外国人避難者用質問票（タガログ語／やさしい日本語版）
タガログ語／やさしい日本語版 Maikling Survey para sa mga Pilipino
外国人
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がいこくじん避難者用
避難者用
避難者用
避難者用
ひなんしゃよう質 問 票
しつもんひょう質 問 票
質 問 票
質 問 票
Ang mga katanungan sa survey na ito この質問票しつもんひょうの目的も く て き
ay para po malaman namin ang mga pangangailangan nyo habang ｎａｎｄｉｔｏ ｋａｙｏ ｓａ ｅｖａcuation center. 私たちは、この避難所ひ な ん じ ょ（みんなが逃にげるところ）で、あなたは 何なにが 必要ひつようか 知しりたいです。
ですから、つぎの質問しつもんをします。
Lahat pong impormasyong makukuha ay para lang sa kadahilanang ito at di gagamitin sa ibang bagay. これは あなたのために 使つかうものです。ほかの目的もくてきでは 使つかいません。
Bawat isang tao ay isang questionnaire.Ang kasamang matanda ang susulat ng questionnaire ng bata. ひとりずつ 書かいてください。こどもは、大人お と なが かわりに 書かいてください。
Pag natapos pakibigay lang pos a mga taong namamahala sa evacuation center. 書かいたら、避難所ひ な ん じ ょの人ひと（担当者たんとうしゃ）に わたしてください。
Pakisagot lang ang mga tanong.(paki-tsek lang ang tamang sagot) つぎの質 問
しつもん に 答
こた
えてください。（あてはまるところにしてください）。
Date Taon Buwan Araw Oras am pm :
今日き ょ う 年ねん 月がつ 日にち 今いまの時間じ か ん 午前ご ぜ ん ・ 午後ご ご 時じ 分ふん Pangalan 名前な ま え □ Lalaki 男おとこ □ Babae 女おんな
Araw ng Kapanganakan 生うまれた年とし・月つき・日ひ Taon 年ねん Buwan 月がつ Araw 日にち Tirahan
住所
じゅうしょ
（住んでいるところ）
Telepono Cell / mobile number 電話番号
で ん わ ば ん ご う
携帯け い た い電話番号で ん わ ば ん ご う Nasyonalidad Lenggwahe
国籍こくせき 母国語ぼ こ く ご（自分じ ぶ んが話はなす言葉こ と ば） Kakayahan sa salitang Hapon 日本語に ほ ん ご（下したの あてはまるところに してください）
Pakikinig 聞きいて □ marunongl □ konti lang □ di marunong よく わかります すこし わかります わかりません Pagsasalita 話はなすことが □ marunongl □ konti lang □ di marunong
できます すこしできます できません Hiragana ひらがなが □ marunong □ konti lang □ di marunong よく よめます すこし よめます よめません Kanji 漢字か ん じが □ marunong □ konti lang □ di marunong よく よめます すこし よめます よめません
１ Ukol sa pisikal na kalagayan(paki-tsek ang tamang sagot) あなたの 体からだは 大丈夫だいじょうぶですか？（どちらかに してください）。
□ walang nararamdaman 問題もんだいありません
□ may naramdaman (paki-tsekａｎｇ ｔａｍａｎｇ ｓａｇｏｔ) 問題もんだいがあります（下したの あてはまるところに してください） □ ｍａｙ ｌａｇｎａｔ □ ｎｉｌａｌａｍｉｇ ａｔ ｎａｎｇａｎｇａｔｏｇ □ ｍａｓａｋｉｔ ａｎｇ ｌａｌａｍｕｎａｎ 熱 ねつ が あります（ ℃） 背中せ な か が ぞくぞくします のど が 痛いたいです □ ｉｎｕｕｂｏ □ ｍａｓａｋｉｙ ａｎｇ ｕｌｏ □ ｍａｓａｋｉｔ ａｎｇ ｄｉｂｄｉｂ せき が でます 頭あたま が 痛いたいです 胸むね が 痛いたいです □ ｍａｌａｋａｓ ａｎｇ ｋａｂｏｇ ｎｇ ｄｉｂｄｉｂ □ ｄｉ ｍａｋａｈｉｎｇａ □ ｎａｈｉｈｉｌｏ 心臓しんぞう が どきどきします 息いき が きれます めまいが します □ ｍａｓａｋｉｔ ａｎｇ ｔｉｙａｎ □ ｍａｓａｋｉｔ ａｎｇ ｓｉｋｍｕｒａ □ ｍａｔａａｓ ａｎｇ ｂｌｏｏｄ ｐｒｅｓｓｕｒｅ お腹なか が 痛いたいです 胃い が 痛いたいです 血圧けつあつ が 高たかいです □ ｎａｇｓｕｓｕｋａ □ ｎａｓｕｓｕｋａ □ ｎａｇｔａｔａｅ 吐はきました 気持き もち が 悪わるいです。吐はきたいです 下痢げ り を しています □ ｍａｙ ｅｐｉｌｅｐｓｙ □ ｂｕｎｔｉｓ ｎｇ ｂｕｗａｎ てんかん が あります 妊娠にんしん＿＿か月です Ｐａｋｉ－ｔｓｅｋａｎｇ ｔａｍａｎｇ ｓａｇｏｔ 下 した のあてはまるところに してください。 Ａｔ ｐａｋｉ－ｓｕｌａｔ ａｎｇ ｌｏｋａｓｙｏｎ ｎｇ ○ そして、右みぎの絵えにその場ば所しょを ○で示してください。 □ ｐｉｎｓａｌａ けが □ ｐａｓｏ やけど □ ｎａｂａｌｉａｎ ねんざ □ ｐａｍｉｍｉｔｉｇ しびれ □ ｐａｎｇａｎｇａｔｉ はっしん
外国人避難者用質問票（タガログ語／やさしい日本語版） ２ Ａｎｏ ｐｏ ａｎｇ ｎａｉｓ ｎｙｏ ｓａ ｎｇａｙｏｎ？（ｐａｋｉ－ｔｓｅｋ )ａｎｇ ｔａｍａｎｇ ｓａｇｏｔ） いま ほしいもの は なんですか？（あてはまるところに してください）。 □ Ｐａｇｋａｉｎ 食た物もの □ Ｔｕｂｉｇ 水みず □ Ｐａｎａｎａｍｉｔ 着きるもの（下着し た ぎなど） □ Ｋｕｍｏｔ 毛布も う ふ □ Ｇａｍｏｔ 薬くすり □ Ｄｉａｐｅｒ おむつ □ Ｇａｔａｓ ミルク □ Ｇａｍｉｔ ｐａｒａ ｓａ ｂｕｗａｎａｎｇ ｄａｔｉｎｇ 生理せ い り用品ようひん □ Ｗａｌａｎｇ ｋａｉｌａｎｇａｎ 必要ひつようなもの は ありません ３ Ｋｕｎｇ ｔｓｉｎｅｋ ｎｙｏ ａｎｇ“ｐａｇｋａｉｎ”ｐａｋｉｓａｇｏｔ ａｎｇ ｍｇａ ｔａｎｏｎｇ（ｐａｋｉ－ｔｓｅｋ ａｎｇ ｔａｍａｎｇ ｓａｇｏｔ) ２で「たべもの」にしたひとは、下したのあてはまるところに してください。 Ｍｅｒｏｎ ｐｏ ｂａ ｋａｙｏｎｇ ｄｉ ｄａｐａｔ ｋａｉｎｉｎｇ ｐａｇｋａｉｎ ｄａｈｉｌ ｓａ ａｌｌｅｒｇｙ ｏ ｒｅｌｉｈｉｙｏｎ？ 体 からだ や 宗 教しゅうきょう などの 理由り ゆ うで 食たべられないもの が ありますか？ （Ｐｒｕｔａｓ 果物くだもの） □ ｄａｌａｎｇｈｉｔａ オレンジ □ Kiwi fruit キウイフルーツ □ ｐｅｒａｓ 桃 □ ｍａｎｓａｎａｓ りんご □ ｓａｇｉｎｇ バナナ （Ｉｓｄａ. 魚さかななど） □ ｓｕｍｂａｂｏｙ あわび □ ｐｕｓｉｔ いか □ ｂａｇｏｏｎｇ いくら □ ｈｉｐｏｎ えび □ ａｌｉｍａｎｇｏ かに □ Salmon 鮭さけ □ ｔａｎｇｉｇｕｅl さば （Ｋａｒｎｅ 肉にく） □ ｂａｋａ 牛肉ぎゅうにく □ ｂａｂｏｙ 豚肉ぶたにく □ ｍａｎｏｋ 鶏肉とりにく （Ｇｕｌａｙ etc. 野菜や さ いなど） □ Ｔｒｉｇｏ 小麦こ む ぎ □ Ｔｒｉｇｏ ｎｇ ｓｏｂａ そば □ ｍａｎｉ 落花生ら っ か せ い □ ｓｏｙａ ｇａｙａ ｎｇ ｂａｌａｔｏｎｇ 大豆だ い ず □ ｋａｂｕｔｅ 松茸まつたけ □ ｋａｍｏｔｅ やまいも □ Walnuts くるみ （Ａｔ Ｉｂａ ｐａ その他た） □ ｉｔｌｏｇ 卵たまご □ ｇａｔａｓ 牛 乳ぎゅうにゅう □ Gelatin ゼラチン □ ａｔ ｉｂａ ｐａ その他た（ ）
４ Ｔｕｎｇｋｏｌ ｓａ Ｐａｍｉｌｙａ（ｉｓａｎｇ ｍｉｙｅｍｂｒｏ ｌａｎｇ ａｎｇ ｄａｐａｔ ｓｕｍｕｌａｔ ｎｉｔｏ） あなたの 家族か ぞ くのこと を おしえてください。（家族か ぞ くの １人ひ と り だけが ここに 書かいてください） Ｐａｎｇａｌａｎ ｎｇ ｍｇａ ｍｉｙｅｍｂｒｏ 家族か ぞ くの名前な ま え Ｋａｓａｒｉａｎ 性 せい 別 べつ Ｅｄａｄ 年齢ねんれい Ｒｅｌａｓｙｏｎ ｓａ ｉｙｏ あなたとの関係かんけい Ｎａｓａａｎ ｓｉｌａ ｓａ ｎｇａｙｏｎ いま、どこに いますか？ □Ｌａｌａｋｉ 男 おとこ □Ｂａｂａｅ 女 おんな □Ｌｏｌｏ／Ｌｏｌａ 祖父母そ ふ ぼ □Ｍａｇｕｌａｎｇt 親おや □ａｓａｗａ ｌａｌａｋｉ 夫おっと □ａｓａｗａ ｂａｂａｅ 妻つま □Ａｎａｋ 子こども □Ａｐｏ 孫ま ご □Ｋａｐａｔｉｄ 兄弟きょうだい・姉妹し ま い □Ｔｉｙｏ／Ｔｉｙａ おじ・おば □Ｋａｓａｍａ ｋｏ ｎｇａｙｏｎ いま いっしょに いる □Ｎａｓａ ｂａｈａｙ ｎｉｌａ じぶんの 家いえに いる □Ｎａｓａ ｉｂａｎｇ evacuation center ほかの 避難所ひ な ん じ ょに いる □Ｄｉ ａｌａｍ ｋｕｎｇ ｎａｓａａｎ わからない □Ｌａｌａｋｉ 男 おとこ □Ｂａｂａｅ 女 おんな □Ｌｏｌｏ／Ｌｏｌａ 祖父母そ ふ ぼ □Ｍａｇｕｌａｎt 親おや □Ａｓａｗａ ｌａｌａｋｉ 夫おっと □Ａｓａｗａ ｂａｂａｅ 妻つま □Ａｎａｋ 子こども □Ａｐｏ 孫ま ご □Ｋａｐａｔｉｄr 兄弟きょうだい・姉妹し ま い □Ｔｉｙｏ／Ｔｉｙａ おじ・おば □Ｋａｓａｍａ ｋｏ ｎｇａｙｏｎ いま いっしょに いる □Ｎａｓａ ｂａｈａｙ ｎｉｌａ じぶんの 家いえに いる □Ｎａｓａ ｉｂａｎｇ evacuation center ほかの 避難所ひ な ん じ ょに いる □Ｄｉ ａｌａｍ ｋｕｎｇ ｎａｓａａｎ わからない □Ｌａｌａｋｉ 男 おとこ □Ｂａｂａｅ 女 おんな □Ｌｏｌｏ／Ｌｏｌａ 祖父母そ ふ ぼ □Ｍａｇｕｌａｎｇ 親おや □Ａｓａｗａ ｌａｌａｋｉ 夫おっと □Ａｓａｗａ ｂａｂａｅ 妻つま □ａｎａｋ 子こども □Ａｐｏ 孫ま ご □Ｋａｐａｔｉｄ 兄弟きょうだい・姉妹し ま い □Ｔｉｙｏ／Ｔｉｙａ おじ・おば □Ｋａｓａｍａ ｋｏ ｎｇａｙｏｎ いま いっしょに いる □Ｎａｓａ ｂａｈａｙ ｎｉｌａ じぶんの 家いえに いる □Ｎａｓａ ｉｂａｎｇ evacuation center ほかの 避難所ひ な ん じ ょに いる □Ｄｉ ａｌａｍ ｋｕｎｇ ｎａｓａａｎ わからない ５ Ｋａｉｌａｎｇａｎ ｎｙｏ ｂａ ｎｇ ｉｎｔｅｒｐｒｅｔｅｒ? (Ｐａｋｉ－ｔｓｅｋ ａｎｇ ｔａｍａｎｇ ｓａｇｏｔ) 通訳 つうやく （あなたの国くにの言葉こ と ばを話はなせる人ひと）は 必要ひつようですか？（どちらかに してください）。
外国人避難者用質問票（タガログ語／やさしい日本語版）
Ｉｓｕｓｕｌａｔ ｎｇ ｎａｍａｍａｈａｌａ ｎｇ ｅｖａｃｕａｔｉｏｎ ｃｅｎｔｅｒ 職員記入欄（ここは、避難所ひ な ん じ ょの人ひと（担当者たんとうしゃ）が書かきます）
