神経蘇生関連コースの継続開催と脳卒中救急搬送症例の事後検証を連携させる試み

38. Journal of Japan Society of Neurological Emergencies & Critical Care (2020) Vol. 32 No. 2 : 38-43. 【その他（報告）】. 神経蘇生関連コースの継続開催と脳卒中救急搬送症例の事後検証を連携させる試み谷崎義生 1，中村光伸 2，清水立矢 3，小橋大輔 2，朝倉健 4，甲賀英明 5，松本正弘 6，常味良一 7，小屋原ほづみ 8，田辺博之 9，小島好広 10，美原盤 11 1 美原記念病院救急部・脳神経外科，2前橋赤十字病院高度救命救急センター集中治療科・救急科， 3群馬大学医学部附属病院脳神経外科，4前橋赤十字病院脳神経外科，5公立藤岡総合病院脳神経外科， 6公立館林厚生病院脳神経外科，7美原記念病院看護部，8前橋赤十字病院看護部，9新潟市消防局， 10 館林地区消防組合，11 美原記念病院脳神経内科. An attempt to link continuation of neuro-resuscitation related courses and post-hoc verification of emergency transport patients with stroke Yoshio Tanizaki1, Mitsunobu Nakamura2, Tatsuya Shimizu3, Daisuke Kobashi2, Ken Asakura4, Hideaki Koga5, Masahiro Matsumoto6, Ryoichi Tsunemi7, Hodumi Koyahara8, Hiroyuki Tanabe9, Yoshihiro Kojima10, Ban Mihara11 1 Department of Emergency Medicine and Neurosurgery, Mihara Memorial Hospital 2 Advanced Medical emergency Department and Critical Care Center, Japan Red Cross Maebashi Hospital 3 Department of Neurosurgery, Gunma University Hospital 4 Department of Neurosurgery, Japan Red Cross Maebashi Hospital 5 Department of Neurosurgery, Fujioka General Hospital 6 Department of Neurosurgery, Tatebayashi Kosei General Hospital 7 Nursing Department, Mihara Memorial Hospital 8 Nursing Department, Japan Red Cross Maebashi Hospital 9 Niigata City Fire Department 10 Tatebayashi Fire Department 11 Department of Neurology, Mihara Memorial Hospital. Abstract Prehosptial Stroke Life Support (PSLS) courses for paramedics and Immediate Stroke Life Support (ISLS). courses for hospital staff are continuously held to develop human resources to improve the treatment outcome for patients with stroke in Gunma Prefecture. The PSLS course was attended by 2733 participants held 97 times, and the ISLS course was attended by 1091 participants held 41 times. In addition to the human resource development, we have also established the stroke emergency medical system. The Gunma course has been improved in content and management in response to changes in the JRC resuscitation guidelines and course guidebooks. Recently, we have been conducting courses that comply with the acuity determination system that seamlessly links citizens, paramedics and in-hospital initial and professional treatment. The determination of the acuity condition is performed in two stages. First, it is assessed whether cardiopulmonary resuscitation is required for any disease, and is followed by checking for brain disease-specific brain herniation sign. The purpose of the training course was to improve the treatment outcome of stroke patients. We would like to emphasize the importance of evaluating the degree of behavioral change and achievement level by post-hoc verification conducted 3-6 months after the course.. Received: September 24, 2019 / Accepted: January 30, 2020. Key words: neuro-resuscitation related training course, stroke emergency medical system, treatment outcomes, acuity judgement system 神経蘇生関連研修コース，脳卒中救急医療システム，治療成績，緊急度判定システム. *資料請求先：美原記念病院救急部・脳神経外科／谷崎義生〒 372-0006 群馬県伊勢崎市太田町 366. 神経蘇生関連コースの継続開催と脳卒中救急搬送症例の事後検証を連携させる試み. 39. はじめに. 2018 年 12 月 14 日に「健康寿命の延伸等を図るための脳卒中，心臓病その他の循環器病に係る対策に関する基本法」（脳循法）が公布され 1)，2019 年 10 日 30 日に「健康寿命の延伸等を図るための脳卒中，心臓病その他の循環器病に係る対策に関する基本法の施行期日を定める政令」（令和元年政令第 140 号） 2) が官報に記載され，同年 12 月 1 日の施行が決定した。脳循法第 13 条には，国および地方公共団体は，①「循環器病を発症した疑いがある者の搬送及び医療機関による受入れの迅速かつ適切な実施を図るため，当該者の搬送及び受入れの実施に係る体制を整備するために必要な施策を講ずる」，②「救急救命士及び救急隊員が，傷病者の搬送に当たって，当該傷病者について循環器病を発症した疑いがあるかどうかを判断し，適切な処置を行うことができるよう，救急救命士及び救急隊員に対する研修の機会の確保その他の必要な施策を講ずる」と記載されている．群馬県では脳卒中の治療成績向上を目的とした脳卒中救急医療にかかわる人材育成の取り組みとして，2008 年から救急隊員対象の地域メディカルコントロール（MC）協議会主催の Prehospital Stroke Life Support（PSLS） 3). コースを，翌年から日本脳卒中協会群馬県支部（JSA 群馬）主催の病院関係者対象の Immediate Stroke Life Support（ISLS） 4）/PSLS ハイブリッドコースの継続開催を開始し 5)，2012 年より救急隊活動の事後検証も開始した 6)．2009 年には JSA群馬の実動部隊として病院・救急隊・行政が三位一体となったGSEN（Gunma Stroke Emergency Network）を立ち上げ，JSA群馬と共同して脳卒中救急医療体制構築への取り組みを開始し 7)，t-PA の常時施行可能な 13 病院と平日昼間のみ施行可能な 6 病院（2019 年現在）を明確化し，治療件数と治療成績の検証も実施している 8)．本報告では，2019 年 12 月に施行された脳循法施行後の取り組みの一環として，群馬でのコース運営の工夫とコース実施の効果判定に必須の事後検証の新たな取り組みを開始したので，報告する．. 対象と方法. 群馬県内で脳卒中救急医療に携わる全職種を対象にしたコースと群馬県内の患者で脳卒中救急搬送症例を対象. にした．救急隊活動の事後検証は，受け入れ病院が確定病名を群馬県統合型医療情報システムに入力し，その結果を基に一次事後検証を救急隊が行い，二次事後検証は群馬県 MC検証医が実施した．ここでは群馬 ISLS/PSLS ハイブリッドコースの核ともいえる意識障害の評価ブース運営の工夫を中心に記載する．. Fig. 1に PSLS 初期評価と ISLS の primary survey の対照表を示す．両者とも患者接触前に患者の状態を短時間で評価する．接触後は五感を駆使して迅速に評価を行い，第一段階であらゆる疾患に共通して必要な緊急度判定として心肺蘇生が必要か否かを評価し，第二段階で脳疾患固有の緊急度判定として脳ヘルニア徴候を評価する． Fig. 2に痛み刺激が必要か否かを基準にしたABCDアプローチのフローチャートを示す．評価 2でバイタルサインに緊急処置を必要とする異常が認められない場合は，評価 3で脳ヘルニア徴候の確認あるいは詳細な意識レベルの評価を行う（Fig. 2 に示した評価 2と評価 3にある淡い灰色の四角の部分と，評価 2と評価 3の間にある破線で囲まれたブロック矢印）．評価 2で異常が認められる場合は，右側の診断と治療を行い，安定化を確認してから評価 3を実施する（現場では，安定化と評価 3を並行して行う）．心肺蘇生（cardio pulmonary resuscitation； CPR）が必要と判断した場合は．評価 2の結果から直ちに右の診断と治療，すなわち CPR を開始する．この段階での患者の意識レベルは痛み刺激を必要としない JCS （Japan Coma Scale）20 である．. 結果. 群馬 PSLS コースは，2008 年 8 月〜 2019 年 11 月の間に 97 回開催し，2,733 名が受講した．日本臨床救急医学会（JSEM）ホームページから集計した 2007 年 1 月〜 2019 年 3 月の結果では，群馬県からの登録は 1,992 名で日本最多であった．群馬 ISLS/PSLS ハイブリッドコースは 2009 年 5 月〜 2019 年 11 月の間に 41 回開催し 1,091 名が受講した．救急隊の脳卒中判断記載率は，2015 年 11 月から 1年後の 2016 年 11 月では改善し，3 カ月後の 2017 年 1 月には 80％を超えたが，1年後の 2018 年 1 月ではやや低. Journal of Japan Society of Neurological Emergencies & Critical Care (2020) Vol. 32 No. 2 : 38-43. 40. 下していた．発症時間記載率も同様の傾向である．2018 年 1 月の脳卒中判断では，感度 82.5％，特異度 97.2％，陽性的中率 50.8％，陰性的中率 99.5％であった（Table 1）． t-PA 静注療法施行数は 2015 年度と 2016 年度はそれぞれ約 300 例で 2017 年度は約 250 例と減少したが， t-PAの常時施行可能な 13病院への集中率はすべて 99％を超えていた（Fig. 3 の 1）．血栓回収療法は 2015 年度と 2016 年度はそれぞれ 120 例弱で，2017 年度は 153 例と施行件数と血栓回収療法単独の件数が増加した（Fig. 3 の 2）．治療施行 2 週間後の modified Rankin Scale （mRS）2 以下の割合は，t-PA静注療法では約 40％，血栓回収療法では 2017 年度には 47％に向上した（Fig. 3 の 3）．. 考察. Fig. 2 に示したアプローチはハイブリッドコースの運. 営の核心で，病院前救護だけでなく院内発症も含めたあらゆる疾患に共通して使用可能である．JSA群馬・GSEN を中心として，救急隊および群馬県を含めた脳卒中救急医療体制整備の取り組みは確実に成果を上げてきた（Fig. 3）．群馬 ISLS/PSLS コースは，各種ガイドラインの更新に伴い改定を重ね，『JRC 蘇生ガイドライン 2010』 9) で新設された「第 6章神経蘇生」の公表以降は脳神経蘇生基礎コースへの改変を試みてきた 10)．また，脳循法施行に対応した取り組みには，市民→救急隊→病院での初期診療と専門的診療に共通したシステムの再構築が必要であり，人材育成が最優先の課題となる．病院前救護では JSEMより緊急度判定システム 11) が提案され，それに基づく内因性疾患全般を扱う Prehospital Emergency Medical Evaluation and Care（PEMEC）コース 12) も開発され，全国に展開しつつある．群馬 PSLS コースも PEMECコースに準じた改定を試みている．病院前救護の取り組みは，院内発症（脳卒中および脳前方循環主幹. Fig. 1 Comparison of initial assessment of PSLS algorithm and primary survey of ISLS algorithm. Both the initial assessment and primary survey assess the most acuity state in two stages. If it is determined that cardiopulmonary arrest has occurred in the first stage, do everything possible for CPR. If the vital signs appear normal, the next stage includes evaluating brain hernia and taking immediate action. In PSLS, the most acuity pathology is expressed as load and go. ISLS: Immediate Stroke Life Support, L&G: Load and Go, PSLS: Prehospital Stroke Life Support. 神経蘇生関連コースの継続開催と脳卒中救急搬送症例の事後検証を連携させる試み. 41. Fig. 2 Flow chart of stroke patient assessment and treatment based on the two-stage acuity judgment. If ABC is stable in Assessment 2, proceed to Assessment 3. If the condition is unstable, proceed to Assessment 3 after stabilization of ABC by treatment. A: assessment, Assess: assessment, ECS: Emergency Coma Scale. Table 1 Change in the description rate over time and qualitative evaluation of stroke judgment in prehospital stroke care. 3-1. Description rate 2015. November 2016. November 2017. January 2018. January. Stroke judgement 62.1% 72.8% 83.2% 81.6%. Onset time 62.7% 76.8% 83.7% 75.8%. 3-2. Definitive diagnosis. Stroke Other than stroke Total Predictive value. Paramedic judged that stroke is indicated. 184 178 362 Positive 50.8%. Paramedic judged that stroke is not indicated. 39 8422 8461 Negative 99.5%. Total 223 8600 8823. Sensitivity 82.5%. Specificity 97.2%. 3-1: Temporal change in the description rate of stroke judgement and onset time from November 2015 to January 2018. The description rate of stroke judgement exceeded 80% from January 2017. 3-2: Qualitative evaluation of Gunma prehospital stroke judgment in January 2018 (sensitivity 82.5%, specificity 97.2%, positive predictive rate 50.8%).. Journal of Japan Society of Neurological Emergencies & Critical Care (2020) Vol. 32 No. 2 : 38-43. 42. 動脈閉塞症例）への対応と共通する部分が多いため，病院職員の研修に応用可能であり，その取り組みも開始している．各種コースでは，治療成績向上に必要な要素の明確化とそれぞれの要素の理解度および受講後の日常診療に変化があったかどうかの評価が不可欠で，コースの再設計を開始している．. 結論. 群馬県では，脳卒中救急医療体制整備のため人材育成から開始し，受け入れ病院の明確化と救急隊が使用する脳卒中傷病者の実施基準の策定，そして救急隊活動の事後検証による質の評価などを行い，治療成績の向上に一定の成果を上げてきた．今後は，脳循法施行に向け病院・救急隊・行政が三位一体となり，現状の把握と課題の解. 決策の提示が急務である．. 本論文の要旨は，第 33 回日本神経救急学会学術集会（2019 年，大阪）で発表した．本論文に使用した資料は，2019 年 7 月 23 日に公益財団法人脳血管研究所倫理審査委員会で承認された「2015 年 11 月から 2018 年 1 月までの間に，救急隊が脳卒中を疑い群馬県内 t-PA 常時施行可能 13 病院に救急搬送した患者を対象にした救急隊活動の後方視的事後検証」に従い作成した．本論文に関し開示すべきCOI はない．謝辞：コース継続開催と事後検証にご協力いただいた 13 病院の先生方，各消防本部（局）の皆様，群馬県消防保安課消防係，群馬県健康福祉部医務課救急災害医療係の皆様のご協力に感謝いたします． We would like to thank Editage (www.editage.com). Fig. 3 Time course of intravenous t-PA therapy and endovascular therapy. 1: Annual changes in the number of t-PAs and concentration assessed from data from 13 hospitals. 2: Annual changes in the number of endovascular therapy. Endovascular therapy performed at 12 out of 13 hospitals. 3: Ratio of modified Rankin Scale less than 2 in 2 weeks after therapy.. 神経蘇生関連コースの継続開催と脳卒中救急搬送症例の事後検証を連携させる試み. 43. for English language editing.. 文献. 1) 参議院法制局: 健康寿命の延伸等を図るための脳卒中, 心臓病その他の循環器病に係る対策に関する基本法（平成31年12月14日法律第105号）. http://houseikyoku.sangiin.go.jp/bill/outline30105.htm （2019年12月15日閲覧）. 2) 国立印刷局: インターネット版官報, 令和元年10月30日（号外第148号）. https://kanpou.npb.go.jp/old/20191030/20191030g00148 /20191030g001480012f.html（2019年12月15日閲覧）. 3) 日本臨床救急医学会監, 日本救急医学会・日本神経救急学会編集協力, PCEC・PSLS改訂小委員会編: PSLSガイドブック2015―救急隊員による脳卒中の観察・処置の標準化. へるす出版, 東京, 2015. 4) 日本救急医学会・日本神経救急学会・日本臨床救急医学会・日本救急看護学会監, 「ISLS ガイドブック2018」編集委員会編: ISLSガイドブック2018―脳卒中の初期診療の標準化. へるす出版, 東京, 2018. 5) 谷崎義生, 中村光伸, 中島重良, 他: PSLSコースとISLS/ PSLSハイブリッドコース開催による脳卒中救急におけるキーワードを共有する試み. Neurosurg Emerg 18: 1-10, 2013. 6) 谷崎義生, 中島重良, 朝倉健, 他: 脳卒中救急搬送症例の事後検証. 群馬救急医懇談会誌 11: 24-26, 2015. 7) 朝倉健, 谷崎義生, 甲賀英明, 他: 群馬脳卒中救急医療ネットワークの立ち上げと初期実績. 群馬救急医懇談会誌 7: 15-17, 2011. 8) 甲賀英明, 浅倉健, 栗原英幸, 他: 平成28年度群馬県におけるt-PA静注療法および血栓回収療法の施行状況（県内医療機関調査より）. 群馬救急医懇談会誌 14: 32-31, 2018. 9) 日本蘇生協議会, 日本救急医療財団監: JRC蘇生ガイドライン2010. へるす出版, 東京, pp283-330, 2011. 10) 日本救急医学会・日本神経救急学会・日本臨床救急医学会・日本脳神経外科救急学会・日本救急看護学会監, 『神経蘇生研修指導者ガイドブック』編集委員会編: 神経蘇生研修指導者ガイドブック. へるす出版, 東京, pp69- 74, 2018. 11) 森村尚登, 石井美恵子, 奥寺敬, 他: 緊急度判定の体系化 ―発症から根本治療まで. 日臨救急医会誌 19: 60-65, 2016. 12) 日本臨床救急医学会監, 日本臨床救急医学会 PMEC検討小委員会編, 日本臨床救急医学会小児救急委員会編集協力: PEMECガイドブック2017―救急隊員による疾病の観察・処置の標準化. へるす出版, 東京, 2017. 原稿受付日：2019 年 9 月 24 日原稿受理日：2020 年 1 月 30 日