る基礎的考察 : 平成6年社会保険診療報酬改定が医
業収益に及ぼす影響を手掛かりに
著者
大坪 宏至
著者別名
Ohtsubo Hiroshi
雑誌名
経営論集
巻
41
ページ
1-50
発行年
1995-02-28
URL
http://id.nii.ac.jp/1060/00005686/
Creative Commons : 表示 - 非営利 - 改変禁止 http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/3.0/deed.jaわ が国 プ ライ マ リ・ ヘ ル ス ・ ケ アに 関 す る 基 礎的 考察 1
わ が 国 プ ラ イ マ リ一. う ル ス ・ ケ ア
に 関 す る 基 礎 的 考 察
一平成6 年社会保険診療報酬改定か医業収益に及ぼす影 響を手掛かりに一
大
坪
宏
至
は・じめにI. プ ライマリ・ヘルス・ケアの概念についてE. 厚生省の意向1. 平成6 年社会保険診療報酬改定の概要（4 月1 日実施分）2. 平成6 年社会保険診療報酬改定の概要（10月1 日実施分）3. 平成6 年社会保険診療報酬改定の4 月実施分の影響 Ⅲ．プライマリ・ヘルス・ケアにおける診察1.2 段階の診察と費用2. 疾病構造と医療連携システム おわりには じめ に
わが国の医療供給体制は、量的にはその整 備が整って きた といえ ようが、
質的には まだ課題が多い といえる。質的整備 のために、昭和23 年に制定され
た医療法が、平成4 年6 月に改定された。 これまでに も何度か の改定がなさ
れてきたが、平成4 年 の改定 で特に注 目されるのは、病院の機能と役割を明
確にしようとした点であ る。つ まり、「特定機能病院」と「療養型病床群」の
制度化である1）
。しかし、すべての医療施設がこれら2 つ のタ イプ に属す る
とは限らない。2 つ のタイプの間には、数多 くの医療施設があ る。
医療供給体制 の質的整備を進めるためには、プ ライマリ・ヘル ス・ケアに
関して考察す ることもひとう の有効な方法であると考え る。そ こで、本稿で
はプライ マリ 。入 ル ス・ケアに焦点を当てる。
わが国の国民医療費は、平成3 年度が21兆8,260 億 円で 、 平成5 年 度では24
兆円に達する と予測されてい るが、そ の伸び率は平成5 年 度 で4.5 ％と予
測されてお り、比較的落ち着いてい る2)
。しかし、国民医療費 の使途にう いて
は無駄な部分があるとの指 摘もあ る。
本年（平成6 年 ）9 月9 日、大阪府保険医協会 の「薬価 の国際比較検討委
員 会」が明らかにし たところに よると、わが国の薬価は平均で英国の2.94 倍
に達する≒ 反面、 わが国 の医療施設 の経営は薬価差益 に 頼 って い ると もい
え、薬価差益の解消は診療報酬の改定にもつ ながる。
社会保険診療報酬 の改定は、平成6 年には4 月と10月 の2 段 階で実 施さ れ
た。本稿では、この改定を 手掛かりとして、厚生省のプ ライマリ・ヘルス・
ヶアの考え方を探る。 さらに、プ ライマリ・ヘルス・ ケアの診察に焦点を絞
り、費用の側面から の考察を 加えたい。
レ
プ ラ イ マ リ ・ ヘ ル ス ・ ケ ア の 概 念 に つい て
プライマリ・ヘルス・ ケアとい う用 語は、プライマリ・ ケアといわれた り
もする。また、プ ライマ リ・ メデ ィカル・ケアと区別し、それ よりも広義 の
プライマリ・ケケ を指すものとして、プライマリ・ヘル ス・ ケアが使われる
こと もある（表1 −1 を 参照。
）。
し
primarycare 表I −1A.primarymedicalcare( 医師による個人への医学的ケアを中心とする)B.primaryhealthcare ＊ 十( 医師以外にナース、その他の医療関係者とのチ ームに よって行われる地域社会と住民へのケアを中心とする) 資料出所：日野原重明、岡安大仁、岩崎栄、植村研一編 『プライマリ・ケア医学 包括医療実践のために』、医学 書院、1981 年、5 頁。わが国でプ デイマリ・ヘル ス・ケアの用 語が使われる ように なっだのは、1970
年代に入って からであ る4)
。1975 年には、WHO
（世界保健機関）がプ ラ
イマリ・ヘ ルス・ケアの用語を使い始め、1978年にはアルマ・アタ宣言がな
された5)
。そこで示 されたWHO
のプ ライマ リ・ヘルス・ケアの考え方は、地
域を重視したものであった（表I −2 を 参照言。
わが国プライ マリ・ヘルス・ヶアに関す る基 礎的考察
表I −2WHO が 提 案 し た プ ラ イ マIJ ・ヘ ル ス ・ ケ ア
1 。地域性の重視 ∩ 地域医療土−ズの把握2 ）地域医療資源の最大限の活用3 ）地域開発の支援2. 住民の自立1) 保健要員は住民の中から選択2 ）住民を含めたチームが継続的に責任を負 う 3 資料出所：日野原重明、岩崎栄、平野寛、岡安大仁、植村研一、前沢政次編 『プライマリ・ケア医学 包括医療実践 のため に 第2 版』、医学書 院、1988年、2 頁、 プ ライ マ リ・ヘ ル ス・ケ アの定 義 は，アメ リ カに お い て多 数 存 在 し てい た‰ ア メ リカ国立 科 学 アカデ ミ ー（NationalAcademyofSciences ） はそ れら を 整 理 して ， プ ラ イ マ リ ・ ヘ ル ス ・ ケ アはaccessibility，comprehensiveness,coordination,continuity,accountability の5 つ の 牲 陸を 有 す る も の と し て定 義 し てい る （表I −3 を参 照。）。 表I −3 米国国立科学アカデミーによるプライマリ・ヘルス・ケアの定義（一部改変） プライマリ・ヘルス・ケアは次の五つの特性を備えていなけれ1. 近接性access:ibili け1 ）地理的2) 時間的3 ）経済的4 ）精神的2. 包括性comprehensiveness1) 年齢・性を問わず2) 全科的医療（臨床各科の基本診療）3 ）全人的医療（身体・心理・社会的アプローチ）3. 協調性coordination1 ）専門医との連携2 ）他の医療職との連携 ヽ3) 社会医療資源（行政・福祉・住民組織） との連携4. 継続性continuity1 ）生涯にわたる健康記録2 ）チ ーム医療に よる継続性の保持5. 責任性accountab 目ity1 ）患者・家族への十分な説明2) 監査システ ム3 ）医療職の生涯教育4 ）経営効率 資料出所：日野原重明、岩崎栄、平野寛、岡安大仁、植村研一、前沢政次編 『プライマリ・ケア医学 包括医療実践のために 第2 版』、医学書 院、1988年、2 頁。
第1 の特性のaccessibility
のうち、地理的accessibility
とは、わが国でいえ
ば、一次医療圏お よび二次医療圏が これに相当することにな る。
時間的accessibility
とぱ、患 者（もしくは住民ンがプライマリ・ヘルス・ヶ
アを 受 け る た め に 要 す る 通 院 時 間 を い う の で は な く （ こ れ は 地 理 的accessibility
に含 まれることになろ う。）
、いつでもプライマ リ・ヘ ル ス ・ ケ
アを受けることができるという 提供者側の体制をいっているのであ る。
第3 の特性のcoordinationは、いわば医療機能連携システ ムとし て 捉 え る
ことができる。 わが国でいえば、 診療所 と診療所、診療所と一般病院、一 般
病院と一般病院、一般病院 と開放型 。
・紹介外来型・特定機能病 院といった医
療施設相互の連携がこの特性に相当することになる。 さらに、 今後は医療施
設以外との連携の必要性も高 まってこ よう7）
。
第4 の特性のcontinuityは、 わが国では開業医がこれまで有し て きた特 性
である。特定地域に住 み、その地域の患者（もし くは住民） の健康状態を継
続してチェックし、記録し てきたのである。 しかし、最近では大病院指向が
強まる傾向にあ り、なかに は多数 の病院を 転々とする患者（もしくは住民）
もいる。 わが国では医療 施設を 自由に選択できる権利が認められてお り、こ
うした傾向を強制的に止 めることはで きない が、患者の記録は医療施設が変
わろ うとも継続して行われるべきであ る。 プラ千マリ・ヘルス・ケアには全
科的医療を行 う側面 もあ り、患者の生活状況や家族の健康状態等 の把握も必
要であることから、「かか りつけ 医」 のはたすべき役割は多 分に 残 さ れて い
ると思われる。
プライマ リ・ヘル ス・ケアの特性について、岡安大仁、中村晃 の両氏は、
次の6 つを挙げられてい る≒
①
小さな地域社会の一定住民 の健康の管理。
②
住民 が、容易に、いつ でも受け られる医療よ
③
最初に接触す る医療。
④
長期にわたる継続的ヶ ア。
⑤commondiseases
のマネジ メントとタイ ミングのよい専門医への紹介。
⑥
患者ばかりでなく、家族全員を も広く含めた レベルの高い包括的 な医
療の斡旋。
ここで示 された6 つ の特性を、先述したアメリカ国立科学 アカデ ミーの定
わが国プライマリ・ヘル ス・ケ アに関 する基 礎的 考察5
義 で 示 さ れ た5 つ め 特 性 に 照 ら し て み る と （ 表1 −3 を 参 照 。）、 ① と ② は 地 域 性 で あ り 、 ア メ リ カ 国 立 科 学 ア カ デ ミ ー の 示 し たaccessibility に 相 当 す る
も の で あ る 。 同 様 に 、 ④ はcontinuity に 、 ⑤ はcomprehensiveness とcordination に 、 ⑥ はcomprehensiveness に そ れ ぞ れ 相 当 す る も の で あ る 。 ③
はJ.Fry （ フ ラ イ ） の 示 し た 医 療 の3 分 類9)、 つ ま り 、primarycare （ 一 次 医 療 ）、secondarycare （ 二 次 医 療 ）、tertiarycare （ 三 次 医 療 ） のprimarycare
に 相 当 す る も の で あ る 。 ア メ リ 力 国 立 科 学 ア カ デ ミ ー に よ るcomprehensiveness に は 、 治 療 以 外 の 予 防 医 学 も 含 め ら れ て お り 、 従 来 の 一 次 医 療 よ り も 広 い 捉 え 方 を し て い る と い え る 。 日 野 原 重 明 氏 は 、 予 防 医 学 を 含 め な い 一 次 医 療 は 古 い 医 療 シ ス テ ム に お け る プ ラ イ マ リ ・ ケ ア で あ り 、 今 後 は セ ル フ ・ ケ ア も 含 め る べ き で あ る と 主 張 さ れ て い る 几 つ ま り 、 図1 −1 の よ う に 示 さ れ る 。 図I −1 将 来 の 新 し い 医 療 シ ス テ ム ∧- 一一 第3 次医 療 新 し い プ ラ イ マ リ ・ ケ ア 新しいプライマリ・ケアには患者や家族も セルフ・ケアとして参与する。 古 い 医 療 シ ス テ ム 資 料 出所 ： 日 野 原:重 明 、岡安 大 仁 、岩 崎 栄 、植 村 研 一 編『 プ ラ イ マ リ ・ ヘ ル ク、・ ケ ア 医 学 包 括 医 療 実 践 の た め に 』、 医 学 書 院 、1981 年 、7 頁 。
ア メ リカ 国立 科学 アカ デ ミーに よる プ ライ マ リ・ ヘ ル ス・ ケア の定 義 は 、 特 性 を 明ら かに す る とい う形 で整 理 さ れ て い る。 こ れ ら の特 性 と同 様 の 指 摘 は、 岩 崎 栄 氏 もさ れて い る11）。 プ ライ マ リ・ ヘル ス・ ケ アり 担 い 手 は、 国 に よっ て 異な る 。 例え ば、 イ ギ リ スに おい ては一 般 医（generalpractitioner) の みが 担い 手 で あ る12）。ま た 、 ア メ リカ では 、家 庭医（familyphysician ） と専 門 医 が担 い 手 とな っ てい る。 家 庭 医 （familyphysician ） は 、 従 来 の一 般 医 （generalpractitioner ） とは 区 別 さ れ、 家 庭医 にな るた め の制 度 も1969 年 に 確立 さ れ てお り、 現在 では 一 般 医 は 減 少 し 、家 庭医 が 増 加し てい る よ うで あ るo ‥ ド イ ツで も一 般 医 制 度 は 確 立 され てい る門 また、 北 欧 では 一 般 医 と保 健 婦を 中 心 とし た 包 括 的 医 療 が行 わ れ てい る よ うで あ る几 アメ リ カ国 立 科 学 アカデ ミ ーの示 し た プ ラ イ マ リ ・ヘ ル ス・ ケア の定 義 は 、 わ が 国 も含 め た先 進 国 には 適 用 さ れる も ので あ る。 し かし 、 発展 途 上 国に お い て は 、特 に医 療 の遅 れて い る 国に は適 用 さ れ る もの では な い とい え る。 つ ま り、 プ ライ マ リ・ ヘル ス・ ケアは、 医 療 の 発 展 状 況 に よ り意味 す る こ と が異 な る の で あ る。
Ⅱ 。厚 生 省 の 意 向
わが国のプ ライマリ・ヘルス・ ケアのあ り方につい て、厚生省はどのよう
に考えてい るのであろ うか。厚生省の意向を 探るため、本章では平成6 年社
会保険診 療報酬改定の内容について吟 味す る。さらに、4 月分の改定につ い
ては、そ の改定が病院の医業 収益にどの ような影響を及ぼしたのかとし う点
につい ても整理し、病院側は 改定をどの ように受け取 めているのかとい う点
につし てもまとめる。
卜
平 成6 年社会保険診 療報酬改定の概要（4 月1 日実施分冲
これまでも甲表 と乙表の相違は縮小されつつあ り、今回 の改定でも両表の
一 本化が 目指され、診療報酬の簡 素化が図られていることは好まししヽことで
あ る几 具体的には、初診料、再診料、入院時医学管理料等につしヽ
て、次のよ
うに一 本化 された。
①
診察料
初診料：（病
院）甲表198 点／乙表195 点
→208
点
わ が 国 プ ラ イ マ リ ・ ヘ ル ス ・ ケ ア に 関 す る 基 礎 的 考 察 7
（診療所）甲表208 点／乙表205 点
→221
点
再診 料：（病
院）甲表45
点／乙 表43
点
→50
点
（診療所）甲表55
点／乙 表53
点
→61
点
②
入院時医学管理料
ノ
一
般
甲表521 点∼96 点／乙 表516 点∼93 点
→545
点∼98点
③
そ の他
乙表 のみで算定できた心臓 内注射等9 項目の手技料を診察料等に包
括化して評価。
今回の改定で、次に注目すべき点は、かか りつけ医師18)
機能の評 価 とかか
りつけ医を支援する病院の評価であ る。
前者、つま 以
かか りつけ医師機能の評価については 、
づ 在 宅時 医学管 理
料」が新設 された。これは1 月1 回、3,000点 の算定 がで きるとい うものであ
る。 これによ り、在宅 で通院が困難な患 者に対する計画的かつ 継続的な医学
管理と、患者 またはそ の看護に当たってい る者から電 話等に よって治療上の
意見を求めら れた場合に24 時間対応できる体制を 評価し ようとい うのである。
これは、訪 問診療 て週1[ ぬ]￨
程度以上) を してい る200床 未満 の病 院でも算定で
きる19)
。
後者、つま り、 かかりつけ医を支援する病 院の評価 とは、診療所の医師が
訪問診療をしている在宅患者に病状 の急変 が起こった場合、そ の患者が診療
所 の医師 の紹介に よって、 連携している他の医療機関に入 院した時、その入
院を 評価し、同時に診療所 の医師と病院の医師の共同診療 も評価するとい う
ことである。 具体的には、 次の ような新設項 目であ る。
①
在宅患 者応急入院診療料
入 院時 に1[ 亘]算定病院が算定
500点
280点260
点
120点340
点
②
在宅患者入院共同使用料（O
診療所の主 治医 が算定
退院時共同指導加算
③
在宅患者入院共同使用料（H ）
退院時共同指導加算
②の方が③ よりも80点多 くなってい るのは、工夫がみられるといえるかも
しれない。
医療機関の連携推進を図る ものとして、今回3 つの 「診 療情報提供料」 が
新設 されたレ そ れら3 つ とは以下 のようである。
①
診療情報提供料 （A ）
130 点(医療機関から他の医療機関に紹介した場合 、保 健・福祉関係機関
等に対する診療情報提供)
②
診療情報提供料（B ）
200 点
(医療機 関から紹介外来型病院、開放型病院 または特定機能病院に
紹介した場合、並 びに紹介外来型病院、開放型病院 または特定機能
病院から他 の医療機関に紹介した場合)
③
診療情報提供料（C ）
450 点（病 院が退院患者を診療所や社会復帰施設に紹介した場合）
「診療情報提供料」 の仕組みについては、後述することとする。
特定機能病院については、特定機能病院紹介患者加算（紹介状を有する初
診患者の初診料 の加算） が、 紹介率30％以上の場合に100 点から150点に、紹
介率30％ 未満の場合に50 点 から75点にそ れぞれ引き上げら れた、同時に、 特
定機能病院入院診療 料 ∩ 入院1［白
］
算定）は、紹介率30 ％以上の場合に300点
から900点に、紹介率30 ％未満の場合に280点から350点に 変 更 さ れ た。 特定
機能病院は、 前厚生省保険局医療課長 の篠崎英夫氏に よれ ば、「平 た くい え
ば日本国内の超一流大型病院とい う意味になると思い ます。 従って現在 のと
ころは国立が んセンタ ー、国立循環器 センターとい う厚生省が持ってい る二
つの ナショナル医療センタ ーと、全国八十の医科大学の分院を 除いた本院だ
けを対象にしてお り、三月一 日現在で二十九施設 が承認されてお り ます。」20)
と説明されてい る。 慶座病 院は1994年2 月1 日に特定機 能病院の承認が下 り
た。慶座病院の1994年1 月 の紹介率は21.5％であ ったが、2 月に は9Q％を 超
え、30% を上 回るため の協力を他の病院に呼びかけ てい る≒ し かし 、 大学
側には紹介患者だげを診る のに反対の立場の者もいる几
こ
今回の改定では在宅関連 の点数が引 き上げられ、在宅医療り 推進を図ろ う
とする厚生省 の意図がぱっ きりとみえ る。 例えば、訪問診療 の回数制限も緩
和 されている。 具体的 には、 以下のようであ る。
し
①
往診料
520点
− →550
点
わ が 国プ ライ マ'J・ ヘ ル ス ・ ケ アに 関 す る 基 礎 的 考 察 9
②
在宅患者訪問診察料650
点
− →680
点
（週2 回を限度-
→
週3 回を限度）
③
在宅患者訪問看護・指導料（保健婦・看護婦）450
点
一 →480
点
（週2 回を限度
→
週3 回を限度）
④
在宅訪問 リハビ リテ ーション指導管理料450
点
− →480
点
（週2 回を 限度
十 →
週3 回を限度）
診療報酬体系 の構築に 向けては、種々の課題が残されている。 そのひとつ
に、技術の評価がある。1993年9 月に、中医協診療報酬基本問題小委員会が
報告書を まとめ、そ の中で技術 の評価に も触れている（表 Ⅱ−1 を 参照。
入
表fl−1 現行診療報酬における技術の評価の課題a. 技術料評価の方法と原価 技術料評価は、基本的には当該医療行為の原価を考慮して設定 されるこ とが望ましい。しかし、原価は、同一医療行為であっても異なる場合があ り、また、時間の経過とともに変化することもあるなど、こうした評価は 難しい問題を内包している。当面は相対評価で行わざるを得ないが、原価 主義を推進していくための研究を進める必要がある。b. 「目に見える技術」と「目に見えない技術」 の評価 手術、処置、検査等のいわゆる「目に見える技術」 と、診断、療養指導、 カウンセリングや精神療法等のいわゆる「目に見えない技術」 との評価の バランスをとる必要がある。このためには、時間の評価、危険度、難易度 の評価について検討していく必要がある。 ニc. 医療内容の変化に適切に対応する技術料評価 医療技術の高度化の速度は著しいが、その進展や患者ニーズの適切に対 応するため、高度先進医療制度の活用を図るとともに、 高度先進性の内容 について柔軟に対応していくことが必要である。 資料出所：『日経ヘルスケア』日経BP 社、1994年2 月、23頁。こ の報告書では、 技術 の評価の課題を 列挙するに留 まってお り、 技術の評
価 のための原価計算 が今後研究されるべきである。 実際、多 くの外科手術で
は、原価が手術料を上回 ってい るとの報告もある2≒ 今回の改定 では 高度 先
進医療の保険導入が試 みられている。
つ まり、
犬
①
胸腔鏡手術
②
人工内耳
③
イ ンジウ ム標識血小板に よる血栓 シンチグラフィ ーお よびインジウ ム
標識白血球に よる炎症 シンチグラフ ィー
し
④
補助人工心臓療法
⑤
自家末梢血幹細胞移植術お よび自己 造血幹細胞移植術
であ る。また、外来手術では次の2 つ が新設された。 十
っ
①
小児の鼠径ヘル ニア手術
②
白内障手術
これらの項目から、厚生省は短期入院を進めていこ うとしていることも窺
うことができよう。
十
ここでは改定の概要のうち、医科につ い て の み検討 して きた が、そ れに
よって、かか りつけ医師機能の評価、医療機関の連携の評価、在宅医療の評価、
短 期入院の評価といった、厚生省が描こうとしてい るシ ナリオが浮き彫 りに
されてきた。なお、歯科や調剤につい ては触れなかった。その理由はプ ライマ
リ・ヘルス・ケアに特に関 連があ る点だげを取 り上げ ようとしたからであ る。
2 ．平 成6 年社会保険診 療報酬改定の概要（10 月1 日実施分）24)10
月実 施分で特に注 目す べき点は、付き添い看護丿介護の解消が明確に示さ
れてい るとい うことであ る。ここでは、その点を中心に 検討するこ ととす る。
付 き添い のない体制を 評価する項目としては、例えば次 のものがある。
①
付き添い看護・介護解消計画加算
二
新看護体系等付き添い のない 体制に 移行する計画を策定し、これを 実
施した病 院が算定 できる。
②
特別介護料
解 消計 画を実施中 の病 院またぱ届け 出た診療所において入院中の患者
で、寝たきり状態等にあって特に介護（看護補助）を必要 とするものに
対して、付添婦を雇用し看護補助 者 とし て特 別 の 介護 （看護 補 助） を
行った場合に算定 できる。
ニ
③
特別看護料
犬
解消計画を 実施中 の病 院または届け 出た診療所等において重篤、術後
わが 国 プ ライ マ リ ・ヘ ル ス ・ ケ アに 関 す る 基 礎的 考 察11
ヽ特に看護を必要とする患者に看護婦 または準看護婦 が特別の看護を行 っ
た場合に原則14 日間に限り算定できる25)
。
付き添いの廃止は、医療界に対 しても大きな衝撃を与えてい る2≒ 付き添
い のない体制への移行は、新看護体系に も現れている。 そこで、この新看 護
体系とはどの ようなもの なのかを、次に整理することとする。
新看護料は3 つの要因に よって設定されることになる。3 つ の要因とは、
①
入院患者に対する看護職員数。
②
看護職員全体に占める看護婦 の割合。
③
入院後の日数。
①につい ては、患者2 人に対して看 護職員 が1 人 の場合から、患者6 人に
対して看護職員が1 人の場合 までの7 段階 が設けられ、次のような点数配分
となる。
J-J 患者2
人：看護職員1 人2
）患者2.5人：看護職員1 人3
）患者3
人：看護 職員1 人^
）患者3.5人：看護職員 ↓人
い 患者4
人：看護職員1 人
的 患者5
人：看護職員1 人7
つ 患者6
人：看護職員1 人
440点410
点388
点355
点320
点263
点225
点
②については、看護職員全体に占 める看護婦の割合が70％以上の場合に看
護（A ）加算、40 ％以上70 ％未満 の場合に看護（B ） 加算ができることにな
る。看護（A ）加算は、①の1 ）∼7 ） のそ れぞ れの場合に、次の ように設
定 されている。
① の1 ）
① の3 ）
①の5 ）
①の7 ）
245 点 、95 点 、19 点 、14 点 。①の2 ）
①の4 ）
① の6 ）
187 点 、45 点 、16 点 、看護（B ） 加算について も同様に、次 のように設定 されている。
① の1 ） ① の3 ） ① の5 ）155点、
①の2 ）77
点、
①の4 ）10
点、
①の6 ）
105 点 、32 点 、8 点 、① の7 ） 7 点 。
③については、入院期間が30 日以内の場合には、①と②は上述通りの点数
であり、30日を 超える場合には、①の1 ）
、①の2 ）
、①の3 ）、①の4)
の点
数がそれぞれ10点低 くな るということであるレ
新看護体系 は以上 の ようである。さらに、新看護補助体系については、新
看護補助料が設定さ紅だ。こ れは入院患者に対ずる看護補助職員数の割合に
よって、次の8 段階に 分けら れる。
い 患者3 人：看 護補助職員1 人2
）患者4 人：看 護補助職員1 人<J
）患者5 人：看 護補助職員1 人4
卜 患者6 人：看護補助職員1 人
い 患者8 人：看護補助職員1 人
卵 患者10 人：看護補助職員1 人
∩
患者13 人：看護補助職員1 人8
）患者15 人：看護補助職員1 人
130 点 、no 点 、100 点 、85 点 、80 点 、'75 点 、58 点 、50 点 。以上の新看護体系 と新看護補助体系をまとめたのが表n −2 である。
看護（A ）加算 の場合は表n −3 、看護（B ）加算の場 合は 表n ニ
ー4 、看
護婦割合が20％以上A0 ％未満の場合は表n −5 のようになる。
犬‥
こ うした看護体系お よび看護補助体系をみる限り、厚生省は患者2 人に対
して看護職員1 人を 目指七ているのは明石かである。
付き添い看 護・介護 の解 消は、患者や家族 の負担を軽減 仁ようとするもの
なめであろ うが、患者や家族 の立場からすると、果たしで好 ましいことなの
であろうか。 病院に とっても、今まで付き添いが行っていた業務を看護職員
示行 うごとになり、新たに人件費 が増大することに もな る。 したがって、付
き添い看護・介護の解消計 画は、患者と病院の両者に快 く受け 入れら れ、納
得してもら うには、まだ まだ課題が残されていると思われる呪10
月実施分では、他に在宅医療の推進、基準給食の見直し等も図ら れてい
るが、調剤、歯科とともに、それらに関する検討は別 の機会に譲ることとする。
なお、保健医療機関お よび保健医療 担当 規則等 も、 社 会 保 険診 療報 酬に
伴って改定 されるこ とになる。例えば、療養 の給付 の担当の範 囲28)
や看護29）
等
にっト てであ る、
わ が 国 プ ラ イ マ リ ・ ヘ ル ス ・ ケ ア に 関 す る 基 礎 的 考 察13 。回 ふ イ ︷ ﹃ ｀ 普 謡 邱 。養 側 需 唐 歌 怖 潤 同︷ 。昌 。 ﹃ 迦 外 廓 怖 怖 幽 ﹄ 一 紀 ヨ 賞 細 心 肺Q 儒 米 欲I ︲ ゴ 蔵 写 聡 心 扉0 漱 贈 聊 り 刄 拓 趾 叫 饉 ㈹ 抑 ゼ 慨 尽 ︵m ︶ ㈲ 聊 如 肺0 円 式 次I 石 心mom ㈲ 嘸9 刄 に 逗 叫 沓 ㈹ 嶼 ゼ 諏 尽 ︵ べ ︶ ㈲9 。ニ 収 ぢ6 ぶM 司 円 ゼ 拓 殖 、9 賞 ㈲ ＊l:9"S ’ 賞 ㈲ 聊 ︷ 一 に 。宸 ㈲ 聯T:S'2 ＾WMmi:Z ’ ぐ 肺 り ぺ 報 細 皿 品 聡 巨 両 沼 べ 。︰ べ い 肢 細 妬 心 、9 ￡ ゴ エ 品 聡 巨 回 起 べ μ 。い こ い 尨 賞 ㈲ 特 報 ︵ 糾 ︵J ？'OS ︶ 婁 宿 年 聴 嘸 ︷j ︷ ︵ や 胞 ︶ 賞 辞 年 聴 牌 ︷ 一 口 ︵ ぢ 、□ ︶ 賞 回 章 聴 牌 ︷ ぷ ︷ ︵ ぢ 、品 ︶ 賞 回 章 棚 牌 ︷ 一 ∞ ︵J ？'S8 ︶ 婁 回 廊 ㈲ 嶼 ︷ 一 ｀ ︵ ぼ 、呂 ︷ ︸ 賞 尽 年 ㈲ 牌 ︷ 一 心 ︵ ぢ づ コ ︶ 賞 辞 年 ㈲ 牌 ︷ 一 ″ ︵ ぢ 、品 ︷ ︸ 賞 § 年 聴 牌 ︷ 一 ［
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わ が 国 プ ラ イ マ リ ・ ヘ ル ス ・ ケ フ に 関 す る 基 礎 的 考 察15 。回 コ ゴ ︸ 暇 の 廿 苫 邱 。首 袱 飛 駆 印 旅 剛 ざ︷ メ 。 ﹃ 骸 脊 廓 林 弗 ばI ﹄ 一 首E4 細 。ニ 収 ぼ6 ぷ り 詞 円 ゼ 偏 心 ビ 寞 ㈹ ＊i:s'S ’ ≪ ㈹ 映 ︷ ︰ ［ 。寡 ㈹ 映I:S"Z ＾tt 艇 映 ］ 一 四 。 郷 蜂 心 ぺ 習 徊 口 品 屁 巨 百 起 べ 。μ い 暇 細 妬 心 、0 ￡ ゴ 皿 河 聡 誕 鞍 謡 べ 。 怒 ︰y い こ い 址 婁 面 映 善 ︵ 胆 ゼ ぢ 拓ヨ づ 砧 に ゼ 、g ぢ 、 にI ？'901s>'SSI 叫 爾 ︵m ︶ 贈 映 CSl 吊 ↑ 写 on 18V ︵ ︶S906S に 呂 や - I ●● C O (Nl ぐCO ↑ 器 ︹ ︺ ゴ ︷ ｙ ISf 099 ︵ ︶ 富 に 呂 CJ CO CO us 吊 ゴ28 ＾ つ L つL: CD O ）in L ‘( 乃LO 昌 ［9esSI ＾NIV0S9 ⊂ ）a 乃L ） LOas in 四 応ISSowim9 に ⊂) ( 乃L) to ( 刀L つ Z 0 8 9 ＾ 8 呂 寸 Z 9 ！ ' ︵ 一 ︷ y に ︵ ︶ 沼 呂 一 一一 ︹ ︺62 ︷ 一 斜0082 心 寸 寸szs 呻S L応OiLO CVl 00 (XI ︷ 斜 ︹ ︺8 ￡I2fSIS 召 ︷ 一 S ︷ 一 入 回 ︷ に ︷ ︸ S ￡ 2 8 S 唄 一 寸 S I S 5 6 Q ︷ 一 寸 ︷ 一 に ︷ 一 口 ︷ 一 ∞ ︷ 呂 ︷ ︷ 一 口 ︷j ︸ 龍 米 ︷ ぶ ︷ 砿 岳 卑 贈 脚 ︵ 今 蜂Q 寵 米 次01 叫 式 次 目 如 昴 寝 ㈲ 喘 ︶ 撒 呉 公 ⋮［ ］ ㈲ 聊 映 堆 座 葦 廳 岫yp ﹃ 匈 幄 珍 嘸 岬 簾 ″ − ＝ 殤 賞 ㈹ 畔 ︷ 一 に 賞 池 畔 ︷ 一 に 賞 棚 畔 ︷ 一 寸 賞 池 畔I:S'S 婁 ㈹ 嘸 ︷ 一 ［ 賞 ㈹ftI:5'2 応 池 畔 ︷ 一 四 i ？'SZZi ？'S92 頗 ︷ ︸ 斜W99Z ￡ ？'88g ■？'OTI'i ？'Ot/t 玄 翁 特 有
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わが国プライマI). ヘルス・ケアに関する基礎的考察173. 平 成6 年 社会 保険 診 療 報酬 改 定 の4 月実 施 分 の影 響4 月実 施分 の影 響 に 関し て、「全 日本 病 院 協 会」 では1994 年6 月 に 調 査 を ま とめ てい る30ト こ こ では まず 、 こ の調 査を 基 に し て、 改定 が医 業 収 入 に ど の ような 影 響 を及 ぼ し た のか とい うこ とを 探 る こ と とす る。 まず、148 病 院全 体 の傾 向を 、診 療 行為 別 の合 計 を 中 心に み てみ る（表n −6 を 参照。九 新 旧 比 が 最 も ア ヅプし て い る 診 療 行 為 項 目 は 、 入 院 で は 指 導 管 理 合 計 （19.45 ） で、 続い て、 在宅 医 療 合 計 （8.75 ）、麻 酔 合計 （8.54 ）、 手 術 合 計 （6.59 ） の順 に な ってい る。 十 逆 に、 ダ ウ ンし てい る診療 行 為 項 目は 、 投 薬 合 計 （ −4.64 ） と 注 射 合 計 （ −5.45 ） が 目立 っ てい る。 外 来 につ い て も入院 と 同様 の傾 向 か あ る。 つ ま り、 ア ップし てい る項 目は 高 い 順に 、 指 導管 理 合 計て30. ）5）、手 術 合計 （16.61 ）、 麻 酔合 計 （12.53 ）、 在宅 医療 合 計 （7.90 ） と な って い る。 ダ ウ ンし てト る項 目では 、 やは り、 注 射 合 計 （ −4.93 ） と投薬 合 計 （−4.00 ） が 目立 っ てい る。 全 体 とし てぱ 、 入 院 で1.90 ％ の増 加、 外来 で0.86 ％ の増 加 と な っ てい る。 内 科系 病 院 につ い て は、入 院 で1.78 ％ の増 加 、外 来 で0.86 ％ の増 加 と、148 病 院 の平 均 に近 い 伸 び であ る。 診療 行 為 項 目 と し て は 、 入 院 で は 手 術 合 計 （9.37 ）と麻 酔 合 計 （9.64) が 増 加 し て お り、注 射 合 計 （-5.86 ）と投 薬 合計 （ −4.70 ）が 減 少 し てい る。外 来 で は 、指 導管 理 合 計 （31.67 ）を 最 高に 、手 術 合 計（17.89 ）、在宅 医 療 合計（6.40 ）、麻 酔 合 計（5.58 ）のそ れぞ れ で増 加し て い る。また 投 薬 合 計（−4.00 ）は 入 院 同様 に 減 少 し て い る（表n −7 を 参照。）。 外 科系 病 院 で は、 入 院 で2.20 ％ 、 外 来 で2.41 何 の増 加 が あ り、 内科系 病 院 に 比 べて増 加 率 の 高い こ と が わか る 。 入 院で は 指 導管 理 合 計（36.54 ）、麻 酔 合計（10.96 ）、 在宅 医 療 合計 （8.75 ）、 手術 合計 （6.39 ） のそ れぞ れで 増 加 し て お り、 注射 合 計 （ 一6.74 ） と投 薬合 計 （−4.84 ） で 減少 し てい る。 外 来で 乱 指 導管 理 合計 （30.48 ）、 手 術 合 計 （17.97 ）、 麻 酔 合計 （16.83 ）、 在宅 医 療 合 計 （5.67 ） に 増 加 が み ら れ、 投 薬 合 計 （−3.49 ） で 減少 が みら れ る （表H し8 を 参 照。）。 内科 ・外 科 系 病 院 で も、 内 科系 病 院や 外 科 系 病 院 と同様 に、 指 導管 理 合計
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23 わ が 国プ ライ マ リ・ ヘル ス・ ケ アに 関 す る 基 礎 的 考 察 。回 目 ロ ↓﹃ の 軒 店 凪 ．芯 州 雁 服 前 腕 題 詞 ↓ ．岨 ﹃ 駒 怖 廊 林 怖 固 ﹄ 一 首 ヨ 首 細 米 蔵 癩 裕 球 里 収 ←Q⊃ つ ∞ L f｀） つ つ1―I つ 呂 ツ 卜OJ 口 LO つ つ 函 ？ CS] こ こF こ つ 卜卜 つ ｜ → こ こ1 つ げ） ら 到 回 収 mLO Q .一一 i 0 0 ㎝ マ 呂 LQ 回 イ →m つ 一 enro ヤ← 呂 ？ つm ←｜ 訳 了 回 マ ㎝LO ← ｜ 呂 甲 ∞ 入 トー 沢 ∞9J 廿 裕 弊 寸 → ∞ き → 鴎 C-J 回 専 ∞㎝ 四 曽 つ 浜 口 呂 つ ← こ こ ← つ つ CLつLOつLO つ 呂 に 廊 固 岩 r-∞Cv] 四 en ∞ 口L つN CD 脱 脂 回 つ ら ト ご っ こ ら ∞ ≒ 心 胆 ← L^ ㎝ つ らCNI 卜 CSI ㎝LO1 ―t 寸 目 脂 ← つ ← 寸M つC^] つCvJ 卜こ∞ こ← つ (XI 四 へc-g J ト ー つs ト 呵“ ｀o 四 → ご こ こ ら 卜回 ト→ 四 寸 こa 卜 一 口 頗 LうCXI つ 口 ばつm 沢 矩 鞍 ㎝LO tr− 翻 → LO →CN]9 斜 → → 四 つ ヴ つ ？『ObL つLO 呂 こ → ご つ → こ こ 叩 L 口 LO ← つ 固 図 脇 目 絡 ← 寸←C ＼] LO ←m マC<1 en LO ヴ ͡CD(?<] LO ∞ ∞k' ？ つ にL 口 卜 ∞ CnI 一a マ ∞y 一丿 つ y−4O乃s つ ← ㎝ ㎝m ← 。―i ㎝' 吻゛ ∼CO(J>^ −I LOLう マ 卵 → こり JN 卜m 卜 こ← つ (Nl 四 ∼C>J つ ■^ 卜−<X ） 吻“C ＼] ㎝ 四Cvl → つN 回 ← CDL口 寸 つ ㎝ 旋 回 ← 詰m 超 べ 樅 恪 奪 回 柘 つ ←in つE 一 つ つ ｜ つ CMICf つ｜ CNJ → つ ｜ r丿 つ つ 入 つ つ ｜ ∽ つ つ ｜ ゴ ご つ ｜ ← つ つ ｜ つ つ つ こ∞ こ ［ つ →m つ CD ← こ トーm つ ごつ つ ∞m つ 到 ⊆ 拓 ^−toCD ∞1―ILOlつ 呂 しの μ マ 脂 甲 口 ∞ へl L つ つCN]1四= 二）CVl → ｜ ㎝ ＼n つ ｜ つ ∞m㎝ JCSJ CV) 回 つ ト呵 → ｜ J ∞ つ ｜ トーマ ∞ 卜Csl CV) マ ∞ ヤ 寸LO LO 回 eg 雷 戻 → 到 祖 準 つ ∞ l ｀−q ⊃ 卜四 つ マr→ 口 ㎝CM ト 呂 ← 々→ → 召 つ のCvJ つ ← ∽ → 吝 つ 卜こ こ ← → つ 四 こ こ 宅 CM m → つ CN 】Cvl 四 つ 寸 ∞ り 岬 回 卜口 → CSlLうm ∞ 巡 出 郷 ∞ つCX5 召 CM ∞ COCO CO ㎝ ぐ 回 終 '『tヽ一C 刀 へ ∞ ∞ つ ㎝sinin マ ←q ⊃ 卜 →( 刀 Q ぷ 回
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院で36.54 、外来で30.48） に比べると低い ことがわかる。 外来全体 の増加は0.15
％に留 まってお り、外科系病 院（2.41) と内科系病院て0.86 ） のどちら
よりも低い伸びとなっている（表n −9 を参照。）
。
精神病院で注 目すべき点 は、指導管理合計が内科系、 外科系、内科・外科
系 病院のどれと比べても、非常に高い増加率を示してい るとい うことであ る。
特に精神専門病院では、外来め指導管理合計の増加率は43.81 ％ とな って い
る。 精神一 般病院の外来は、診療合計で−2.04％の増加率となってお り、投
薬料 のマイナスが響いて、 減少してい る（精神一般病院については表H −10
を、精神専門病院につい では表n −11 を、それぞれ参照。）
。
大阪府保険医協会では、2 月 分の診療 内容を新点数に置き換えて、4 月実
施 分の影響を 探ってい る≒ さらに、35病院と199診療所に アンケ ート調査を
行 ってい る（表I −12を参照丿 。
表n −12 大阪府保険医協会による4 月改定影響度調査 【診療報酬の増減】 病 院 診 療 所 1,2 ％ 以 上 ア ップ5.7％
4.0％
あ ま り変 わ ら な い34,3％
34.7％
0 ∼2 ％ マ イ ナ ス20.0％
18.1％
2 ∼4 ％ マ イ ナ ス28.6％
10.6％
4 ％ 以 上 マ イ ナ ス 5.7 ％14.1％
よ く わ か ら な い2.9％
14.6％
無 回 答 2.9 ％ 4.0 ％ 病院:N ＝35（基準看護10、老人特例K 人管1 、結精基準看護1 、 一般その他21、結精その他1 、そ の他の回答1) 診療所:N ＝199 資料出所：『日経ヘルスケア』、日経BP 社、1994年7 月、36頁。わが国プライマリ. ヘルス・ケアに関する基礎的考察25 こ のア ン ケ ートに よれば、4 月 の 改定 が あ っ た に もか か わ らず 、 診療 報 酬 に あ まり変 化 が ない と答 え た割 合 は 、 病 院 で34.3 ％ 、 診 療 所 で3A.7 ％ とな っ てい る。 ま た 、診 療 報酬 が減 っ た イ 減 る） と回 答 し た 割 合 は、 病 院 で54.3 ％、 診 療所 で42.8 何 と、か な力 高 く な っ てい る。 した が っ て、 満足 度 も低 くな って お り、 病 院 で は 満足 し てい る と回 答 した 割 合はo ％ 丁満足 」 と 「非 常 に 満足 」 が と もにo ％ ） とな って い る。 逆 に、80 ％ の病 院 で は 不満 （「非 常 に 不満 」 が45.7 ％ 、「不満 」 が34.3 ％ ） として い る 。 診療 所 にお い て も、73.3 ％ が 不 満 （「非 常 に 不 満」 が27.1 ％、「不満」 が46.2 ％） と し てい る （表11-13 を 参 照。）。 表n 丿3 大阪府保険医協会による4 月改定影響度調査 【満 足 度】 病 院 診 療 所 非 常 に 不 満 45.7 ％ 27.1 ％ 不 満 34.3 ％ 46.2 ％ わ か ら な い 17.1 ％ 18.6 ％ 満 足 0％ 2.6 ％ 非 常 に 満 足 O ％ 0.5％ そ の 他 2.9 ％ 0.5 ％ 無 回 答 4.5 ％ 病院:N ＝35（基準看護10、老人特例1 、入管1 、結精基準看護I 、 一般その他21、結精その他1 、その他の回答1 ） 診療所:N=199 資 料 出 所 ： 『 日 経 ヘ ル ス ケ ア』、 日 経BP 社 、1994 年7 月 、36 頁 。
