上行大動脈 に硬化性病 変 を有 す る
冠動脈バ イパ ス術症例 の検討
磯 村 正 佐 藤 了 林 田 信 彦 丸 山 寛 久 冨 光 一 ＊ 東 隆 也 有 永 康 一 赤 須 郁太郎 小須賀 健 一 青 柳 成 明 最近 施 行 した冠 動脈 バ イパ ス (CABG) 356例 の うち, 上 行 大動 脈 に硬 化 性病変 を有 した59例 に つ い て の 術 式, 手 術 成 績 の 検 討 を 行 っ た. CABGで は可 及 的 に 動 脈 グ ラ フ ト (AG) を 用 い る かSequential graft を用 い, AGを 平均1.3枝/人 (内胸動 脈 (ITA) 50例56枝, 胃大 網動 脈 (GEA)
17枝, 下腹壁 動 脈3枝) 用 いた. 上 行大 動 脈 の石 灰 化 を26例 に認 め, 4例 で は右 腋 窩動 脈 よ り送血 を行 った. 大伏 在 静 脈 (SVG) の 中枢 側 吻合 を51例 に必要 と した が, この うち30例 で動 脈 壁 に手 術操 作 を追加 した. 術 後病 院死 亡 は2例 (非心 臓死) で, 脳 神経 障害 はみ られ なか った. 上 行 大動脈
に強 い硬 化性 病変 を認 め る例 で のCABGは 困難 であ るが, 送 血 部位 と して右 腋窩 動 脈 は有 用 で, 上
行大 動 脈壁 へ のSVGの 吻合 は1か 所 に すべ きで, pedicled graft と してのITA, GEAは 極 め て有
用 であ った. この よ うな例 で は手術 手技 の 注意 深 い工夫 に よ り術 後 の脳合 併症 を可及的 に防 ぐこ とが
で きた もの と考 え られ た. 日心 外会 誌26巻2号: 77-82 (1997)
Keywords: 冠動 脈バ イパ ス術, 上 行 大動脈, 動脈 硬化, 右 腋窩 動脈, 動 脈 グ ラフ ト
Coronary Artery Bypass Grafting in the Presence of Atherosclerotic Lesions in the Ascending Aorta
Tadashi Isomura, Toru Satoh, Nobuhiko Hayashida, Hiroshi Maruyama, Kouichi Hisatomi*, Tatsuya Higashi, Kouichi Arinaga, Ikutaroh Akasu, Kenichi Kosuga and Shigeaki Aoyagi (Department of Surgery II, Kurume University Hospital Kurume, Japan and Department of Surgery II, Kagoshima University Hospital*, Kagoshima, Japan)
The results and surgical techniques were studied in 59 patients who had atherosclerotic lesions in the ascending aorta. Arterial grafting (AG) and sequential grafting for coronary artery bypass grafting (CABG) was used in as many as possible cases and the number of distal anastomoses
with AG was 1.3/patient (internal thoracic artery (ITA), 56 anastomoses for 50 patients; gastroepiploic artery (GEA),17; and inferior epigastric artery, 3). Calcification in the ascending
aorta was noted in 26 patients and arterial cannulation was performed via the right axillary artery in 4 patients. Saphenous vein grafts were used for 51 patients and 30 of them required aortic reconstruction for proximal anastomosis. There were 2 hospital deaths (non-cardiac) and no neurological complications. It is difficult to perform CABG in the presence of atheroscler-osis in the ascending aorta. However, the right axillary artery cannulation as the site of arterial cannulation and the use of sequential grafting, using ITA and GEA as the pedicled arterial conduits are useful to accomplish CABG in such patients. Neurological complication seems to be manufactured at a minimal level by cautious operative techniques. Jpn. J. Cardiovasc. Surg. 26:
77-82 (1997) 冠 動 脈 バ イパ ス 術 (CABG) は わ が 国 で も安 全 に施 行 され る よ う に な り, 手 術 年 齢 の 高 齢 化, そ の原 因 と し て の 動 脈 硬 化 の た め, 上 行 大 動 脈 に 動 脈 硬 化 性 病 変 を有 す る例 に遭 遇 す る こ と も稀 で な い. この場 合, 体 外 循 環 の 装 着 法, グ ラ フ トの 中 枢 側 吻 合 な どの 手 術 手 技 の 改 良 工 夫 に よ り, 術 後 の脳 合 併 症 を予 防 す る こ とが 重 要 と な る. 今 回, 上 行 大 動 脈 に硬 化 性 病 変 を有 す る症 例 に つ い て の 術 式, 術 後 成 績 の 検 討 を 行 い, 若 干 の 知 見 を得 た 1996年4月15日 受 付, 1996年8月19日 採 用 久 留 米 大 学 第2外 科 〒830久 留 米 市 旭 町67 ＊鹿児 島 大 学 第2外 科
78 日本 心 臓 血 管 外 科 学 会 雑 誌 26巻2号 (1997) の で報 告 す る. 対 象 と方 法 1988年4月 か ら1994年12月 に 施 行 し た CABG 356症 例 の う ち, 上 行 大 動 脈 に何 らか の 硬 化 性 病 変 を認 め た59例 (16.5%) を対 象 と した. 年 齢 は44∼82 (平 均65.9±7.6) 歳 で, 女: 男 は 14:45で あ っ た. 53例 は安 定 狭 心 症 と し て, 選 択 的 に手 術 を施 行 し, 他 の 動 脈 硬 化 病 変 と して, 下 肢 の動 脈 硬 化 性 閉 塞 症 (ASO) あ る い は 腹 部 大 動 脈 瘤 (AAA) を6例 に, 陳 旧 性 の 脳 梗 塞 の 合 併 を7例 に, 動 脈 硬 化 性 腎 不 全 を1例 に認 め た (表1). 上 行 大 動 脈 の硬 化 性 病 変 は, 術 前 の胸 部 X線 写 真, 冠 状 動 脈 造 影 時 の フ ィル ム で 上 行 大 動 脈 の石 灰 化 の有 無 を検 討 し, 術 前 体 表 か らの エ コー に よ り, 上 行 大 動 脈 の壁 の 性 状 を検 討 した. また, 待 機 的 手 術 例 で, 上 行 大 動 脈 に石 灰 化 を認 め る例, あ るい は, 70歳 以 上 の35例 で は術 前, 胸 部CTに よ る検 討 を行 い, 石 灰 化 の 広 が り, 大 動 脈 壁 の性 状 を観 察 した. 術 中 は体 外 循 環 装 着 前 お よ び大 動 脈 遮 断直 前 に体 外 循 環 流 量 を一 時 停 止 した 際 に 上 行 大 動 脈 を十 分 に触 診 し, 病 変 の 有 無 を検 討 した. これ らの 所 見 に よ り病 変 の 存 在, 広 が りか ら, 硬 化 性 病 変 を mild (一側 性 で 一 部), moderate (両 側 性 で 半 周 以 下), severe (半 周 以 上 か ら全 周 性) の3群 に分 類 し た. 手 術 は送 血 を 上 行 大 動 脈 よ り行 った 場 合 に は Sarns high-flow arterial cannula を用 い, 上 行 大 動 脈 か ら穿 刺 挿 入 を行 い, 上 行 大 動 脈 前 面 が 広 範 囲 に石 灰 化 を伴 う硬 化 の た め挿 入 部 が な い場 合 に は, 右 腋 窩 動 脈
を露 出 し, 8mm Haemashield graft (Meadox
Medical lnc/Oakland, NJ, USA) を縫 着 し送 血
を 行 っ た. 脱 血 は 右 房 か ら two-staged atrial cannula に よ り行 い, 上 行 大 動 脈 か ら順 行 性 の 心 筋 保 護 液 を間 歇 的 に 注 入 す る こ とに よ り心 停 止 を 得 た. 1992年10月 まで は29∼32℃の 中 等 度 低 体 温 下 に4℃晶 質 性 心 筋 保 護 液 を 用 い, 以 後 32∼34℃軽 度 低 体 温 下 に34∼37℃の 血 液 心 筋 保 護 液 に よ り心 停 止 を 得 た. 冠 動 脈 末 梢 吻 合 は大 伏 在 静 脈 (SV) は7-0 Prolene を 用 い, 動 脈 グ ラ フ トは8-0 Prolene に よ り吻 合 し, 中枢 吻 合 は上 行 大 動 脈 前 面 の 硬 化 性 病 変 が 軽 度 の 場 合 に は末 梢 側 吻 合 後, 大 動 脈 遮 断 を解 除 し, 心 拍 動 下 に行 っ た. 中枢 側 の 大 動 脈 部 分 遮 断 が 因 難 な場 合 に は大 動 脈 遮 断 の ま ま, SVG中 枢 側 吻 合 を行 い, 多 枝 SVGを 使 用 し て い る 場 合 に は1本 のSVGに, 他 のSVG中 枢 側 吻 合 を 行 うY-shaped graft を 表1 Clinical characteristics (n=59) 表2 Operative procedure
CABG: coronary artery bypass grafting, ITA: internal thoracic artery, GEA: gastroepiploic artery, IEA: inferior epigastic artery, LV: left ventricle, MVR: mitral valve replacement, AVR: aortic valve replacement, ECC: extra coporeal circulation, Ao x-clamp: aorta cross clamp, F-F: femoro-femoral, F-P: femoro-popliteal.
磯 村 正 ほか: 上行 大 動脈 硬化 性病 変 と冠動 脈バ イパ ス術 79 用 い た. 中 枢 側 吻 合 に際 し, 壁 の硬 化 は弱 い もの も 粥 腫 に よ り 壁 が 脆 弱 な 場 合 に は 大 動 脈 壁 punch-out 後 に 自 由壁 の 内 外 膜 側 を, 5-0 Prolene で 連 続 縫 合 した の ち に, SVGの 中 枢 側 吻 合 を 行 っ た. 末 梢 冠 動 脈 吻 合 は1∼5 (平 均3.0±1.1) 本/人 で, 動 脈 グ ラ フ ト は52例 に 平 均1.3±0.7 本 使 用 し た. CABGと 同 時 に行 っ た 手 術 は 左 心 室 瘤 切 除 術5例, 僧 帽 弁 置 換 術1例, 大 動 脈 弁 置 換 術 (AVR) 8例 で あ っ た. 体 外 循 環 時 間, 大 動 脈 遮 断 時 間 は お の お の143±41分, 82±34分 で あ っ た. 他 の血 管 病 変 に対 し6例 に同 時 手 術 を 施 行 し, Y字 型 人 工 血 管 移 植 術4例, 大 腿 動 脈-大 腿 動 脈 あ る い は脈-大 腿 動 脈-膝 窩 動 脈 バ イ パ ス術 を 各1例 に 行 い, 前 者 は 体 外 循 環 (ECC) 終 了 後 に, 後 者 は 開 始 前 に施 行 し た (表2). これ ら の 症 例 につ い て, 上 行 大 動 脈 病 変 と体 外 循 環 装 着 法, 術 式, 術 後 成 績 に つ い て の 検 討 を行 っ た. 結 果 上 行 大 動 脈 の 動 脈 硬 化 性 病 変 は mild 18例, moderate 26例, severe 15例 で こ れ ら の う ち 石 灰 化 の な い 粥 状 硬 化 病 変 を34例 に, 石 灰 化 を伴 う 病 変 を25例 に認 め た. 石 灰 化 を 伴 う25例 中 21例 で は 石 灰 化 の 部 を避 け 上 行 大 動 脈 か らの 送 血 が 可 能 で あ っ た が, 4例 で は 不 可 能 で 右 腋 窩 動 脈 か らの 送 血 を 行 っ た (図1). 脱 血 は 全 例 右 房 よ り行 い, 58例 で は大 動 脈 遮 断 後 順 行 性 心 筋 保 護 液 注 入 に よ り心 停 止 を得 た. 1例 の み大 動 脈 遮 断 が 不 可 能 と考 え ら れ, 心 拍 動 下 に 胃 大 網 動 脈 (GEA) を 左 前 下 行 枝 (LAD) へ 吻 合 し た. SVGを 用 い た の は51例 で, こ の う ち37例 で は 大 動 脈 遮 断 解 除 後 心 拍 動 を再 開 し, 上 行 大 動 脈 に 大 動 脈 部 分 遮 断 を行 い 中 枢 側 吻 合 を行 い え た. 14 例 で は上 行 大 動 脈 に 部 分 遮 断 を 置 く こ とが で き ず, 大 動 脈 遮 断 下 にSVG中 枢 側 吻 合 を 行 っ た (図1). 大 動 脈 へ のSVGの 中枢 側 吻 合 数 を減 ら す た め にSVGに よ る sequential bypass (図2) を15例 に, SVGにSVGを 吻 合 す る Y-shaped qraft (図2) を7例 に, SVGを 用 い たC-C by-pass を1例 に 行 い, SVGの 中 枢 側 吻 合 は 平 均 1.3本/人 で あ っ た. 大 動 脈 へ のSVGの 吻 合 法 と し てSVGを 直 接5-0あ る い は6-0 Prolene に よ る連 続 縫 合 で 大 動 脈 壁 に 吻 合 し え た も の は21例 で 他 の30例 の う ち, 27例 で は一 度 脆 弱 な 大 動 脈 壁 を5-0 Prolene の 連 続 縫 合 で 補 強 し た 後 に SVG中 枢 側 の 吻 合 を 行 い, 3例 で は 大 動 脈 壁 punch out 後 に 自己 心 膜 パ ッ チ を縫 着 し, さ ら に そ の パ ッ チ を切 開 し, SVGの 中枢 側 吻 合 を行 っ た. AVR併 用 例 (n=8) で は aortitis の2例, お よ び, 高 度 な 石 灰 化 病 変 例 で は大 動 脈 切 開部 は パ ッチ を 用 い 閉 鎖 し, 2例 で は, 切 開 部 を縫 合 閉 鎖 す る 際 に大 動 脈 壁 を Teflon felt に よ る補 強 を 行 った. 動 脈 グ ラ フ ト (AG) は選 択 的 手 術 で は 可 及 的 に使 用 し, 52例 に 用 い, こ れ らの う ち, AGに よ る 多 枝 冠 血 行 再 建 は19例 に 行 っ た.
ITAの sequential graft を6例, ITA, GEAの
併 用 を13例 (内4例 にIEAも 併 用) に 行 い, 大
動 脈 に中 枢 側 吻 合 を行 わ な か っ た もの は8例 で あ
図1 上 行 大 動 脈 の 硬 化 性 病 変 と手 術 術 式 Ao: Aorta.
80 日本 心 臓 血 管 外 科 学 会 雑 誌 26巻2号 (1997) っ た. 術 後 早 期 死 亡 は2例 で1例 は術 前 か らの 慢 性 賢 不 全 の 増 悪 に よ り術14日 目 に 死 亡 し, 1例 は 内 科 病 棟 へ 転 科 後 術 後 紅 皮 症 に よ り術17日 目 に死 亡 した. 術 後 の覚 醒 は良 好 で 遷 延 性 意 識 障 害 を残 す もの はな く神 経 学 的 異 常 を認 め る もの は な
か った. 遠 隔 期 に はNYHA I度31例, II度19
例, III度, IV度 各1例 でIII度の1例 は遠 隔 期 高齢
(82歳) の た め, IV度 の1例 は糖 尿 病 の 悪 化 の た め で あ っ た. 遠 隔 期 で の event と して, 新 た な心 筋 梗 塞 を発 生 した もの はな く, 狭 心 症 状 の 再 発 を み た も の は2例 で あ っ た. 遠 隔期 に脳 梗 塞 を発 生 した も の は1例 の み で脳 幹 梗 塞 の た め, 遠 隔 期 に 死 亡 した. 他4例 に遠 隔 期 死 亡 を認 め, 原 因 は悪 性 腫 瘍2例, 胸 部 大 動 脈 瘤 破 裂, 肺 炎 各1例 で あ っ た. 考 察 冠 動 脈 バ イ パ ス術 (CABG) が 手 技 的 に安 全 に 施 行 さ れ る よ うに な っ て きた が, 術 後 重 大 な合 併 症 の 一 つ で あ る 脳 合 併 症 は, CABG後 の 1∼5%1∼5)に 発 生 す る と さ れ, 発 生 要 因, 上 行 大 動 脈 硬 化 性 病 変 の診 断, 手 術 操 作 お よ び 予 防 法 に 関 し さ ま ざ ま な報 告 が な さ れ, 手 術 法 の 改 良 が 行 わ れ て い る. 術 後 脳 合 併 症 の 発 生 につ い て: 術 後 脳 合 併 症 の 発 生 要 因 と して は, 手 術 年 齢, 上 行 ∼弓 部 大 動 脈 の 硬 化 病 変, 左 心 内 血 栓 の 存 在, 糖 尿 病, 術 後 の低 血 圧, 不 整 脈 な どが あ げ ら れ て い る. これ ら の うち, 手 術 年齢 に関 して は, Singh ら6)は70歳 以 上 で は, そ れ 以 下 の4倍 の 発 生 頻 度 を上 げ, 多 くの 報 告 で も70歳 以 上 に 優 位 に高 率 に発 生 す る と指 摘 して い る7,8). これ は, 上 行 大 動 脈 の硬 化 性 病 変 が 年 齢 と と も に増 加 す る ことが原因とされ6,9,10), Bar-Elら7)は, 硬化 性 病 変 の, い わ ゆ る“bad aorta”9) は, 60歳 以 下 の 0.4%に 対 し, 60∼69歳6.8%, 70歳 以 上9.3% に認 め た とし て い る. わ れ わ れ の例 で も平 均 年 齢 は65.9歳 で, 70歳 以 上 の19例 中15例 で は 中 等 度 以 上 (大動 脈 両 側 性) の硬 化 性 病 変 を認 め よ り 高 度 な 病 変 が 多 か っ た. した が っ て, CABG後 脳 神 経 障害 の 発 生 に関 して は, 硬 化 性 病 変 を有 す 上 行 大 動 脈 に 最 も起 因 し, さ ら に 手 術 操 作 時 の atheromatous emboli が 原 因 と す る 報 告 が 多 く6,11,12), Singh ら6)は, 2583例中46例の術後 の 神 経 学 的 合 併 症 例 で, 上 行 大 動 脈 送 血, 大 動 脈 遮 断, SV中 枢 側 吻 合 時 に emboli の 頻 度 が 高 か っ た とし て い る. 硬 化 性 病 変 の 診 断 に つ い て: 上 行 大 動 脈 の 病 変 の診 断 と して は, 術 前 血 管 造 影, 胸 部X線 写 真, 胸 部CT, 術 中B-モ ー ドエ コ ー, 食 道 エ コー な どが あ げ られ る. ま た, 術 中 大 動 脈 触 診 で硬 化 性 病 変 を簡 単 に触 知 で き る こ と もあ る が, Tobler ら13), Marshall ら14)は, 術 中 B-モ ー ド エ コ ー と の 対 比 で, CABG例 の 40∼58%に atheromatous plaque が み つ か っ た 図2 大 伏 在 静 脈 (SVG) を対 角 枝 (小 矢 印), 鈍 縁 枝 (小 矢 印) に sequential graft と し て 吻 合 し た. さ ら に, このSVGの 中 枢 側 を 右 後 下 行 枝 (小矢 印) へ 吻 合 し たSVGの 中 枢 側 とY-shaped graft と し て 吻 合 し (大 矢 印), 上 行 大 動 脈 へ の 中 枢 側 吻 合 は1か 所 と し た (図 上 段). SVGに よ る2か 所 の 鈍 縁 枝 (小 矢 印) へ の sequential grafting を行 い, 遠 位 側 へ は retro-grade に吻 合 した (図下 段).
磯 村 正 ほか: 上行 大動 脈硬 化性 病 変 と冠動脈 バ イパ ス術 81 が, この う ち約 半 数 (24∼26%) に触 診 に よ る 同 定 が 可 能 で あ っ た と し て い る. し た が っ て, 術 前 診 断, 術 中 触 診 だ けで な く上 行 大 動 脈 の 脆 弱 な粥 状 硬 化 性 病 変 の 存 在 の 検 索 に は術 中超 音 波 検 査 が 必 要 で あ る と考 え られ た. 手 術 操 作 につ い て: この よ うな 上 行 大 動 脈 の 硬 化 性 病 変 を み とめ る 例 で は, 大 動 脈 送 血, 大 動 脈 遮 断, 大 伏 在 静 脈 中 枢 側 吻 合 に 関 し て, 手 術 操 作 に よ る塞 栓 を防 ぐ こ とが 脳 合 併 症 の 発 生 を防 止 す る大 き な 要 因 とな り う る と考 え られ る. 最 近 Baker ら15)は, 神 経 学 的 異 常 を有 さ な いCABG症 例 に お い て も, TCD
(Trans-cranial Doppler echography) に よ る検
討 か ら, 開 心 術 症 例 に お い て, 脳 内 microem-boli event が 発 生 し て い る こ と を 報 告 し, ECC 開 始 時, 大 動 脈 遮 断 時, 解 除 時, 送 血 チ ュー ブ挿 入 時 の 順 に 多 くみ とめ られ た と し, 大 動 脈 操 作 の い ず れ の 段 階 に も microemboli の お こ る 可 能 性 を 示 した. 1) 体 外 循 環 装 着, 大 動 脈 遮 断 に つ い て: 体 外 循 環 に関 し, これ ま で の 報 告 で は, 上 行 大 動 脈 送 血 が 不 可 能 な場 合 に は, 大 腿 動 脈 が 用 い られ る こ とが 多 か っ た が, 大 腿 動 脈 自体 に硬 化 度 変 が 強 い こ とが 多 く, 胸 部 下 行 か ら腹 部 の動 脈 に硬 化 が 強 い こ と も少 な くな く, 逆 行 性 送 血 の た め の em-boli や, IABP挿 入 の 際 生 ず る逆 行 性 解 離6)と 同 様 な合 併 症 の発 生 の 可 能 性 もあ る. しか し, 右 腋 窩 動 脈 は硬 化 が 少 な く, 人 工 血 管 を装 着 す る こ と に よ り16), カ ニ ュー ラ が 手 術 操 作 の 妨 げ に な らず 安 全 に施 行 で き る もの と考 え られ た. こ の た め, 上 行 大 動 脈 硬 化 性 病 変 が 高 度 な15例 中 上 行 大 動 脈 送 血 が 不 可 能 と考 え られ た4例 で は右 腋 窩 動 脈 か ら の 送 血 に よ り術 後 合 併 症 な く経 過 し た. Mills ら17)はCABG 1735例 中152例(8.8%) の上 行 大 動 脈 硬 化 性 病 変 例 を, そ の硬 度 に よ り三 つ の type に 分 類 し, 高 度 な動 脈 硬 化 を有 す る34 例 中16例 に上 行 大 動 脈 に遮 断 も グ ラ フ ト中 枢 吻
合 も行 わ な い“no touch technique”を 用 い た と し
て い る. Bar-Elら は632例 中 focal
ather-oma 169例 (26.7%) だ が, こ の うち 手 術 操 作 の 工 夫 を 必 要 と し て い な い 軽 度 が20.8%を 占 め, 中 等 度 以 上 の硬 化 性 病 変 は37例 (5.9%) の み で 10%以 下 で あ っ た. 大 動 脈 遮 断 に 関 して は全 周 性 に石 灰 化 が 高 度 な 例 で は不 可 能 な こ と も あ る が, い っ た ん 人 工 心肺 を開 始 し, 完 全 に 流 量 を止 め, 大 動 脈 の 触 診 を 十 分 に行 え ば遮 断 が行 え る部 位 が み つ か る こ と も多 く, Mills ら17)の報 告 で も 中 等 度 以 上 の 硬 化 例78%で 大 動 脈 遮 断 下 に 手 術 を行 い, 大 動 脈 遮 断 が 可 能 な例 で は, SVGは 大 動 脈 遮 断 の ま ま 中枢 側 を吻 合 す る こ と も可 能 で あ っ た. Bar-Elら は最 近 の 報 告 で, 最 も低 い 術 後 脳 合 併 症 の 発 生 (0.45%) を報 告 して お り, 術 前 の 十 分 な 把 握, 術 中 の 慎 重 な触 診, 手 術 操 作 が 重 要 と して い る. わ れ わ れ の59例 で は58例 が 大 動 脈 遮 断 が 可 能 で あ り, 心 筋 保 護 液 注 入 に よ る心 停 止 下 で手 術 を行 い, 術 後 脳 合 併 症 を み た もの は い な か っ た. 動 脈 硬 化 病 変 の 強 い, い わ ゆ る porce-lain aorta の 場 合 に は 上 行 大 動 脈 に 対 し“no touch technique”が 必 要 で あ っ た が, わ れ わ れ の 例 で 大 動 脈 遮 断 が で き な い と考 え られ た の は高 度
病 変 の うち1例 の み で あ り, この 例 で は人 工 心 肺
を用 い empty beating heart と し, 順 調 な 経 過 を とっ た18). ま た, 体 外 循 環 中 の 温 度 と脳 合 併 症 の 発 生 に 関 し て は, Singh ら6)は 心 停 止 下 で の CABGで は, 体 外 循 環 装 脱 着, 大 動 脈 遮 断, グ ラ フ ト中枢 側 吻 合 の と き に は常 温 で の手 術 操 作 と な っ て お り, グ ラ フ ト末 梢 吻 合 に用 い る低 体 温 に よ り脳 保 護 が で き る状 態 で は な く, 低 体 温 に よ る 手 術 を行 う必 要 は な い とし て い る. わ れ わ れ も心 筋 保 護 を 改 良 し, 1992年 以 降 は34∼37℃で の 体 外 循 環 を施 行 した が脳 合 併 症 の発 生 は認 め な か っ た. 2) グ ラ フ ト中枢 側 吻 合 に つ い て: 上 行 大 動 脈 の 病 変 が 中 等 度 以 上 の場 合 に は, SVGの 中 枢 側 吻 合 は可 及 的 に一 か所 に と どめ る必 要 が あ る こ と が 多 く, この 場 合 に はSVGへ 他 のSVGを 吻 合 す るか sequential graft を多 用 す べ きで あ る と思 わ れ た. わ れ わ れ の59例 で も軽 度 の18例 で は, 手 術 手 技 の工 夫 は必 要 な か っ た が, 中 等 度 以 上 の 41例 中22例 で 上 行 大 動 脈 部 分 遮 断 が で き ず, SVG中 枢 側 吻 合 法 の 工 夫, 動 脈 グ ラ フ トの 多 用 が 必 要 で あ っ た. CABGに 用 い る 動 脈 グ ラ フ ト と し て 内 胸 動 脈 は 動 脈 硬 化 の 発 生 率 が 低 く pedi-cled graft と して有 用 で あ る た め, 第 一選 択 グ ラ
82 日本 心 臓 血 管 外 科 学 会 雑 誌 26巻2号 (1997) フ ト と し て 用 い ら れ る が, 胃 大 網 動 脈 も pedi-cled graft と し て主 と し て右 冠 動 脈 系 に使 用 で き る非 常 に 有 用 な グ ラ フ トで さ らに, これ らの 動 脈 グ ラ フ トにSVGあ る い はIEAの 遊 離 グ ラ フ ト を 吻 合 す る こ と に よ り3枝 以 上 の 冠 血 行 再 建 が pedicled graft に よ り可 能 と な る と考 え られ, こ とに上 行 大 動 脈 に 高 度 の硬 化 性 病 変 を有 す例 で 有 用 な手 術 手 枝 と考 え られ た. ま た, 術 後 退 院 例 で の 遠 隔成 績 で は脳 梗 塞 の発 生 は1例 の み で手 術 操 作 が 手 術 成 績, 予 後 を大 き く左 右 す る もの と考 え ら れ た. 今 回 の 検 討 よ り, 術 前 の 診 断, CABG の 術 中 の 十 分 な手 術 手 枝, 手 術 操 作 こ とに, 動 脈 送 血, 静 脈 グ ラ フ ト中 枢 側 吻 合, 動 脈 グ ラ フ トの 多 用, 上 行 大 動 脈 no touch technique に よ り術 後 脳 合 併 症 は可 及 的 に予 防 で き る もの と考 え られ た. 文 献
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