進行がんの高齢患者と家族の療養の場の決定を支える援助モデルの作成に関する研究

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(1)公益財団法人在宅医療助成勇美記念財団２０１７年度（後期）一般公募「在宅医療研究への助成」完了報告書. 「. 進行がんの高齢患者と家族の療養の場の決定を支える援助モデルの作成に関する研究」. 申請者：南口. 陽子. 所属機関：大阪医科大学大学院看護学研究科提出年月日：2020 年 3 月 24 日.

(2) １．緒言日本では進行がんで発見される高齢者が多い(がんの統計編集委員会, 2019; 東・奥山, 2019)．進行がん高齢患者は，抗がん治療が奏功しなくなる前後に，医療者との最期を迎える療養の場（以下，最期を迎える場）の話し合いを求められるが，進行がん患者は抗がん治療の限界を理解しづらく，予後不良であることを受け入れがたいとの報告から(You et al., 2015)，患者が死を避けられない自らの病状を理解して受け入れることは容易でないと考えられる．また，がん患者の最期を迎える場は，家族の生活に影響するため(清水・会田, 2017)，患者のみならず家族の意向が重要となる．しかし，患者と家族の間で場に対する意向が一致しないとの報告から(Fukui, Morita, & Yoshiuchi, 2017; Ikezaki & Ikegami, 2011)，患者と家族が互いに納得して意思決定することは難しい課題である．そのため，抗がん治療の終了前後で行う，進行がん高齢患者の最期を迎える場における意思決定に対する患者と家族への支援は，患者が QOL を維持し自分らしい最期を迎えるために不可欠である．先行研究において，がん患者の意思決定プロセスを支援する共有型看護相談モデル(川崎, 2015)，がん患者の最期を迎える場に対する意思決定支援の質を改善する教育的介入 (Murray, Stacey, Wilson, & O'Connor, 2010)が開発されているが，がん患者の最期を迎える場における実証研究に基づいたものではない．そこで，進行がん高齢患者の最期を迎える場における患者と家族の意思決定支援モデル（以下，意思決定支援モデル）を開発することは，多死高齢社会を迎える日本での終末期におけるがん看護実践の質の向上のために重要な課題と考えた．２．目的本研究は，意思決定支援モデルを作成することを目的とし，以下の三部で構成した．第一部：「終末期がん患者の最期を迎える場に対する意思決定」の概念構造を明らかにし，定義づけをすることを目的とした．第二部：進行がん高齢患者が最期を迎える場を患者と家族がどのように意思決定しているのかを明らかにすることを目的とした．第三部：第一部と第二部の研究結果をもとに，進行がん高齢患者の最期を迎える場における患者と家族の意思決定支援モデルを作成し，適切性と臨床適用可能性を評価することを目的とした．３．対象と方法第一部では，Rogers(Rodgers, 2000)の概念分析の手法を用い，検索キーワードを「decision making」「death」「place」「cancer」として組み合わせて検索し，終末期がん患者の最期を迎える場に対する意思決定に関する 30 文献を分析した．第二部では，抗がん治療を終了し，最期を迎える場について何らかの意思決定をした進行がん高齢患者とその家族に半構造化面接を行い，木下(2003)が開発した修正版グラウンデッド・セオリー・アプローチを用いて分析した．第三部は，第一部と第二部の研究結果をもとに，McEvoy & Egan (1979)の看護介入モデルの枠組みを用いて意思決定支援モデルを作成し，がん医療に関わる専門性を有.

(3) する医師と看護師にグループ・インタビューを行い，意思決定支援モデルの適切性と臨床適用可能性を評価した．４．結果および考察第一部の結果として，がん患者の最期を迎える場の意思決定の属性として，5 カテゴリー【複数ある最期を迎える場】【患者自身の望み】【家族への負担を慮る】【重要他者との率直な話し合い】【最善を目指した選択】が抽出された．先行要件は 6 カテゴリー，帰結は 5 カテゴリーが抽出された．終末期がん患者の最期を迎える場に対する意思決定とは「がん患者が，複数の最期を迎える場から，患者自身の望みと家族への負担を熟考し，重要他者との率直な話し合いを通して，最善を目指した選択をすること」と定義された．看護師は，がん患者が最期を迎える場に対する意思決定を行う上で，家族などの重要他者と率直に話し合うことができるよう，患者と家族の意向や関係性をアセスメントし，互いの気持ちや考えを表出し，理解し合えるよう援助することが重要と考える．第二部の結果として，対象者は患者と家族 17 組（34 人）で，進行がん高齢患者の最期を迎える場における「とりあえず」の意思決定とは，［最期の自己実現の場の吟味］をコアカテゴリーとするプロセスであり，【最期の場に対する複合的な検討】により，【無理のない生き方への望みの具体化】を行っていた．また，患者が最期を迎える場を「とりあえず」意思決定することへの家族の関わりとは，［限界の中での患者の逝き方への意向の実現化］をコアカテゴリーとするプロセスであり，【最期の場に対する多面的な検討】をし，【できる限りの患者の意向の尊重】をめざしていた．患者の［最期の自己実現の場の吟味］には，自分の望みと家族の負担との折り合いをつけることが，家族の［限界の中での患者の逝き方への意向の実現化］には，患者の意向の尊重と家族自身でできるケアや介護との間で均衡を図ることが重要であった．また，最期を迎える場の決定において患者と家族が互いに了解を取り合えることが鍵になっていたと考える．第三部では，意思決定支援モデルについて，《対象者》を「抗がん治療の終了が予測され，最期を迎える場の意思決定をしなければならない進行がん高齢患者と家族」，《介入の焦点》を第二部で明らかになった進行がん高齢患者の最期を迎える場における患者と家族の意思決定プロセスとした．また，《介入内容》は「患者・家族の抗がん治療の終了に対する受け入れ過程を支援する」「患者・家族が患者の死を認めていく過程に寄り添う」「患者の最期の場の吟味を促進することを支える」「家族の限界の中での患者の逝き方への意向の実現化を支える」「患者と家族が互いの意向を共有し，最期を迎える最善の場を検討することを支援する」とした．介入開始時期は，医師が患者と家族に，抗がん治療の終了について説明し，最期を迎える場を検討するように促した後とし，看護師は，患者と家族の《状況》をアセスメントした後に，段階的に介入を進めるとした．医師 2 人と看護師 8 人を対象にしたグループ・インタビューの結果，《介入の焦点》と《介入内容》は概ね適切であり，< 患者の意向を尊重することにつながる><介入内容が明確化しやすい><外来での診療が容易になる>との意見が得られた．一方，課題として，意思決定支援の対象者，意思決定に影.

(4) 響する要因，チーム医療における看護師の役割の一層の明確化，および患者と家族の状況の多様性に合わせた介入の進め方が必要であった．これらから，患者の真の意向が最期を迎える場に反映されるように導く意思決定支援モデルとしての適切性が確認され，臨床で適用できるモデルなったと考える．５．結論本研究は，進行がん高齢患者の最期を迎える場における患者と家族の意思決定に関する文献研究および実証研究から，日本の医療の状況と文化的背景を考慮した意思決定支援モデルを作成し，適切性と臨床適用可能性を確認した．このことは，最期を迎える場の意思決定支援という困難性の高い課題に看護師が取り組む上で一助となる可能性がある．今後は介入研究による意思決定支援モデルの有用性と効果の検証が必要である．６．謝辞本研究を行うにあたりご協力いただきました患者様とご家族様に深く感謝申し上げます．また，がん治療および緩和ケアに携わる医師，がん専門看護師，緩和ケア認定看護師，がん化学療法認定看護師，退院調整を担う看護師の皆様，ならびに，調査の場を提供してくださり，対象となる患者様とご家族をご紹介していただきました医療施設スタッフの皆様に深く感謝申し上げます．そして，研究全体を通してご指導いただきました，大阪医科大学の鈴木久美教授，真継和子教授，津田泰宏教授，府川晃子准教授にお礼申し上げます．また，聖路加国際大学の木下康仁教授には第二部のデータ分析について多くの示唆を頂きましたことにお礼申し上げます．なお，本研究は，公益財団法人在宅医療助成勇美記念財団の助成を受けたものである．７．引用文献東尚弘・奥山絢子. (2019). がん診療連携拠点病院院内がん登録 2018 年全国集計. 国立研究開発法人国立がん研究センターがん対策情報センターがん登録センター院内がん登録分析室. Fukui, S., Morita, T., & Yoshiuchi, K. (2017). Development of a Clinical Tool to Predict Home Death of a Discharged Cancer Patient in Japan: a Case-Control Study. International Journal of Behavioral Medicine, 24(4), 584-592. doi:10.1007/s12529-016-9619-y がんの統計編集委員会(編). (2019). がんの統計〈2018 年版〉. 公益財団法人がん研究振興財団. Ikezaki, S., & Ikegami, N. (2011). Predictors of dying at home for patients receiving nursing services in Japan: A retrospective study comparing cancer and non-cancer deaths. BMC Palliative Care, 10, 3. doi:10.1186/1472-684X-10-3 川崎優子. (2015). がん患者の意思決定プロセスを支援する共有型看護相談モデルの開発.. 日本看護科学会誌, 35, 277-285. 木下康仁. (2003). グラウンデット・セオリー・アプローチの実践：質的研究への誘い. 東京:弘文堂..

(5) McEvoy, M. D., & Egan, E. C. (1979). The process of developing a nursing intervention model. Journal of Nursing Education, 18(4), 19-25. Murray, M. A., Stacey, D., Wilson, K. G., & O'Connor, A. M. (2010). Skills training to support patients considering place of end-of-life care: A randomized control trial. Journal of Palliative Care, 26(2), 112-121. Rodgers, B. L. (2000). Concept analysis an evolutionary view. In: Rogers BL, editor. Concept Development in Nursing Foundations, Techniques and Application (2nd edn ed.). Philadelphia W.B. Sanders Company.. 清水哲郎・会田薫子. (2017). 医療・看護のための死生学入門. 東京: 東京大学出版会. You, J. J., Downar, J., Fowler, R. A., Lamontagne, F., Ma, I. W. Y., Jayaraman, D., . . . Sharma, N. (2015). Barriers to goals of care discussions with seriously ill hospitalized patients and their families: a multicenter survey of clinicians. JAMA Internal Medicine, 175(4), 549556. doi:10.1001/jamainternmed.2014.773 ８．掲載雑誌１）第一部題目. がん患者の最期を迎える場に対する意思決定：概念分析 Decision-Making about the Place of Death for Cancer Patients: A Concept Analysis. 掲載雑誌. Minamiguchi, Y. (2020). Asia-Pacific Journal of Oncology Nursing, 7(1), 103-112.. doi:10.4103/apjon.apjon_38_19 ２）第二部題目. 進行がん高齢患者が最期を迎える場の患者と家族の意思決定プロセス Decision-Making Process for the Place of Death of Elderly Patients with Advanced Cancer and Their Families. 掲載雑誌. Minamiguchi, Y., & Suzuki, K. (2019). Open Journal of Nursing, 9(12), 1281-1305.. doi:10.4236/ojn.2019.9.

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