訪問看護ステーションにおけるケア向上に向けた終末期ケアの実態調査

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(1)公益財団法人在宅医療助成勇美記念財団２０１４年度（後期）一般公募「在宅医療研究への助成」. 訪問看護ステーションにおけるケア向上に向けた終末期ケアの実態調査. 報告書. 2016 年 2 月 29 日. 研究代表者共同研究者. 神奈川工科大学看護学部看護学科花里陽子公益社団法人栃木県看護協会とちぎ訪問看護ステーションあしかが緩和ケア認定看護師芦谷知子.

(2) 目. 次. Ⅰ．はじめに. ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・1. Ⅱ．研究目的. ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・1. Ⅲ．研究実施方法 Ⅳ．結果. ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・2. ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・2. １．調査対象訪問看護ステーションの規模と回収率２．調査対象訪問看護師の背景. ・・・・・・・・・・・・2. ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・3. １）性別２）年齢３）訪問看護師として働くきっかけ４）勤務形態とその選択理由５）看護の経験６）自分の体調や気持ちの管理３．24 時間緊急対応体制とスタッフの相談体制・・・・・・・・・・・・・・ 6 ４．終末期ケアに関わる負担感とやりがい. ・・・・・・・・・・・・・・・6. １）終末期ケアに関わる負担感とその理由２）終末期ケアに関わることのやりがいとその理由５．終末期ケアの困難度. ・・･・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 8. ６．終末期ケアについて難しいと感じている理由. ・・・・・・・・・・・・9. １）症状アセメント２）苦痛症状の緩和３）医療処置技術４）医師への報告・調整５）看護師間のケアの共有６）経過に応じた病状説明や意思確認７）サービス機関との連携８）家族の相談・支援９）看取りの援助７．終末期ケアに関する教育支援にのぞむこと Ⅴ．考察. ・・・・・・・・・・・・・13. ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・13. Ⅵ．まとめ（感想含む）・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・14 引用文献.

(3) Ⅰ．はじめにわが国は、高齢化の加速によりかつて経験したことがない人口構造を呈するようになった。平成 25 年には国民の 4 人に１人が 65 歳以上の高齢者となり、高齢化率は 25.1％と過去最高になった. 1）。とくに. 75 歳以上の後期高齢者の占める割合の増加は、死亡者数を. 増加させることに繋がり、多死社会を迎えている。一方、平成 24 年に内閣府の全国 55 歳以上の調査のうち、高齢者の健康に関する意識調査の結果によると最期は自宅で迎えたいと希望する人は、54.6％と半数以上が自宅を希望していた. 2）。しかし、訪問看護利用者に. おける終末期ケアに関する調査では、最期を自宅で過ごせるかどうかは本人よりも家族の意思によるところが大きく 3 )、家族への負担や症状の悪化に対応する不安、訪問医療体制や介護の体制に対する不備から、多くの人は最期まで自宅で療養することが難しいと考えている 4）。これに対して国は、国民のニーズとして高齢者が可能な限り住み慣れた地域で、自分らしい暮らしを人生の最期まで続けることができる地域社会の構築を目指し、入院医療から在宅医療へと大きく方針を転換した地域包括ケアシステムを推進している。その中心となるのが在宅医療であり、終末期ケアに対応できる訪問看護の充実と必要性が高まっている。しかし実際に、訪問看護師は、終末期ケアの臨床経験や終末期ケアに関して受けてきた教育も一様ではなく、経験によるところが大きいと推察される。さらに、在宅において終末期ケアを必要とする対象は、高齢者の慢性疾患や認知症高齢者のように長期間の療養経過をたどる者から、がん、小児、難病など、対象や疾病も多様である。これらのことが、自分の判断や能力に自信がもてないといったストレス 5)や不安につながっていると考えられる。訪問看護は単独で訪問するため、スタッフが何に不安を感じているのか、知識や技術なのか、家族の対応なのか、看取りの援助なのかが見えにくく、その領域の研究報告をみない。Clarke6)らの提唱している終末期ケアの質の評価項目にはスタッフへの精神的、組織的支援があげられており、訪問看護ステーションにおいて終末期ケアの質向上を目指した取り組みを行っていくためには、訪問看護師個人に対する支援を組織的に行っていくことが必要だと考えた。本研究では、訪問看護師が終末期ケアに関してどのような困難に直面しているのかについて実態を調査する。調査により、終末期ケアに関わる訪問看護師の現状を明らかにすることで、今後、訪問看護ステーションにおける終末期ケアの充実に向けた教育やスタッフへの支援の一助とするために実施された。 Ⅱ．研究目的訪問看護師の終末期ケアに対する困難度および難しいと感じる理由を明らかにすることを目的とした。 ‐1‐.

(4) Ⅲ．研究実施方法１．調査対象者調査対象者は、栃木県Ａ地区の訪問看護ステーション 9 か所に勤務する訪問看護師 78 人である。２．調査方法無記名の自記式質問紙法とし、各ステーションの管理者から配布し、個人単位で厳封のうえステーションごとに回収した。３．調査内容１）基本属性性別、年齢、訪問看護経験年数、働くきっかけ、病院等勤務の経験年数、勤務形態、心身の自己管理、終末期ケアに関わるやりがい２）勤務している訪問看護ステーションの状況スタッフ数、24 時間対応の有無、訪問看護師としての終末期ケアの経験の有無、一年間の終末期ケアへの関わり、悩んだ時の相談体制の有無３）終末期ケアに関する困難度症状アセスメント、苦痛症状の緩和、医療処置技術、医師への報告・調整、看護師間のケア共有、利用者や家族への経過に応じた病状説明と意思確認、サービス機関との連携、家族の相談・支援、看取りの援助、またそれぞれの質問項目に対しそう感じる理由の自由記述４）教育支援への希望４．調査期間調査は、2015 年 7 月から 8 月に実施した。５．データ分析方法アンケート調査は調査項目に記載したすべての変数について記述統計量を算出した。自由記述欄に記載された内容は、カテゴリー化した。６．倫理的配慮本調査は全て無記名で行い、調査票とともに調査目的、調査への参加を拒否しても不利益を受けないこと、調査に関するプライバシー保護について明記した文書を同封し、調査票の回答と返送により参加に同意したとみなした。なお本調査は、神奈川工科大学倫理審査（2015－007 号）の承認を受けて実施した。 Ⅳ．結果１．調査対象訪問看護ステーションの規模と回収率Ａ地区にある 9 つの訪問看護ステーションの規模は、スタッフ数が 3～5 人未満が 1 ヶ所、5～10 人未満が 5 ヶ所、10 人以上が 3 ヶ所であった。アンケート調査の回収率は 92.5%（72 人）だった（図 1）。. ‐2‐.

(5) 図 1 調査対象訪問看護ステーションの訪問看護師数（ｎ=78）. ２．調査対象訪問看護師の背景１）性別訪問看護ステーションで働く訪問看護師の性別は、女性が 96%で多数を占め、男性は 4%と少数であった（図 2）。. 図 2 性別（n=72 人）. ２）年齢訪問看護師の年齢は、40 代が 35%、50 代が 32％で合わせて 67％であった。30 代は 24%、20 代と 60 代は 10%以下であった（図 3）。. 図 3 年齢（ｎ=72 人）. ‐3‐.

(6) ３）訪問看護師として働くきっかけ訪問看護師として働くきっかけは、「興味があった」が最も多く、次に「病院や施設での看護の経験」であった。また、「紹介や誘い」、「家族の介護の経験」、「働く条件」や「再就職」、「子育て中」、「部署の移動」、「在宅で支援したい」などがきっかけであった（図 4）。. 図 4 訪問看護師として働くきっかけ【自由記述】（n=70 人）＊複数理由回答あり. ４）勤務形態とその選択理由訪問看護師の勤務形態は、常勤が 56%、非常勤が 44%であった（図 5）。現在の勤務形態の選択理由については、「子育てのため」が最も多く、次に「経済的理由」、「常勤で働くことが当たり前」と考えていることや、「体力や年齢」、「子育てから手が離れた」、「家庭の事情」や「働き方」がその理由となっていた（図 6）。. 図 5 勤務形態（ｎ=72 人）. ‐4‐.

(7) 図 6 勤務形態選択理由【自由記述】（ｎ=67 人）. ５）看護の経験訪問看護師としての経験年数は、6.9 ± 6.9 年、病院や施設などの経験年数は、14.7 ± 9.0 年、1 年間で終末期ケアに関わった利用者数は、7.9 ± 8.8 人であった（表 1）。表 1 看護の経験（ｎ=72 人）看護の経験. 平均値 ± 標準偏差. 訪問看護経験年数. 6.9 ± 6.9. 病院等経験年数. 14.7 ± 9.0. 1 年間で終末期ケアに関わった利用者数. 7.9 ± 8.8. ６）自分の体調や気持ちの管理日頃、自分の心身の管理を全くしていないスタッフはいなかった。あまりしていないスタッフが７％いたものの、よくしている人が 10％、まあまあしている人が 83％で、93％の人が自分自身の体調や気持ちの管理をしていた（図 7）。. 図 7 自己管理（n=71 人）. ‐5‐.

(8) ３．24 時間緊急対応体制とスタッフの相談体制Ａ地区の訪問看護ステーションでは、全てのステーションで 24 時間対応できる体制で終末期ケアに関わっていた。また、利用者のケアに悩んだ時の相談体制があるかどうかでは、91％の人が「ある」と回答していた（図 8）。. 図 8 訪問看護ステーションの体制（ｎ=69 人）. ４．終末期ケアに関わる負担感とやりがい１）終末期ケアに関わる負担感とその理由終末期ケアに関わることの負担感では、「とても負担」に感じている人が 39％、「少し負担」に感じている人が 48％で、87%の人が終末期ケアに関わることに対し何らかの負担を感じていた（図 9）。負担に感じる理由では、「本人や家族の支援や対応の難しさ」が最も多く、次に終末期ケアの「経験が少ない」ことであった。また「その人にとってより良い支援を考えていく難しさ」、「家族の受け止め方に応じた関わり」や「24 時間対応の負担」、「医師との連携」、「症状コントロールができないとき」や「限られた時間の対応」などがその理由であった（図 10）。. 図 9 終末期ケアに関わる負担感（ｎ=67 人）. ‐6‐.

(9) 図 10 終末期ケアに関わる負担感とその理由【自由記述】（n=67 人）＊複数理由回答あり. ２）終末期ケアに関わることのやりがいとその理由終末期ケアに関わるやりがいを感じているかでは、92％の人が「やりがいがある」と回答していた（図 11）。どのようなことが、やりがいにつながっているのかでは、「感謝の気持ちを伝えられた時」、「人生の最期に関わることで人として学ぶことが沢山あり自己成長につながっている」と感じるときが多かった。また、「経験が他の援助にもつながっている」ことや、「安らかな最期を支援できたとき」、「自分の人生を考える機会を与えてもらっている」ことがやりがいとなっていた（図 12）。. 図 11 終末期ケアのやりがい（n=63 人）. ‐7‐.

(10) 図 12 終末期ケアのやりがいとその理由【自由記述】（ｎ=53 人）. ５．終末期ケアの困難度提供している終末期ケアの中で「とても難しい」と回答した人の割合が最も多かったのは、「苦痛緩和」の 48.5％であった。次いで、「症状アセスメント」が 43.3％、「看取りの援助」が 31.8%、「病状説明・意思確認」が 28.8％、「家族の相談支援」が 28.4％、「医療処置」が 27.9％、「医師への報告・調整」が 15.2％、「他機関との連携」が 15.2％、「看護師間のケア共有」が 5.9％の順であった（図 13）。具体的にどのようなことを難しいと感じているのか、自由記述の記載内容をカテゴリー化し図 14～図 22 に示した。. 図 13 終末期ケアの困難度（ｎ=72 人）. ‐8‐.

(11) ６．終末期ケアについて難しいと感じている理由１）症状アセスメント症状アセスメントを難しいと感じている理由では、「一人で判断し対応すること」が最も多かった。さらに「本人や家族への伝え方や関わり」、「状態に応じた対応」、「最期の時の判断」、「経験が少ない」、「状態が変化しやすい」、「症状コントロールの対応」が難しいと感じる理由であった（図 14）。. 図 14 症状アセスメントを難しいと感じている理由【自由記述】（ｎ=46 人）. ２）苦痛症状の緩和苦痛症状の緩和を難しいと感じている理由では､「薬の使い方に関する医師とのやりとり」、「苦痛の緩和ができないとき」が多かった。また、「効果の判断」や「精神的苦痛の緩和」、「経験不足」、「薬の使い方」が難しいと感じる理由であった（図 15）。. 図 15 苦痛症状の緩和を難しいと感じている理由【自由記述】（ｎ=55 人）. ‐9‐.

(12) ３）医療処置技術医療処置技術を難しいと感じている理由は、「経験がないため不安」が最も多かった。「点滴やポートの必要性やさしかえ」、「ポンプや呼吸器の操作」、「状況に応じた個々の対応」、「家族への対応」であった（図 16）。. 図 16 医療処置技術を難しいと感じている理由【自由記述】（ｎ=40 人）. ４）医師への報告・調整医師への報告・調整を難しいと感じている理由は、「医師による対応のしづらさ」、「報告のタイミング」、「医師と家族の間での調整」、「報告内容の判断」、「大きい病院は連絡が取りにくい」ことであった（図 17）。. 図 17 医師への報告・調整を難しいと感じている理由【自由記述】（ｎ=48 人）. ‐10‐.

(13) ５）看護師間のケア共有看護師間のケア共有を難しいと感じている理由は、「話し合いの時間がない」、「考え方の違い」、「情報共有の手段がばらばら」、「個人差がある」、「非常勤も多いため」であった（図 18）。. （人）. 図 18 看護師間のケア共有を難しいと感じている理由【自由記述】（ｎ=17 人）. ６）経過に応じた病状説明や意思確認病状説明や意思確認を難しいと感じている理由は、「状態や相手に応じた説明の難しさ」、「家族の受け止め方が様々である」、「タイミングが難しい」、「病状が理解できていないとき」、「行ったことがないから」、「医師の役割」、「短期間の関わりの場合」であった（図 19）。. 図 19 病状説明・意思確認を難しいと感じている理由【自由記述】（ｎ=52 人）. ７）サービス機関との連携サービス機関との連携を難しいと感じている理由は、「意向が伝わらない」、「ケアマネによる個人差がある」、「経験がない」、「病状の理解が得られない」、「意見の相違」であった（図 20）。. ‐11‐.

(14) 図 20 サービス機関との連携を難しいと感じている理由【自由記述】（ｎ=31 人）. ８）家族の相談・支援家族の相談支援を難しいと感じている理由は、「病状や経過を受け入れられない家族への対応」、「家族の望みや思いを理解すること」、「じっくりかかわる時間的余裕がない」、「家族の中で意見がわかれているとき」、「家族の精神的支援の難しさ」、「希望に添えないこともある」、「経済的問題のとき」であった（図 21）。. 図 21 家族の相談支援を難しいと感じている理由【自由記述】（ｎ=48 人）. ９）看取り援助看取りの援助を難しいと感じている理由は、「家族への精神的支援」、「経験がない」、「最期の対応の仕方」、「責任が重い」、「主治医不在の時」であった（図 22）。. ‐12‐.

(15) 図 22 看取り援助を難しいと感じている理由【自由記述】（ｎ=46 人）. （人）. ７．終末期ケアに関する教育支援にのぞむこと訪問看護師が終末期ケアに関する教育支援にどのようなことを望んでいるのかの自由記述では、「基本的終末期ケアの研修会の開催」が最も多く、「症状の緩和について」、「啓発・教育の必要性」、「実践に基づいた教育研修」、「事例検討」、「エンゼルケア」、「ケア体制の検討」や「コミュニケーションの方法」、「精神的ケア」、「自己のケアを振り返る機会」などがあげられた。（図 23）。. 図 23 終末期ケアに関する教育支援にのぞむこと【自由記述】（ｎ=61 人）. （人）. Ⅴ．考察本研究から、訪問看護師の多くが、終末期ケア対する負担を感じ困難を抱えたまま援助を行っていることが明らかとなった。その要因としては、訪問看護の経験や病院・施設などでの臨床経験、終末期ケアの経験など個人差であった。終末期ケアの経験がないことが負担を大きくし難しいと感じる理由としてあげられていた。さらに、終末期ケアの中でど. ‐13‐.

(16) のような援助を難しと感じているのかをみてみると、症状のアセスメントや苦痛の緩和といった身体的側面、経過に応じた病状説明や意思確認、家族への相談支援といった精神的側面であった。どちらも終末期ケアでは重要である基本的支援であり、その困難度が高いという結果であった。これらの結果から、訪問看護ステーションから提供される終末期ケアの質の向上には、経験の浅いスタッフへの継続的な教育支援が重要であることが推察された。また、終末期の基本的ケアは、訪問看護師の教育ニーズとも一致しており、教育システムの構築が急務であることを提言したい。本研究は、公益財団法人在宅医療助成勇美記念財団の助成を受けて実施した。 Ⅵ．まとめ（研究を終えた感想含む）訪問看護師の終末期ケアに関わる経験には個人差が大きく左右してると考えられた。経験の浅いスタッフに対する支援の必要性や基本的ケアについての再学習の機会が必要であることがわかった。日ごろ訪問看護師が終末期ケアについて、どのようなことに困難を感じているのかを知ることで、現場のスタッフが考えるきっかけになったことは研究の意義として大きいと感じた。多様な対象に応じた訪問看護の実践において、これまで経験に任せられていたプロセスを可視化していくことが今後の課題であり、その蓄積が訪問看護のケアの向上には必要だと感じた。今回、財団より研究助成をいただき、沢山の現場の協力があって本研究ができたことに感謝したい。. 引用文献 1）内閣府：平成 26 年度版高齢社会白書，2-6，2014. 2）内閣府：平成 26 年度版高齢社会白書，28－29，2014. 3）医療経済研究機構：終末期医療・介護サービスの提供および利用の実態に関する調査研究「訪問看護利用者における終末期ケアに関する調査」， http://www.ihep.jp/publications/report/search (2014 年 10 月 9 日) 4）厚生労働省：終末期医療に関する調査等検討会報告書今後の在宅医療の在り方について, www.mhlw.go.jp/shingi/2004/07/s0723-8.html (2014 年 10 月 9 日) 5）. 森本喜代美：在宅ホスピスケアにおける訪問看護師のストレスと対処，健康科学， 9:20-25，2014.. 6）Clarke EB, Curtis JR, Luce JM, et al. Quality indicators for end-of-life care in intensive care unit. Crit Care Med 2003;31:2255-2262.. ‐14‐.

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