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) 大動脈起始部直視下手術における冠灌流の心電図学的研究

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Academic year: 2022

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(1)16. 12‑089:. 611. 132. 2‑085. 1: 612. 172. 4. 大 動 脈 起 始 部 直 視 下 手 術 に お け る 冠 灌 流 の 心 電 図 学 的 研 究 第2編 体 外 循 環 使 用 下 冠 灌 流 に お け る心 電 図学 的 考 察 ・前主任 岡山大学医学部第2外 科教室( 指導 現主任 池. 田. 寿. 緒. ). 真. 〔昭和34年9月9日. 1.. 津田誠次 名誉 教授 砂出輝武 教 授. 受稿 〕 て奇 静 脈 よ り上大 静 脈 へ 同 様 カニ ュー レを挿 入 し, 一方 に おい て 右股 動 脈 を切 開 し,酸 素加 血送 血 用 チ. 言. 前編 にお い て,低 体 温 下 にお い て は心 筋 の被 刺 激. ュー ブ に接 続 した.術. 中 胸 腔 内 へ の 出血 々液 を再. 興 奮 性 が昂 ま り心室 細 動 を 惹起 しや す い こ とか ら,. 使 用 す べ きか ど うか は 問 題 で あ る が,本 研 究 で は. 大 動 脈 弁 々膜症 の根 治 手術 に低 体温 を併 用 す るこ と. Coronary. は 不適 であ る ことを 明 らか に し,常 温 下 で直 接 灌 流. して 再 使 用す る こと と した.ポ. sinus return reservoirか. ら ポ ン プを 介. ンプ 回転 と共 に上 下. 法 を使 用 す るの が もつ と もよい と述 べ た.し か も長. 大 静 脈 を遮 断 して 体 外 循環 を行 い,右 心 房 切 開 後,. 時 間 の冠 血 行を 保 持 す る際,低 体 温 下 で は,当 然脳. ポ リエ チ レ ン ・チ ュー ブを冠 静 脈 洞 口 に挿 入 固 定 し,. 障 害 の 発生 が 問 題 とな り,こ れ を防 ぐた め に なん ら. 流 量 な らび に洞 圧 の 測 定後,圧 力 瓶 つ き血 液 貯 蔵 槽. か の方 法 を 講 じな け れ ば な らな い.体 外循 環,特 に. と連 結,圧 力瓶 の圧 を徐 々に 上 げ て30〜35mmHg. 人 工 心 肺 の急 速 な進 歩 は,本 問題 に一 つ の光 明 を 与. の 間 で 灌 流 を行 つ た.他 の 実験 要 綱 は総 べ て 前 編 実. え る もの で あ り,私 は これ を 用 いて,再 び冠 静 脈 洞. 験 に 準ず る.今 回 は心 電 図 記 録 に 際 しpaper. 逆 灌 流 法 な らびに冠 動 脈 直 接 灌 流法 を 行 い,そ の 価. は50mm/sec.と. 値 を検 討 したの で 報告 す る. 2.. 2). した.. 冠 動 脈直 接 灌流 法. 10〜18kgの. 材料並 びに方 法. speed. 成 犬5頭 を 用 い た.方 法 は逆 灌 流 法. に準 ず るが,灌 流 方法 と して 先 ず逆 灌流 の準 備 を す 1). 冠 静 脈 洞逆 灌 流 法. 10〜16kgの. 成 犬6頭 を用 い,前. す め たの ち,大 動 脈 を縦 に切 開 し直 ちに逆 灌 流 を 行 編同様ネムブタ. ー ル静 脈 内麻 酔 の 下 に気 管 内挿 管 を 行 い麻 酔 器 に 連 結 して,純. 酸 素 呼 吸 を 行 わ せ た.体 外 循 環 に は. Liliehei type pump. oxygenator. model. 3を 用 い. う(灌 流 圧. 水銀 柱30mmH9).挿. 管,灌 流 順 序 は,. まず 右 室 側 を 行 つ た後,左 室 側 の 挿 管 に うつ り,同 時 に逆 灌 流 法 を 中止 し,圧 力瓶 の 圧 を 徐kに 上 げて 100〜120mmHgと. し,こ. 左室 流 量:右 室 流 量≒3:1と. 中等 度 流 量,大 流 量循 環 と,諸 家 に よ り種 々 の研 究. 流 を 行つ た.. の灌 流圧 下 で 灌 流 を 行 い,. た。 本 装 置 の使 用 に さい し体 外 循 環 流 量 は,小 流 量,. な る よ う調 節 して 灌. 報 告1)2)3)4)5)が あ るが,私 は教 室 の 研 究6)7)に 基 き, 60cc/min/kgを. 前 編 同 様両 側 開 胸 後,上 下 大 静脈 に遮 断 用 ビニ ー ル ・テー プ を通 し,奇 静 脈 周 囲 を 剥 離 して 絹 糸 を 通 す.次 い で心 嚢 を切 開 し,切 開 縁 を胸 壁 に固 定,大 動 脈 周 囲 に ビニ ール ・テ ー プ を 通 し た.ヘ 31ng/kg投. 3.. 基 本 と して体 外 循 環 を施 行 した.. パ リン. 与 後,右 心 耳 の タバ コ縫 合 を通 して 下. 大 静脈 へ静 脈血 吸 引 用 カ ニ ュー レを 挿 入 し,つ づ い. 1). 成. 績. 冠 静 脈 洞逆 灌 流 法. 灌 流 は前 編 に お いて 述 べ た至 適 灌 流 条 件 に お い て 行 つ た.す な わ ち酸 素 飽和 血 を灌 流 圧35mmHg以. 下. に おい て 灌 流 し,か つ 右室 側 で は冠 不 全 の 発生 は 不 可 避 で あ る が,左 室 側 のST‑Tは. な るべ く基 線 上 に. あ るよ うに灌 流 した,た だ 今 回 の実 験 は,主. と して.

(2) 7892. 池. 低 室 温 環 境 下 で 行 つ た の で,灌 の 冷 却 を 充 分 考 慮 して,灌 つ た.灌. cc/min. 寿. 流 回 路 に お け る血 液. 流 血 温 は38〜40℃. 流 圧30〜35mmHgに. 28〜34cc/minで,ま. 田. 高 度 と な る 傾 向 が あ る の に 比 べ て,左. に保. 必 ず し も灌 流 時 間 と 関 係 が な い.右. お け る灌 流 量 は. 度 と な つ て,. た 左 冠 動 脈 口 流 出 量 は13〜15. 100g左. 見 る と,本. 室 心 筋 重 量 で あ つ た.. し,逆. 以 上 の よ う な 至 適 灌 流 条 件 下 に お い て,心. 電図学. (1). PR‑intervalの. (2) QRSの. 変 化.. QRSの. 常PQ延. 前 の2/3〜1/2ま で 減 少 し た 例 は5例. (3) ST‑Tの. 5例 中1例. 変 化.右. type. 中2例. で あ る.右. 間 の 延 長 が み ら れ, counter. 化 もお こつ た.遮. PR間. shock施. 断40分. ischemic. areaが. 隔 は 延 長 し,不. 行 後8分. で心電図波. び 両 室 のST‑T下. 方 前 述 した よ う なPRの. 変. 前 後 か ら急 に 心 筋 の 色 調. が わ る くな り は じ め, 42分. を 見 る が,右 室 冠不 全像 は灌 流 時 間 の 延 長 とと もに. 電 図で. 房 収 縮 多 発 な い し 心 房 細 動,. 降 を 見 る よ う に な り,一. 室並 びに 左 室 に,冠 不 全 像. よ る心. 隔 の 延 長, Wenckebach. 形 は ほ ぼ 正 常 に 恢 復 し た が,再. に 見 た.. で心 室細 動 を お こ. 搏 動 は 再 び 開 始 した が,心. AV‑block,心. 定 と な つ た.. の フ レが 遮 断. 室冠不全像が高. counter‑shockに. 著 明 な 下 降, PR間. QRS時. フ レ は15分 前 後 に 記 録. し た 心 電 図 を 対 照 に して 調 べ た が,そ. 脚 ブ コ ッ クは,. 長 を 見 る. 型 は と らな い.. 室 冠 不 全 像 は,. 昇 を認 め た 例 につ いて 調 べ て. 灌 流 を 続 行 の ま ま,. ST‑Tの. 変 化.通. AV‑blockの. ST‑T上. 例 は 冠 灌 流 開 始 後10分. 蘇 生 術 を 試 み,心. 的 変 化 は 次 の よ う で あ る.. が, first degree. 真. 後 右 室 心 筋 に 高 度 の. 現 わ れ た の で 心 電 図 を 記 録 し上 記. 所 見 を 得 た が,こ れ か ら間 図1. 冠 静 脈 洞 逆 灌 流法 心 電 図. もな く心 室 細動 に移 行 した. countershockを. 避. 試みたが. 無 効 で あ つ た.. 断. (4) RR間. 前. 隔 の 変化.循. 環遮断後時間の経過 ととも ① 右 室. ② 右 室. ⑤ 左室 平 尖 部 背 面. (. ④ 左 室. 避 断 後 10 分. ). に延 長 す るか,遮 断20分 前 後 に おい て0.1'以. 上 延長. す る こと はな い. 挿 管 に直 接 関 係 あ る心 室 細 動 は見 られ す,心 室 細動. ①. 右. 室. ②. 右. 室. ④. 左. 室. 等 重 篤 な心 電 図 学 上 の 変化 が あ らわれ る まで の 時 間 は 6例 平 均21分 で あ つ た.な. 〓 断 後 15 分. お 灌 流 圧35mmHgに. お. いて 灌流 した場 合,心 筋 出 血 はみ られ ず,こ れ 以 上 の. ①. 右. 室. ②. 右. 室. ④. 左. 室. 圧 で行 つ た場 合, 2例 にお いて 心 筋 出血 を お こ したが,. 避 断 後 20 分. 参 考 ま で に こ の変 化 を 記 す と,①D2,. V6の 低電 位 差,. 直 接 誘 導 法 に お い てQRS の フ レは心 筋 出 血を お こす ①. 右. 室. ④. 左. 室. 前 の1/2以下 に な り,左 室 側 の波 形 は そのRの 高 さ を徐. 避 断 後 25 分. 々 に減 じ,遂 に はQS とな る,②. type. 房 室 ブ ロ ック. の発 生 を 見 る. 以上 の変 化 は図1,. ① 右 室. ② 右 室. ④ 左 室. しめ した.. 2に.

(3) 大動脈起始部直視下手術におけ る冠灌流の心電 図学 的研究 図2. Ⅱ ) 冠 動 脈直 接 灌 流法. 7893. 冠 艀脈 洞逆 灌 流 法 心 電 図. 至 適 灌 流条 件 下 にお け とん. 避. ど正 常 心 電 図 に 一 致 す. 断. る心 電 図 変 化 は,ほ. る.冠. 灌 流 量 は, 100〜. 120mmHgに. 前. お い て,. ① 右室. ② 右室. ④ 左室. 室. ⑤ 左 室(心 尖部 背而). 40〜65cc/min/100g全 Counter shock. 心 筋 重 量 で あ つ た. (1) PR‑intervalの 化.. 変. PR‑intervalは. 直. 後. 延長. し な い. (2). QRSの. の フ レは 循 環 遮 断30分 以 上 を 対 象 と し た 場 合,そ の プ レ が 遮 断 前 の1/3〜1/2 ま で 減 少 した 例 は, 中1例 (3). ②. 変 化, QRS. 5例. 避 断 後 10 分. で あ つ た. ST‑Tの. 右. ②. 右. 室. ④. 左. 室. 変 化.殆. ん ど 両 室 共 に 変 化 な く稀 に 右 室 冠 不 全 像 を 見 る. ま た 心 背 面 部 のST‑T 下 降,回. 旋 枝 領 のST上. ⑤. 昇 も見 る. (4). RR間. 隔 の 変 化.. 循 環 遮 断 後,RR間 延 長 し10〜15分. 隔 は 後 か ら遮. 断 前 に か え り,各. 左 室(心 尖部 背 面). 遭 断 後 20 分. 々 一定. ②. した 間隔 で 搏 動 を 続 け. 右. 室. る. 挿 管 に直 接 関係 す る と 思 わ れ る心 室 細 動 は 見 ら れ ず,私. ④. 心. 尖. 部. (counter‑shock後8分). は 遮 断 を35〜50. 避 断 後 30 分. 分 の 間 で 解 除 し た(図3) 3.. ① 右室. 総 括 並 び に考 按. 本 編 の実 験 にお いて も 心 電 図学 的変 化 を示 標 に し た 場 合,明. らか に 直 接. ② 右室. ④ 心尖部. 避 断 後 42 分. 灌 流 法 は 逆 灌 流 法 よ りす ぐれ て い る こ と が 立 証 さ. ① 右室. れ た.. ④ 心尖部 こ した場 合に は,counter shockは 無 効 で あ り,15分 以. 直 接 灌 流法 に おい て は,比 較 的 長 時 間 の冠 灌流 に. 下 の冠 灌 流 中 に心 室 細 動 を 起 した 例 で は,一 応 心機. おい て そ の心 機 能 保 持 は可 能 で あ るが,逆 灌 流 法 で. 能 は殆 ん ど旧 に復 す る が,更 に 灌 流 を 少 くと も30分. は不 可 能 で あ る.す な わ ち逆 灌 流 法 に お いて, 15〜20. 以上 つ づ け る場 合 に は 高度 の右 心 側 冠 不 全 を 発 生 し,. 分 以 上 の冠 血行 保 持 を 行 い,こ の間 で 心 室 細 動 を お. その生 命 は保 証 され な い こ とが 判 明 した.第1編. に.

(4) 7894. 池. 図3. 田. 寿. 真. 冠 動 脈 直 接 灌 流法 心 電. よ り手 術 視 野 が 狭 くな り, 手 術 操 作 に不 便 を感 ず る. 避. こ と,(3)冠. 断. 塞 発 生 の危 険 性 な らび に. 前. (4)血 管 内 膜損 傷 を あ げ ① 右 室. ② 右 室. ③ 左 室. ④ 左 室. ⑥ 左 室 廻 旋 枝領. 避 断 後 15 分. 血 管 空気栓. て い る.ま た私 達 の 見 解 に よ れ ば,(5)逆. 灌流法. の場 合,循 環 遮 断,大 動 脈 切 開 後 直 ちに 灌 流 を 行 う ことが 出 来 るが,直 接 灌 流 法 に おい て は,高 度 ① 右 室. ② 右室. ④ 左室. ⑤ 左室. 常尖部 背 面. (. )⑥ 左 室 廻 旋 枝 領. に熟 練 しな けれ ば,冠 灌 流 に うつ る まで に相 当の. 避 断 後 35 分. 時 間 を 要 す る. 直 接 灌 流 法 の 欠 点 を検 討 し,こ れ の 対策 を考 え ① 右室. ② 右室. ④. 左 室. て み る に,(1)(2)(4)(5). ⑥ 左室廻 旋枝 領. の 問 題 は, Kay等. が考. 避. 案 した灌 流 器 具 の 改 良 を. 断. 試 み れ ば 充 分 と考 え る.. 前. (3)冠 血管 空 気 栓 塞 発 生 は,私 が 行 つ た 心電 図学 ① 右 室. ① 右室. ④ 左 室. ⑥ 左 室廻 旋枝 領. 的 考 察 に 基 ず くと余 り重 視 す る必 要 は な い.な お. 避 断 後 45 分. 今回 の 実 験 の よ うに予 め 逆 灌 流 の 準備 を 行 つ た の ち大 動 脈 切 開 を お こな い, ① 右 室. ④ 左 室. お いて す で に述 べ た が, Gott氏. 病 変 の 性 質 に よ り逆 灌 流 ⑤ 左 室(心 尖部 背面). 等 の 報 告 に よつ て. な い し直 接 灌 流 を 行 うの. も一 法 で あ る.. もわか るよ うに,イ ヌ に おい て その 循環 遮 断 可 能 時 5.. 間 は15〜20分 で あ り,こ れ 以 上 の時 間 逆 行 性 冠 灌 流 を 行 い手 術 を 行 う こと は,は な はだ 危険 で あ る. 私 は ヒ トに お いて も上 記 実験 成 績 な らび に文 献 的 考 察 に お いて,逆. 灌流 法 下 に 大 動 脈 弁 々膜 症 根 治手. 結. 語. 体 外循 環 法 を 用 いて 冠 静 洞 逆 灌 流 法 な らび に冠 動 脈直 接 灌流 法 につ い て 実 験 を 行 い 次 の 結 果 を 得 た. 1.. 体 外 循 環 法 下 冠 灌 流 す な わ ち常 温 下冠 灌 流 は,. 術 を施 行 す る際,そ の 循 環 遮 断 時間 は15分 以 下 が 安. 低体 温 下冠 灌流 よ りす ぐれ,本 法 使 用 至 適 灌 流 条 件. 全 と考 え る.. 下 に お いて 不 成 功 例 はな い.. 至 適 灌 流 条 件 下冠 灌 流 を 行 う場 合,明. らか に低 体. 2.. 至 適 灌流 条 件 は灌 流 圧 に重 点 を お か ね ば な ら. 温 下 よ り常 温 下 に お い て行 う方 がす ぐれ,特 に直 接. ず,心 電 図 学 的 変 化,灌 流 量 は 当限 界 圧 以 内 に お い. 灌 流 法 に おい て,挿 管 に直 接 関 係 あ る心 室 細 動 の 発. て 調節 しな けれ ば な らな い.こ の 灌 流 限 界 圧 は逆 灌. 生 を 見 な い よ うに な つ た.更 に体 外 循 環 の併 用 に よ. 流 法 で35mmHg,直. り直 接 灌 流 法 の 有 用性 は確 立 され, 30分 〜1時 間 の. る.. 比 較 的 長 時 間 に わ た り,冠 血 行 は充 分確 保 され る こ. 3.. 接 灌 流 法 で120mmHgで. あ. 心 電 図 学 的 観 点 か ら冠 動 脈 直 接 灌 流 法 は,冠. とを 知 つ た. Lilleheiら は,直 接 灌 流法 を行 うに際. 静 脈 洞 逆 灌 流 法 に比 し,心 筋 血 行 維 持 を 対 象 と した. しそ の欠 陥 と して,(1)技. 場 合 は るか にす ぐれ た方 法 で あ り,循 環 遮 断 可 能 時. 術 的 困難,(2)挿. 管器 具 に.

(5) 大動脈起始部直視下手術におけ る冠 灌流の心電図学的研究. 7895. 深 甚 な る感 謝 を 捧 げ る と とも に,絶 大 な る援 助 を頂. 間 は後 法 の20分 以 下 に 比 し,前 法 で は50分 以 上で あ る.し か し前 法 に おい て は技 術 上 の困 難 その他 の欠. いた 稲 田助 教 授,田. 点 があ り,こ の欠 点 を補 う灌 流器 具 の考 案 が 必要 で. の 諸 氏 に 衷 心 よ り謝 意 を表 します.ま た 心 電 図 に つ. 口講 師 な らび に教 室 心 臓 研 究 斑. あ る.な お 予 め逆 灌 流 の 準 備 を行 つ たの ち大 動 脈 切. い て種 々御 懇 切 な御 教 示 を い た だ い た 京 都 大 学 内 科. 開 を お こな い,病 変 の程 度 に応 じて 逆 灌 流,直 接 灌. 第3講 座 緒方 豊講 師 に深 甚 な る感 謝 の 意 を 表 し ま. 流 の いず れ か を 行 うの も一つ の 方 法 で あ る.. す. (本 論 文 の 要 旨 は,昭 和32年 第10回 胸 部 外 科学 会, 第1回 並 び に第3回 直 視 下 心 臓 内 手 術研 究 斑 協 議 会. 稿 を終 るに 当 り,終 始御 懇 篤 な る御 指 導 と御校 閲. に お い て 発表 した). を 賜 お つ た恩 師 津 田誠次 名誉 教 授,砂 田輝 武 教 授 に. 参 1) Cooley, poreal. D. A., circulation. of cardiac case. 2). et al.:. aortic. Surg.. 木 本 誠 二 ほ か:人 外 科,. 9; 241,. 4). extracor. surgical. treatment. disease.. 145;. 898,. Report. 文. 日胸 外 会 誌, 7; 5) 稲 田 潔:渡. 215,. 1959.. 米 中 の 見 聞 に よ る私 信.. 6) 砂 田 輝 武 ほ か:気. of 98. 泡型 人工 心 肺 に よ る体 外 循 環. に 於 け る 不 顕 性 脳 変 化 の 研 究 と 臨 床.第59回, 部. 日本 外 科 学 会 総 会 号. 7). 1956. 工 心 肺 の 研 究(第2報)胸. 6, 569,. 献. 1957.. 工 心 肺 の 研 究(第1報)胸. 3) 木 本 誠 二 ほ か:人 外 科, 9;. Temporary. in the. and. Ann.. 考. 砂 田 輝 武 ほ か:体. 部. 外 循 環 に お け る不 顕 性 脳 変 化. (特 に 気 泡 型 人 工 心 肺 に つ い て)胸 部 外 科,. 1956.. 305,. 12;. 1959.. 石 川 敬 ・体 外 循 環 中 の 血 行 動 態 に 関 す る 研 究.. Electrocardiographic. Study. for. Part ‡U.. Coronary. Direct. Vision. Perfusion. on. CoronaryPerfusion. Aortic. Surgery. Combined. with. Extracorporeal. Circulation. By Jushin From (Director: Both artery. retrograde during. 1). Snrgical. are. It. is. the. were. successfully. important. to. Okayama Tsuda;. perfusion 120mmHg. and. . extracorporeal in. performed. and. University Presently ,. sinus. hypothermia. keep. D.. studied. with. with. M.. coronary. associated than. ,. Seiji. circulation. better. experiments. Prof.. via. perfusion. far. Division. Emeritus. extracorporeal. is. 2). Second. Perfusion. Coronary. condition e. the Formerly,. Ikeda,. in. the. Medical Prof.. direct. Following. pressure. of. results circulation. at. of. direct. optimal. Sunada). perfusion. maintainance case. School. Terutake. perf level. of. the. coro. usion during. in. this perfusion. 35. mm. should. Hg.. be 3). in. retrograde. controlled. Blood. within. flow. to. these. .. optimal. mycardium. is. in. direct. pressure. well. perfusion, in. each. maintained. in. respectively.. case. Maximum. compared. to. difficult ferable preliminary. in to. less. retrograde. cessation. 20. in. than. practice choose. circulatory. and one. minutes. some of. both. perfusion.. divice methods. over the. is. needed after. 50. direct. latter. . to direct. minutes. is. However, facilitate inspection. rate. . perfusion secured. tha in. direct its. which i. Perfusion. n perfusion.. All th. series. ,. s. nary. were obtained. u nder normothermic cardiac ph ysiology.. perfusion. clinical of. the. in retrograde former method is. applicatio val. vular. technically n.. lesions. It. is. following. pre.

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