(Microsoft PowerPoint - \214\222\215N\203Z\203~\203i2013\(\216\221\227\277\201j.ppt [\214\335\212\267\203\202\201[\203h])

帯状疱疹の痛みの治療

神経ブロックと薬物療法

NTT東日本札幌病院

麻酔科（ペインクリニック）

御村 光子

健康セミナー2013.1.19

・・・ただの皮膚病ではない。

帯状疱疹

帯状疱疹の原因

■

水痘・帯状疱疹ウィルス感染

初めての感染・・・水痘（水疱瘡）

その後ウィルスは神経細胞の中に潜伏、症状を伴わずに

活発化、消退を繰り返す。

免疫力低下の際に帯状疱疹として発症する。

水痘・帯状疱疹ウィルス感染

免疫（抵抗力）の低下

がんなどの悪性疾患

がん、白血病などに対する化学療法

後天性免疫不全症候群（エイズ）

疲労など

■

健常人でも水痘・帯状疱疹ウィルスに対する免疫は加齢

とともに低下する。

■

帯状疱疹の90％は明らかな基礎疾患がない人に起こる。

■

80歳以上まで生きると50%の人が帯状疱疹にかかる。

帯状疱疹による痛みは時期により成因が異なる

麻酔 2010; 5: 1342-9より改変 皮膚・神経の炎症 による痛み 前 駆 痛 前 駆 痛 前 駆 痛 前 駆 痛 急 性 帯 状 疱 疹 痛 急 性 帯 状 疱 疹 痛 急 性 帯 状 疱 疹 痛 急 性 帯 状 疱 疹 痛 帯状疱疹後神経痛 帯状疱疹後神経痛帯状疱疹後神経痛 帯状疱疹後神経痛 神経の障害により 起こる痛み

帯状疱疹と帯状疱疹後神経痛

■

帯状疱疹

・神経に沿って炎症を生じ、神経に障害をもたらす。 ・水疱を伴う皮疹と強い痛みが特徴。

■

帯状疱疹後神経痛

・炎症により神経が回復不能な損傷を受けた状態。皮疹が治った後 にも痛みが続く。 ・発症の年齢が高くなると（50代以降）神経痛に移行しやすくなる。

帯状疱疹後神経痛

帯状疱疹後神経痛

帯状疱疹後神経痛

帯状疱疹後神経痛

帯状疱疹後神経痛に

に

に移行

に

移行

移行する

移行

する

する

する危険因子

危険因子

危険因子

危険因子

■ 皮疹皮疹皮疹皮疹のののの重症度重症度重症度重症度 ■ 加齢加齢加齢加齢 60歳以上では抗ウィルス薬を用いても、帯状疱疹発症6か月後に痛みが 10～25％の症例で残存。 ■ 合併疾患合併疾患合併疾患合併疾患 免疫力が低下する疾患が合併する場合。

臨床像

臨床像

臨床像

臨床像

■ 90%以上の症例で感覚低下感覚低下感覚低下感覚低下 ■ 約50%の症例でアロディニアアロディニアアロディニアアロディニア：軽く皮膚に触れても痛みを感じる。

帯状疱疹後神経痛の年齢分布

症状

症状

症状

症状で

で

で

で帯状疱疹後神経痛

帯状疱疹後神経痛

帯状疱疹後神経痛

帯状疱疹後神経痛として

として

として

として痛

痛

痛

痛みが

みが

みが

みが残

残るか

残

残

るか

るか否

るか

否

否

否か

か予測

か

か

予測

予測できる

予測

できる

できる

できる？

？

？

？

感覚低下とアロディニアの有無

ペインクリニック 30:1032-40,2009 神経痛 神経痛 神経痛 神経痛なしなしなしなし 神経痛 神経痛 神経痛 神経痛ありありありあり

帯状疱疹急性期の痛みと帯状疱疹後神経痛

どの どの どの どの時期時期時期時期からからから帯状疱疹後神経痛から帯状疱疹後神経痛帯状疱疹後神経痛帯状疱疹後神経痛というかというかというかというか???? 統一 統一 統一 統一されたされたされたされた見解見解見解はない見解はないはないはない。。。。 帯状疱疹急性期の痛みと帯状疱疹後神経痛を合わせて 帯状疱疹関連痛 帯状疱疹関連痛帯状疱疹関連痛 帯状疱疹関連痛と呼ぶことがある。 ペインクリニック ペインクリニック ペインクリニック ペインクリニック治療指針治療指針治療指針 （治療指針 （（（日本日本ペインクリニック日本日本ペインクリニックペインクリニック学会ペインクリニック学会学会学会）））） 帯状疱疹 帯状疱疹帯状疱疹 帯状疱疹：：：： 1. 1. 1. 1. 急性期急性期急性期急性期 発症発症1発症発症111かかかか月未満月未満月未満月未満 2. 2. 2. 2. 亜急性期亜急性期亜急性期亜急性期 発症発症発症発症1111かか月以上かか月以上月以上月以上6666かかか月未満か月未満月未満月未満 帯状疱疹後神経痛 帯状疱疹後神経痛帯状疱疹後神経痛 帯状疱疹後神経痛：：：：発症発症発症発症6666かかか月以上か月以上月以上月以上

痛みの治療

１．急性期帯状疱疹痛

急性期帯状疱疹の痛みに対して

■

薬物療法

1) 抗抗抗抗ウィルスウィルスウィルスウィルス薬薬薬薬 2) 神経障害神経障害神経障害神経障害によるによるによるによる痛痛痛みに痛みに対みにみに対対対するするする薬物する薬物薬物薬物 抗 抗 抗 抗うつうつうつうつ薬薬薬薬（トリプタノール、パキシルなど）、 抗痙攣薬 抗痙攣薬 抗痙攣薬 抗痙攣薬（ガバペンなど）。 神経障害性疼痛治療薬 神経障害性疼痛治療薬 神経障害性疼痛治療薬 神経障害性疼痛治療薬((((リリカリリカリリカリリカ）））） 3) 局所麻酔薬の軟膏（リドカイン軟膏） 4) その他：消炎鎮痛薬消炎鎮痛薬消炎鎮痛薬消炎鎮痛薬、ノイロトロピン

■

神経ブロック

ペインクリニック

ペインクリニック

ペインクリニック

ペインクリニック

痛みがある疾患を中心に、その診断、治療を主に神経

ブロックを応用して行う診療部門。

対象となる疾患： 1. 痛痛痛みを痛みをみを生みを生じる生生じるじるじる疾患疾患疾患疾患： 頭痛、三叉神経痛、椎間板ヘルニア（頸～ 腰椎）、頸椎症、後縦靱帯骨化症、腰部脊柱管狭窄症、脊椎圧 迫骨折、肋骨骨折、帯状疱疹、帯状疱疹後神経痛、肩関節周囲 炎、血行障害、癌など。 2. 頭頸部頭頸部頭頸部頭頸部のののの麻痺性疾患麻痺性疾患麻痺性疾患麻痺性疾患： 顔面神経麻痺、突発性難聴など。 3. 交感神経交感神経交感神経交感神経のののの過緊張症過緊張症過緊張症過緊張症： 多汗症など。 4. 運動神経運動神経運動神経運動神経のののの機能亢進機能亢進機能亢進機能亢進： 眼瞼・顔面痙攣、痙性斜頸など。 5. その他： 吃逆、網膜の血行障害など。

ペインクリニック

ペインクリニック

ペインクリニック

ペインクリニック

治療

■ 神経ブロック

■ 薬物療法

■ 理学療法

■ 電気刺激療法

■ 東洋医学療法

■ 手術療法

神経ブロック

目的とする神経の近くに針を進めるか、神経自体に

針を刺入し、局所麻酔薬等の薬液を注入する。

点滴、筋肉注射、内服⇒

薬は全身に。

神経ブロック⇒

障害部位の目的とする神経のみに

作用させる

ことができる。

副作用が少ない。

痛みはどのようにして感じられるか

末梢神経

↓

脊髄

↓

脳幹（視床）

↓

大脳

顔面の神経は脊髄を

通らず、直接脳幹へ

がんの痛み管理の第一歩、1997

神経ブロック

神経の働きを選択的に

遮断

↓

↓

部位、種類

ブロック

神経は一種類ではない。

交感神経

（自律神経の一種）：

血管収縮、発汗等

知覚神経

：

痛みなどの感覚

運動神経

ブロックの方法、使用する薬液により目的とする神経の機能

を遮断する。

神経ブロック

神経ブロックには多くの種類がある・・・頭～足まで・・・。 星状神経節ブロック、交感神経節ブロック、硬膜外ブロック、 椎間関節ブロック、神経根ブロック、 後頭神経ブロック、耳介側頭神経ブロック、浅頸神経叢ブロック、 顔面神経ブロック、眼窩上神経ブロック、眼窩下神経ブロック、 おとがい神経ブロック、ガッセル神経節ブロック、 腕神経叢ブロック、肋間神経ブロック 腹腔神経叢ブロック、上下腹神経叢ブロック、 大腿神経ブロック、外側大腿皮神経ブロック、仙腸関節ブロック、 尾骨神経ブロック・・・・・・

神経ブロック

ペインクリニックでの治療

■

無益な痛みを軽減、消失させる

帯状疱疹後神経痛

帯状疱疹後神経痛

帯状疱疹後神経痛

帯状疱疹後神経痛、幻肢痛、複合性局所疼痛症候群、

三叉神経痛、癌による痛みなど。

■

自然治癒を早める

椎間板ヘルニア

■

根本的に治す

多汗症

早期の神経ブロックと帯状疱疹後神経痛との関係

ペインクリニック 30:1032-40,2009

早い時期から神経ブロ

ックを行った患者さんに

神経痛への移行が少な

い傾向がある。

神経痛 神経痛 神経痛 神経痛なしなしなしなし 神経痛 神経痛 神経痛 神経痛ありありありあり

神経ブロックは神経痛への移行を防止できるか？

【対象と方法】 2003年1月～2005年12月。144名の帯状疱疹発症後3か月以内の患者 さんについて調査、神経痛の危険因子を検索。 【結果】 【考察】 急性期の神経ブロックは神経の炎症を抑え変性を予防する結果、神経痛への 移行を抑制する可能性がある。 患者背景 患者背景 患者背景 患者背景およびおよびおよびおよび初診時所見初診時所見初診時所見初診時所見によるによる神経痛移行率によるによる神経痛移行率神経痛移行率神経痛移行率ののの比較の比較比較比較 田島他、麻酔 58: 153-9, 2009

安全な治療をめざして

出血、感染等の合併症を避ける。

１．問診

・これまでにかかった病気、持病。

・抗血栓薬（血液をサラサラにする薬）の服用は？

・一定期間これらの使用を中止してブロックを行うことも。

2. 神経ブロック前の検査

出血が止まりやすいか。感染症があるか。

帯状疱疹後神経痛に対して

■

神経ブロックは有効でないことが多い。

長期的な効果は期待しがたい。

■

薬物療法

１） 神経障害性疼痛治療薬（リリカ）、抗痙攣薬（ガバペン）

２） 抗うつ薬（トリプタノールなど）

３） 局所麻酔薬（局所用キシロカイン）

４） 麻薬

５） トラムセット

６） ノイロトロピンなど

抗痙攣薬、神経障害性疼痛治療薬

１

１

１

１．

．

．

．ガバペン

ガバペン

ガバペン

ガバペン

・抗てんかん薬として開発。 ・神経因性疼痛にも有効性が認められた。 ・本邦では2006年抗てんかん薬として発売。

２

２

２

２．

．

．

．リリカ

リリカ

リリカ

リリカ

・ガバペンと似た構造。 ・欧米で神経障害性の痛みに対する第一選択薬として評価。 ・本邦ではノイロトロピン®_{に次いで、 2010年6月「帯状疱疹後神経痛」に対する} 鎮痛薬として発売。 ・2010年10月より「末梢性神経障害性疼痛」に適応が認められた。

帯状疱疹の治療のまとめ

局所の皮膚科治療の他、

1） まず抗ウィルス薬。

2） 早期より神経障害による痛みに焦点を当てた治療を。

リリカ、ガバペン、抗うつ薬 など。

3） 早期の神経ブロックも神経痛への移行を抑える。

4） 完成された帯状疱疹後神経痛には上記2）の他、麻薬なども。

帯状疱疹後神経痛の予防

＝帯状疱疹発症の予防・・・ワクチン

水痘帯状疱疹ウィルスワクチン

19,254名に接種、ワクチンを使用しなかった19,247名と比較

平均年齢69歳、追跡期間3.1年

帯状疱疹発症

帯状疱疹発症

帯状疱疹発症

帯状疱疹発症 ワクチン＋

＋

＋

＋：315名(1.7%)、ワクチンー

ー

ー：642名(3.4%)

ー

90

90

90

90日以上

日以上

日以上

日以上の

の

の

の痛

痛み

痛

痛

み

み ワクチン＋

み

＋

＋：27名(8.4%)、ワクチンー

＋

ー

ー

ー：80名(12.5%)

欧米では60歳以上の帯状疱疹を発症していない人にワクチン

接種が勧告されている。

日本では帯状疱疹予防目的のワクチン接種は未認可。水痘予

防ワクチンを用いた自費での接種が行われている。