症 例
Pagetoid spreadを伴う肛門腺由来肛門管癌の １ 例
社会保険田川病院外科1），同 病理診断科2），久留米大学外科学講座3） 藤 吉 健 司1）3） 日 髙 敦 弘1）3） 主 藤 朝 也1）3） 白 土 一太郎1）3） 田 中 裕 穂1） 草 野 弘 宣2） 赤 木 由 人3） 症例は79歳，男性．主訴は肛門部痛．直腸診にて下部直腸から肛門管にかけて有痛性 の腫瘤を触知した．下部消化管内視鏡検査では下部直腸に粘膜下腫瘍の形態をとる腫瘤 性病変を認め，直腸粘膜表面の生検では悪性細胞は認めなかったが，肛門近傍からのエ コーで境界不明瞭で内部不均一な低エコー腫瘤を認めた．エコー下穿刺組織診で粘液癌 の診断となり，肛門管癌の診断で腹会陰式直腸切断術を施行した．摘出標本では粘膜面 に明らかな病変は認められず，病理組織学的に肛門扁平上皮下に主座をおく粘液癌が認 められた．肛門扁平上皮内にはpagetoid spreadが認められ，肛門腺由来肛門管粘液癌 と診断した．われわれは，比較的まれな肛門腺由来癌症例を経験したのでここに報告す る． 索引用語：肛門腺，粘液癌，pagetoid spread はじめに 肛門管に発生する腺癌には，通常の腺癌と粘液癌を 含む直腸型の癌，肛門腺由来癌，痔瘻に合併した腺癌 の ３ つに分類される． 肛門管癌は肛門管直腸粘膜部に発生する直腸型癌が 最も多く，次いで痔瘻癌，肛門腺由来癌の順に頻度が 低くなる．中でも肛門腺由来癌は病変の主座が肛門管 壁内にあり，粘膜に癌組織がほとんど認められない腺 癌で非常に少ないとされる． 今回，われわれは肛門腺由来の肛門管粘液癌の症例 を経験したので文献的考察を加えて報告する． 症 例 症例：79歳，男性． 主訴：肛門部痛・肛門部腫瘤． 既往歴：74歳時，胃癌（T1bN0M0 StageⅠA）に対 して胃全摘術・Roux-en-Y再建術を施行． 家族歴：特記事項なし． 生活歴：飲酒 焼酎 ２ 杯/日程度，喫煙なし． 現病歴：2014年 １ 月頃より，肛門部痛を自覚してい た．同年 ３ 月頃から，肛門部痛に加え肛門部に有痛性 腫瘤を自覚し，当院外科を紹介受診となった． 初診時現症：身長163.0cm，体重57.0kg，血圧118/64 mmHg，脈拍56回/分，リズム整，呼吸数12/分，体 温36.1°C，SPO2 98％（ルームエアー），眼瞼結膜貧 血なし，眼球結膜黄染なし，体表リンパ節腫脹なし． 胸部：心音-清，心雑音なし．呼吸音-肺胞音，ラ音 2014年12月15日受付 2015年 ２ 月14日採用 〈所属施設住所〉 〒826-8585 田川市上本町10－18 Fig. 1 下部消化管内視鏡検査：表面に軽度びらんを伴 う粘膜下腫瘤病変を認め，隆起表面には粘液腺の開口 部と思われる陥凹が認められた．なし．腹部：平坦・軟，腸蠕動音正常，自発痛･圧痛 なし．腹部腫瘤は触知せず．上腹部正中に胃癌手術の 際の手術痕を認めた．直腸診： 5 時方向に歯状線の高 さで，圧痛を伴う示指頭大の弾性やや硬の粘膜下腫瘤 を触知された．また，痔瘻は認められなかった． 初診時検査所見：血算･生化学には異常所見はみら れず，腫瘍マーカーは，CEA 11.1ng/ml，CA19-9 9.8U/ mlと，CEAが高値であった． 画像検査および臨床経過 下部消化管内視鏡検査：歯状線の高さで表面に軽度 びらんを伴う粘膜下腫瘍を認めた．隆起の表面には粘 Fig. 2 CT検査：直腸Rb左側後壁に3.2cm大の嚢胞を伴 う腫瘤性病変を認められた． Fig. 3 MRI検査：ａ）前額断T1 強調画像．ｂ）前額断T2 強調画像．ｃ）水平断T1 強調画像．ｄ） 水平断T2 強調画像．直腸Rb後壁に嚢胞を伴う充実性結節病変を認め，左肛門挙筋浸潤が疑わ れた．結節はT1 強調像で低信号，T2 強調像で不均一な淡い高信号を示した． a b c d
液腺の開口部と思われる陥凹が認められた（Fig. 1）． 内視鏡下に生検を行ったが，悪性所見は認められなか った． 腹部造影CT所見：直腸Rb左側後壁に3.2cm大の嚢 胞を伴う腫瘤性病変を認め，左肛門挙筋への浸潤が認 められた．また，前立腺浸潤は認められなかった．下 腸間膜動脈領域，内腸骨動脈領域，鼠径部のリンパ節 腫大は認めなかった（Fig. 2）． 骨盤MRI：直腸Rb後壁に直腸を前方に圧排する 2.6cm大の境界明瞭な充実性結節病変が認められた． 結節はT1 強調画像で低信号，T2 強調画像で不均一 な淡い高信号を呈しており，拡散強調画像で低信号で あった．また，結節病変と連続するように，肛門左側壁 に ４ cm弱の多房性の嚢胞性病変が認められた（Fig. 3）． 肛門部表在超音波検査：肛門のすぐ口側に直腸と連 続した低エコー腫瘤が認められた．境界はやや不明瞭 で形状不整，内部も不均一な腫瘤で，腫瘍は直腸壁背 側から発生し，外側へ突出していた．内部には嚢胞域 を認め，充実部には血流シグナルが認められた．腫瘍 周囲の脂肪織は軽度肥厚し，境界部には毛羽立ちが認 められ，浸潤が疑われた．腫瘤の充実部に対してエコ ー下に経皮的穿刺組織診を施行した（Fig. 4）．術前 組織診では高度の粘液産生を伴う異型腺管増殖が認め られ粘液腺癌の診断とした． 以上より，肛門管癌P-Rb cT4bN0H0P0M0 StageⅡ と診断し，根治切除術を行うこととした． 手術所見：下腹部正中切開で開腹，腹腔内には肝転 Fig. 4 肛門部表在エコー検査：直腸と連続した低エコ ー腫瘤を認められ，境界はやや不明瞭で，内部も不均 一であった．境界部は毛羽立ちを認められ，周囲への 浸潤が疑われた． Fig. 5 切除標本：Aの範囲の重層扁平上皮内には pagetoid spreadが認められた．Bの範囲は多量の 粘液を産生する粘液腺癌が認められた．また，病 変は腺上皮内および重層扁平上皮内への浸潤は認 められず上皮下に存在した．Cの範囲の腺上皮に 管状・乳頭状を呈する高分化腺癌を認められ，同 部位が原発巣と考えられた． Fig. 6 病理組織学的検査：H.E.染色40倍．病変は多量 の粘液を産生する乳頭腺癌が主体であった.
移，腹膜播種，腹水は認めなかった．S状結腸を後腹 膜から授動し，直腸の剥離を行った．血管処理は上直 腸動脈根部で結紮切離し，内腸骨動脈領域の郭清は施 行しなかった．続いて会陰部操作にて，腫瘍は 5 時方 向に存在した．肛門を中心にやや左側に膨らむように 紡錘形に皮切を入れ，十分なsurgical marginを確保 し，腹会陰式直腸切断術を施行した．鼠径部リンパ節 郭清は施行しなかった．
術後病理組織結果：Advanced rectal cancer，T4b， muc（＞tub1），int，INFb，ly0，v1，PN1a，EX（－），
ND（－），pPM0，pDM0，pRM0，R0．No metasta-sis in tne lymph nodes．
術後病理組織学的検査所見：Fig. 5に示すように，一 部の直腸粘膜面の腺上皮に管状・乳頭状を呈する高分 化腺癌が認められ，同部位が原発巣と考えられた．ま た，粘膜下に多量の粘液を産生する粘液腺癌が広がっ ていたが，腺上皮内および重層扁平上皮内への浸潤は 認められなかった．さらに，粘膜下病変の大半を覆う ように直腸粘膜から肛門皮膚にかけて広範にpagetoid spreadが認められた．深達度としては，癌は筋層を 越えて周囲組織への浸潤は認めるものの，隣接臓器へ の浸潤は認められなかった．断端および剥離面は陰性 であった（Fig. 5, 6, 7, 8）．以上より，肛門腺由来肛 門管粘液癌の診断とし，最終診断は肛門管癌P-Rb pT4bN0H0P0M0 StageⅡであった． 術後経過：術後合併症なく良好に経過し，術後第25 病日に退院となった．StageⅡであるが，術後補助化 学療法テガフール･ウラシル･ロイコボリン（UFT/ LV）療法を開始した．術後 5 カ月目のPET-CT検査 では再発を疑う異常集積は認められなかった．現在， 術後 ７ カ月が経過したが，再発は認めていない． 考 察 肛門管は恥骨直腸筋付着部上縁より肛門縁までの管 状部と定義され1），肛門管癌の頻度は大腸癌の ２ - 5 ％と報告されている2）3）．肛門管に発生する腺癌は大 腸癌取扱い規約によると，通常の腺癌と粘液癌を含む 直腸型の癌，肛門腺由来癌，痔瘻に合併した腺癌の ３ つに分類される．頻度としては肛門管直腸粘膜部に発 生する直腸型癌が最も多く，次いで痔瘻癌，肛門腺由 来癌である．肛門腺由来癌は，病変の主座が肛門管壁 内にあり粘膜に癌組織がほとんど認められない，まれ な腺癌であるとされる1）．一方でpagetoid spreadとは， 隣接した癌組織が上皮内に進展し表皮内癌の所見を呈 した状態である．非浸潤癌であるPaget病と病理組織 像は酷似しているが，異なる病態であり，予後不良で ある一つの要因とされる．自験例は，痔瘻の既往がな く粘膜面に異常所見は認めないこと，また粘膜下から 壁外に粘液性腫瘤を形成していることから肛門腺由来 粘液癌と判断した．また，この病変と同時に重層扁平 上皮内にPaget細胞を認めたため，pagetoid spread を伴う肛門腺由来粘液癌と診断した． 肛門管癌の症状は，肛門部痛・肛門出血・肛門部腫 瘤が多く痔疾患と共通する点が多いためにその診断に 難渋することが多い．自験例においても肛門部痛・肛 Fig. 7 病理組織学的検査：H.E.染色20倍．病変は直腸 粘膜面には認めず，主座は重層扁平上皮下から腺上皮 移行部まで拡がっていた． Fig. 8 病理組織学的検査：H.E.染色40倍．病変よりさ らに肛門側の肛門上皮の重層扁平上皮内にまでpaget-oid spreadを認めた．
門部腫瘤が主訴であったが，その確定診断に至るまで に約 １ カ月を要した．内視鏡検査では粘膜下腫瘍の形 態をとり，CT・MRI検査でも積極的に肛門管癌に確 定的な所見を得ることができなかったため，エコー下 穿刺吸引細胞診にて診断に至った．肛門管粘液癌に対 する診断は穿刺吸引細胞診が有用との報告がある一 方，穿刺吸引細胞診を繰り返し行わないと診断に至ら ない場合もある4）．自験例は，肛門部の表在エコーを 用いて低エコー腫瘤の充実部に対して穿刺組織診を行 うことで確定診断を得ることができた．粘液癌は充実 性成分が少ない腫瘍であるが，充実部をターゲットに して組織診することが，確定診断を得る上で非常に重 要と考える． 肛門管癌に対する治療は，切除可能な症例の大多数 に腹会陰式直腸切断術が施行されており，その際，会 陰部操作で十分なsurgical marginを得ることとリン パ節転移のコントロールが重要である3）．特に肛門管 癌の再発形式は局所再発が最も多く，局所再発症例に 鼠径リンパ節再発も合併した症例は，下部直腸癌と比 較して肛門管癌に有意に多い3）．そのため，まず局所 コントロールを十分に行うことが，患者の予後を左右 する大きなポイントとなる．自験例は根治手術として 腹会陰式直腸切断術を施行したが，腫瘍の進展方向へ 皮切を延長し十分なmarginの確保を行うことに腐心 した．また，pagetoid spreadを伴っている症例は， 術前に皮膚の切除範囲決定においてmappingが必要 だとする意見がある5）．自験例は，肉眼的に肛門の皮 膚病変を認めておらず，術後の病理組織学的検査所見 により初めてpagetoid spreadが判明したため，術前 mappingは行っていない．しかし，術後病理組織学 的検査所見より広範なpagetoid spreadが確認された． 病変の完全切除をするために術前に正確な病変の位置 の確認が必要であると考え，術前に可能な限りmap-pingすることが勧められる．肛門管癌のリンパ節転 移には，直腸癌と異なり上方（下腸間膜動脈領域）， 側方（内腸骨動脈領域），下方（鼠径リンパ節領域） の ３ 方向転移が高頻度に認められる．林らは，肛門管 癌におけるリンパ節転移率は44％で2），下部直腸癌の リンパ節転移率よりも有意に高いと言われている6）7）． 各方向へのリンパ節転移率は，上方は26.6-35.3％，側 方は8.5-11.5％，下方は11.5-27.7％であると報告して いる8）～10）．自験例は，術前CTおよびMRI検査におい て側方および鼠径リンパ節転移を認めず，側方郭清に 伴う排尿･性機能障害や下方郭清に伴う下腿浮腫を考 慮し，上方領域である下腸間膜動脈領域の郭清のみで， 側方領域や下方領域の郭清は行なわなかった．リンパ 節転移コントロールのため行われる予防的鼠径部リン パ節郭清に関して，竹内らは予防的鼠径リンパ節郭清 術による根治の可能性を示しており，術前鼠径リンパ 節が疑われる症例に対する治療的郭清の意義は高いと 報告している11）．一方で，鼠径リンパ節郭清術後の患 肢浮腫の発生頻度は高く，術前にリンパ節転移が疑わ れない症例に対する予防的鼠径リンパ節郭清は積極的 には勧められないとする意見もあり11），予防的鼠径リ ンパ節郭清に関しては議論が分かれるところである． 組織別に比較した肛門管癌のリンパ節転移率は，腺癌 50％，扁平上皮癌43％，粘液癌23％であり2），粘液癌 のリンパ節転移率は，腺癌や扁平上皮癌と比べ低い． 自験例は粘液癌であり，組織学的にはリンパ節転移率 が比較的少ないことが予想されるが，リンパ節転移形 式の観点で言えば鼠径リンパ節郭清，側方リンパ節郭 清を考慮しても良かったかもしれない．今後，局所再 発や側方，鼠径リンパ節再発，転移に対して厳重な経 過観察を行う予定である． また，組織別の 5 年生存率は粘液癌67％，腺癌52％， 扁平上皮癌42％であり，粘液癌は腺癌や扁平上皮癌と 比較して，予後は良い2）．自験例は術後PET-CTを施 行したが，術前よりPET検査を含めたリンパ節転移 を慎重に確認すべきであった． 結 語 Pagetoid spreadを伴う肛門腺由来の粘液癌の １ 例 を経験したので，文献的考察を加え報告した． 文 献 1） 大腸癌研究会/編：大腸癌取扱規約 第 ８ 版．金 原出版，東京，2013 2） 林 賢，広田映五，板橋正幸他：肛門管癌の臨 床病理学的検討．日消外会誌 1989；22：2414－ 2420 3） 関根 毅，陳 光永，須田雍夫：肛門管癌の臨床 病理学的検討．日臨外会誌 1990；51：2399－2404 4） 河野真由美，渡辺昌三，河岡久美子他：穿刺吸引 細胞診が診断に有用であった肛門腺管由来肛門管 原発粘液癌の １ 例．日臨細胞会誌 2012；51： 178－182 5） 児玉正太，平井 孝，加藤知行他：Pagetoid spread を伴った肛門管癌の １ 切除例．日消外会誌 1996； 29：1706－1770
and inguinal metastases : prognostic role and therapeutic indications. Dis Colon Rectum 1999 ; 42 : 1464－1466
7） Graham RA, Hohn DC : Management of inguinal lymph node metastases from adenocarcinoma of the rectum. Dis Colon Rectum 1990 ; 33 : 212－ 216 8） 奥野匡宥，池原照幸，永山正義他：肛門管癌の臨 床病理学的検討―とくにリンパ転移を中心に―． 日本大腸肛門病会誌 1990；43：323－327 9） 隅越幸男：肛門癌に関するアンケート調査報告． 日本大腸肛門病会誌 1982；35：92－97 10） 高橋 孝，古島 薫，太田博俊他：肛門癌のリン パ節転移の特徴―とくに鼠径リンパ節転移につい て―．日本大腸肛門病会誌 1981；34：473－478 11） 竹内大輔，小出直彦，鈴木 彰他：肛門管癌の鼠 径リンパ節転移郭清術の治療成績．日臨外会誌 2014；75：344－352
MUCINOUS CARCINOMA WITH PAGETOID SPREAD IN THE ANAL GLAND ―A CASE REPORT―
Kenji FUJIYOSHI1)3), Atsuhiro HIDAKA1)3), Tomoya SUDOU1)3), Ichitarou SHIRATSUCHI1)3),
Takaho TANAKA1), Hironobu KUSANO2) and Yoshito AKAGI3) Departments of Surgery1) and Diagnostic Pathology2), Tagawa Hospital
Department of Surgery, Kurume University School of Medicine3)
We report a rare case of a mucinous carcinoma with pagetoid spread in the anal gland. The case is a 79-year-old male presenting with anal pain. Physical examination revealed a perianal mass located from the lower part of the rectum to the anal canal. Colonoscopy confirmed a lesion located in the lower part of rectum, but we could not identify any malignant cells on the mucous membrane biopsy. Ultrasound ex-amination showed a heterogeneous low echoic mass with unclear indistinct borders. Echography-guided biopsy indicated the diagnosis was mucinous cancer. We performed abdominoperineal resection. Histo-pathological inspection of the resected specimen showed that the mucinous cancer cells were located un-der the anal squamous epithelium, with pagetoid spread in the anal squamous epithelium. Based on the findings, we diagnosed the case as mucinous adenocarcinoma of the anal gland. Adenocarcinoma of the anal gland involves a lesion in the wall of the anal canal, and it is a rare finding that the cancer is not ex-posed to the mucous membrane. A literature review is included.
Key words：anal gland，mucinous carcinoma，pagetoid spread
