： ∼ ：
□ 週 □ 月
※ 保 護 者 の 方 は 、 下 欄 に つ いて記 入 し てく だ さ い 。
※申込中の場合は第一希望の施設・事業所を記入してください
平成 29
： ∼
所在地
平成 7 月
（うち休憩時間）
年
■
日勤務
川崎市川崎区東田町８
就労日数 (有休含む）
■実績 □見込み
円 21
）
分
電話
就 労
就 労 内 定
していることを証明します。事業所の名称
※時給の定めがある場合に
記入してください
平成
29
年 9 □ 日□月 ■
内職 □その他
（ ）
□
□契約 □パート 常勤
■ 休職中 期間：
□
アルバイト □
年 就労内定
就 労 形 態 年
平成 日 ∼
平成
川崎市川崎区東田町８
） **** ***
■
（ 就労中
044
派遣 □
044
取得予定 ■無
***
月 年
円
2
□不定休 ⇒
木 （
□ 火
利用中 施設名
□ □
＜保護者の方へ＞
この証明書は、保育所等の利用（継続）のために使用するものです。雇用主に提出して証明を受けてください。 ＜雇用主の方へ＞
この証明書は、保育所等の利用（継続）のために必要ですので、お手数ですが裏面を確認のうえ、必 要 事 項 に 漏 れ が ない よ う証 明 願 い ます 。なお、訂正がある場合には、社 印 等 に よ り 訂 正 し てくだ さ い（修 正 液及 び 消 える ボー ル ペ ン 等 の 使 用 は 認 めら れ ま せ ん 。 ）。
平成 日生
□利用中 □申込中
□
月
年
担当者 浅田 ****
（
月
※有の場合、直近１ か月のシフト表を添付して
ください。
無
20 日間
申込中
東田商事株式会社
日 □有
） □ ∼
□
週 30
時間
7 分 ／ 日 □
期間：
勤務時間 ★ 勤務日数
★ ■ □
週
■ 無
□
月
■ □金 期間：
過去の育休履歴：
□ 月
年 月
土 ■ 期間：
変更内容
□
年 月
月 日
日 ■
月
平成 年
□ 有 ■ 無
月
日 月
年
有 □無
※パート、アルバイト、派遣、契約の場合は記入してください。 常勤で、契約期間に定めがある場合も記入してください。
年
月 日
日
月 ∼
日 ∼ 年
入 所（申込 ） 児 童名
日
契約期間の定め“有”の場合⇒
31 日
日 ∼
電話 男
□
入 所（申込 ） 児 童名
円 7
昭和
月 年
年
59
性別
平成
（ ） 生年月日
月
■ □
川崎 富士男
休職理由： 就労状況
平成
年
川崎
育休中
証
明
者
咁
会
社
等
咂
記
入
欄
（ 産休中
勤務（予定）者
氏名
□ □
日 □
期間： 有
“有”の場合⇒
年 □
17
契約期間の更新予定
契約期間の定め“有”の場合⇒
期間： 平成
330,000 変更予定“有”の場合⇒
月 5 契約期間の定め
円 22
29
第 2 号様式
勤務地
就 労 ・ 所 得 証 明 書
女
■
日
（宛先）川崎市
福祉事務所長
∼
29
年 6 月00 契約期間
及び 更新予定
分
（うち休憩時間）
60
10 上記のとおり、
月
就労日数 (有休含む）
8
350,000
就労日数 (有休含む）
月 日間 最近４か月間 の 就労日数 及び 総支給額 （ 税 ・ 諸手 当 含 む、 賞 与 ・ 交 通 費 は 除 く。 ）
21 平成
日間
平成
29
370,000 ■実績
□見込み 340,000
※産休・育休・病休中の場合は産休・育休・病休前の実績を、実績が4か月に満たない場合は見込みを、 それぞれ記入し、実績か見込みかﾁｪｯｸしてください。
年 □
8
就労日数 (有休含む）
シフト勤務
■実績
□見込み 円
日間
■実績 □見込み
有 ⇒
育児のための
勤務時間
短縮制度
時 給
※単身赴任が分かる会社発 行の書類（単身赴任証明書・ 辞令等）を別途、添付してくだ さい。
該当なし
赴任中 予定あり 次の★印の内容についての変更予定
平成 年 単身赴任
） 水
※時短勤務している方は、時短勤務前の勤務時間を記入してください。
更新予定“有”の場合⇒
日
□
月
実働
年 4 月 1 □ 昭和
■ 平成
日
年 月
20
※時間外勤務等は考慮せず、雇用契約上の就労時間・日数を記入してください。
30
□有
■無 休日
★
日 まで
日生 施設名
勤務（予定）者
住所
川崎市川崎区宮本町１
就労開始日平成
：
未定 □ 平成
取得（予定）後の勤務時間及び勤務日数 ⇒
記入例
現在 の仕事に就い た日 付を記入してくだ さい。
（転 勤等は含めず 、就労を開始 した日 付を記
入し てください。 ）
パ ート・アルバイトの方や、契約 期間の 定めが ある方 については必 ず記入 してく だ さ い。ま た、契 約期間 に定め のない 正社員 等の方 は「無 」にﾁｪ ｯｸを入 れてく ださい 。
就労実績が４か月に満たない場合でも残りを見込みで記入し、空欄がないようにご注意ください。
この就労日数には、年末年始休暇等も含みます。
証明日を必ず記入してください。
社印・記載担当者印は必ず押印してください。
東田
商事
①勤務者の情報
勤務（予定）者の氏名等を記入してください。 ・記入漏れや内容についての疑義がある場合は、御担当者の方などにお問い合わせすることがありますので、あらかじめ御了承ください。 ・社印、代表印等を必ず押印し てください。（⑧の事業所欄）
証 明 者 （ 雇 用 主 ） の 方 へ
保 護 者 の 方 へ
・居宅外就労の事由で保育所等を利用する場合は、父母ともに就労・所得証明書が必要です。雇用主に証明を受けてください。 ・就労・所得証明書は、雇用主の方に証明してもらうものですので、保護者記入欄以外は記入しないでください。
・訂正をしたときは、社印等で訂正してください。（修正液及び消えるボールペン等での訂正は認められません。） ・この証明書は、保育所等の利用（継続）のために必要ですので、お手数ですが必要事項に漏れがないよう証明願います。
就労・所得証明書の注意点・書き方
④就労形態
該当するものにチェックしてください。
※この証明書についてのお問い合わせは、コールセンター（℡０４４−２００−０５６７：（平成29年10月2日（月）∼11月17日（金）、平成30 年1月26日（金）∼2月16日（金）※土曜・日曜・祝日を除く、12時∼19時） 又は 各区役所児童家庭課・各地区健康福祉ステーション児童 家庭サービス担当 又は 川崎市役所保育課 までお願いいたします。
また、川崎市ホームページ「かわさきし子育て応援ナビ」にＱ＆Ａが掲載されておりますので、ご参照ください。 ⑨保護者記入欄ですので記入不要です。 ⑤単身赴任
該当するものにチェックしてください。 ②勤務地
勤務（予定）者の勤務地を記入してください。
③就労状況
該当するものにチェックしてください。休職中や産・育休中の場合 は、期間も記入してください。
⑥育児のための勤務時間短縮制度
勤務者の育児時短勤務の有無（予定）について記入してください。 （未定の場合は「未定」欄に記入をしてください。）
⑦最近４か月間の就労日数等及び総支給額
上段には直近４か月間の対象年月を記入してください。
２段目には、実際に就労した日数（有給休暇取得日数も含む。）を 記入してください。
下段にはその対象月の総支給額（残業代等の諸手当を含む、税・ 社会保険料等控除前の支給額。ただし、賞与・交通費は除く。）を記 入してください。
産休・育休・病休中の場合は、休み前の４か月間の実績を記入して ください（月の途中から休みに入った場合は、その前月から起算して 記入してください。）。
⑧証明日、所在地、代表者氏名又は名称、電話番号、担当者名を記 入してください。社印・代表印等を必ず押印してください。
： ∼ ：
□週
□月
※ 保 護 者の 方 は、 下欄 につ い て 記 入 して く だ さい 。
※申込 中の場合は第 一希望の施設 ・事業 所を記入してください 育児のための
勤務時間 短縮制度
□未定 □
日生 施設名
勤務（予定）者
住所
就労開始日
平成
日まで
年 月
※時間外勤 務等は考慮せ ず 、雇用契約上の 就労時間・ 日数を記入してください。
□有 □無
休日 ★
実働
年 月 □昭和
□平成
平成
日
）
水
※時短勤務 して いる 方は、時短勤務前 の勤務時間を記 入してください。 更新予定“有”の場合⇒
時 給
※単身 赴任が 分か る会社 発行の 書類（ 単身 赴任 証明書 ・辞 令等 ）を 別途、 添 付してく だ さい。
該当 なし 赴 任中 予 定あり 次の ★印 の内容 についての変 更予定
平成 年 単身赴任
円 就労日数 ( 有休含む）
シフ ト勤務
□実績
□見込み 円 日間
□実績 □見込み
有 ⇒
分 （ う ち 休憩時 間）
□実績 □見込み
※産休・ 育休・病休中の場合は産休・ 育休・ 病休前の実績を、実績が4 か月に満た ない場合は見込みを、 そ れぞれ記入し、実績か見込みかﾁｪｯ ｸしてください。
年
就労日数 (有休含む）
月
日間 最近４か月間 の 就労日数 及び 総支給額 （ 税 ・ 諸 手当 含 む、 賞 与 ・ 交通 費 は 除く 。 ）
平成
日間 平成
上記のとおり、
月
就労日数 (有休含む）
月 ∼
年 月
契約 期間 及 び 更新 予定
第 2号様式
勤務地
就 労 ・ 所 得 証 明 書
女 □
日
日
平成
期間： 平成
変更予定“有”の場合⇒
月 契約期間の定め □
期間： 有
“有”の場合⇒
年 □ （ 宛 先） 川 崎市 福祉 事 務所 長
育休中
証 明 者
咁
会 社 等
咂
記 入 欄
（ 産休中
勤務（予定）者
氏名
□
□
□
□
休職理由：
就労状況
昭和 月 年
年 性別
平成
（ ） 生年月日
月 男
□
入 所 （申 込 ） 児 童 名
円 日
日∼
電話
日∼ 年
入 所 （申 込 ） 児 童 名
日
契約期間の定め“有”の場合⇒
日
月 日 日
月
契約期間の更新予定 □
日 月 年
有 □無
※パー ト、アルバイト、派遣、契約の場合 は記入してください。 常勤で、契約 期間に定めがあ る 場合も 記入してください。
年 ∼ 平成
契約期間の定め“有”の場合⇒
年 月 月
平成 年
□ 有 □ 無 月
□ 年 月
月 日
日 年 月
土 □ 期間：
変更内容 □無 □
月
□ □金 期間：
過去の育休履歴：
□ 平成
□ 日 期間：
勤務時間 ★ 勤務日数
★ □
□ 週
□
□ ∼
□
週 時間 分 ／
※ 有の場 合、 直 近１か月 のシフ ト 表 を添付 して く ださい。
無
日間
申込中 日
□有
□
月
年
担当者 （
月
＜保護者の方へ＞
こ の証明書は、保育所等の利用（ 継続） のた めに使用する ものです。雇用主に提出して 証明を受けて ください。
＜雇用主の方へ＞
こ の証明書は、保育所等の利用（ 継続） のた めに必要ですので 、お手数ですが裏面を確認のう え、必 要 事項 に 漏れ が な い よ う 証明 願 いま す。 な お、訂正がある場合には、社 印 等に よ り訂正 して く だ さい （修 正 液及 び 消え る ボー ルペ ン 等の 使 用は 認 めら れま せ ん。 ） 。
平成 日生
□利用中 □申込中
利用中 施設名
□ □ 月
□不定休 ⇒ 木
（ □ 火
）
取得予定 □無
月 年
円
） □
（
就労中 □就労内定 派遣
就 労 形 態
年
平成 日∼
休職中 期間：
□
アルバイト □
年 □契約 □パート
常勤 □
内職
□そ の他
（ ）
□
※時給の定めがある場合に 記入してください
平成 年 □ 日
□月 □
電話
就労 就労内 定 していることを証明します。
事業所の名称 所在地
日勤務
就労日数 ( 有休含む）
□実績 □見込み
円
）
分
平成
： ∼ ：
（ うち 休 憩時間）
取得（ 予 定） 後の勤 務時 間及び勤務日 数 ⇒
年
□
