ICU入室と慢性疾患治療薬の中止

ICU入室と慢性疾患治療薬の中止

慈恵ICU勉強会

Association of ICU or Hospital Admission

With Unintentional Discontinuation

of Medications for Chronic Diseases

Medication errors and adverse drug events in an

intensive care unit

Direct observation approach for detection

Crit Care Med 2006; 34(2):415–425

Design: Prospective, direct observation study Setting: single center study

Patient: 16床のmedical/surgical intensive care unit(症例数不明)

Method: ICUを12時間シフトを33回観察し、薬剤に関するエラーの種類およびその結果生じたAdverse Drug Eventsを集計した

Primary outcome: adverse drug events

→ICUにおけるエラーで薬剤中止が最も最多である 薬剤中止がAdverse Drug Eventsとの関連は議論されていない

Medical Errors Related to Discontinuity of Care from an

Inpatient to an Outpatient Setting

J Gen Intern Med 2003; 646-651

Design: retrospective cohort study Setting: single center

Patient: 大規模医療施設に入院し、2ヵ月以内に提携したプライマリケア外来を受診した86例 Method: 入院および外来の治療中止に関連したエラー（薬剤中止，ワークアップ，検査フォロー） Primary outcome: 退院後プライマリケアの外来を受診してから3ヵ月以内の再入院

→ Odds Ratio 2.5(95% CI, 0.7-8.8)

→ 6.2(95% CI, 1.3-30.3)

→ 2.4(95 % CI, 0.3-17.1)

Discontinuity of Chronic Medications in Patients

Discharged from the Intensive Care Unit

J Gen Intern Med. 2006; 21(9):937-41

Design: retrospective cohort study

Setting: 1 academic and 2 community hospitals in Toronto, Canada Patient: ICUを退室し、退院した患者1402例 Method: 退院時の慢性疾患治療薬の意図的な中止の発生率 Primary outcome:退院時の慢性疾患治療薬の意図的な中止 Outcomeからの除外: ①アレルギー ②治療方針の変更 ③経口投与不能 ④禁忌例

(1)HMG co-A reductase inhibitors (2) antiplatelets/anticoagulants (3) L-thyroxine (4) non-prn inhalers (5) acid-suppressing drugs (6) allopurinol. のうち1剤以上内服していた患者 を対象にした。

Discontinuity of Chronic Medications in Patients

Discharged from the Intensive Care Unit

J Gen Intern Med. 2006; 21(9):937-41

←ICU退室時に37% が慢性疾患薬が 中止されている

Discontinuity of Chronic Medications in Patients

Discharged from the Intensive Care Unit

J Gen Intern Med. 2006; 21(9):937-41

この研究の問題点として

①退院後に再開された可能性がある

②長期投与されていない薬剤だった可能性がある

③薬剤中止が致命的なアウトカムと関連するか否かに関して議論がなされ

ていない

ここまでのまとめ

• 退院後治療の現場が変わることで起こるエ

ラーでは中止が最も多い

• ICU退室時に慢性疾患薬が意図せず中止さ

れ、その多くが退院時まで中止されたままで

ある

• 退院時の慢性疾患薬の中止が退院後のイベ

ントのリスクとなるかは議論がなされていない

Association of ICU or Hospital Admission

With Unintentional Discontinuation

of Medications for Chronic Diseases

JAMA 2011; 306(8):840-47

Design: population-based retrospective cohort study

Setting: 1997-2009におけるCanada Ontarioの全ての入院患者及び外

来患者の行政データベース

Patient: 66歳以上で(1) statins, (2) antiplatelet/anticoagulant agents,

(3) levothyroxine, (4) respiratory inhalers (5) gastric acid–

suppressing drugs のうち1剤以上を1年以上処方された396380例

Method: (1) ICU入室群，(2) ICUに入室しなかった入院群，(3) 入院し

なかった群で、意図しない慢性治療薬中止のリスクを比較

Primary outcome:退院後90日以内に処方を再開できない

Secondary outcome: 退院後91日～365日の期間での死亡、救急受診、

緊急入院

患者の選定および患者背景

⇒女性が多い(male sex% 43.1%)

1/4が低所得者(個人年収<$16018 or 世帯年収<$24175)

薬剤中止リスク比較

非入院群 vs 入院群 vs ICU入室群

①

非入院群

_vs

_入院群

⇒入院群で薬剤中止のリスクが5剤全てで上昇

②

非入院群

_vs

_ICU入室群

⇒ICU入室群で薬剤中止のリスクが5剤全てで上昇

Patient : 66歳以上で慢性疾患治療薬5剤中1剤以上を1年以上処方された396380例

Exposure :

入院した患者群

および

ICU入室した患者群

Comparison :

入院しなかった患者群

Outcome : 退院後90日以内に再処方されない

薬剤中止リスク比較

ICU入室しなかった入院群 vs ICU入室群

③

ICU入室しなかった入院患者群 vs

ICU入室群

⇒ICU入室群で薬剤中止のリスクが4剤で上昇

Patient : 66歳以上で慢性疾患治療薬5剤中1剤以上を1年以上内服し入院した187912例

Exposure :

ICU入室した患者

Comparison :

ICU入室しなかった入院患者群

Outcome : 退院後90日以内に再処方されない

薬剤中止後１年以内のイベントのリスク

慢性疾患治療薬が継続された群 vs 中止された群

⇒StatinsとAntiplatelets or anticoagulantsの投与中止により退院後１年以内の死亡，

救急受診，緊急入院のリスクが上昇

Patient : 66歳以上で慢性疾患治療薬5剤中1剤以上を1年以上処方された396380例

Exposure :

退院後90日以内に薬剤の再開がなされなかった群

Comparison : 薬剤が継続された群

Outcome : 退院後90-365日の死亡，救急受診，緊急入院

まとめ

①入院およびICU入室は慢性治療薬中止のリ

スクとなる.

②ICU入室は、入院患者においてもリスクとな

る.

③スタチンおよび抗凝固・抗血小板薬の無為

な中止は退院後１年以内のイベント(死亡,救

急受診,緊急入院)のリスクとなる.

批判的考察

• なぜICU入室が無為な薬剤中止のリスクとなるのかは分か

らず、ICU入室を避けること以外に具体的な予防法を提起

できない。

• 治療方針の変更があった可能性が考慮されていない

• 薬剤の中止自体がICU入室および入院の適応と関連して

いた可能性がある

• 対象となる66歳以上の高齢者の75%で9剤以上の慢性疾

患治療薬を処方されており、入院の機会も多いため、無為

な薬剤中止が起こりやすい可能性がある

• 薬剤中止は死亡や救急受診や緊急入院と関連する可能

性があり、退院後90日以内の死亡例を排除するのは投薬

中止のリスクを過小化してしまう可能性がある

• 薬剤中止後の死亡、緊急受診、緊急入院のリスク上昇が

軽微である

今回のstudyの批判的吟味

1．論文のPICOは何か？→前述

2．予後，病因，危険因子，害，予測ルールのいずれかをみる研究か？

病因，危険因子，害

3．追跡期間はどれくらいか？

1年 Outcomeが生じるのに十分な追跡期間である

4．結果に影響を及ぼすほどの脱落があるか？→ない

5．Outcomeの観察者が危険因子についてmaskingされているか？（予後の

場合はskip）

記載がないが，outcomeの評価には影響を与えない

6．交絡因子の調整が行われているか？（予後の場合はskip）

ロジスティック回帰モデル

7．結果の評価→ 前述

Effect of an Electronic Medication Reconciliation

Application and Process Redesign on Potential

Adverse Drug Events

Arch Intern Med. 2009;169(8):771-780

Design: cluster-randomized controlled study Setting: 2 large academic hospitals

Patient: 退院時までに内服歴を手に入れた322例

Method: computerized medication reconciliation tool の導入，内科医，看護師，薬剤師を含めたシステムの再構築 Primary outcome: 入院前投薬と入院時および退院時投薬の有害事象となりうる相違 ←潜在的薬剤有害事象 の総数と退院時の有 害事象 を減尐させる ことができた

Effect of an Electronic Medication Reconciliation

Application and Process Redesign on Potential

Adverse Drug Events

Arch Intern Med. 2009;169(8):771-780

Design: cluster-randomized controlled study Setting: 2 large academic hospitals

Patient: 退院時までに内服歴を手に入れた322例

Method: computerized medication reconciliation tool の導入，内科医，看護師，薬剤師を含めたシステムの再構築 Primary outcome: 入院前投薬と入院時および退院時投薬の有害事象となりうる相違

Role of Pharmacist Counseling in Preventing

Adverse Drug Events After Hospitalization

Arch Intern Med. 2006;166(22):2525-2531

Design: randomized trial Setting: single-center study

Patient: 内科病棟から退院した178例

Method: 退院時に薬剤師のカウンセリングを実施し、3-5日後に電話でフォローアップし、投与計画、 適応の 確認、服薬指導、副作用を伝え、アドヒアアランスと早期副作用のスクリーニングを行う。必要に応じて患 者にカウンセリングと内科医へのフィードバックを行う。

Primary outcome: 回避可能なADEsの比率

← 回避可能なAdverse Drug Eventsを抑えることができたが ADEｓ全体を減らすことはできなかった

介入は患者に対してであり、退院時の薬剤中止を回避 することは考慮されていない

まとめ

・ICU入室は慢性疾患治療薬が中止されるリスク

となる

・退室時および退院時の常用薬の再開の確認が

重要となる

・ICU入室中は急性期疾患に注目しがちであり、

慢性疾患治療が疎かになりがちである

・退室後の慢性疾患治療薬投与をチェックするシ

ステムを構築する必要がある