本書について 柔道整復師の人数が増え 施術所が乱立するようになった昨今 かつてのように施術所を出せば儲かるという時代はとうの昔に幕を閉じている 患者数減少により 閉院間近の施術所が多くなってきているのが現実だ 患者からの直接の収入が見込めないといっても 柔道整復師の収入の大半は保険によるものである

実録！

あそこの接骨院は

こんなマニュアルを使って

保険請求をしている

著：柔整　次郎

本書について 　柔道整復師の人数が増え、施術所が乱立するようになった昨今、かつての ように施術所を出せば儲かるという時代はとうの昔に幕を閉じている。患者数 減少により、閉院間近の施術所が多くなってきているのが現実だ。患者からの 直接の収入が見込めないといっても、柔道整復師の収入の大半は保険による ものである。あいまいな部分が多い保険制度ではあるが、だからこそ、うまくや ることで収入を伸ばす余地がある。 　実際、規定に沿っての請求であればいいわけだが、そこをついて荒稼ぎを たくらむ者たちがいるのは、悲しいかな、事実である。彼らにとっての勝負どこ ろは、慢性症状の患者をいかに保険請求に持っていけるか、というところであ る。明らかな急性症状の患者は、治療した内容どおりに請求してなんら問題は ない。慢性症状と見えるであろう傷病を、論理的かつ合法的に急性外傷によ る症状として請求し、入金までこぎつけるか、どこまでならセーフでどこからが アウトかを考えている。 　本書では、著者が独自に調査して得た、彼らのマニュアルを編纂して公開 する。保険者の方々はどうか、本書に目を通していただきたい。柔道整復師が どのような手法で規定の隙を狙っているのかを知り、国民皆保険制度がよい方 向に進むよう、さまざまな策を施していただきたい。 　

目　　　　　次 ～第一章　基本知識～ １．療養費のルールを知れ。 ２．亜急性を知れ ３．都道府県別の平均部位数・請求日数のデータを見て、どこまで請求できるか考えろ。 ４．カルテは必ず細かく書け。書けば、罪にはならない。 ５．療養費請求は裁判だと思え。 ◎コラム　こういう施術院はチェックされる。 ～第二章　請求テクニック～ １．一箇所の怪我で来た患者を合法的に多部位で請求する。 ２．捻挫・挫傷は理論さえわかっていれば簡単に部位を数増やせる。 ３．部位でなく全体で捉えろ。特に骨盤矯正や体質改善の話は患者の納得度が高い。 ４．マッサージ的行為は行っていい。ただし、患者には怪我であると説明しろ。 ５．肩こり患者を合方的に保険治療に誘導しろ。切り札は「無病」。 ６．無理に保険請求するな。全額自費でいい。 ７．患者の痛みすべてを請求するな。 ８．患者には傷病名を知らせろ。 ９．次の部位の予測した上で請求部位を決めろ。 １０．似たような申請をするな。多少怪しまれるくらいがちょうどいい。 １１．請求件数が少ない保険者は攻めろ。 ◎コラム　これは一発アウト！やってはいけない請求 ～第三章　テクニックの補助～ １．支給申請は１ヶ月遅らせることにより、幅広い対応ができる。 ２．混合診療を行うことですべてが丸く収まる。 ３．領収書は馬鹿正直に発行しなくてよい。 ◎コラム　受領委任の署名は初診時に書かせていい。それは認められている。

～第一章　基本知識～

　これから伝える内容は、療養費ルールの隙間を縫ってい

くものである。法律・規定と戦うには理論武装が不可欠で

ある。とはいえ弁護士のように学ぶ必要もない。最低限必

要な知識だけをそろえていこう。

１．療養費のルールを知れ。 　柔道整復師の治療は、病院の診療とは異なり、患者が窓口で10 割払うのが 原則である。患者は領収書を保険者に提出し、保険者が「ああ、これはたしか に必要な治療だよね」と、判断した場合のみ還付されるものである。療養費の 中でも柔道整復師の治療だけに適用される受領委任は特例であることを十分 に理解して欲しい。 　当然、何でもかんでも保険治療にされては国庫が切迫する。適正な運用が されるよう、ルールを定めている。ルールにのっとっているか確認した上で支 給の可否を決める。保険者が最終決定するというスタンスは、継続されている。 健康保険制度は国のルールであるが、療養費支払いの最終決定権は保険者 であることもまた、国によって定められている。保険者は接骨院にとっては売り 上げの７割以上を占める重要顧客である。文句を言うのではなく、ルールに 沿って、顧客が満足いく説明をした上で、入金をしてもらおう。 ２．亜急性を知れ 　明らかな急性症状は誰であっても請求ができる。明らかな慢性症状を請求 することは、言い訳の仕様がないごまかし行為である。問題は、どこからが亜 急性なのかということだ。ここを理解することで、請求できる治療を格段に増や せるのである。 ①急性 　原因と結果の関係性がはっきりした外傷である。転んで捻ったとか、持った 瞬間に腰を痛めた、というものが該当する。 ②亜急性 　＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

３．都道府県別の平均部位数・請求日数のデータを見て、どこまで請求できる か考えろ。 　次のデータを見れば、自分の施術所が平均と比べてどうなのかがわかるだろ う。平均より低いのであれば、まだまだ改善の余地はあるということだ。 ＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊ ４．カルテは必ず細かく書け。書けば、罪にはならない。 　カルテをしっかり書くということは、「私はしっかりと診断しています」という証 拠になる。「私はこういう説明をしましたよ」という証拠である。 ＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊ ここまで書けば保険者に指摘されても大丈夫である。 それでも適用外であれば、返金になることはある。 それは、間違いによる返金だ。人間誰しも間違いはある。ごまかしたのであれ ば、受領委任取り扱い停止であるが、間違えたのであればしょうがない。 ５．療養費請求は裁判だと思え。 　保険者を絶対的な機関と思い込んでいる柔道整復師も多いようだが、彼らも 一営利団体である。金を払わなくてすむのであればそれに越したことはない。 適当な理由を述べて返戻にし、再請求が来なければこれほどおいしいものは ない。柔道整復師がこれに負けないようにするためには、公的に認められるで あろう証拠をそろえ、「意義」を申し立てなければならない。 ＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊ ここまでやってダメであれば、本当の裁判行きだ。 コラム　こういう施術院はチェックされる。 保険者に送るのは紙であるが、その後パソコン端末にデータを入力している 。 当然、大量のデータを並べて、一定の基準を超える施術所をリストに入れる ことくらい容易である。 保険者によって基準が違うが、概ねこのようなものである。 ＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

～第二章　請求テクニック～

　実際に保険請求金額を上げるテクニックを紹介する。前

章の基本知識をしっかり覚え、普段から備えていれば、保

険者からの問い合わせに対しても臆することなく正論で戦

うことができる。

１．一箇所の怪我で来た患者を合法的に多部位で請求する。 　患者が訴えた症状が脛部捻挫だけだからといって、１部位だけ施術をするの では、厳しいことを言うが、それでは柔道整復師の職務を全うしているとはいえ ない。 ＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊ ２．捻挫・挫傷は理論さえわかっていれば簡単に部位を数増やせる。 　捻挫とは靭帯や腱、関節包周辺の筋肉をひねったり、ねじったり、伸ばした 際に損傷して起こるケガの事である。症状としては主に『疼痛、圧痛、運動痛、 腫脹、皮下出血』がある。 ＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊ ３．部位でなく全体で捉えろ。特に骨盤矯正や体質改善の話は患者の納得度 が高い。 ＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊ ４．マッサージ的行為は行っていい。ただし、患者には怪我であると説明しろ。 　肩こりの患者に対して、上半身全体を揉みほぐせば、患者の満足度は格段 に向上する。しかしそれだけでは、患者はマッサージという認識に終わる。 ＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊ ５．肩こり患者を合方的に保険治療に誘導しろ。切り札は「無病」。 　「肩こってるから揉んでください」という患者が来て、「慢性症状は保険治療で きません」というようではいけない。必ず保険治療を前提で検査を行おう。全身 を揉みながら、患者と会話をしながら打撲や挫傷がないかを探し出す。 ＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊ ６．無理に保険請求するな。全額自費でいい。 　すべて保険請求しようとするから無理が生じる。普通に考えて、捻挫・打撲が 半年一年と続くことは極めてまれである。 ＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊ ７．患者の痛みすべてを請求するな。 　３部位で変え続けるにしても何も考えずにやっていてはダメである。 ＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

８．患者には傷病名を知らせろ。 　患者の来院動機は通常１部位程度だ。柔道整復の理論に基づき３部位の治 療をしたところで、患者としては「全身を揉んでもらって保険が利いてうれしい な」程度にしか思わない。患者への調査用紙がいった際に、平気で「肩凝りで す」などと答えてしまう。あなたの症状は肩部挫傷・腰部挫傷・左大腿部挫傷 です、といったことを、治療の都度、理解させよう。自分は怪我人なんだと理解 させることで、保険者への誤った申告が防げるし、来院動機にもつながるだろ う。 ９．次の部位の予測した上で請求部位を決めろ。 　＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊ そうしないと、半年後に請求できる部位がなくなってしまう。 １０．似たような申請をするな。多少怪しまれるくらいがちょうどいい。 ＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊ 　こういうことをしていると保険者からにらまれる。 ＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊ １１．請求件数が少ない保険者は攻めろ。 　＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊ コラム　これは一発アウト！やってはいけない請求 ＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

～第三章　テクニックの補助～

前章のテクニックを聞いただけでは多少強引さが残るもの

はあるだろう。その点については、次のことをすれば解決

できる。

１．支給申請は１ヶ月遅らせることにより、幅広い対応ができる。 ＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊ ２．混合診療を行うことですべてが丸く収まる。 　これだけ操作をしていると、毎日同じ治療でも、あるときは２部位であったり、 １部位であったり、請求をしていなかったり、とさまざまである。都度料金が変 わっていると、不思議に思う患者も出てくるだろう。 ＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊ 柔道整復師は「医療関係者」ではなく「医業類似行為者」である。 医業類似行 為者は混合診療を行っても法的になんら問題はない。 ３．領収書は馬鹿正直に発行しなくてよい。 ＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊ コラム　受領委任の署名は初診時に書かせていい。それは認められている。 原則としては完成した申請書に署名をもらうべきである。しかし患者は一方的 に来なくなるのだから、まじめにやっていては請求できない申請書で溢れか えってしまう。それであれば初検時に署名をもらってしまおう。それは認めら れているものであり、根拠もある。 ＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊