ れ ば,よ り長 期 に X線 上,あ る い は 臨 床 上 の 成 績 が 安 定 す る可 能 性 を残 し て い る. Mark Ⅱ型TKRは 骨 セ メ ン トを 用 い な い で 長 期 的 に 一 応 満 足 で き る 成 績 をお さめ て い るが, RA症 例 に つ い て よ り成 績 を安 定 な も の に す る た め に は,Mark Ⅱの 大 腿 骨,脛 骨 の 各 部 品 の 形 状 と初 期 固 定 の 方 法 の 改 善 が 必 要 で あ り,そ れ に よ り大 腿 骨 側 の 骨 吸 収 と モ ー ル ドの 沈 下, 脛 骨 板 の 内側 沈 下,そ の 結 果 と し て ア ラ イ メ ン トが くず れ て お こ る膝 蓋 大 腿 関 節 障 害 が 改 善 さ れ る もの と期 待 さ れ る. 結 語 1. 岡 大 式Mark Ⅱ 型TKRの10年 以 上 の 長 期 経 過 例21例33関 節 に つ い て,臨 床 成 績 お よ び X線 学 的 計 測,X線 的 変 化 に つ い て 分 析 した. 2. 臨 床 成 績 で は 総 合 点 術 前 平 均39.6点,調 査 時62.2点 で あ り,置 換 関 節 数 で 調 査 時 片 側 の み のTKRの 成 績 が 最 も良 く,両 側TKRの み, 4関 節 置 換,3関 節 置 換 の 順 に 成 績 は 低 下 し て い た. 3. X線 の 計 測 値 で は α 角 が 調 査 時 に有 意 に 減 少 して い た. 4. X線 の 経 年 的 変 化 で は,大 腿 骨 側 モー ル ドが 術 前 に 前 方 開 きの 認 め ら れ た症 例 の67%に 骨 吸 収 を認 め た.そ れ に 対 して 開 きの な か っ た 症 例 は19%に 骨 吸 収 を認 め た,脛 骨 側 は1関 節 (3%)に 骨 吸 収 を 認 め た.膝 蓋 骨 に つ い て は 明 ら か な外 側 偏 位 を4関 節(13%)に 認 め た. 5. RAに 対 す る 岡 大 式Mark Ⅱ型TKRで は,大 腿 骨 側 の モ ー ル ドの 動 き と骨 吸 収 が 特 徴 的 で あ っ た. 稿 を終 え るに あ た り,御 指 導,御 校 閲 を た まわ っ た恩 師井 上 一教 授 に 深 甚 の謝 意 を捧 げ ます とと も に,御 協 力 い ただ い た岡 大 整形 外 科 リウマ チ グルー プの 諸先 生 方 に 衷心 よ りお礼 申 し上 げ ます. 文 献 1) 井 上 一,横 山 良 樹,岩 田 芳 之,森 都 義 明,田 辺 剛 造:人 工 膝 関 節 置 換 術10年 以 上 経 過 例 か ら.日 関 外 誌 (1986) 5, 63-70. 2) 横 山 良 樹:岡 大 式 人 工 膝 関 節 置 換 術5年 以 上 経 過 の 臨 床 成 績 に 関 す る 研 究.中 部 日 本 整 災 誌 (1984) 27, 1133-1144. 3) 山 本 純 己,仲 田 三 平,近 藤 泰 紘:骨 セ メ ン ト を使 用 し な い 人 工 膝 関 節 の 長 期 成 績-児 玉 ・山 本 式 人 工 膝 関 節312関 節 の 成 績,日 関 外 誌 (1988) 7, 47-53. 4) 十 川 秀 夫:岡 大 式Mark Ⅱ 人 工 膝 関 節 のX線 学 的 研 究-特 に 臨 床 成 績 と の 関 連 に つ い て-.岡 山 医 誌 (1984) 96, 901-919. 5) 住 吉 正 行:岡 大 式Mark Ⅱ 人 工 膝 関 節 置 換 術 後 に お け る 膝 蓋 大 腿 関 節 痛 に つ い て.中 部 日 本 整 災 誌 (1984) 27, 1120-1132. 6) 平 野 明,丹 羽 忠 正,東 条 猛,村 澤 章,中 園 清:RA膝 に 対 す るMark Ⅱ 型 人 工 膝 関 節 置 換 の 術 後 成 績 の 検 討,中 部 リ ウ マ チ (1990) 21, 97-99. 7) 山 口 寿 一,田 村 哲 男,森 竹 財 三,千 束 福 司,小 谷 博 信,原 聖,山 縣 茂 樹,服 部 奨:岡 大 式Mark Ⅱ 人 工 膝 関 節 の 成 績 検 討.中 部 日 本 整 災 誌 (1986) 29, 800-801.

7, 30-31

10) 藤 林 英 樹,郷 田 英 機,前 野 耕 作,小 林 勝,福 本 久 仁 子,北 河 時 代,横 田 正 子,浜 口 ト ミ,和 田 正 人:重 度 RAの リハ ビ リ テ ー シ ョ ン とFollow-up.理 療 と作 療 (1977) 11, 209-217.

11) Insall JN and Kelly M: The total condylar prosthesis.

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Res (1986) 205, 5-11.

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232-242.

岡大 式 人工 膝 関節 置換 術 の長期 成績 

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Clinical and radiographic follow-up study

of cementless total knee replacement

(Mark ‡U, Okayama University Type) for Rheumatoid Arthritis:

Over ten years follow-up study

Kiyofumi YAMASU Department of Orthopaedic Surgery,

Okayama University Medical School, Okayama 700, Japan

(Director: Prof. H. Inoue)

In 1975, the Okayama Mark ‡U prosthesis was introduced at the Okayama University Hospital and 21 patients (33 knees) with rheumatoid arthritis were followed for ten years or more after implantation of the device. The average follow-up period was 13 years and 7 months (range, 10 years and 3 months to 16 years and 4 months). The average age at surgery was 50 years and 4 months. There were 3 male patients. Clinical results were assessed using a knee assessment chart designed by three universities. Femorotibial angle and the setting angle of the tibial and femoral components in relation to the axes of the tibia or femur were examined on X-rays. Clinical assessment improved from 39.8•}15.7 points to 71.2•}18.3 points (five-year follow-up), and decreased to 62.2•}17.9 points at final examination. On X-ray, the alpha angle (one of the setting angles of the tibial plate) decreased from 88.0•}3.0 degrees (at postoperative examina tion) to 86.7•}3.7 degrees (at final examination). Also on X-ray, femoral components appeared to sink proximally in 36% of our cases. There were few problems with tibial components of the Okayama Mark ‡U prosthesis despite the lack of a metal-backed tray on the tibial compo nent. The sinking of the femoral component occurred relatively more frequently with the Okayama Mark ‡U than with other types of total knee replacement.