平成 年 月 日 平成 年 月 日 （ ） 時 分 から 平成 年 月 日 （ ） 時 分 まで 男 人 ・ 女 人 ・ 計 人 宿泊室 男 人 テント 女 人 計 人 宿泊室 男 人 テント 女 人 計 人 宿泊室 男 人 テント 女 人 計 人 宿泊室 男 人 テント 女 人 計 人 宿泊室 男 人 テント 女 人 計 人 ※この用紙に記入いただいた個人情報は、宿泊利用目的以外には使用いたしません。 使用料計 月 日 利用したい施設名など （人） 電話番号 受付Ｎｏ.
埼玉県立長瀞げんきプラザ 宿泊利用申請書
宿泊施設名 電話番号 様式第１号（第３条関係） 住 所 団 体 名 代表者名 埼玉県立長瀞げんきプラザ所長 様 〒 － 宿泊者人数 65歳以上 一般・大学生 － － 記 ふりがな 利用
責
任
者 利用人数（日帰り含む） 下記のとおり埼玉県立長瀞げんきプラザを利用したいので、活動計画表他一式を添えて申請します。 氏 名 利 用 目 的 利 用 期 間 使 用 料 月 日 日 高校生 日帰り 宿 泊 者 の 内 訳 （人） （該当に○印） 小中学生 就学前 月 日 宿泊月日 H28.6.1改定 月 日 利用の条件または制限 月 【注】太線内だけ記入してください。
埼玉県立長瀞げんきプラザ 月 日 （ ） 月 日 （ ） 月 日 （ ） 6:30 7:30 8:30 8:30 8:45 9:00 12:00 13:00 17:00 17:30 18:00 21:00 22:30 ※入浴時間は、①～④から選択してください。人数によって選択できる枠数が増減します。 ※この用紙に記入いただいた個人情報は宿泊利用目的以外には使用いたしません 食 堂 炊 事 その他 その他 食 堂 炊 事 12:00～13:00 12:00～13:00 12:00～13:00 : : : 炊 事 その他 日 目 日 目 14：45～15：00 入所のつどい(1研） 15：00～16：00 バードコール作り（美） （部屋点検） 利用宿泊室清掃 利用宿泊室清掃 （部屋点検） : : : : : 食 堂 その他 代表者打ち合わせ（エントランスホール）
17：00
17:30～19：00 17:30～19：00 17:30～19：00 午 前 の 活 動 昼 食 打 合 夕 食 炊 事 その他 （場所： ） 食 堂 （場所： ） 食 堂 炊 事 （場所： ） （場所： ） 炊 事 その他 午 後 の 活 動 （場所： ） 食 堂 炊 事 その他 （場所： ）活 動 計 画 表
清 掃 ・ 朝 食 ・ 部 屋 点 検起 床 6：30
団体名 日 目 その他起 床 6：30
※朝は芝生広場のみ活動可 （場所：第1研修室・美術工芸室） （記入例） 16:00～17：30 休憩（各宿泊室） 7:30～8：30 7:30～8：30 8：45～9：00 8：45～9：00 1枚目 ※朝は芝生広場のみ活動可 食 堂 炊 事 食 堂 備考 借用備品など 夜 間 の 活 動 ※活動内容の後にかっこ書きで活動場所を記入してください。 (例）入所のつどい（第２研修室） （場所： ） （場所： ） 入浴時間 ①18：00～19：00 ②19：00～20：00 ③20：00～21：00 ④21：00～22：00 消灯 ・ 就寝 （場所： ） 駐車場利用希望台
自転車 台/アンプ/延長コード/プロジェクター/スクリーン その他（ ）埼玉県立長瀞げんきプラザ 平成 年 月 日 （ ） から 平成 年 月 日 （ ） まで ※記入例を参考に、小・中・高・大学生は学年を、一般の方は年齢を必ずご記入ください。 ※住所は市町村までご記入ください。県外にお住まいの方は都道府県名からご記入ください。 ※日本国内にお住まいでない外国人の方は国籍と旅券番号を備考欄にご記入ください。 ※日帰り利用者の方は、備考欄に「日帰り」とご記入ください。 ※この用紙に記入いただいた個人情報は、宿泊利用目的以外には使用いたしません。 年齢 男 女 学年 / / / ○ 中２ 中学生 ○ 63 自営業 ○ 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 男 女 計 2017.04.28 改定 未就学 小学生 中学生 ３５～６４歳 合計 １６～３４歳 合 計 大学生・一般 ６５歳以上 高校生
宿 泊 者 名 簿
No. 例 草木 染五郎 利用責任者 性別 長瀞 町子 住所（市町村まで） 秩父郡長瀞町 東京都葛飾区柴又 職業 団 体 名 利用期間 宿泊施設名 （該当に○印） 宿泊室 テント 備考 氏 名 宿泊日に○印 日帰り埼玉県立長瀞げんきプラザ 年 月 日 （ ） から 年 月 日 （ ） まで 月 日 時 分 組 ２ ０ １ 号 ⑧ ２ ０ ２ 号 ⑧ ２ ０ ３ 号 ⑧ ２ ０ ４ 号 ⑧ ２ ０ ５ 号 ④ ２ ０ ６ 号 ④ ２ ０ ７ 号 ④ ２ ０ ８ 号 ④ ２ ０ ９ 号 ④ ２ １ ０ 号 ② ３ ０ １ 号 ④ ３ ０ ２ 号 ④ ３ ０ ３ 号 ④ ３ ０ ４ 号 ④ ３ ０ ５ 号 ④ ３ ０ ６ 号 ④ ３ ０ ７ 号 ④ ３ ０ ８ 号 ④ ３ ０ ９ 号 ④ ３ １ ０ 号 ④ ３ １ １ 号 ④ ３ １ ２ 号 ② 男 男 男 男 男 男 男 男 男 男 男 男 男 男 男 男 男 男 男 男 男 男 女 女 女 女 女 女 女 女 女 女 女 女 女 女 女 女 女 女 女 女 女 女 人 人 人 人 人 人 人 人 人 人 人 人 人 人 人 人 人 人 人 人 人 人 ※部屋割は、職員と打ち合わせてから決定致します。大人のみの部屋には◯をつけてください。 月 日 時 分 組 枚数 （留意点） １ 宿泊室での飲食はできません。 ２ 宿泊室は、点検表を参考に、ご利用前の状態に整理、整頓してください。 ３ 忘れ物のないよう念入りにお確かめください。 ４ 1階に医務室がございます。必要な方は、ご利用ください。 ※一人 シーツ：２枚、枕カバー：1枚 ※表示された数だけ、各団体ごとに持って行く。 足りない場合や余分がある場合は事務室までお話ください。 最終日の朝、青の返却袋にシーツを戻します。（３０９号室前） 利用期間 本 館 宿 泊 室 利用責任者 シーツ使用組数 ２階（和室） ２階（洋室） ３階（洋室） 平成 平成 Ｇ 部屋点検時刻
部 屋 割 予 定 表
団 体 名 宿泊施設名 （該当に○印） テ ン ト 泊 宿泊室 テント 備考（ドームテント、その他） テント点検時刻 毛布使用枚数 Ａ Ｂ Ｃ Ｄ Ｅ Ｆ3F
Ｈ30.5.31更新
同時利用団体
かまど
８ヶ所
軍手・布巾
持参
炭（1袋：320円） 多数
移動式かまど
８個
火ばし・バケツ 多数
薪(1束：320円） 多数
計量カップ
13
さいばし
36組
ヤカン
5
しゃもじ
16
カレー皿
122
おたま
24
洗い桶
6
皮むき
14
金属ボウル
28
ザル付ボウル
15
焼きそば用ヘラ ８組
トング
22
まな板
20
フライ返し
28
バーベキュー台
8
バーベキュー串
79
スプーン
138
小分け皿（銀）
45
包丁
25
バーベキュー鉄板
11
鍋
小20
大12
片手鍋
10
チャッカマン
8
ご飯茶碗
128
フォーク
100
小分け皿（白）
81
平皿
27
汁用おわん
95
【野外炊事用具借用申込書】
飯ごう
兵式17
筒型16
コップ
使用日時
月 日
：
現有数
品 名
団体名
～
：
必要数現有数
必要数品 名
100
年 月 日 （ ） から 年 月 日 （ ） まで その他留意点等ございましたら書き込んでください。
アレルギー等記入表
利用責任者 部屋No. 利用期間 平成平成 1 団体名 12 13 14 15 2 1 2 3 4 5 9 10 11 6 7 8 年齢 内 容 持ち込み薬 氏 名 性別年 月
指導依頼書
団体名
平成 参加人数期日
（
時間
日 ：）
4.備考
～ ： 人２.活動場所
3.材料・用具等
）
1.指導依頼内容（該当に○）
プラザ担当スタッフ（
勾玉作り／ハンコ作り
スポーツチャンバラ／バードコール作り
埼玉県立長瀞げんきプラザ ６６０円 ６３０円 ５６０円 無料 ７１０円 ６８０円 ６００円 ８１０円 ７８０円 ６９０円 無料 中学生 以上 小学生 未就学 ３歳 未満 計 中学生 以上 小学生 未就学 計 中学生 以上 小学生 未就学 ３歳 未満 計 食 材 調理済 班 班 班 班 班 班 班 班 班 班 班 班 班 班 班 メニュー ■退所時に宿泊料等と一括で事務室窓口にて現金でお支払いください。 ※退所日の朝に事務室でお支払いください。 １．申込み後、内容に変更が生じた場合は、別紙 「 食事数変更連絡票 」 でご連絡ください。 ２．利用日３日前の午前中までの変更については、キャンセル料は生じません。 ３．利用日３日前の午後から前日の変更は、キャンセル料【料金の半額】が生じます。 ４．当日の変更の場合は、【全額】お支払いいただきます。あらかじめご了承ください。 ※この用紙に記入いただいた個人情報は宿泊利用目的以外には使用いたしません。 缶ビール(290円)：日本酒(310円) ：オードブル(2060円) おにぎり(2個)弁当(400円)：おにぎり(3個)弁当(520円) からあげ弁当(670円) ※弁当は全て500mlのお茶付き
食 事 申 込 書
時 時 引き渡し時間 月 日 調理済み バ-ベキュ-Ｃセット ( １９００円 ) 人 分 × 人 分 × 人 分 人 分 × 時 夕 食 時 夕 食 後 メ ニュ ー 注 文 数 注 文 数 日 月 日 夕 食 時 分 メニュー 人 分 バ-ベキュ-Ｂセット ( １３８０円 ) 焼きそば 米 人 分 × 人 分 × 分 時 日 日 月 時 人 分 × 人 分 人 分 × 人 分 × 日 時 分 個 分 個 お支払方法 酒類 月 日 個 連絡事項 （アレルギー 他） 月 夕 食 後 月 焼きそば フライドポテト 食材での 提供です 鶏のからあげ 個 月 夕 食 時 弁当 個 日 分 分 焼きそば セット ( ６７０円 ) 人 分 × 月 月 日 人 分 × 分 時 バ-ベキュ-Ａセット ( ９２０円 ) 野外炊事 月 日 カレー炊飯セット ( ７１０円 ) 月 日 飲 酒 時 間 日 月 メニュー 時 分 月 日 月 月 日 人 分 注 文 数 カレー 日 引き渡し時間 人 分 × どちらかに○をつけてください 班 編 成 人 分 人 分 × 人 分 × 人 分 × 夕食 （１７：３０～１９：００） 昼食 （１２：００～１３：００） 責任者名 無料 連 絡 先 ３歳 未満 団体名 ( 単位 ： 食 ） 月食堂
日 朝食 （７：３０～８：３０） 夕 食 後 個 2018.5.23改定 材 料 米 人 分 ×平成 年 月 日 中学生 以上 小学生 未就学 ３歳 未満 計 中学生 以上 小学生 未就学 ３歳 未満 計 中学生 以上 小学生 未就学 ３歳 未満 計 前 回 ★変更 前 回 ★変更 前 回 ★変更 前 回 ★変更 前 回 ★変更 前 回 ★変更 前 回 ★変更 ※この用紙に記入いただいた個人情報は、宿泊利用目的以外には使用いたしません。 ３．下記のＦＡＸ番号へ送信してください。 その他連絡事項 １．変更希望数だけではなく、前回の申込数もご記入ください。 ２．特に配慮してほしいことがありましたら、その他連絡事項欄にご記入ください。 （アレルギー等） ☆その他のメニュー （ 野外炊事など ）
長瀞げんきプラザ ＦＡＸ番号 ：
０４９４－６６－０１０６
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( 単位 ： 食 ） 朝 食 昼 食 夕 食/
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連絡先 ― ―食 事 数 変 更 連 絡 票
団体名/
利用日 食 数 責任者名平成 年 月 日 埼玉県立長瀞げんきプラザ所長 様 下記のとおり、情報交換・交流を図るため飲酒をしたいので申請します。 平成 年 月 日 （ ） 時 分 ～ 時 分 以上、皆さんのご協力をお願いします。 ※この用紙に記入いただいた個人情報は、宿泊利用目的には使用いたしません。
