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三國 裕子，一戸 とも子，千葉 正司形態・機能 第 10 巻第 2 号
＜原著論文＞
肘窩における静脈穿刺部位の皮静脈と動脈との局所解剖学
三國 裕子
1)，一戸 とも子
2)，千葉 正司
1) 1)弘前大学大学院 保健学研究科 医療生命科学領域 病態解析科学分野
2)弘前大学大学院 保健学研究科 健康支援科学領域 健康増進科学分野
（投稿：2011 年 10 月 6 日、採択：2011 年 12 月 15 日）要 旨
安全な静脈穿刺部位を選定するために、解剖実習体 66 体 132 側における皮静脈と動脈などの位置的関係および破格動 脈の走行について調査した。浅上腕動脈は 27 例 (21%) に出現し、これらは Adachi(1928) の III 型、V 型、VIII 型、XVI 型に分類された。浅前腕動脈は 2 例 (2%) に出現し、尺側浅前腕動脈が 1 例 (1%)、正中浅前腕動脈が 1 例 (1%) であった。 浅上腕動脈は尺側皮静脈と肘正中皮静脈との合流部の深層で、肘正中皮静脈の尺側の深層を走行した。尺側浅前腕動脈は、 肘正中皮静脈の尺側で前腕正中皮静脈の深層を、正中浅前腕動脈は尺側正中皮静脈と前腕正中皮静脈の深層を走行した。 浅上腕動脈および浅前腕動脈の走行と出現頻度は先行研究とほぼ一致していた。静脈穿刺の際には、肘正中皮静脈の尺側 部の深層において、上腕動脈と浅上腕動脈の走行に注意する必要がある。浅前腕動脈が出現した際には、肘正中皮静脈の 尺側部および前腕正中皮静脈の深層における動脈走行にも注意を払う必要がある。安全な静脈穿刺部位は、肘正中皮静脈 の中央より肘正中皮静脈と橈側皮静脈の分岐部の間と考えられる。静脈穿刺の際には、動脈の拍動を視診・触診により十 分確認することが重要である。キーワード
静脈穿刺、皮静脈、浅上腕動脈、浅前腕動脈、肘窩 著者連絡先：三國 裕子 所属：弘前大学大学院 保健学研究科 郵便番号：036-8564 住所：青森県弘前市本町 66 － 1 電話番号：（携帯）09073204509 Fax 番号：0172-39-5954 E-mail：myo1@jomon.ne.jp序 文
静脈穿刺は、採血や静脈注射のために行われる医療行 為である。静脈注射は 2002 年の厚生労働省医政局長通 知1)により、看護業務に含まれるようになり、看護師は 採血のみならず静脈注射をも含んだ静脈穿刺に対する責 任を担うこととなった。 静脈穿刺部位として、肘窩が選択される場合が多い。 静脈穿刺の際に選択される肘窩の静脈として、看護系 の成書2~5)には、橈側皮静脈、尺側皮静脈、肘正中皮静 脈、前腕正中皮静脈があげられている。これらの皮静脈 は、表在性で走行が確認しやすく、注射針で穿刺する際 に十分な太さと長さを有している。その一方、これら 皮静脈の周囲を皮神経や動脈が走行しており、静脈注射 の際にそれらを損傷した医療事故の報告もある6, 7)。肘 窩では、上腕二頭筋腱膜の深層を上腕動脈が走行してい る。時には、正中神経の表層を通って前腕に達する浅上 腕動脈（Superficial brachial artery）や、浅上腕動脈の 続きとして出現し、円回内筋の表層を下行する浅前腕動 脈 (Superficial antebrachial artery)8)が存在する場合もある。これらの破格動脈は、上腕動脈と同様、静脈穿刺の 際にはその存在に注意を要する動脈である。肘窩の皮静 脈と動脈、さらに破格動脈との位置的関係を調査するこ とは、看護技術における静脈穿刺の安全性を高めるため に必要と考える。 日本において、肘窩の皮静脈の走行、皮静脈と皮神経 との関係などを記述した研究9~11）は数多く認められるが、 皮静脈と動脈との関係、ことに破格動脈との関係を明ら かとした研究は少ない12）。そこで、本研究は、肘窩にお ける安全な静脈穿刺部位を選定するために、皮静脈と動 脈、ことに破格動脈の局所解剖学的な形態について調査 した。
材 料 と 方 法
2008 年から 2010 年度の弘前大学医学部保健学科解 剖実習体、2009 年と 2010 年度の弘前大学医学部医学2012 年 3 月
肘窩の皮静脈と動脈との局所解剖学87
科解剖実習体の上肢について調査した。調査数は合計 66 体（132 側）であった。 上肢屈側の皮剥を行い、上腕遠位 1/2 から前腕におい て皮静脈と皮神経を筋膜上に剖出した。皮静脈の位置と 皮神経、動脈、筋肉との局所的関係、破格動脈の有無を 確認した後、それらの解剖所見を写真撮影し、同時にそ の状態を線描として記録した。結 果
1．破格動脈の出現頻度 本調査では、浅上腕動脈は 132 側中 27 例 (20.5%) に 出現した。その内訳として、正中神経ワナより上方で腋 窩動脈から分岐する上外側浅上腕動脈（Superior lateral superficial brachial artery）が 3 例 (2.8%)、正中神経を 作る外側根が 2 条あり、その間から表層に出る中外側浅 上腕動脈（Middle lateral superficial brachial artery）が 4 例 (3.0%)、正中神経の内側をのり越えて浅層に出る 下外側浅上腕動脈（Inferior lateral superficial brachial artery）が 20 例 (15.2%) であった。この結果を、Adachi(1928)13)の上腕の動脈走行（Fig. 1）
を適応して分類した（Table 1）。上外側浅上腕動脈の 3 例はいずれも、本来の上腕動脈、すなわち深上腕動脈 （Deep brachiial artery）が上腕のみに分布する Adachi の III 型であった。中外側浅上腕動脈の 4 例も、深上腕 動脈が上腕のみに分布する、Adachi の V 型に相当した。 下外側浅上腕動脈の 20 例中 1 例に、Adachi の C 型腕 神経叢8)を認めた。本例は深上腕動脈が上腕のみに分布 していることより、Adachi の XVI 型と分類された。残 りの 19 例はいずれも、深上腕動脈が上腕のみに分布す る Adachi の VIII 型と分類された。 浅前腕動脈は 132 側中 2 例 (1.5%) に出現した。その 内訳として、前腕の遠位で本来の尺骨動脈を代償する尺 側浅前腕動脈（Ulnar superficial antebrachial artery）が 1 例 (0.8%)、前腕の遠位で正中神経に伴行し、手掌に達 する正中浅前腕動脈（Median superficial antebrachial artery）が 1 例 (0.8%) であった。
2．動脈と肘窩の皮静脈との位置関係
本調査の肘正中皮静脈の存在する 112 側では、全例 において肘窩の上腕二頭筋腱膜下を上腕動脈が通り、そ Fig. 1. Schematic diagram showing various groups of brachial arteries in the arm (Adachi, 1928).
In Group I, there is no superficial brachial artery and the brachial artery descends deeply under the median nerve to extend to the forearm. In Group III, the superficial brachial artery arises from the axillary artery in the proximal area of the ansa of the median nerve to pass superficially over the nerve, while the deep brachial artery ends in the arm. In Group V, after passing between the two lateral roots of the median nerve, the superficial brachial artery appears superficial to the median nerve, and the deep brachial artery ends in the arm. In Group VIII, a superficial brachial artery crosses the median nerve medially to run over the median nerve and the deep brachial artery ends in the arm. In Group XVI, the axillary artery does not pierce the brachial plexus and crosses the median nerve medially to become a superficial brachial artery. The deep brachial artery ends in the arm.
Abbreviations for Figures (Fig. 1 -6)
Ax, axillary artery; B, basilic vein; BA, brachial artery; BB, biceps brachii; BV, brachial vein; BVF, basilic vein of forearm; C, cephalic vein; FR, flexor carpi radialis; FU, flexor carpi ulnaris; LCN, lateral cutaneous nerve of forearm; M, median nerve; MAV, median antebrachial vein; Mc, musculocutaneous nerve; MCN, medial cutaneous nerve of forearm (Ab, anterior branch; Pb, posterior branch); MCV, median cubital vein; MSA, median superficial antebrachial artery; PL, palmaris longus; PT, pronator teres; PV, perforating veins; RA, radial artery; RV, radial vein; SA, superficial brachial artery; U, ulnar nerve; USA, ulnar superficial antebrachial artery
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の際、肘正中皮静脈の深層を走行していた。 破格動脈を伴わないが、動脈の走行に注意を払う例も ある（Fig. 2）。この例では上腕動脈は、上腕筋膜に覆わ れて上腕二頭筋溝を正中神経、上腕静脈とともに下行す るが、上腕二頭筋腱膜に達する直前に内側に蛇行し、一 時的に正中神経の表層に位置した。その際、蛇行の動脈 は、肘正中皮静脈の尺側 1/3 を深層から圧迫し、本静脈 の深面を下行した。上腕二頭筋腱膜の深層で、上腕動脈 は橈骨動脈と尺骨動脈とに分かれた。橈骨動脈は、橈側 手根屈筋の近位で外側に向かって蛇行し、その突出は肘 正中皮静脈と橈側皮静脈の分岐部、さらには橈骨静脈と の連絡部位に到達した。 3．破格動脈と肘窩の皮静脈との位置関係 1）浅上腕動脈本例は、Adachi の XVI 型に相当した（Fig. 1, 3）。浅 上腕動脈は同名静脈と伴行し、内側上腕二頭筋溝で正中 神経の表層を下行した。浅上腕動脈は、肘窩において尺 側皮静脈と肘正中皮静脈との分岐部の深層を走行し、上 腕二頭筋腱膜の深層を下行したのち、橈骨動脈と尺骨動 脈に分枝した。 2）浅前腕動脈 (1) 尺側浅前腕動脈 下外側浅上腕動脈は上腕二頭筋腱膜の深層において、 尺側浅前腕動脈を分岐した（Fig. 4）。この分岐部は、肘 正中皮静脈の尺側部の深層と一致した。尺側浅前腕動脈 は、円回内筋、橈側手根屈筋、長掌筋の浅層を斜めに内 下方に向かい、尺側手根屈筋の橈側で通常の尺骨動脈の 経過をとると、浅掌動脈弓を形成し、第 3 ～ 5 と第 10 固有掌側指動脈に移行した。その際、前腕近位 1/3 にお いて、前腕正中皮静脈と一時的に伴行していた。 (2) 正中浅前腕動脈 下外側浅上腕動脈は、上腕二頭筋腱膜の深層で正中浅 前腕動脈を分岐した（Fig. 5）。下外側浅上腕動脈は尺側 正中皮静脈の深層を走行し、正中浅前腕動脈は尺側正中 皮静脈の橈側 1 ～ 3㎜の位置を伴走した。正中浅前腕動 脈は、上腕二頭筋腱膜と円回内筋の間で、前腕正中皮静 脈の深層を一時的に伴行し、円回内筋および橈側手根屈 筋の表層を下行し、前腕のほぼ中央で長掌筋腱の橈側を 浅在性に下行した。さらに、手根近くで正中神経の尺側 に伴行し、屈筋支帯の深層を通過して手掌に達した。正 中浅前腕動脈は浅掌動脈弓を形成せず、第 2 ～ 5 固有掌 側指動脈に移行した。 正中浅前腕動脈は、起始部、上腕二頭筋腱膜の深層、 前腕中央部において外径 1.5 ～ 2.0㎜であり、手掌に達 するまでほぼ同一の太さを有した。
考 察
１．破格動脈の報告例 Adachi は、浅上腕動脈の III 型を 410 側中 13 例 (3.2%)、 V 型 を 4 例 (1.0%)、VIII 型 を 42 例 (10.2%)、XVI 型 を 2 例 (0.5%) と報告している。本研究では、III 型を 132 側 中 3 例（2.3 ％）、V 型 を 4 例（3.0%）、VIII 型 を 19 例 (14.4%)、XVI 型を 1 例 (0.8%) に認めた。本調査は、 Adachi の調査と、ほぼ大差のない結果を得られたこと より、日本人における浅上腕動脈の走行の基礎資料とし て有効であると考える。 浅上腕動脈の出現については、Adachi は日本人では 410 側中 106 例 (25.9%) と報告し、Müller(1903)14)は スウェーデン人で 100 側中 27 例 (27.0%）、千葉 (1983)15) は 399 側中 118 例 (30.0%) と記載している。本調査では、 浅上腕動脈は 20.5% に出現しており、いずれの報告よ りもやや低い値であった。しかし、5 側に 1 例の割合で 浅上腕動脈が出現する結果は、まさしく静脈穿刺の際に 本動脈に遭遇する確率を示しており、臨床においてはそ の存在にもっと注意を払う必要がある。 浅前腕動脈については、Adachi によると日本人は 420 側中 8 例 (2.0%)、千葉16)によると 463 側中 14 例 (3.0%) に出現しており、本研究の 1.5% と、大差なかった。 そのうち、尺側浅前腕動脈の出現頻度は、Adachi によ ると日本人では 1198 側中 8 例 (0.7%)、千葉によると 463 側中 6 例 (1.3%) であるのに対し、Müller はスウェー デン人で 100 側中 5 例 (5.0%) に出現したと述べている。 本研究においては 0.8％であったことより、日本人より 欧州人に多く現れる17,18)という結果に合致する。正中浅2012 年 3 月
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Fig. 2. Photograph (a) and drawing (b) the anterior view of left cubital fossa.
A portion of the brachial artery descends superficial to the median nerve close to the bicipital aponeurosis, then runs deeply along the ulnar side of the median cubital vein. The radial artery descends deeply from the opening of the median cubital vein to the cephalic vein, at which point a superficial vein communicates with the radial vein.
Fig. 3. Photograph (a) and drawing (b) the anterior view of left cubital fossa.
The superficial brachial artery passes deeply under the unification part of the basilic and median cubital veins, then passes deeply along the ulnar side of the median cubital vein under the biceps aponeurosis.
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Fig. 4. Photograph (a) and drawing (b) the anterior view of right cubital fossa and forearm.
The superficial brachial artery branches off the ulnar superficial antebrachial artery under the bicipital aponeurosis, while the remainder of the superficial brachial artery passes deeply along the ulnar side of the median cubital vein. The aberrant artery descends superficially along the pronator teres, flexor carpi radialis, and palmaris longus to temporarily run deeply along the median antebrachial vein.
Fig. 5. Photograph (a) and drawing (b) the anterior view of the right cubital fossa and forearm.
The superficial brachial artery descends deeply along the basilic vein, then branches off from the median superficial antebrachial artery under the bicipital aponeurosis. The remainder of the superficial brachial artery passes together with the brachial vein. The median superficial antebrachial artery passes under the basilic vein of the forearm and median antebrachial vein on the pronator teres.
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肘窩の皮静脈と動脈との局所解剖学91
前腕動脈は、Adachi によると日本人では 410 側中 8 例 (2.0%)、千葉によると 463 側中 3 例 (0.6%)、Müller に よるスウェーデン人では、300 側中 3 例 (1.0%) に出現 したとされている。本調査での正中浅前腕動脈の出現頻 度は 0.8％であった。先行研究14,17,19）によると、100 ～ 388 側においても 1 例も出現しなかったとの報告も見ら れる。尺側浅前腕動脈、正中浅前腕動脈の出現頻度はそ れぞれ 1 ～ 2％前後であることより、静脈穿刺の際にこ れら破格動脈に遭遇する可能性は低い。出現頻度が低い とはいえ、これら破格動脈の存在を認知せずに静脈穿刺 を施行すると、動脈を破損して医療事故につながる危険 性が指摘される。 2．静脈穿刺との関係 1）動脈と皮静脈との位置的関係 上腕動脈は正中神経の深層に伴行し、上腕筋膜に覆わ れて上腕二頭筋内側縁に沿って下行し、肘窩では上腕二 頭筋腱膜の深層を走行して、橈骨動脈と尺骨動脈に分岐 する。肘正中皮静脈の尺側部は、上腕二頭筋腱膜によっ て隔てられる上腕動脈の浅層を走行している。このた め、肘正中皮静脈の尺側部では、静脈穿刺の際、穿刺す る深さや注射針の方向により、上腕動脈への誤穿刺の危 険があるので、薬剤注射に適していない20)とされている。 Fig. 2 のように、上腕動脈の一部が正中神経の表層に出 現した場合において、肘正中皮静脈の尺側に静脈穿刺を 試みると、さらに危険性が増大する。本例では、皮静脈 から橈骨静脈への貫通部においても橈骨動脈が一時的に 橈側手根屈筋の外側浅層に出現しており、肘正中皮静脈 と橈側皮静脈の分岐部を穿刺した場合に、同様な危険性 が指摘できる。静脈穿刺の際には、破格動脈の出現のみ ならず、本来の動脈においても、蛇行などの走行パター ンと皮静脈との関係に注意を払う必要性がある。 3．破格動脈と皮静脈との位置的関係 浅上腕動脈は、尺側皮静脈と肘正中皮静脈との合流部、 および肘正中皮静脈の尺側部の深層を走行しており、こ れらの位置が静脈穿刺における危険部位となる。 尺側浅前腕動脈は、肘窩において尺側皮静脈との伴行 を特徴としてあげられている16)。しかし、本例では伴行 もしくは交叉することなく、尺側皮静脈とほぼ一定の距 離を隔てて、その外側を走行していた。尺側浅前腕動脈 は下外側浅上腕動脈から分岐すると、肘正中皮静脈の尺 側部の深層を下行し、さらに前腕正中皮静脈の深層を伴 行することより、これらの両部位が危険と見なされた。 中谷ら12)の報告においても、尺側浅前腕動脈は肘正中皮 静脈と交差するため、皮静脈への注射の際は注意が必要 であるとされている。さらに、尺側浅前腕動脈は表在性 で比較的太い16)とされており、本例においても浅上腕動 脈の分岐部から前腕近位 1/3 までの管径は、橈骨動脈と ほぼ同一の太さを有していた。尺側浅前腕動脈の出現時 に、肘正中皮静脈の尺側部および前腕正中皮静脈に静脈 注射を試みると、本破格動脈を誤穿刺する危険性が指摘 できる。 正中浅前腕動脈は、分岐前の下外側浅上腕動脈におい ては、肘正中皮静脈の尺側部を構成する尺側正中皮静脈 の深層を、分岐後の正中浅前腕動脈においては、肘正中 皮静脈の橈側部の深層を交叉した。正中浅前腕動脈は、 前腕正中皮静脈の深層でも交叉し、表在性に手掌まで下行 した。正中浅前腕動脈は、尺側浅前腕動脈に比較して細い 16)とされており、本例においても、外径は 1.5 ～ 2.0 ㎜と、 尺骨動脈および橈骨動脈のほぼ 1/2 の太さであった。下 外側浅上腕動脈および正中浅前腕動脈が、尺側正中皮静 脈の深層を走行し、さらに前腕正中皮静脈の深層とその 周囲を走行することにより、安全な静脈注射部位は極め て限られることになる。 4．安全な静脈穿刺部位と今後の留意点 肘窩の皮静脈と動脈、および破格動脈との位置的関係 を調査した結果、肘窩の静脈穿刺の際、最も危険な部位 は肘正中皮静脈の尺側部であることが明らかとなった。 また、肘正中皮静脈と橈側皮静脈の分岐部、前腕正中皮 静脈も、動脈の走行や破格動脈の出現により危険部位と なる。肘窩の静脈穿刺では橈側皮静脈および尺側皮静脈 も用いられるが、肘窩の静脈注射に関する報告9,10,21,22) によると、両静脈ではこれらに伴行する皮神経の走行に、 Fig. 6. Schematic diagram of safe venous puncture sitein the cubital fossa.
This drawing shows the positional interrelationship among the courses of superficial veins, cutaneous nerves, and superficial brachial or antebrachial artery in the right arm. The venous puncture site considered to be most safe is highlighted by a circle medio-laterally in the cubital fossa.
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十分注意を払う必要があるとされている。前回の調査に おいても、外側前腕皮神経が橈側皮静脈の深層を下行し た場合を 114 例（96.6％）、内側前腕皮神経が尺側皮静 脈の表層を下行した場合を 84 例 (71.1％ ) に確認してい る23）。安全な静脈注射部位として、茂呂ら10)は、上腕二 頭筋腱膜上での肘正中皮静脈、寺嶋ら22)は、肘正中皮静 脈の中央部、Yamada ら21)は、肘正中皮静脈の橈側部を 挙げている。これらの報告および本調査により、肘正中 皮静脈の中央から肘正中皮静脈と橈側皮静脈の分岐部の 間が、比較的安全な穿刺部位と考えられる（Fig. 6）。 本調査により危険部位とされた、尺側皮静脈と肘正中 皮静脈との合流部に採血のため注射針を穿刺し、上腕動 脈を損傷した医療訴訟の事例5)がある。浅上腕動脈は内 側上腕二頭筋溝で正中神経の表層を走行するため、医療 者は静脈注射の際に、視診・触診を確実に実行し、動脈 の拍動によってその存在を知ることができる。Fig. 2 の 蛇行する上腕動脈においても、静脈穿刺の手順を十分確 認・実行することが重要である。しかし、看護系の主要 な成書1~4)の静脈注射の留意点として視診・触診をあげ たものはわずか 2 冊に留まり、成書に引用される文献に おいてもその根拠について記述されていなかった。 日本看護協会による「静脈注射の実施に関する指針」 (2003)24)には、適切な手順による静脈注射の実施の内 容に、「動脈穿刺でないこと（拍動がないこと）を確認 すること」が明記されている。看護師の静脈穿刺の頻度 が一層高まっている今日、看護技術の基本となる成書に 視診・触診の必要性および根拠を明記することが求めら れる。また、動脈のみならず、静脈穿刺を行う静脈や神 経の走行についても、十分な解説が必要と考える。 今後とも、本調査における破格動脈も含めた動脈およ び皮神経と、皮静脈との位置的関係を調べ、安全な静脈 穿刺部位について、さらに検討を加えていきたいと考え る。 まとめ 1．肘窩における静脈穿刺では、上腕動脈および浅上腕 動脈の走行からみると、肘正中皮静脈の尺側部が最も危 険な部位である。浅前腕動脈の出現例では、肘正中皮静 脈の尺側部および前腕正中皮静脈が、動脈損傷の危険性 が高い部位となる。 2．静脈穿刺にとって比較的安全な部位は、肘正中皮静 脈の中央から肘正中皮静脈と橈側皮静脈の分岐部の間と 考えられる。 3．静脈穿刺にあたって、動脈の拍動を視診・触診によ り十分確認することが重要である。看護系の成書には、 皮静脈や皮神経の走行とともに、動脈の視診・触診の明 記が必要である。文 献
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<Original>
Topographic anatomy of superficial veins and brachial arteries in
cubital fossa for safe venous puncture site
Yuko Mikuni
1), Tomoko Ichinohe
2), Shoji Chiba
1)1)
Department of Pathologic Analysis, Division of Medical Life Sciences, Hirosaki University
Graduate School of Health Sciences, Hirosaki, Japan
2)
Department of Health Promotion, Division of Health Sciences, Hirosaki University Graduate
School of Health Sciences, Hirosaki, Japan
Key words
: Venous puncture, Superficial veins, Superficial brachial artery, Superficial antebrachial artery, Cubital fossaAbstract
We investigated the correlations among superficial veins and brachial arteries in 132 cadaveric arms, as well as the courses of aberrant arteries to confirm safe venous puncture sites in the cubital fossa. The superficial brachial artery appeared in 27 cases (21%), which were classified into types III, V, VIII, and XVI based on the classification of Adachi (1928). The superficial antebrachial artery appeared in 2 cases (2%), an ulnar superficial antebrachial artery was in 1 (1%) and a median superficial antebrachial artery in the other (1%). The superficial brachial artery passed deeply under the unification part of the basilic and median cubital veins, and deeply along the ulnar side of the median cubital vein. The ulnar superficial antebrachial artery passed deeply along the ulnar side of the median cubital vein and deeply along the median antebrachial vein. The median superficial antebrachial artery passed deeply along the basilic vein of forearm and then deeply along the median antebrachial vein. The courses and frequency of appearance of the superficial brachial and superficial antebrachial arteries were mostly in agreement with previous reports. At the time of venous puncture, caution is needed regarding the courses of the brachial and superficial brachial arteries running deep along the ulnar side of the median cubital vein. In addition, it is important to be aware that the superficial antebrachial artery passes deeply along the ulnar side of the median cubital and median antebrachial veins. Safe venous puncture sites are considered to be between the middle of the median cubital vein and the separation part of the cephalic and median cubital veins. In the case of venous puncture, it is important to check the pulsation of an artery enough by examination and manipulation.
