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-①３号被保険者本人から届出
・記入例を参考に届書を作成。
②各所属の共済担当から共済組合へ提出
・届出内容の確認。
・事業主欄の記入・押印。
③共済組合から地方公務員共済組合連合会へ提出
・電子媒体による届出となります。
④共済組合から日本年金機構へ提出
・被扶養配偶者非該当届書による届出となりま
す。
⑤地方公務員共済組合連合会から日本年金機構へ
提出
・磁気テープによる届出となります。
⑥種別変更届出勧奨
・被扶養配偶者でなくなった日から２カ月以上
を経過しても種別変更届の確認ができない場合
に届出勧奨が行われる。
３号被保険者
（被扶養配偶者であった者）
届出勧奨
各所属の共済担当
共済組合
日本年金機構
①
②
⑥
８．事務手続きの流れ
年月日
年月★
年月
受 付 印被 扶養 者認 定
被扶 養者 認 定年 月日
事 業主 等受 付 年月 日
◎共済組合の被扶養者に関する届出をする方のうち、配偶者が届出事由に該当する場合にこの届書を提出してください。
日
月
※※要年 金 手帳 送付受 給権 確 認表 示納 付書 抑 止表 示※
0 ．日 本人
1 ．米 国人 （強 制）
2 ．1 以外 の 外国 人
ただし、２０歳未満又は６０歳以上の方は提出が不要です。
また、配偶者が被用者年金制度（
厚生年金、共済組合等）
に
加入し被扶養者でなくなっ
た場合についても提出は不要です。
◎裏面を必ずお読みのうえで記入してください。
（資 格 取得 （種 別変 更 ・種 別確 認） 年月 日 と同 じ場 合は 記 載の 必要 はあ りま せ ん。 )
所在地
名称
代 表 者 等 氏 名
電話
〒－
年月
年月
昭 . 5平 . 7
★男1・女2
日（ フリ ガ ナ）
※年 金 事務 所
※住 所 コー ド㋢ 被保 険者 住所 （ 配偶 者と 別居 の場 合 のみ 記入 ）（フ リガ ナ ） ㋣ 氏名 変更 （訂 正 ）年 月日
第3 号 A（ 厚 生年 金保 険・ 船 員保 険）
第3 号 A（ 厚 生年 金保 険・ 健 康保 険）
日
大 . 3昭 . 5平 . 7
★ 明 .1
㋜ 被 保険 者氏 名
（フ リガ ナ ）
( 氏）（ 名）
★ 明 . 1 月日年
㋠被 扶養 配偶 者 でな くな った 日
㋝生 年月 日（ 訂 正前 ）
日
大 . 3 年
㋟ 資格 取 得( 種別 変 更・ 種 別確 認 )年 月日
㋞性 別
㋡郵 便番 号
資 格 取 得 ・ 種 別 変 更 ・ 種 別 確 認 （ 3 号 該 当 ）
資格喪失・死亡
氏名 ・ 生年 月日 ・性 別 変 更（ 訂正 ）
被扶養配偶者非該当
※
㋗ 基礎 年 金番 号又 は手 帳記 号 番号
㋔配 偶 者基 礎年 金番 号 又は 手帳 記号 番号
㋘生 年月 日（ 訂 正後 ）
明 . 1大 . 3昭 . 5平 . 7
★
届書 コ ード処 理区 分
国民年金第3 号被保険者
1 .配 偶者 共 済
番 号表 示
この 届書 記 載の とお り届 出 しま す。
日本 年金 機 構理 事長 あて
日 (注 )
配 偶 者が 基礎 年金 番 号を 持っ てい ない 場 合の み加 入年 金 制度 の組 合（ 保険 者 ）番 号を 記入 し てく ださ い。
○ 第3 号該 当 の届 出 の 場合 、 記載 の 被保 険 者は 、 健康 保 険又 は 共済 組 合に 加 入し て いる 者 の
被 扶 養者 であ るこ と を確 認す る。
認 定 年月 日平成年月日
上記 のと お り被 保険 者か ら 第3号関 係 の届 出が あり ま した ので 提出 しま す 。 上 記の とお り 被保 険者 から 第 3号 関係 の 届出 があ りま し たの で提 出し ます 。
第3 号 C（ 国 家公 務員 共済 組 合）
3637第 3 号G （ 地方 公務 員等 共 済組 合）第 3 号J （ 日本 私立 学校 振 興・ 共済 事業 団）
303132
平 成年月日提 出
（
医療保険者）
印
（局 ）番
（届出人）住所〒－
電話 番 号
氏名
（局 ）番
（
事業主等）
事 業 所 所 在 地
事業所 名称
事業主 氏名
電話
〒－
（局） 番
印
第3号被保険者等の配偶者
㋕ 郵便 番号
第3号被保険者等欄
が 受 給権 を 有さ な いと
確 認 され た 場合
1 . 納付 書作
し ない
○届 書 記載 の 基礎 年 金番 号 又は 年 金制 度 の記 号 番号 は 、当 該 配偶 者 等 のも の に相 違 ない こ とを 確 認す る 。
平 成年月日 提 出
㋧ 組合 （ 保険 者） 番号
訂 正 後取 得年 月日 ・種 別
※住 所コ ード
㋐配 偶者 の 氏名
( 氏) フ リガ ナ( 名 )フ リ ガナ
㋑ 配偶 者の 生年 月 日
共 済 番号 表示
㋚ 資 格取 得・ 種別 変更 ・ 種別 確認 の理 由
非該 当
( 変更 )
1 . 第1 号第 3 号
2 . 任意1 .宛 名 シー ル作 成
※ 下記 以 外は 省 略
1.6 5歳 以上 の 扶養 配 偶者
03 . その 他 （ ）
㋙手 帳記 号番 号
㋖ 配偶 者住 所
（ フリ ガナ ）
★ 06 . 死亡 （ 平成年月日死 亡 ）
・
事 務セン ター長
所長副 事 務セン ター 長副所長グル ー プ長課長担 当 者
※1 ． 強制 付番
指 定
（備 考）
㋛ 被扶 養 配偶 者で なく な った 理由
強 制付 番 指定
㋦ 種別 (注 )
㋥ 被保 険者 通称 名
㋓変 更内 容
非該 当 （変 更） の場 合1 ． 死亡2 ． 氏名 変更 （訂 正）
㋒ 第3号該 当
非 該 当
国年２ ８ １
印
※
平成年月日提 出
届
3 ． 生年 月日 訂正
4 ． 性別 訂正
5 ． その 他
★ ア. 配 偶者 が 被用 者年 金制 度に 加 入
イ . 配偶 者の 所属 する 年 金制 度等 の変 更a. 厚生 年 金保 険 →共 済 組合
★
㋤ 外 国人 区分
b. 共済 組 合→ 厚 生年 金 保険
c. 共済 組 合→ 共 済組 合
ウ. 婚 姻
エ. 本 人の 離職 （2 号 喪失 ）
オ. 本 人の 所得 減少
カ. そ の他 （）
★該 当
届書
送信
送信
地方公務員共済組合連合会
⑤
年月日
年月★
年月
受付 印被 扶養 者認 定
被扶 養者 認 定年 月日
事 業 主等 受付 年月 日
◎共済組合の被扶養者に関する届出をする方のうち、配偶者が届出事由に該当する場合にこの届書を提出してください。
日
月
※※要年 金手 帳送 付受 給権 確認 表示※納付 書 抑止 表 示
0 ．日 本 人
1 ．米 国 人（ 強制 ）
2 ．1 以 外の 外国 人
ただし、２０歳未満又は６０歳以上の方は提出が不要です。
また、
配偶者が被用者年金制度（厚生年金、
共済組合等）
に
加入し被扶養者でなくなっ
た場合についても提出は不要です。
◎裏面を必ずお読みのうえで記入してください。
（資 格取 得（ 種別 変 更・ 種別 確認 ）年 月 日と 同じ 場合 は記 載 の必 要は あり ませ ん 。)
所在地
名称
代 表 者 等 氏 名
電話
〒－
年月
年月
昭 .5平 .7
★
男 1・女 2
日（フ リガ ナ）
※年金 事務 所
※住 所コ ード㋢被 保険 者 住所 （配 偶者 と別 居 の場 合の み記 入）（ フ リガ ナ） ㋣氏 名変 更（ 訂正 ） 年月 日
第 3 号A （ 厚生 年金 保険 ・船 員 保険 ）
第 3 号A （ 厚生 年金 保険 ・健 康 保険 ）
日
大 .3昭 .5平 .7
★ 明 .1
㋜ 被保 険 者氏 名
（フ リガ ナ）
(氏 ） （ 名）
★ 明 .1 月日年
㋠ 被扶 養配 偶者 でな く なっ た日
㋝ 生年 月 日（ 訂正 前）
日
大 .3 年
㋟ 資 格取 得 (種 別変 更 ・種 別 確認 )年 月 日
㋞ 性 別
㋡郵 便番 号
資 格 取 得 ・ 種 別 変 更 ・ 種 別 確 認 （ 3 号 該 当 ）資格喪失・死亡
氏 名・ 生年 月 日 ・性 別変 更 （訂 正 ）
被扶養配偶者非該当
※
㋗ 基礎 年金 番号 又 は手 帳記 号番 号
㋔配 偶 者基 礎年 金番 号又 は 手帳 記号 番号
㋘ 生年 月 日（ 訂正 後）
明. 1大. 3昭. 5平. 7
★
届書 コー ド処 理区 分
国民年金第 3号被保険者
1. 配偶 者 共済
番号 表 示
こ の届 書記 載の と おり 届出 しま す。
日 本年 金機 構理 事 長あ て
日
(注 )
配 偶者 が 基礎 年金 番号 を持 っ てい ない 場合 のみ 加 入年 金制 度の 組合 （ 保険 者） 番号 を記 入 して くだ さい 。
○第 3号 該 当の 届 出の 場 合、 記 載の 被 保険 者 は、 健 康保 険 又は 共 済組 合 に加 入 して い る者 の
被 扶養 者で ある こ とを 確認 する 。
認 定年 月日平 成年月日
上記 のと お り被 保険 者か ら第 3号関 係の 届 出が あり まし たの で 提出 しま す。 上記 の とお り被 保険 者か ら 第3号関 係 の届 出が あり まし た ので 提出 しま す。
第 3 号C （ 国家 公務 員共 済組 合 ）
3637第3 号 G（ 地 方公 務員 等共 済組 合 ）第3 号 J（ 日 本私 立学 校振 興・ 共 済事 業団 ）
303132
平成年月日 提出
（
医療保険者）
印
（局）番
（届
出人）
住所〒－
電 話番 号
氏名
（局 ）番
（事業主等）事 業 所 所 在 地
事 業 所 名 称
事 業 主 氏 名
電話
〒－
（局） 番
印
第3号被保険者等の配偶者
㋕郵 便番 号
第3号被保険者等欄
が 受給 権 を有 さ ない と
確 認さ れ た場 合1. 納 付書 作し ない
○届 書 記載 の 基礎 年 金番 号 又は 年 金制 度 の記 号 番号 は 、当 該 配偶 者 等の も のに 相 違な い こと を 確認 す る。
平 成年月日 提出
㋧ 組合 （保 険者 ） 番号
訂 正後 取 得年 月日 ・種 別
※ 住所 コー ド
㋐ 配 偶者 の氏 名
(氏 ) フリ ガ ナ ( 名) フ リガ ナ
㋑配 偶者 の生 年月 日
共 済番 号表 示
㋚資 格取 得 ・種 別変 更・ 種別 確 認の 理由
非 該当
( 変 更)
1 . 第1 号第 3号
2 . 任意1. 宛 名シ ール作 成
※下 記 以外 は 省略
1 .65 歳以 上 の扶 養 配偶 者
03 . そ の他 （ ）
㋙ 手帳 記号 番 号
㋖ 配偶 者 住所
（フ リガ ナ）
★ 06 . 死 亡（ 平成年月日死 亡 ）
・
事 務セ ンター長
所長副事 務セン ター長副所長グ ルー プ長課長担 当 者
※1 ． 強制 付番
指 定
（備 考）
㋛ 被 扶養 配偶 者で なく な った 理由
強 制付 番 指定
㋦ 種別 (注 )
㋥ 被保 険 者通 称名
㋓ 変更 内容
非 該当 （変 更） の 場合
1 ． 死亡
2 ． 氏名 変更 （ 訂正 ）
㋒ 第3号 該当非該 当
国年２ ８ １
印
※
平成年月日提 出
届
3 ． 生年 月日 訂 正
4 ． 性別 訂正
5 ． その 他
★ア . 配偶 者が 被用 者 年金 制度 に加 入イ. 配偶 者 の所 属す る年 金制 度 等の 変更a .厚 生年 金 保険 → 共済 組 合
★
㋤外 国人 区 分
b .共 済組 合 →厚 生 年金 保 険
c .共 済組 合 →共 済 組合
ウ. 婚 姻
エ. 本 人の 離職 （ 2号 喪失 ）
オ. 本 人の 所得 減 少
カ. そ の他 （）
★該 当
届書
送信
送信
年月日
年月★
年月
受 付 印被 扶養 者認 定
被扶 養者 認 定年 月日
事 業主 等受 付 年月 日
◎共済組合の被扶養者に関する届出をする方のうち、配偶者が届出事由に該当する場合にこの届書を提出してください。
日
月
※※要年 金 手帳 送付受 給権 確 認表 示納 付書 抑 止表 示※
0 ．日 本人
1 ．米 国人 （強 制）
2 ．1 以外 の 外国 人
ただし、２０歳未満又は６０歳以上の方は提出が不要です。
また、配偶者が被用者年金制度（
厚生年金、共済組合等）
に
加入し被扶養者でなくなっ
た場合についても提出は不要です。
◎裏面を必ずお読みのうえで記入してください。
（資 格 取得 （種 別変 更 ・種 別確 認） 年月 日 と同 じ場 合は 記 載の 必要 はあ りま せ ん。 )
所在地
名称
代 表 者 等 氏 名
電話
〒－
年月
年月
昭 . 5平 . 7
★男1・女2
日（ フリ ガ ナ）
※年 金 事務 所
※住 所 コー ド㋢ 被保 険者 住所 （ 配偶 者と 別居 の場 合 のみ 記入 ）（フ リガ ナ ） ㋣ 氏名 変更 （訂 正 ）年 月日
第3 号 A（ 厚 生年 金保 険・ 船 員保 険）
第3 号 A（ 厚 生年 金保 険・ 健 康保 険）
日
大 . 3昭 . 5平 . 7
★ 明 .1
㋜ 被 保険 者氏 名
（フ リガ ナ ）
( 氏）（ 名）
★ 明 . 1 月日年
㋠被 扶養 配偶 者 でな くな った 日
㋝生 年月 日（ 訂 正前 ）
日
大 . 3 年
㋟ 資格 取 得( 種別 変 更・ 種 別確 認 )年 月日
㋞性 別
㋡郵 便番 号
資 格 取 得 ・ 種 別 変 更 ・ 種 別 確 認 （ 3 号 該 当 ）
資格喪失・死亡
氏名 ・ 生年 月日 ・性 別 変 更（ 訂正 ）
被扶養配偶者非該当
※
㋗ 基礎 年 金番 号又 は手 帳記 号 番号
㋔配 偶 者基 礎年 金番 号 又は 手帳 記号 番号
㋘生 年月 日（ 訂 正後 ）
明 . 1大 . 3昭 . 5平 . 7
★
届書 コ ード処 理区 分
国民年金第3 号被保険者
1 .配 偶者 共 済
番 号表 示
この 届書 記 載の とお り届 出 しま す。
日本 年金 機 構理 事長 あて
日 (注 )
配 偶 者が 基礎 年金 番 号を 持っ てい ない 場 合の み加 入年 金 制度 の組 合（ 保険 者 ）番 号を 記入 し てく ださ い。
○ 第3 号該 当 の届 出 の 場合 、 記載 の 被保 険 者は 、 健康 保 険又 は 共済 組 合に 加 入し て いる 者 の
被 扶 養者 であ るこ と を確 認す る。
認 定 年月 日平成年月日
上記 のと お り被 保険 者か ら 第3号関 係 の届 出が あり ま した ので 提出 しま す 。 上 記の とお り 被保 険者 から 第 3号 関係 の 届出 があ りま し たの で提 出し ます 。
第3 号 C（ 国 家公 務員 共済 組 合）
3637第 3 号G （ 地方 公務 員等 共 済組 合）第 3 号J （ 日本 私立 学校 振 興・ 共済 事業 団）
303132
平 成年月日提 出
（
医療保険者）
印
（局 ）番
（届出人）住所〒－
電話 番 号
氏名
（局 ）番
（
事業主等）
事 業 所 所 在 地
事業所 名称
事業主 氏名
電話
〒－
（局） 番
印
第3号被保険者等の配偶者
㋕ 郵便 番号
第3号被保険者等欄
が 受 給権 を 有さ な いと
確 認 され た 場合
1 . 納付 書作
し ない
○届 書 記載 の 基礎 年 金番 号 又は 年 金制 度 の記 号 番号 は 、当 該 配偶 者 等 のも の に相 違 ない こ とを 確 認す る 。
平 成年月日 提 出
㋧ 組合 （ 保険 者） 番号
訂 正 後取 得年 月日 ・種 別
※住 所コ ード
㋐配 偶者 の 氏名
( 氏) フ リガ ナ ( 名 )フ リ ガナ
㋑ 配偶 者の 生年 月 日
共 済 番号 表示
㋚ 資 格取 得・ 種別 変更 ・ 種別 確認 の理 由
非該 当
( 変更 )
1 . 第1 号第 3 号
2 . 任意1 .宛 名 シー ル作 成
※ 下記 以 外は 省 略
1.6 5歳 以上 の 扶養 配 偶者
03 . その 他 （ ）
㋙手 帳記 号番 号
㋖ 配偶 者住 所
（ フリ ガナ ）
★ 06 . 死亡 （ 平成年月日死 亡 ）
・
事 務セン ター長
所長副 事 務セン ター 長副所長グル ー プ長課長担 当 者
※1 ． 強制 付番
指 定
（備 考）
㋛ 被扶 養 配偶 者で なく な った 理由
強 制付 番 指定
㋦ 種別 (注 )
㋥ 被保 険者 通称 名
㋓変 更内 容
非該 当 （変 更） の場 合1 ． 死亡2 ． 氏名 変更 （訂 正）
㋒ 第3号該 当非 該 当
国年２ ８ １
印
※
平成年月日提 出
届
3 ． 生年 月日 訂正
4 ． 性別 訂正
5 ． その 他
★ ア. 配 偶者 が 被用 者年 金制 度に 加 入
イ . 配偶 者の 所属 する 年 金制 度等 の変 更a. 厚生 年 金保 険 →共 済 組合
★
㋤ 外 国人 区分
b. 共済 組 合→ 厚 生年 金 保険
c. 共済 組 合→ 共 済組 合
ウ. 婚 姻
エ. 本 人の 離職 （2 号 喪失 ）
オ. 本 人の 所得 減少
カ. そ の他 （）
★該 当
届書
送信
送信
④
③
