最近の脳卒中診療

心原性脳塞栓症

症例提示・急性期治療

脳神経外科

✔当科の脳卒中患者数

✔当院の脳卒中診療体制

✔嚥下訓練プロジェクト

全入院患者：３４６人

2012年 脳神経外科入院患者の疾患内訳（346人）

脳卒中

(52%)

181 Pts

脳腫瘍

（7%）

慢性硬膜下

血腫（10%）

脊椎・脊髄

（4%）

頭部外傷

（14%）

その他（13%）

脳梗塞

62%

112 Pts

脳出血

21%

39 Pts

くも膜下出血 ５％

未破裂脳動脈瘤 ２％

TIA ４％

その他 ６％

脳卒中患者の疾患内訳

脳梗塞（脳卒中）患者は、

脳外科・神経内科の患者？

A 他院からの紹介患者： 32Pts(23%:32/139Pts)

B 当院の受診歴のある患者：

85Pts(61%:85/139Pts)

AかつBの患者： 15Pts(11%:15/139Pts)

紹介患者、または、受診歴のある患者：102Pts (73%)

紹介患者でもなく、受診歴もない患者：37Pts (27%)

2012年 救急搬送での脳外科入院患者総数 139名

（脳卒中、頭部外傷、てんかん等全疾患を含む）

139 Pts

（全入院患者の40%）

32 Pts

85Pts

15Pts

外来経由の入院患者（207Pts）で、受診歴のある患者の割合は73％

A 他院からの紹介患者： 32Pts(23%:32/139Pts)

B 当院の受診歴のある患者：

85Pts(61%:85/139Pts)

AかつBの患者： 15Pts(11%:15/139Pts)

紹介患者、または、受診歴のある患者：102Pts (73%)

紹介患者でもなく、受診歴もない患者：37Pts (27%)

2012年 救急搬送での脳外科入院患者総数 139名

（脳卒中、頭部外傷、てんかん等全疾患を含む）

139 Pts

（全入院患者の40%）

32 Pts

85Pts

15Pts

外来経由の入院患者（207Pts）で、受診歴のある患者の割合は73％

脳梗塞（脳卒中）患者は、脳外科、

神経内科の患者？

A 他院からの紹介患者： 32Pts(23%:32/139Pts)

B 当院の受診歴のある患者：

85Pts(61%:85/139Pts)

AかつBの患者： 15Pts(11%:15/139Pts)

紹介患者、または、受診歴のある患者：102Pts (73%)

紹介患者でもなく、受診歴もない患者：37Pts (27%)

2012年 救急搬送での脳外科入院患者総数 139名

（脳卒中、頭部外傷、てんかん等全疾患を含む）

139 Pts

（全入院患者の40%）

32 Pts

85Pts

15Pts

外来経由の入院患者（207Pts）で、受診歴のある患者の割合は73％

脳梗塞（脳卒中）患者は、脳外科、

神経内科の患者？

脳卒中患者の

₆₀

～

₇₀

％は、以前からの

当院（内科、心外、泌尿器・・・）の患者！

当院の脳卒中診療体制(1)

・救急外来受診患者は、原則、脳神経外科が対応

・入院中患者、他診療科に通院・入院歴のある患者は、

主治医科入院で、脳卒中の治療を当科が副科として

対応することもある

脳神経

外科

地域

連携室

リハビリ

テーション部

麻酔科

手術部

放射線科、内科、

眼科、耳鼻科、他

脳卒中

患者

_薬剤部

看護部

当院の脳卒中診療体制(2)

急性期～慢性期；各部署のスタッフとのチーム医療

当院の脳卒中診療体制(3)

脳卒中疑い患者 診療フローチャート

（脳卒中初期診療の標準化・効率化を目的）

当院の脳卒中診療体制(3)

患者情報確認

診察の内容・確認項目

入院時検査

CT依頼

MRI依頼

院外画像診断システムを

利用して

脳外科にCall！

脳卒中疑い患者 診療フローチャート

（脳卒中初期診療の標準化・効率化を目的）

当院の脳卒中診療体制(3)

患者情報確認

診察の内容・確認項目

入院時検査

CT依頼

MRI依頼

院外画像診断システムを

利用して

脳外科にCall！

脳卒中疑い患者 診療フローチャート

（脳卒中初期診療の標準化・効率化を目的）

＃脳卒中を疑ったときに、

_CT

、

_MRI

検査を躊躇しない

＃気楽に、何も考えずに、一連の対応として脳外科に

連絡を入れる

＃脳卒中の研修

当院の脳卒中診療体制(4)

頭部疾患緊急ＭＲＩセット

①

脳梗塞ＭＲＩセット

：脳梗塞を疑った時のＭＲＩセット

・頭部＋頚部ＭＲＡ

・Ｔ２，ＦＬＡＩＲ，ＤＷＩ： axial

②

脳出血ＭＲＩセット

：くも膜下出血、脳内出血、脳挫傷

解離性脳動脈瘤などを疑った時のＭＲＩセット

・頭部ＭＲＡ

・Ｔ１、Ｔ２，ＦＬＡＩＲ，ＤＷＩ： axial

オーダー

➱

放射線

➱

_MRI

➱

頭部系

_➱

脳梗塞セット、脳出血セットを選択

嚥下訓練プロジェクト

_{（口腔ケアを含む）；}

嚥下をテーマにしたチーム医療

関連診療科、言語聴覚士、看護師、歯科衛生士、

栄養士が協力して、より多くの患者に、嚥下機能の

評価に基づいた嚥下訓練と口腔ケアを提供

＜目的＞

・経口摂取（食事）の維持

・嚥下機能を改善させることで、経管栄養を回避

・誤嚥性肺炎の合併、および、再発予防

＜対象＞

・脳卒中患者、意識障害患者

・高齢者、肺炎患者などで、嚥下障害が疑われる患者

・口腔ケアの歯科口腔外科紹介基準に該当する患者

嚥下訓練フローチャート

歯科口腔外科 紹介基準 ① 自身で口腔ケアが不可能 ② 自身で口腔ケアが可能であるが、 以下の項目に1つでも該当する ・口臭：看護ケア時に口臭を認める ・口腔内乾燥：看護師による口腔ケア時、 口唇の牽引、舌の清拭等にて出血を認める ・口内の汚れ・食物残渣：口腔内全体に痂皮・ 食物残渣を認める JCS20以上 間接嚥下訓練 または 経管栄養 RSST３回以上、または、 MWST４・５ RSST２回以下、または、 MWST１・２・３ テスト結果を耳鼻科担当医に連絡 担当医の判断で、VF、または、VE検査を施行 VF、または、VE検査、FTの結果から、耳鼻科担当医、 言語聴覚士、看護師古川らが総合的に嚥下訓練内容、 食事形態、水分のとろみの程度を検討し、主治医の 意見、家族の希望も考慮して、訓練内容を決定する。 直接、または、間接嚥下訓練を実施。 JCS１０以下 反復唾液嚥下テスト（RSST） 改訂水飲みテスト（MWST） （看護師古川） 嚥下障害あり、 かつ、従命良 意識レベル（JCS）、呼吸状態、誤嚥性肺炎の有無を評価 口腔衛生管理 ・口腔内環境を評価 （担当看護師） 嚥下障害の有無を質問紙にて評価 （担当看護師） 嚥下障害あり、 かつ、従命不良 間接嚥下訓練 または 経管栄養 嚥下障害なし 自己摂取 フードテスト（FT） （看護師古川） FT１・２・３ 自己摂取 FT４・５ 看護師は、主治医に歯科口腔外科への紹介を要請 主治医は、歯科口腔外科に口腔ケアを依頼 口腔ケア開始後、１週ごとに再評価を行い、 口腔ケア内容を変更、終了する 歯科口腔外科医の指示にて、歯科衛生士、または、 病棟看護師が口腔ケアを実施

赤枠内の患者については、訓練開始約２週間後に

意識レベル、従命状態、嚥下状態を再評価し、訓練

内容の変更を検討する。

（耳鼻科担当医、看護師古川、病棟看護師）

注１：飲水、経口摂取状態を観察し、誤嚥を疑えば、 RSST、MWSTを施行し、再評価。 注２：訓練内容が不適切と判断した時には、耳鼻科 担当医に連絡し、訓練内容の変更を検討する。 嚥下訓練は、医師の指示のもと、言語聴覚士、または、 病棟看護師が実施する。嚥下状態に応じて、言語聴覚 士と病棟看護師が協同して実施してもよい。 （注２） （注２） （注２） （注１） （注１）

嚥下訓練フローチャート

歯科口腔外科 紹介基準 ① 自身で口腔ケアが不可能 ② 自身で口腔ケアが可能であるが、 以下の項目に1つでも該当する ・口臭：看護ケア時に口臭を認める ・口腔内乾燥：看護師による口腔ケア時、 口唇の牽引、舌の清拭等にて出血を認める ・口内の汚れ・食物残渣：口腔内全体に痂皮・ 食物残渣を認める JCS20以上 間接嚥下訓練 または 経管栄養 RSST３回以上、または、 MWST４・５ RSST２回以下、または、 MWST１・２・３ テスト結果を耳鼻科担当医に連絡 担当医の判断で、VF、または、VE検査を施行 VF、または、VE検査、FTの結果から、耳鼻科担当医、 言語聴覚士、看護師古川らが総合的に嚥下訓練内容、 食事形態、水分のとろみの程度を検討し、主治医の 意見、家族の希望も考慮して、訓練内容を決定する。 直接、または、間接嚥下訓練を実施。 JCS１０以下 反復唾液嚥下テスト（RSST） 改訂水飲みテスト（MWST） （看護師古川） 嚥下障害あり、 かつ、従命良 意識レベル（JCS）、呼吸状態、誤嚥性肺炎の有無を評価 口腔衛生管理 ・口腔内環境を評価 （担当看護師） 嚥下障害の有無を質問紙にて評価 （担当看護師） 嚥下障害あり、 かつ、従命不良 間接嚥下訓練 または 経管栄養 嚥下障害なし 自己摂取 フードテスト（FT） （看護師古川） FT１・２・３ 自己摂取 FT４・５ 看護師は、主治医に歯科口腔外科への紹介を要請 主治医は、歯科口腔外科に口腔ケアを依頼 口腔ケア開始後、１週ごとに再評価を行い、 口腔ケア内容を変更、終了する 歯科口腔外科医の指示にて、歯科衛生士、または、 病棟看護師が口腔ケアを実施

赤枠内の患者については、訓練開始約２週間後に

意識レベル、従命状態、嚥下状態を再評価し、訓練

内容の変更を検討する。

（耳鼻科担当医、看護師古川、病棟看護師）

注１：飲水、経口摂取状態を観察し、誤嚥を疑えば、 RSST、MWSTを施行し、再評価。 注２：訓練内容が不適切と判断した時には、耳鼻科 担当医に連絡し、訓練内容の変更を検討する。 嚥下訓練は、医師の指示のもと、言語聴覚士、または、 病棟看護師が実施する。嚥下状態に応じて、言語聴覚 士と病棟看護師が協同して実施してもよい。 （注２） （注２） （注２） （注１） （注１）

嚥下機能の評価

⇓

嚥下訓練メニュー

口腔ケア

＜プロジェクトメンバー；29名＞

耳鼻咽喉科

森 敏裕（リーダー）

_{、蒋渕 勇人、眞田 朋昌}

呼吸器内科 六車 博昭

胸部乳腺外科 監﨑 孝一郎

歯科口腔外科 米本 嘉憲、妹尾 昌紀

脳神経外科 香川 昌弘、井 陽輝、香月 教寿

師長 大須賀 宏美 、宮田 みゆき、藤沢 佐加恵

看護師 古川 歩美、谷本 真以子、藤川 啓子、

松岡 宏美、西浦 陽子、田村 有佳梨、

中川 奈緒子、西原 麻美、山田 陽子、

英 裕子、細川 悦子

言語聴覚士 西村 幸代

栄養士 黒川 有美子

歯科衛生士 青木 直美、宮脇 心、栁井 ひろみ

心原性脳塞栓症

症例提示・急性期治療

塞栓源となる心疾患

右房

左房

右室

左室

●

外的要因

凝血学的異常、

カテーテル操作、

心臓血管手術

●

大動脈弁

石灰化大動脈狭窄症、

感染性心内膜炎、

非細菌性血栓性心内膜炎、

人工弁

●

左心房・左心耳

心房細動、

洞不全症候群、

左房粘液腫、

心房中隔瘤

●

肺静脈血栓

●

僧帽弁

リウマチ性心臓病

（僧帽弁狭窄症）、

感染症心内膜炎、

非細菌性血栓性

心内膜炎、

僧帽弁輪石灰化症、

僧帽弁逸脱症、

人工弁

●

奇異性塞栓

卵円孔開存、

心房中隔欠損症

●

左心室

急性心筋梗塞、心室瘤、

心筋症、ペースメーカー

アテローム血栓性脳梗塞

ラクナ梗塞

心原性脳塞栓症

アテローム

血栓性脳梗塞

33.9％

ラクナ梗塞

31.9％

心原性

脳塞栓症

27.0 ％

7.2％

脳梗塞（その他）

(n=33,953）

脳卒中データバンク

2009, pp22-23

脳梗塞の内訳：高松赤十字病院

心原性脳塞栓症

21.2 ％

ラクナ梗塞

36.5 ％

アテローム

血栓性脳梗塞

42.3 ％

当科における脳梗塞の内訳

(2010.11.1～2011.10.31)

(n=104)

✓内頚動脈など太い動脈の閉塞が多い

心原性脳塞栓症の臨床的特徴(1)

✓内頚動脈など太い動脈の閉塞が多い

…脳梗塞の領域が大きい

心原性脳塞栓症の臨床的特徴(2)

・発症時、意識障害を伴いやすく、神経学的に重症例が多い

・予後不良例が多い

Kubo M, et al: Neurology 66: 1539-1544, 2006より

第

_{1集団（1961-1973年）}

第

_{2集団（1974-1986年）}

第

_{3集団（1988-2000年）}

アテローム血栓性脳梗塞

追跡期間（月）

生

存

率

1

0.8

0.6

0.4

0.2

0 0 12 24 36 48 60

心原性脳塞栓症

追跡期間（月）

生

存

率

1

0.8

0.6

0.4

0.2

0 0 12 24 36 48 60

ラクナ

梗塞

追跡期間（月）

生

存

率

1

0.8

0.6

0.4

0.2

0 0 12 24 36 48 60

* *

*P＜0.01

各集団別に脳梗塞の病型による5年生存率を比較：久山町研究

✓内頚動脈など太い動脈の閉塞が多い

…脳梗塞の領域が大きい

心原性脳塞栓症の臨床的特徴(2)

・発症時、意識障害を伴いやすく、神経学的に重症例が多い

・予後不良例が多い

Kubo M, et al: Neurology 66: 1539-1544, 2006より

第

_{1集団（1961-1973年）}

第

_{2集団（1974-1986年）}

第

_{3集団（1988-2000年）}

アテローム血栓性脳梗塞

追跡期間（月）

生

存

率

1

0.8

0.6

0.4

0.2

0 0 12 24 36 48 60

心原性脳塞栓症

追跡期間（月）

生

存

率

1

0.8

0.6

0.4

0.2

0 0 12 24 36 48 60

ラクナ

梗塞

追跡期間（月）

生

存

率

1

0.8

0.6

0.4

0.2

0 0 12 24 36 48 60

* *

*P＜0.01

各集団別に脳梗塞の病型による5年生存率を比較：久山町研究

1次予防が大切

・出血合併が多い

心原性脳塞栓症の臨床的特徴(3)

坂田修治ら: 脳卒中データバンク2009, pp70-71より引用

✓全脳梗塞における出血性脳梗塞の頻度：

9.1％（2,508/27,509症例）

✓病型別の発生頻度

心原性：24％

、アテローム血栓性：8.1％、ラクナ：0.8％

✓病型別の中等度出血～脳内血腫の発生頻度

心原性：8.1％

、アテローム血栓性：1.3％、ラクナ：0.06％

出血合併に対する配慮が必要

心原性脳塞栓症の臨床的特徴(4)

香川県

（当院を含む7施設）

全症例

n:273

心原性

n:144

アテローム

n:87

ラクナ

n:23

mRS

0-1(%)

19.2

13.2

23.0

34.8

mRS

0-2(%)

31.4

22.9

40.2

43.5

mRS

5-6(%)

31.0

38.9

27.6

13.0

mRS

6

（死亡）

(%)

11.4

16.7

8.0

0

症候性

頭蓋内出血

(%)

5.1

7.3

4.1

0

ｍRS：０～６、 ０～２；ADLが自立、５；寝たきり、６；死亡

・t-PAによる血栓溶解療法の治療成績が不良

病型別t-PA治療後の転帰（退院時評価）

2012年おさか脳外科 林

Dr.

心原性脳塞栓症の臨床的特徴(4)

香川県

（当院を含む7施設）

全症例

n:273

心原性

n:144

アテローム

n:87

ラクナ

n:23

mRS

0-1(%)

19.2

13.2

23.0

34.8

mRS

0-2(%)

31.4

22.9

40.2

43.5

mRS

5-6(%)

31.0

38.9

27.6

13.0

mRS

6

（死亡）

(%)

11.4

16.7

8.0

0

症候性

頭蓋内出血

(%)

5.1

7.3

4.1

0

ｍRS：０～６、 ０～２；ADLが自立、５；寝たきり、６；死亡

1次予防、さらに、出血合併の

予防が大切

・t-PAによる血栓溶解療法の治療成績が不良

病型別t-PA治療後の転帰（退院時評価）

2012年おさか脳外科 林

Dr.

Diener H-C, et al: Lancet Neurol 9: 1157-1163, 2010

脳卒中の発症率（RE-LY）

■

脳卒中・TIA既往歴なし患者

0

1.0

2.0

3.0

0.78

1.24

1.34

プラザキサ

150mg2回/日

（

n=75/4,843）

プラザキサ

110mg2回/日

（

n=118/4,819）

ワルファリン

（

n=127/4,827）

RR 0.92 （95％ CI: 0.72–1.18）

RRR

42％

RRR

8％

（％/年）

RR 0.58 （95％ CI: 0.44–0.77）

■

脳卒中・TIA既往歴あり患者

発

症

率

プラザキサ

150mg2回/日

（

n=47/1,233）

プラザキサ

110mg2回/日

（

n=53/1,195）

ワルファリン

（

n=59/1,195）

0

1.0

2.0

3.0

1.91

2.23

2.53

RR 0.89 （95％ CI: 0.61–1.29）

RRR

24％

RRR

11％

（％/年）

RR 0.76 （95％ CI: 0.52–1.11）

1次予防

２次予防

Diener H-C, et al: Lancet Neurol 9: 1157-1163, 2010

■

脳卒中・TIA既往歴あり患者

発

現

率

プラザキサ

150mg2回/日

（

n=13/1,233）

ワルファリン

（

n=30/1,195）

0

1.5

RR 0.41 （95％ CI: 0.21–0.79）

1.0

0.5

_0.53

0.25

1.28

RR 0.20 （95％ CI: 0.08–0.47）

RRR

80％

RRR

59％

プラザキサ

110mg2回/日

（

n=6/1,195）

（％/年）

■

脳卒中・TIA既往歴なし患者

0

0.5

1.5

RR 0.43 （95％ CI: 0.27–0.68）

プラザキサ

150mg2回/日

（

n=26/4,843）

プラザキサ

110mg2回/日

（

n=21/4,819）

ワルファリン

（

n=60/4,827）

1.0

0.27

_0.22

0.63

RR 0.35 （95％ CI: 0.21–0.57）

RRR

65％

RRR

57％

（％/年）

頭蓋内出血の発現率（RE-LY）

Gage BF, et al: JAMA 285: 2864-2870, 2001より作図

監修：北川一夫先生

心房細動患者の脳卒中発症リスク評価としての

CHADS

2

スコア

0

1

2

3

4

5

6

CHADS

2

スコア

1.9

2.8

4.0

5.9

12.5

8.5

18.2

脳

卒

中

発

症

率

(％/年)

CHADS

2

スコア

C

ongestive

Heart Failure 1点

H

ypertension

1点

A

ge≧75

1点

D

M

1点

S

troke or TIA

2点

合計６点

20

0

2

6

8

12

14

16

4

10

18

非弁膜症性心房細動での脳卒中発症リスク

ワルファリン

70歳未満 INR 2.0～3.0

70歳以上 INR 1.6～2.6

ワルファリン

INR 2.0～3.0

非弁膜症性心房細動を有する脳梗塞における

ワルファリンによる抗凝固療法

実線は推奨、破線は考慮可を示す。

心房粗動、発作性心房細動例も同様のアルゴリズム。

心房細動治療（薬物）ガイドライン（2008年改訂版）

Circulation J 72（Suppl IV）, 2008

監修：橋本洋一郎先生

非弁膜症性心房細動

TIAや脳梗塞の既往

僧帽弁狭窄症

もしくは

機械弁

年齢≧75歳

高血圧

心不全

％FS＜25％

糖尿病

心筋症

65≦年齢≦74

女性

冠動脈疾患

もしくは

甲状腺中毒

リスク≧2個

リスク＝1個

心原性脳塞栓症（１）

81歳 男性：

AM8は、著変なし。AM9に家族が声をかけると

返事が無く、救急来院。

来院時は、JCS 3、左完全片麻痺、発語なし。

既往歴：

心房細動

、心筋梗塞、他。

ワーファリン1.5mg、

プラビックス75mg 1T等内服

発症2時間後のCT

_{発症3時間後のMRI、MRA}

発症2時間後のCT

_{発症3時間後のMRI、MRA}

3日後のCT

心原性脳塞栓症（２）

62歳 男性：

AM7頃、仕事中に突然倒れた。反応が鈍く、

呂律難、右上肢麻痺を認め、救急来院。

来院時は、JCS 1桁、右不全片麻痺、重度の

失語あり。

入院時ECG；心房細動(-)

（

入院後、心電図モニターにて心房細動を確認

）

既往歴：未治療の高血圧症のみ

抗凝固薬、抗血小板剤の内服なし。

発症翌日に外減圧術施行

発症1時間後のCT

約6時間後に意識、

右片麻痺悪化

発症1.5時間後のMRI、MRA

発症2.5時間後にt-PA投与

！

発症翌日に外減圧術施行

発症1時間後のCT

約6時間後に意識、

右片麻痺悪化

発症1.5時間後のMRI、MRA

発症2.5時間後にt-PA投与

！

転帰：ｍRS ５

心原性脳塞栓症（３）

73歳 男性：

受診の前日から、周囲の認識ができない、

話をしても単語が出てこないことを主訴に、

独歩にて外来受診。

初診時、JCS1、軽度の失語症あり。四肢の

麻痺は明らかでない。

既往歴：

発作性心房細動

、腎不全（透析中）、

高血圧症。

ワーファリン1.75mg 内服

発症翌日（初診日）のCT

発症翌日（初診日）のCT

発症翌日（初診日）のMRI、MRA

推奨項目

初回版

第二版

治療開始

可能時間

発症から3時間以内に 発症から

4.5時間以内

に

脳梗塞の既往 3ヵ月以内の脳梗塞は

禁忌

最終発症から１ヵ月以内の脳梗塞

は、適応外

年齢

75歳以上は慎重投与

81歳以上

は慎重投与

脳動脈瘤・頭蓋

内腫瘍・脳動静

脈奇形・もやも

や病

禁忌

慎重投与

血管内治療

（機械的再開通

療法）

記載なし

発症８時間以内の機械的再開通

療法は、アルテプラーゼ静注療法の

非適応および無効例に限って承認

されたが、その有効性・安全性は未

だに検証中であることに留意する。

第二版における推奨項目の変更点

血管内治療（機械的再開通療法）

② Penumbra System

心原性脳塞栓症（4）

84歳 女性：

AM10時過ぎ、家人といるときに、意識を失って

倒れ、救急来院。

来院時は、JCS 30、左重度片麻痺、失語あり。

既往歴：

心房細動

、高血圧症。

バイアスピリン１T、他内服

。

発症から2時間45分経過した時にｔ－PAを投与。

症状の改善なく、発症4時間後、機械的再開通療

法を開始。

機械的再開通療法翌日のCT

心原性脳塞栓症は、他の病型と比較して

梗塞の範囲が大きく、機能予後、生命予後が

不良であることが多い。

ｔ-PA治療、血管内治療（機械的再開通治療）

にても、十分な機能予後の改善はまだ得られて

おらず、１次、および、２次予防が大切である。

出血合併率が高いのも特徴の１つであり、

これに対する配慮も必要である。