高齢者運転免許自主返納支援事業申請書
先 富山市長 成 月 日
高齢者運転免許自主返納支援事業実施要綱第6条 よ 申請い ま
費用支給 よ 支援 つい 別紙 振込依頼書 指 口 振 込
く さい
.現物支給に 支援・・・ 支援券
.費用支給に 支援 ※ 番号 ま に、○を付け く さい
※ 申請時 得 け 期券 対象
※ こ 支援事業 一人 一回限 も
※市窓口 付者 以下 確認
確
認
欄
費 用 支 給 よ
支援希望
□ 申請 よ 運転免許 消通知書 写 □ け 期券 写 両面
□ 振込依頼書 義 別人 場合:□ 委任状
希望 い □ 申請 よ 運転免許 消通知書 写
〒 ―
富山市
フ リ ガ ナ
氏
生 月 日 ・ 性 別 定大・昭 定 月 日
連 絡 先 ―
〒 ―
フ リ ガ ナ
氏
生 月 日 定大・昭・ 定 月 日
申 請 者 関 係
申請者
窓口に
来 方
※ 本 人 場 合 記 入 不 用 す
男 ・ 女
住 所
㊞
住 所㊞
番号 費用支給 よ 支援
定定 け 期券 得費 , 円 ※