心電図の臨床

〔綜 説〕

三聖童撫難灘1言）

心’電図の臨床

東京女子医科大学内科教室（主任 三神美和教授）

助教授 小

a 十マ山 千 チ 代

（受付 昭和29年12月28日）

緒 言 最：近心電図学の進歩は目覚ましい発展を逐げ循 環器殊に心疾患：の診断や，予後治療の経過の判定 に日常不可欠の手段となり本邦でも漸く心電図検 査は普及され，殊に心電計の取扱いの簡便化に伴 って，この研究ぱ生理学者の手から次第に臨床家 の手へと移っている現状である。一体人間の心臓 に於ける電気的変化の経過を捕えて初めて之を発 表したのは英国のWallerで1889年である。其 後弦線電流計と云う極めて鋭敏な機械を作り上げ て相当に細かV・変化まで追求し得て，P．qR．ST．の 名称を心電図曲線の棘波に与えて，今日も伺使わ れている。標準肢誘導による三つの曲線は，一つ の現象が一平面上の正三角形の三つの辺上に投影 されるものである事を明かにして，今日の心電図 の基礎を一与えたものは今世紀初頭に於けるE血th− ovenの偉業である。1930年に至り標準肢誘導に よる三つの曲線の表わす上下左右的の変化の追求 のみでは心臓に於ける電気的変化の把握は不充分 である事に気附い渥多くの研究者により，前後的 の変化を追求する事の出来る胸部誘導法の検討が 初められた。この道は広く展開して今日日常用い られているWilsonの単極電極を用いる胸部誘 導注が確立された。特に近年の臨床心電図学に嘗 ては半直接胸部誘導法や単極肢誘導法が完成され て著しく分析的となり心臓の一局部の病変の判断 さへ容易となり，従来の経験的帰納的の教え方は 改められ，一定の原則に基く理論的分析的解釈へ とすすみ，既に世界の趨勢は特殊誘導法による臨 床的診断が実用化されている現状である。私は過

第一表 一般に心電図をとる疾患

1）高血圧症 （本態性，腎性） 2）梅毒性心疾患 3）冠硬化性心疾患 （狭心症，心筋硬塞症） 4）心臓弁膜症 （リウマチ性，梅毒性） 5）先天性心疾患 6） リウマチ熱，急性乃至亜急性細菌性心内膜炎 7）心 嚢 炎 8）不 整 豚 9） 月市循環障碍 10）内分泌疾患（バセドゥ氏病，粘液水回テタニー・糖尿病等） 11）各種貧血症，神経循環性無力症 12）熱性疾患 （ジフテリヤ，ワイル氏病，敗血症，腸チフス，発疹チフス，肺炎，狸紅熱， マラリ予等） 13）申毒性疾患 （一酸化炭素，青酸，燐，メチールアノレコPル等） 14）．塩類代謝障碍 （K及びCa） 15）：「病巣感染等 ぜ

去二年聞半当内科に於て得た心疾患其他の症例に 就き，病的心電図を図示し其の解釈をしたが，こ こではその一一ut端を述べて見短い。 i…一）心電図を必要とす葛疾患 一般に心電図をとる疾患を挙げて見ると第1表 に示す通りである。次に心電図が実地臨床上診断 価値ある話合を病理学的分類に依って分けて見る と第2表の通りである（第2表）。 これ等の内室 第二表 心電図が実地臨床上診断価値ある場合 1）冠状動豚性心臓病 イ）機能的冠不全症 ・）急性心筋硬塞症 ハ）慢性冠不全による心筋変性症 2）心室肥大症 （心臓弁膜症，高血圧勲等によるものを含む） 3）心筋炎 ■）急性ロイマチス性心筋炎 P） ジフテリ冊 性心筋炎 ハ）急性非特異性心筋炎 4）心嚢炎 5）心房肥大症 肺性心臓，肺気腫，気管支喘息，僧帽弁膜症を伴うもの。 6）其 他 イ）肺硬塞症，肺栓塞症 n）低カルシウム血症 ハ）高カリウム血症 ＝一）粘 液 水 腫 ホ）ビイタミン欠乏症其他 整脈，心筋梗塞症，心室肥大症，心房肥大症は夫 汝特殊の心電図所見を表わし，心電図がその診断 に対し本質的の役割を演じているが，其他の疾患 に於てば相互に類似の変化を表わし，診断の根拠 は他の臨床的所見と相侯って之を推定し得るに過 ぎない。回し確に異常の心電図である事は事実 で，吾々は之を非特異的変化と呼んでいる。 ＝）心電計の種類

第三表 心電計の」三三による分類

1）写真撮影式の心電計 a）電池式心電計 b）交流電源式心電計 C）交流誘導障害除去装置のついた心電計 2）直接記録式の心電計 d） インク書き交流心電計 e）熱書き交流心電計 3）多誘堪同時記録式心電計 次に心電計の種類を挙げると第3表に示ナ通りであ る。心電曲線の記録方式は今次大戦の末期に写真式か ら脱却しベン書き記録式へと発展したが，終戦後は更 IC ／ンクを駆逐し感熱紙を用いる熱書き記録の方法が とられ非常に簡便化しでいる。このペソ書き記録によ るものを見るとかなり，きれいに描写されて居り，一一・一． 応実用価値があると思われるが，街写真式に比較して 微紬な変化の判定に一寸不充分の様である。私共実地 臨床家の常に：判断に迷うのは大きな変化ではなくで， 正常と病的との境目である。時に相当紬い変化を問題 にする場合がある。極軽度の変化が臨床的所見と相挨 って診断上重要な因子となる事がある。従って正しい 一一一 2

心電図掌は正しい心電計からをモツトPとして，出来 得れば遮蔽室の設備のある心電図室で撮影される事が 理想的であると思われる。 三）誘導方法 H常用いる誘導方法ぽ第4表に示ず通りである。近 年米国の心臓病学会で定めた基準によって12誘導をと

第四表 誘導方法

1 2 3 4 5 6 7 標準肢誘導 II皿 Wilsonの零電位単極誘導VπVL Vpm Goldbergerの増大単極肢誘導aVR aVL aVF

単極胸部誘導VlV2V3V4VsV6（V7V8V3RV4πV初

食道誘導 心腔内誘導 Nehbの小三角形胸部誘導法 D． A．」． る事が，一応常識的となっている。即ち標準肢誘導 1．1．皿，Goldbergerの増大単極肢誘導αVR，αV ■；、 αVF，胸部誘導Vl， V2， V3， V．i， V5， V6，であ る。心房内伝導障碍による不整脈，’ _{S臓後壁の変化を} 更に詳細に追求する時は食道誘導を行うが，之臥毎常 行い得ない誘導方法である。Nehbの小三角形胸部誘 導法があるが之は心筋硬塞症の場合標準肢誘導等に変 化が現われない早期にこの誘導に所見を認め既にその 変化が肢誘導から消失した時にも，術この誘導に残存 する為本症に於いては，一応使用価値を有する誘導法 である。即ちその症例によってはあらゆる誘導法を駆 使してその心臓起電力の変化を詳かにする事が必要で ある。 四）心電図に依る診断の順序

第五表 心電図の診断の順序

1） 2） 3） 4） 5） 6） 7） 8） 頻肱及び徐肱の有無 60／RRが心搏数 不整豚の有無 RRの整不整 a）洞不整豚 b）期外収縮 i）心室期外収縮 ii）上室性期外収縮 c） d） PQの時聞 型の判定 位置型，肥大型 QRSの幅 脚ブPツク或はWPW症候群 低電位有無 QRSの分裂及び結節形成 ST．Tの異常 a） STの上昇 b） STの下降 c） Tの増高 d） Tの平身化，陰性化， 心房細動及び粗動即絶対性不整豚 房室ブ・ツク，其の他の不整豚 心電図の診断の順序を述べると第5表の通りで あるが，この内最：も：重要な事はST， T．の異常 であって，この所見は心筋障碍を示すものであ る。次に最：近2年間半に当内科教室に於て心電図 撮影を行った疾患例を表示すると第6表の如く で，後天性心疾患（主に弁膜症）が大多数を占め， 其他の疾患が之に次ぐが先天性心疾患もかなり多 、㌔之等後天性心疾患（各種：の弁膜症）を心房波 @s e一

第六表 最近二年聞半に当内科教室に於いて 心電図撮影を行える疾患例 1） 先天性心疾患 2） 後天性心疾患 3） 高血圧症 4） 心臓神経症 5） 其の他の疾患

計

86例 254例 54例 84例 141例 619例 の変化，心室の変化及ST．T。の変化について 心電図所界，の表示をしてみると第7表に示す通り である。各症例に就いてその変化を図示したいが 紙数の都合で之を省略し只こごではその一一・一一般につ いて少し述べてみる事にしたQ A）弁膜症の心電図 弁膜症の原因によって心電図所見に差異のある 事は少V・。吾々は心電図からある弁膜症を想像す る事1ま屡々あるが，その弁膜変形の種類，程度経 第七表 最：近ご年聞半可内科に於ける後天性心疾患（各種弁膜症）の心電図所見 総 僧 肺 心 心 右 正 左 帽 性 性 病 細 房 粗 常

四郷症戸轡型全症イ灘不全騨曇膜蔽灘灘

計 数

P

P 動 動 型 型 型 完全右脚プロツク像 不完全右脚ブ・ツク像 右 室 肥 大 左 室 肥 大 聖 室 肥 大

ST．Tの変化

63 21 14 15 6 40 20 3 5 13 40 0 0 33 40 10 2 15 4 10 15 15 0 3 5 15 10 15 42 10 1 12 0 25 12 5 0 12 20 5 5 10 15 2 1 1 2 1 7 7 0 1 0 14 0 5 14 8 1 4 1 3 9 2 0 1・ 0 6 7 3 174 51 19 47 13 79 63 32 5 30 65 40 22 66 過年数等によって，心室及心房肥大像には正常か ら典型的の変化を示すものまで種々の段階があ る。従ってそれにより病の軽重，次いで予後を判 定する事が出来る。さてその変化とし先づその心 房波の異常に就いて述べる。 1． 心房波の異常 心房が拡張肥大すると巾の広い分裂し）it僧帽性 “P”叉は尖って高い肺性“P，，をみるが，その外種 ftの不整脈，特に心房細動，粗動，心房性期外収縮， 発作性心臓頻回及洞房又は房室プロツク等が見ら れる事がある。殊に心房細動は僧帽弁膜狭窄症， 同狭窄閉鎖不全症に非常に屡々発生する。伺リウ マチが活動性の揚合には房室プロツク特にPqの 延長の出現する事が稀でない事が注目される。 2． 心室群の異常 心室の拡張肥大に伴う心室群の変化について は，心電図所見と剖検所見が一致しない專もある が大体次の如くである。 a）右室肥大の場合 肢誘導では多くは右型を示す。而し三型だから と云ってすべて右室肥大を意昧：するとは限らな

い。胸部誘導ではVユのRが高くV4∼V6まで

深v・Sを示しR／Sは右から左方へゆくに三って 減少する。R／SぱV1で1．以上となる。（正常 は0，7mv）樹その肥大の程度によりqR棘がV2 ∼V4まであるもの，或はV3R， V4R， VEのみ 出現する揚合，又は。V」tのみ見られる事があ る。即右側で高いRを呈する事になる。即右心室 肥厚の為興奮時間が延長するわけである。STは V■V2で下降し， Tは陰性化する。二等の変化 ぱaVb αVF，∬，皿にも現われることがある。 僧帽弁狭窄，閉鎖不全症によく見られ’る。 b）不完全右脚プロツク 之は右胸部誘導（V1， V2），で尖鋭なM，叉 はW型，又複雑なqRS，又はrSR’等の棘をな し1誘導及左胸部誘導（V5， V6）で巾の広いS を有するものである。これも叉僧帽弁膜狭窄症， 同狭窄閉鎖不全症に最：も多く見られる。 一 4

c） 右室肥大特にそれが強い拡張を伴う場合に は右室中隔附近が早期に興奮する為に低いrに深 NA Sを伴うrS型の棘がV4∼V5にまで及び高い Rを示す左室の興奮はV6∼V8まで現われない。 移行帯は左方に移動してV5より左に，或ぱ移行 帯がな：v・事がある。V5V6のSは0．7 mvを越え R／Sは1．よりも小となる事が多x・A 。回しこの型 をとる事は極めて稀である。以上三つの変化が単 独に叉は互に同時に現われたりする。単極誘導で は。VRのRは高い事がある。 2）左室肥大 標準肢誘導でぱ多くは左型を示すが，時に母型 を示す。胸部i誘導では左室誘導（V5 V6），でR が高く右室誘導（V■V2），でSが深くなる。移行 帯は普通の揚馬より狭く左方に移動する事が多 い。VIV2のRは非常に小さく0．2 mv以下のこ とが屡々あり，Sの％より小さい。 Rv 5は高く 2．6mv以上の事が多く大多数ぱ1．5mv以上であ る。Sv1十RVsが3．Omvを越える。 V4∼V6の Rは増大するが，但し肥大のみの時はRの％以上 となる事はなv・。Rの高い誘導ではSTは下降 し，Tは陰性，又は二相性となる。心室興奮時間 はO，08”以上となるも￠！が多x・A。単極肢誘導では 左室肥大の変化はaVLに現われそのRは正常の 0．1mv以上となるが，若し心臓の垂直位の時は， この変化はαVFに現われる。この左心肥大は大 動脈狭窄，同閉鎖不全症及僧帽弁閉鎖不全症に見 られるものであるが，大動脈弁膜症では冠不全に よってST． Tに変化の起る事が多い。之と肥 大像と区別する事は多くの揚合困難である。又肥 大の時のST， Tの変化を心室過重（H：eart stra’ in）と呼ぶ人もあるが，これにぱ諸家により意見「 が区々である。

3）両県肥大

この場合は互にその影響が中和されて一側の心室 の丹州肥大の揚合よ！も診断が一層困難となる。 両室の肥大所見を同時に見る事もあ1），一室の肥 大のみ示す事もあり，何れともはっきりしない事 もあり，或は極僅かの変化を左右両側に見る叩合 もあるが，何れにしろ左室肥大が主体となり， 之に右室肥大が従となって現われる。要するに ViV2のRが左室肥大のみの場合より高いとか， VIV2のTの逆転，又は不完全右脚ブPツクの形 叉はVsV6のSの深い所見が共存したりする。街 左型め傾向をとる事が多い。 B）次に先天性心疾患の心電図について一嘗し たい。 先天性心疾患の心電図には各疾患特有の変化が あるが：否か。 この問題については，右胸心の揚合を除き心電 図のみで診断し得る様な特有の変化はない。只 w−P−w症候群は心電図以外には診断する：方法が ない。それ以外の崎型の示す’CLN電図ぱすべて非特 異的のものである。従って多くの揚合診断上参老 になる程度に過ぎないが時には非常に有力な診断 的根拠を与える事がある。殊に聴診所見やレ線所 見其他の臨床所見のはつぎりし鷺V・時にも心電図 のみが著明な変化を示している事が屡々あって診 断上やはり必須の検査とされている。 次に先天性心疾患の内で比較的一定した心電図 所見を示すものを挙げてみると次の様である0 1） ファPt ・一四徴，アノfゼンメンゲル複：合純型 肺動脈口狭窄，肺動脈口狭窄兼心房中隔欠損，大 血管転移等の右室内圧の異常に高い四型では強い 右室肥大像を示す事が多く，大部分が高度の三型 である。時に不完全右脚プロツク像となるが，そ の時も右室肥大像と区別しがたい形の事が多い。 2）三尖弁閉鎖不全では左門，右型，肥大像で あってユ）との鑑別上非常に重要である。 3）大動脈下狭窄，大動脈絞窄では右室肥大像 が多い。 4）心房中隔欠損では，不完全右脚プロツクが 大部分である。右室肥大像を示すものは少い。 5）動脈管開脚では心電図につよい変化のない 事が多く叉左門，左室肥大型が多いが右側の事も ある。右脚プロツク像は割合稀である。 後天性心臓弁膜症の心電図と比較して，特に異 った所見があるか否か。 Pの変化につv、て 1）四隅内圧の高v崎型ではP棘の増高をみる が僧帽弁々膜症と違い左房拡張でなく，右房拡張 を示すためPが異常に高く且つ尖って居りPの巾 は増さす著明な分裂を認めなv・肺性Pに似た形を とる。 2）qRS群の異常の大きさ，形（Katzwacht・ eIsyndrom）之は右室肥大像の著明な例で右室側 胸部のRが非常に高い。時には肢誘導のqRSの 電位が非常に高く且二相性で一一見して直ちに奇異 一 5

な感を起す特異な所見を示すものである。 みると第8表の通りである。 次に当科で得た先天性心疾患例の心電図所見を 第八表 最近二年間半当内科に於ける先斗性心三三に於ける心電図駈見

卵円孔開存1 1

陣．

_{｣鮭圃右．一大醗。ノ麹室生先；難羅薦}

鮒麺．存一4

1 1 7 2 2 g−1一一一3

1

3 5

心室中隔欠損 6 1

纏翻狭窄．1．1”i．111・51．・ 10 1e ］ i6’一”1 2 5

フア・一四徴

一ラ‘イゼンメーシーｽ㍉レ1． 複 ．．t 合｝ 14 2 4 10 2 4

V

t

房 心． 1’− 1 1

プア・一四徴

上下空静豚奇型 1 計 54 18 28 28 13 5

1

0 1 1

最後に心電図所見と病理学的所見との相互一歩 に示す様に心筋障碍とのST．T下降とは，大体 を心室肥大，心筋障碍につき襯察すると，第9表 平行しているが心室肥大では，剖検所見と，心電

第九表 心電図所見と病理学的所見との関係

剰

i N・・1氏 名 先 天 性 心 疾 患 il I ［ 一一一P 一 1 2 3 4 5 宮 小 害 南 西 名 病 理． 肥

的 所 見 心

大1心筋正常型肥

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 i 13 14

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61

0

0 1 （’） o 1 （“） ＿一一＿ト

賢臣1左室1脳室障碍

（＋） u ，．， ［ ［t）， （＋） 1 ○ 林 子 ○ 沼 ○ 桑 ○ 前‘

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木 ○ 洞 ○ ・○ 場 岩 ○ 池 ○ 高 ○ 伊 ○ 奈 ○ 奥 ○ 朝 ○ 飯 ○ 村 ○ 1宰：1 1宰；l lよ：i l宰劉

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i／ 電 図 所 見 大．

_{P雫蕨症…}

僧 帽 弁 k i 膜 症 115 連弁症 合膜 1 2 （＋） （＋） （＋）

…左室…一室

（＋）．1 （＋） （＋） 1（＋） 1 （＋） （＋） （＋） （＋） （＋） （＋） （＋） （＋） （＋月（＋） （＋） r （＋） （＋■（＋） r （＋）■＋） （＋） （＋） （＋）［． （＋） （＋） （＋） （＋） ・（＋） （＋） （＋） （千） （＋） （＋） （一一） （＋） （＋） ，．， 1 （＋） ．1 ［’”1 ＋） ” 1 （＋） （＋） （＋） （＋） （十） （＋〉 （＋） （＋） （＋） （＋） （＋） （＋） （＋） （＋t一） （＋） （＋） （＋） 1 （＋） き （＋）… ’一P’一1，一5−P ’14）’ 6

1 五 大弁

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（＋） ’o i’ （＋）

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．（＋） ．1 （＋） （＋） （＋） （＋） （＋） ’一’P （＋） （＋） （＋） （＋） （＋） 図所見とは，余り一致していない様である。この 事に関してぱ又他日検討してみるつもりである。 む す び 本稿の大要は第20回東京女子医科大学々会総会 に於て述べた。発表の時は，当科に於て得た症例 についてスライドを以て説明した渉，印刷の関係 上ここでは図示は全部省略した。 文 献 1）上田英雄，樫田艮精，木村栄一，臨床心電図学 昭和29年 2）木村，村尾：日本臨床 11巻11号 昭和28年 3）木村栄一；綜合臨床 3巻3号 1954．3 4）鴫谷亮一：診断と治療 42巻2号 1954 ． 5） ，i ： ri e 3」”f； 1954 6） 〃 ： 〃 rf 4号1954 7）村上元孝：綜合臨床，3巻3号1954．3 8）小林，村尾，加藤：日本臨床9巻 10号1954．

9） Lepetschkin， E ： Modern Electrocardiogr−

aphy Vol． 1 1951

10） Schaefer， H．： Das Elektrocardiogramm

Theorie u． Klinik 1951

11） Goldberger ，： Unipolar Lead ECG． ＆ 1953 12） Goldberger ： Unipolar Lead ECG．・ 1949

13） Eolzmann， M． ： Klinische Electrokardiog−

raphie 1947

14） Wilson， F．N． et al．： Am． heart j． 29， 19，

1944．

ls） Barker； L．A．， Musgrove， D．： Ann． lnt．

Med． 26， 901， 1947．

16） Barker， L．M． ： The Unipolar Electrocardi−

ogram 1952．

17） Myers， GB．， Klin， N．A．， Stofer， B．E．， and， Hiratzka， T．：Aip． H． j． 34， 785， 1947．

18） Myer， G．B． et al．：Am． heart j．

34： 785， 1947．

19） Myer， G．B． et al：Am． heart j． 35： 1， 1948．