介 護 保 険 事 業 所 番 号 ２ ７ 特 定 施 設 入 居 者 生 活 介 護
介 護 予 防 特 定 施 設 入 居 者 生 活 介 護 事 業 所 名 称
所 在 地
記 入 担 当 者 職 ・ 氏 名 （ 職 ） （ 氏 名 ） 連 絡 先 電 話 号
－ －
□
自 主 点 検 表 記 載 に 当 た っ て の 留 意 事 項
⑴
チ ェ ッ ク 項 目 の 内 容 を 満 た し て い る も の に つ い て は 「 適 」 、 そ う で な い も の は 「 不 適 」 に 、 該
当 し な い 内 容
に つ い て は 、 「 該 当 な し 」 に チ ェ ッ ク を し て く だ さ い 。
⑵ そ の 他 に つ い て は 、 具 体 的 に 記 載 し て く だ さ い 。
Ⅰ
（ 基 本 方 針 ）
項 目 内 容 適 不
適 該 当 な し
根 拠
1 基 本 方 針 運営方針は、利用者が要介護状態となった場合において、その 有する能力に応じ自立した日常生活を営むことができるよう、 入浴、排せつ、食事等の介護その他の日常生活上の世話、機能 訓 練 及 び 療 養 上 の 世 話 を 行 う も の で あ る か 。
□
□ □
介基 準
174
予 基 準
230
府 基 準
218
事業者は、安定的かつ継続的な事業運営が図られるよう、努め て い る か 。
□
□ □
養護老人ホームが指定特定施設入居者生活介護の事業を行う場 合については、外部サービス利用型指定特定施設入居者生活介 護 の 事 業 を 行 う こ と と さ れ て い る か 。
１ 従 業 者 の 員 数
・ 就 業 規 則 ・
辞 令 、 雇 用 契 約 書 ・
勤 務 表 、 タ イ ム カ ー ド
・ 出 勤 簿 ・
資 格 ・ 経 験 が 分 か る 書 類
必 要 な 人 員 が 配 置 さ れ て い る か 。 下 表 で 確 認
職 種 勤 務 形 態 別 配 置 数
生 活 相 談 員 看 護 職 員 介 護 職 員 機 能 訓 練 指 導 員 計 画 作 成
担 当 者 常 勤
非 勤
※上 記 の 常 勤 換 算 数
常 勤 換 算 数 （ 平 成 年 月 実 績 ）
A
非 常 勤 延 勤 務 時 間 （ H ）
B
常 勤 者 要 勤 務 時 間 （ H/ 月 ）
A÷B ＝ （ 人 ）
□ □
□
介 基準
175
予 基 準
231
老 企 第25
号 第
3- 10-1(1) ①②③ ④ (2) (3)
第 4-1
府 基 準
219
府 予 基 準
205
○配 置 基 準 （ 予 防 含 む ）
生 活 相 談 員 ・ 常 勤 換 算 方 法 で 、 総 利 用 者 の 数 が 100
又 は そ の 端 数 を 増 す ご と に1人 以 上 ・ １ 人 以 上 は 常 勤 で あ る こ と 。
□ □
□
2
看 護 職 員 ・ 総 利 用 者 の 数
30 を 超 え な い 指 定 特 定 施 設 に あ っ て は 、 常 勤 換 算 方 法 で １ 以 上 、 30 を 超 え る 指 定 特 定 施 設 に あ っ て は 、 常 勤 換 算 方 法 で 、 １ に 総 利 用 者 の 数 が 30 を 超 え て 50 又 は そ の 端 数 を 増 す ご と に １ を 加 え て 得 た 数 以 上
・ １ 人 以 上 は 常 勤 で あ る こ と 。
□ □
□
介 護 職 員 ・ 常 に １ 以 上 の 指 定 特 定 施 設 入 居 者 生 活 介 護 及 び 指 定 介 護 予 防 特 定 施 設 入 居 者 生 活 介 護 の 提 供 に 当 た る 介 護 職 員 が 確 保 さ れ る こ と 。 但 し 、 指 定 介 護 予 防 特 定 施 設 入 居 者 生 活 介 護 の み の 介 護 を 提 供 す る 宿 直 時 間 帯 に つ い て は 、 こ の 限 り で は な い 。 ・ １ 人 以 上 は 常 勤 で あ る こ と 。
※ 「 宿 直 時 間 帯 」 は 、 そ れ ぞ れ の 事 業 所 ご と に 利 用 者 の 状況等 に 応 じ て改定 す る 。例 えば 午 後 ９時 か ら午 前 ６時まで などと 具 体 的 に 設 定 す る 。また 、 宿 直 時 間 帯 に は 宿 直 勤 務 を 行 う 介 護 職 員 が い なければな ら な い 。
※ 「 指 定 介 護 予 防 特 定 施 設 入 居 者 生 活 介 護 の み を 提 供 す る 場 合 」 と は 、 入 居 者 の 状 態 の改 善等 に よ り 要 介 護 者 が存在 せず、 要支 援者 に対す る 介 護 予 防 サ ー ビ ス の み が 提 供 さ れ る 場 合 を い う も の と す る 。
□ □
□
介 基準
175
予 基 準
231
老 企 第25
号 第
3- 10-1(1) ①②③
第 4-1
看 護 職 員 介 護 職 員
共 通
・ 看 護 職 員 及 び 介 護 職 員 の 合 計 数 は 、 常 勤 換 算 方 法 で 、 「 要 介 護 の 利 用 人 数 」 に 「要支援の利用者に 0.3を乗じた人数」 を 合 算 し た 利 用 者 数 を も と に 、３又 は そ の 端 数 を 増 す ご と に １ 以 上 と し て い る か 。
(
要介護人数 ＋
0.3
×
要支援人数
)
３
の小数点切り上げ
の 人 数 が 必 要 職 員 数 と な る 。
・ 主 と し て 指 定 特 定 施 設 入 居 者 生 活 介 護 の 提 供 を 行 っ て い る か 。
※ 「 主 と し て 指 定 特 定 施 設 入 居 者 生 活 介 護 の 提 供 に 当 た る 看 護 職 員 又 は 介 護 職 員 」 及 び 「 主 と し て 指 定 特 定 施 設 入 居 者 生 活 介 護 及 び 指 定 介 護 予 防 特 定 施 設 入 居 者 生 活 介 護 の 提 供 に 当 た る 介 護 職 員 及 び 看 護 職 員 」 と は 、 要 介 護 者 等 に対す る サ ー ビ ス 提 供 に 従 事 す る こ と を 基 本 と す る も の で あ る 。 た だ し 、 要 介 護 者 等 の サ ー ビ ス 利 用 に支 障の な い と き に 、 要 介 護 者 等 以 外 の 当 該 特 定 施 設 の 入 居 者 に対す る サ ー ビ ス 提 供 を 行 う こ と は差し支え な い 。
※ 従 業 者 が 要 介 護 者 等 に対し て サ ー ビ ス を 提 供 す る 者 と し て 、 そ れ ぞ れ 他 の 従 業 者 と 明確 に区分 す る た め の 措 置 が 講 じ ら れ て お り 、 こ の 措 置 及 び前記 の趣 旨が 運 営 規程に お い て明 示さ れ て い る こ と を 確 認 す る 必 要 が あ る 。
・ 指 定 介 護 予 防 特 定 施 設 入 居 者 生 活 介 護 の み を 提 供 す る 場 合 は 、 介 護 職 員 及 び 看 護 職 員 の うちいずれ か １ 人 が 常 勤 で あ れば 足り る も の と す る 。
□ □
□
機 能 訓 練 指 導 員
・ １ 以 上
・ 日 常 生 活 を 営 む の に 必 要 な 機 能 の減 退を 防止す る た め の 訓 練 を 行 う 能 力 を 有 す る 者 と し 当 該 特 定 施 設 に おける 他 の 職 務 に 従 事 す る こ と が で き る 。
□ □
□
計 画 作 成 担 当 者
・ １ 以 上 （ 総 利 用 者 数 が 100又 は そ の 端 数 を 増 す ご と に １ を標準 と す る 。 ）
・ 計 画 作 成 担 当 者 は 、専ら そ の 職 務 に 従 事 す る 介 護支 援 専 門員 で あ っ て 、 特 定 施 設 サ ー ビ ス 計 画 及 び 介 護 予 防 特 定 施 設 サ ー ビ ス 計 画 の 作 成 を 担 当 さ せ る の に 適 当 と 認 め ら れ る も の と す る 。 た だ し 、 利 用 者 及 び 介 護 予 防 サ ー ビ ス の 利 用 者 の処 遇に支 障が な い 場 合 は 、 当 該 特 定 施 設 に おける 他 の 職 務 に 従 事 す る こ と が で き る も の と す る 。
□ □
□
※ 上 表 の 利 用 者 及 び 介 護 予 防 サ ー ビ ス の 利 用 者 の 数並び に 総 利 用 者 数 は 、前年度の 平均 値と す る 。 た だ し 、新規 に 指 定 を 受 ける 場 合 は 、推定 数 に よ る 。
従 業 者 の 資 格 は 適正で あ る か 。
１ 生 活 相 談 員… 社 会 福 祉 士、精 神保健 福 祉 士、 介 護福 祉 士、 社 会 福 祉主 事
２ 看 護 職 員…看 護師、准看 護師 ３ 介 護 職 員…資 格 要件な し
４ 機 能 訓 練 指 導 員…理学療 法士、 作 業 療 法士、言 語 聴 覚 士、 看 護 職 員 （ 看 護師・准看 護師） 、柔 道 整 復 師、 あん 摩 マッ サ ージ指圧 師
５ 計 画 作 成 担 当 者…介 護支 援 専 門員
□ □
□
介 基 準
176
予 基 準
232
老 企 第25
号
3-10-1(4)
参 照
3-8-1(5) ①②
第 4-1
府 基 準
220
府 予 基 準
206
兼務 で あ る 場 合 は 、 当 該 事 業 所 の管理 業 務 に支 障が な く 、次の いずれ か に 該 当 す る か 。
① 当 該 指 定 特 定 施 設 に おける 他 の 職 務 に 従 事 す る 場 合
② 同 一 敷地 内 に あ る 又 は道 路を隔て て隣 接す る 等 、 特 に 当 該 事 業 所 の管理 業 務 に支 障が な い と 認 め ら れ る範 囲内 に 他 の 事 業 所 、 施 設 等 が あ る 場 合 に 、 当 該 他 の 事 業 所 、 施 設 等 の管理 者 又 は 従 業 者 と し て の 職 務 に 従 事 す る 場 合 ※ こ の 場 合 の 他 の 事 業 所 、 施 設 等 の 事 業 の 内 容 は問 わな
い が 、例えば、併設 さ れ る訪 問 系サ ー ビ ス の 事 業 所 の サ ー ビ ス 提 供 を 行 う 従 業 者 と の兼務 は一 般的 に は管理 業 務 に支 障が あ る と考え ら れ る が 、訪 問 系サ ー ビ ス 事 業 所 に おける 勤 務 時 間 が極め て 限 ら れ て い る 職 員 の 場 合 に は 例外 的 に 認 め ら れ る 場 合 も あ り う る 。
□ □
□
管理者の交代があった場合には、遅滞なく変更届出書の提出を行っている
か。
□ □
□
6
【参考
図
】
①
②
職 名 事 業 所 名
★
大阪
府の
考
え方（
兼
務が認められる場合）
① 同一事業所内における兼務
居宅サービス事業所等の種類 兼務が認められるもの
１ 居宅介護支援事業所 管理者と介護支援専門員
２ （介護予防）訪問介護事業所 管理者とサービス提供責任者
３ （介護予防）訪問看護事業所 管理者と訪問看護員
４ （介護予防）福祉用具貸与事業所 管理者と専門相談員
５ 特定（介護予防）福祉用具販売事業所 管理者と専門相談員
６ ４、５の運営を一体的に行う事業所 両事業所の管理者と両事業所の専門相談員
７ （介護予防）通所介護事業所 管理者と生活相談員
② 併設する（同一敷地内にある）他の事業所との兼務 管理者のみの兼務に限る。
（例）（介護予防）訪問介護事業所の管理者と（介護予防）訪問看護事業所の管理者の兼務
※ ①及び②の両方の兼務は認めないものとする。
し
１ 設備及 び備 品
・ 設備・備 品 台 帳
建 物（ 利 用 者 の 日 常 生 活 の た め に使用 し な い附 属の建 物を除 く 。 ） は 、耐 火 建 築 物又 は 準耐 火 建 築 物で あ る か 。
□ □ □
介 基 準177
予 基 準
233
老 企 第
25号 第3-10-2
(2)(3)(4)
第 4-1
府 基 準
221
府 予 基 準
207 一時 介 護室（一時 的 に 利 用 者 を移し て サ ー ビ ス を 行 う た め の室
を い う 。 以 下同じ 。 ） 、 浴室、便所 、 食堂及 び 機 能 訓 練室を 有 し て い る か 。
但 し 、 他 に 利 用 者 を一時 的 に移し て 介 護 を 行 う た め の室が 確 保 さ れ て い る 場 合 に あ っ て は一時 介 護室を 、 他 に 機 能 訓 練 を 行 う た め に 適 当 な広さ の 場 所 が 確 保 で き る 場 合 に あ っ て は 機 能 訓 練 室を 設けな い こ と が で き る も の と す る 。
□ □ □
介 護 居室、一時 介 護室、 浴室、便所 、 食堂及 び 機 能 訓 練室は 、 次の 基 準 を 満 た し て い る か 。
１ 居室は 、次の 基 準 を 満 た す こ と 。
⑴ 一の 居室の 定 員 は 、 １ 人 と す る こ と 。 た だ し 、 利 用 者 の 処 遇上 必 要 と 認 め ら れ る 場 合 は 、 ２ 人 と す る こ と が で き る も の と す る 。
⑵ プ ライバ シー の 保 護 に 配慮し 、 介 護 を 行 え る 適 当 な広さ で あ る こ と 。
⑶ 地階に 設けて は な ら な い こ と 。
⑷ 一以 上 の 出 入 り口は 、避 難上 有効な空き 地 、廊下 又 は広 間 に 直接 面し て 設ける こ と 。
⑸ 非 常通 報 装置 又 は こ れ に 代わる 設備を 設ける こ と 。 ２ 浴室は 、身体 の 不 自由な 者 が 入 浴 す る の に 適 し た も の と す る こ と 。
３ 便所 は 、 居室の あ る階ご と に 設 置 し 、 非 常 用 設備を備え て い る こ と 。
４ 食堂は 、 機 能 を十分 に発 揮し 得 る 適 当 な広さ を 有 す る こ と 。 ５ 一時 介 護室は 、 介 護 を 行 う た め に 適 当 な広さ を 有 す る こ と 。
ア 「 利 用 者 の処 遇上 必 要 と 認 め ら れ る 場 合 」 と は 、例えば、 夫 婦で 居室を 利 用 す る 場 合 などで あ っ て 、 事 業 者 の都合 に よ り一方的に２人部屋とすることはできない。なお、附則第 18
条に よ り 、既 存の 指 定 特 定 施 設 に おける 定 員４人 以 下 の 介 護 居室に つ い て は 、個 室と す る 規 定 を 適 用 し な い も の と す る 。 イ 介 護 居室、一時 介 護室、 食堂及 び 機 能 訓 練室に つ い て い う
「 適 当 な広さ 」 に つ い て は 、面 積に よ る 基 準 を 定 め る こ と は せず、 利 用 者 の選 択に委 ねる こ と と す る 。 こ の た め 、 具 体 的 な広さ に つ い て は 、 利 用申 込者 の サ ー ビ ス の選 択に 資 す る と 認 め ら れ る重要 事 項 で あ り 、 利 用申 込者 に対す る文書 を交 付 し て の説 明及 び掲 示が 必 要 と な る 。また 、 機 能 訓 練室に つ い て は 、 他 に 適 当 な 場 所 が 確 保 さ れ て い る 場 合 に 設けな い こ と が で き る こ と と し た が 、 こ の 場 合 に は 、同 一 敷地 内 に あ る若 し く は道 路を隔て て隣 接す る 又 は 当 該 特 定 施 設 入 居 者 生 活 介 護 事 業 所 の付 近に あ る 等 機 能 訓 練 の 実 施 に支 障の な い範 囲内 に あ る 施 設 の 設備を 利 用 す る 場 合 も 含まれ る も の で あ る 。 ウ 平 成 11 年３月 31 日 に お い て既に存在 す る 特 定 有料老 人
ホ ー ム ( 旧 社 会 福 祉・医療 事 業団業 務 方 法 書 に 規 定 す る 特 定 有料老 人 ホ ー ム を い う 。 )に つ い て 、 浴室及 び 食堂を 設けな い こ と が で き る 。 た だ し 、 利 用 者 が 当 該 有料老 人 ホ ー ム に併 設 す る 養 護 老 人 ホ ー ム 等 の 浴室及 び 食堂を 利 用 す る こ と が で き る こ と 等 が 要件で あ る こ と に 留 意 す る も の と す る 。
※ 利 用 者 に か か る各種 記録類 等 を 保管す る も の に あ っ て は 、 個人情 報の漏 洩防止の観点 か ら 配慮さ れ た も の （扉がガ ラス で な い も の 、 施錠可 能 な も のほか ） が望 まし い 。
※ 事故の未 然防止（誤 飲防止） の観点 か ら 、 画鋲 や マ グ ネッ ト等 を使用 し て い な い か 。また 、 浴室・トイレ内 で の洗 剤等 を放置 し て い な い か 。
利 用 者 が車 椅 子で円 滑に移 動す る こ と が 可 能 な空間 と構 造を 有 す る も の で あ る か 。
「 利 用 者 が車 椅 子で円 滑に移 動す る こ と が 可 能 な空間 と構 造」 と は 、段 差の解 消、廊下 の幅の 確 保 等 の 配慮が な さ れ て い る こ と を い う も の で あ る 。
□ □ □
消 火設備そ の 他 の 非 常災 害に際し て 必 要 な 設備が 設けら れ て い る か 。
□ □ □
構 造設備の 基 準 に つ い て は 、建 築基 準 法 及 び消防 法 （昭 和 二 十 三年 法律第百 八 十 六号 ） の 定 め る と ころに よ り 、 適正で あ る
□ □ □
か 。
専用区画 に変 更が あ る 場 合 （ 指 定申 請時 点 及 び そ の後に変 更 届 出 が 提 出 さ れ て い る 場 合 は そ の 時 点 ）遅 滞な く変 更 届出 書 の 提 出 を 行 っ て い る か 。
□ □ □
法 第 75条
則 第 131
条
２ 設備に 関 す る 基 準 の み な し 規 定
み な し 指 定 の 場 合 は 、 指 定 特 定 施 設 入 居 者 生 活 介 護 事 業 者 が 指 定 介 護 予 防 特 定 施 設 入 居 者 生 活 介 護 事 業 者 の 指 定 を併せ て受 け、 か つ 、 指 定 特 定 施 設 入 居 者 生 活 介 護 の 事 業 と 指 定 介 護 予 防 特 定 施 設 入 居 者 生 活 介 護 の 事 業 と が同 一の 施 設 に お い て一体 的 に 運 営 さ れ て い る か 。
□ □ □
介 基 準177-8
予 基 準
し
１ 内 容 及 び手続 の説 明及 び同意
・ 運 営 規程 ・
重要 事 項説 明書 ・
契 約 書
サ ー ビ ス の 提 供開 始 前に 、 あ ら か じ め 、 利 用申 込者 又 は そ の家 族に対し 、重要 事 項 を 記 載 し た文書 （重要 事 項説 明書 ） を交 付 し て説 明を 行 っ て い る か 。
□□ □
介 基 準178
予 基 準
234
老 企 第
25 号
3-10-3(1)
第 4-1
府 指 定 ・ 指 導 基 準 府 基 準
222
重要 事 項説 明書 に つ い て 利 用 者 の同意 を 得 て い る か 。
□□ □
重要 事 項説 明書 の 内 容 に同意 を 得 た 場 合 は 、 利 用 者 の署名 ・捺 印を受 けて い る か 。
□□ □
重要 事 項説 明書 と 運 営 規程間 で 内 容 （ 営 業 日 時 、通常 の 事 業 の 実 施 地域など） が 相違し て い な い か 。
□□ □
指 定 特 定 施 設 入 居 者 生 活 介 護 と 指 定 介 護 予 防 特 定 施 設 入 居 者 生 活 介 護 を一体 的 に 提 供 す る 事 業 所 の 場 合 は 、重要 事 項説 明書 等 各種 必 要 書 類 に つ い て 、 指 定 特 定 施 設 入 居 者 生 活 介 護 と 指 定 介 護 予 防 特 定 施 設 入 居 者 生 活 介 護 に つ い て そ れ ぞ れ 別 に 作 成 し使 用 し て い る か 。
□□ □
府 予 基 準208
重要 事 項説 明書 に は 、 利 用申 込者 が サ ー ビ ス を選 択す る た め に 重要 な 事 項 （ 下 表 で 確 認 ） を 記 載 し て い る か 。
（重要 事 項説 明書 記 載 事 項 ）
事 業 者 、 事 業 所 の概要 （ 名 称 、住所 、 所 在 地 、 連 絡 先 など）
有 ・
無
運 営 規程の概要 （ 目 的 、 方 針 、 特 定 施 設 従 業 者 の 職 種 、 員 数 及 び 職 務 内 容 、 入 居 定 員 及 び 居室数 など）
有 ・
無
管理 者 氏 名 及 び 従 業 者 の 勤 務 体制 有 ・
無
介 護 居室、一時 介 護室、 浴室、 食堂及 び 機 能 訓 練室 の概要
有 ・
無
要 介 護 状 態区分 に 応 じ て 当 該 事 業 者 が 提 供 す る標 準 的 な 介 護 サ ー ビ ス の 内 容 と そ の料金に つ い て
有 ・
無
利 用料の請求及 び支払い 方 法 及 び そ の改定 の 方 法 有 ・
無
利 用 者 が 介 護 居室又 は一時 介 護室に移る 場 合 の条 件 及 び手続
有 ・
無
施 設 の 利 用 に 当 た っ て の 留 意 事 項 有 ・
無
契 約解 除の条 件 有 ・
無
秘 密保持と個人情 報の 保 護 （使用同意 など） に つ い て
有 ・
無
事故 発生 時 の対応 （損害賠 償の 方 法 を 含 む ） 有 ・
無
特 定 施 設 の 入 居 及 び サ ー ビ ス の 提 供開 始に つ い て 、 利 用 者 と 契 約 書 を交 わし て い る か 。
① 契 約 の 内 容 は 、 不 当 に 利 用 者 の権利 を侵害 若し く は制限 す る も の若し く は 入 居 者 の権利 を 不 当 に狭め る よ う な 契 約解 除 の条 件と な っ て い な い か 。
② 少な く と も 、 介 護 サ ー ビ ス の 内 容 及 び 利 用料そ の 他費用 の 額が 記 載 さ れ て い る か 。
③ よ り 適切な サ ー ビ ス 提 供 を 行 う 、 利 用 者 を 介 護 居室又 は一 時 介 護室に移し て 介 護 を 行 う こ と と し て い る 場 合 に あ っ て は 、 利 用 者 が 介 護 居室又 は一時 介 護室に移る際の 当 該 利 用 者 の 意 思の 確 認 等 の 適切な手続 を あ ら か じ め 契 約 書 に明記 し て い る か 。
□□ □
２ 指 定 特 定 施 設 入 居 者 生 活 介 護 の 提 供 の 開 始等
・
特 定 施 設 サ ー ビ ス 計 画 ・
相 談 ・援助の 記録
正当 な 理由な く 、 入 居 者 に対す る サ ー ビ ス の 提 供 を拒んで い な い か 。
□□ □
介 基 準179
予 基 準
235
老 企 第
25号 第
3-10-3(2)
第 4-1
府 基 準
223
府 予 基 準 209 入 居 者 が 指 定 特 定 施 設 入 居 者 生 活 介 護 に 代 え て 当 該 指 定 特 定 施
設 入 居 者 生 活 介 護 事 業 者 以 外 の 者 が 提 供 す る 介 護 サ ー ビ ス を 利 用 す る こ と を妨 げて い な い か 。
□□ □
入 居申 込者 又 は 入 居 者 が 入院 治療 を 要 す る 者 で あ る こ と 等 、 事 業 者 自 ら が 必 要 な サ ー ビ ス を 提 供 す る こ と が困難で あ る と 認 め た 場 合 は 、 適切な病 院又 は診療 所 の紹介 そ の 他 の 適切な 措 置 を 速やか に 講 じ て い る か 。
□□ □
サ ー ビ ス の 提 供 に 当 た っ て は 、 利 用 者 の心身の 状況、 そ の 置 か れ て い る環 境等 の把 握に 努 め て い る か 。
□□ □
３ 受給資 格 等 の 確 認 利 用申 込者 の被保 険 者証で 、被保 険 者 資 格 、 要 介 護 認 定 の 有無 及 び 要 介 護 認 定 の 有効期間 を 確 認 し て い る か 。
（ 確 認 の 具 体 的 な 方 法 ：
）
□□ □
介 基 準192
( 準 用 )11
予 基 準
245
( 準 用 )49
老 企 第
25号 第
3-1-3-(4)
第 4-1
府 基 準
238
( 準 用 )13
府 予 基 準
219
（ 準 用 ） 52
-5 被保 険 者証に 認 定審 査会意見が 記 載 さ れ て い る と き は 、 サ ー ビ
ス 提 供 を 行 う に際し､そ の 意見を考 慮し て い る か 。
□□ □
４ 要 介 護 認 定 等 の申 請に係る援助
利 用申 込者 が 要 介 護 認 定 等 を受 けて い な い 場 合 に 、 要 介 護 認 定 申 請の た め に 必 要 な援助を 行 っ て い る か 。
□□ □
介 基 準( 準 用 )12
予 基 準
245
( 準 用 )49
老 企 第
25号 第
3-1-3-(5)
第 4-1
府 基 準
238
( 準 用 )14
府 予 基 準
219
（ 準 用 ） 52
-6 有効期間 が終 了す る 30 日前に は 要 介 護 認 定 の更 新 申 請が 行わ
れ る よ う に 必 要 な援助を 行 っ て い る か 。
□□ □
５ サ ー ビ ス 提 供 の 記 録
・
特 定 施 設 サ ー ビ ス 計 画 ・ サ ー ビ ス 提 供 に 関
す る 記録及 び 日誌等
サービス提供の開始に際しては、当該開始の年月日及び入所している指定 特定施設の名称を、サービス提供の終了に際しては、当該終了の年月日を 、 利用者の被保険者証に記載しているか。
□□ □
介 基 準181・
191の
3-2
予 基 準
237・
244-2
老 企 第
25号 第 3-10-利用者、事業者の双方が、サービス提供実績等の確認を行えるよう、また 、
利用者の心身の状況等把握したことについて、今後のサービス提供に活か すため、記録しているか。
□□ □
記録に は 、次の 内 容 が 記 載 さ れ て い る か 。
入 居 し た 日 、 日々に おける サ ー ビ ス 提 供 時 間 及 び 具 体 的 な サ ー ビ ス 内 容 、 提 供 者 の 氏 名 等 、 利 用 者 の心身の 状況等
□□ □
利 用 者 か ら の申出 が あ っ た 場 合 に は 、文書 の交 付そ の 他 適切な 方 法 に よ り 、 そ の情 報を 提 供 し て い る か 。
□□ □
3(4)
第 4-1
府 基 準
225
府 予 基 準 211 利 用 者 （ 利 用 者 ご と に 記録簿 を 作 成 し て ） に対す る サ ー ビ ス 提
供 に 関 す る諸記録を整 備し 、 そ の サ ー ビ ス 提 供 し た 日 か ら５年 間 保存し て い る か 。
□□ □
６ 利 用料等 の受領
・ 領 収 証 控
利 用申 込者 の 介 護 保 険負担割合証で負担割合 を 確 認 し 、 利 用 者 負担 と し て 、 居宅介 護 サ ー ビ ス費用 基 準額また は 介 護 予 防 サ ー ビ ス費用 基 準額の １割又 は ２割（ 法 令 に よ り給付率が９割又 は ８ 割で な い 場 合 は そ れ に 応 じ た割合 ） の支払を受 けて い る か 。
□□ □
介 基 準182
予 基 準
238
老 企 第
25号 第
3-10-3(5)
参 照
第
3-1-3(10)
①②④
第 4-1
老 企 第
52号 老 企 第
54号 老振 75 利 用料に 法 定 代 理受領サ ー ビ ス に 該 当 す る サ ー ビ ス を 提 供 し た
場 合 と そ れ 以 外 の 場 合 と の 間 で 不 合 理 な差額を 生 じ さ せ て い な い か 。
※ 介 護 保 険給付の対象と な る 指 定 特 定 施 設 入 居 者 生 活 介 護 の サ ー ビ ス と明確 に区分 さ れ る サ ー ビ ス に つ い て は 、次の よ う な 方 法 に よ り 別 の料金設 定 を し て差し支え な い 。
１ 利 用 者 に 当 該 事 業 が 指 定 特 定 施 設 入 居 者 生 活 介 護 の 事 業 と は 別 事 業 で あ り 、 当 該 サ ー ビ ス が 介 護 保 険給付の対象 と な ら な い サ ー ビ ス で あ る こ と を説 明し 、 理解を 得 る こ と 。 ２ 当 該 事 業 の 目 的 、 運 営 方 針 、 利 用料等 が 、 指 定 特 定 施
設 入 居 者 生 活 介 護 事 業 所 の 運 営 規程と は 別 に 定 め ら れ て い る こ と 。
３ 会計 が 指 定 特 定 施 設 入 居 者 生 活 介 護 の 事 業 の会計 と区 分 さ れ て い る こ と 。
号 ・ 老
健 122
号 府 基 準
226
府 予 基 準 212 利 用料のほか に は 、次の費用 の額以 外 の支払を受 けて い な い か 。
(1) 利 用 者 の選定 に よ り 提 供 さ れ る 介 護 そ の 他 の 日 常 生 活 上 の便宜に 要 す る費用
(2) お む つ 代
(3) 特 定 施 設 入 居 者 生 活 介 護 の 提 供 に お い て 提 供 さ れ る便宜 の うち、 日 常 生 活 に お い て も通常 必 要 と な る も の に係る費用 で あ っ て 、 そ の 利 用 者 に負担 さ せ る こ と が 適 当 と 認 め ら れ る 費用
※ 「 特 定 施 設 入 所 者 生 活 介 護 事 業 者 が受領す る 介 護 保 険 の 保 険給付 対象外 の 介 護 サ ー ビ ス費用 に つ い て H12. ３ .30 老 企 第 52 号 」参 照
① 人 員 配 置 が手厚い 場 合 の 介 護 サ ー ビ ス 利 用料に つ い て は 、 看 護 ・ 介 護 職 員 の 配 置 に 必 要 と な る費用 か ら 適切に 算 出 さ れ た額と し 、次の 要件を 満 た し て い る か 。
・ 要 介 護 者 が 30 人 以 上 の 場 合 、 看 護 ・ 介 護 職 員 の 人 数 が 、 常 勤 換 算 方 法 で 「 要 介 護 者 の 数 （前年度の 平均 値） 」 及 び 「 要支 援者 の 数 （前年度の 平均 値） に 0.5 を乗じ て 得 た 数 」 の 合 計 数 が 2.5又 は そ の 端 数 を 増 す ご と に １ 人 以 上 で あ る こ と 。
・ 要 介 護 者 が 30 人未満 の 場 合 、 看 護 ・ 介 護 職 員 の 人 数 が 、 居宅サ ー ビ ス 基 準 に 基づき 算 出 さ れ た 人 数 に ２ 人 を 加 え た 人 数 以 上 で あ る こ と 。
② 個別 的 な選 択に よ る 介 護 サ ー ビ ス 利 用料に つ い て は 、 利 用 者 の 特 別 な希望に よ り 行われ る も の で 、次の と お り個別性の 強い も の に 限 定 し て い る か 。
・ 個別 的 な 外 出 介助（買い物・旅行 等 の 外 出 介助（ 当 該 施 設 の 行 事 、 機 能 訓 練 、健康管理 の一環と し て 行われ る も の を除く 。 ） 、協力医療 機 関 以 外への通院また は 入退院の際 の 介助等 に 要 す る費用 ）
・ 買い物等 の 代 行 （ 施 設 に お い て通常想定 し て い る範 囲の 店 舗以 外 の店 舗に係る買い物等 の 代 行 に 要 す る費用 ） ・ 標準 的 な 回 数 を 超 え た 入 浴 を 行 っ た 場 合 の 介助（ 施 設 が
定 め た標準 的 な 入 浴 回 数 を越え た 回 数 の 入 浴 介助に 要 す る 費用 ） た だ し 、 ２ 回／ 週は 基 準 に 定 め ら れ て い る の で 、 こ れ を 下 回 る 回 数 を標準 的 な 回 数 と す る こ と は で き な い 。
「通所 介 護 等 に おける 日 常 生 活 に 要 す る費用 の 取 扱 い に つ い て Ｈ 12.３ .30 老 企 第 54 号 」参 照
１ 「 そ の 他 の 日 常 生 活費」 の 主旨
□□ □
④ 「 そ の 他 の 日 常 生 活費」 の受領は 、 そ の対象と な る便宜 を 行 う た め の 実費相 当額の範 囲内 で 行われ るべき も の で あ る こ と 。
⑤ 「 そ の 他 の 日 常 生 活費」 の対象と な る便宜及 び そ の額は 、 当 該 事 業 者 の 運 営 規程に お い て 定 め ら れ なければな らず、 また 、 サ ー ビ ス選 択に 資 す る重要 事 項 と し て 、 事 業 所 の見 やす い 場 所 に掲 示さ れ なければな ら な い こ と 。 た だ し 、 「 そ の 他 の 日 常 生 活費」 の額に つ い て は 、 そ の都 度 変 動す る性 質の も の で あ る 場 合 に は 、 「 実費」 と い う 形 の 定 め 方 が許さ れ る も の で あ る こ と 。
３ 特 定 施 設 入 居 者 生 活 介 護 の 「 そ の 他 の 日 常 生 活費」 の 具 体 的 な範 囲に つ い て
利 用 者 の希望に よ っ て 、身の 回 り品と し て 日 常 生 活 に 必 要 な も の を 事 業 者 が 提 供 す る 場 合 に係る費用
※ 「身の 回 り品と し て 日 常 生 活 に 必 要 な も の 」 と は 、一 般的 に 要 介 護 者 等 の 日 常 生 活 に最 低限 必 要 と考え ら れ る物 品（例 えば、歯 ブラ シ や化 粧品等 の個人 用 の 日 用品等 ） で あ っ て 、 利 用 者 等 の希望を 確 認 し た 上 で 提 供 さ れ る も の を い う 。 し た が っ て 、 こ う し た物 品を 事 業 者 又 は 施 設 が すべて の 利 用 者 等 か ら そ の費用 を 画一的 に徴 収す る こ と は 認 め ら れ な い も の で あ る 。
日 常 生 活費（ 利 用 者 の希望に よ っ て 、身の 回 り品と し て 日 常 生 活 に 必 要 な も の を 事 業 者 が 提 供 す る 場 合 に係る費用 ） の 内 容 に つ い て 、重要 事 項説 明書 等 に明 示し 、 具 体 的 に説 明の 上 、徴 収 し て い る か 。
７ 保 険給付の請求の た め の証明書 の交 付
・ サ ー ビ ス 提 供証明 書
事 業 者 は 、 法 定 代 理受領サ ー ビ ス に 該 当 し な い 指 定 特 定 施 設 入 居 者 生 活 介 護 に係る 利 用料の支払を受 けた 場 合 は 、 提 供 し た 指 定 特 定 施 設 入 居 者 生 活 介 護 の 内 容 、費用 の額そ の 他 必 要 と 認 め ら れ る 事 項 を 記 載 し た サ ー ビ ス 提 供証明書 を 利 用 者 に対し て交 付を 行 っ て い る か 。
□□ □
介 基 準192
( 準 用 )21
予 基 準
245
( 準 用 )
老 企 第
25号 第
3-1-3(11)
第 4-1
府 基 準
238
( 準 用 )23
府 予 基 準 219
( 準 用)53-2
８ 領 収 証の交 付
・ 領 収 証 控
利 用料等 の支払を受 ける際、 利 用 者 に対し領 収 証を交 付し て い る か 。
□□ □
法 41-8規 則 65
条
領 収 証に は 、 保 険給付の対象 額と そ の 他 の費用 を区分 し て 記 載 し 、 そ の 他 の費用 に つ い て は さ ら に個別 の費用 ご と に区分 し て 記 載 し て い る か 。
□□ □
償 還 払い と な る 利 用 者 に対し て も領 収 証の交 付を 行 っ て い る か 。
□□ □
９ 指 定 特 定 施 設 入 居 者 生 活 介 護 の 取 扱 方 針
・
特 定 施 設 サ ー ビ ス 計 画 ・ サ ー ビ ス 提 供 に 関
す る 記録及 び 日誌等
事 業 者 は 、 利 用 者 の 要 介 護 状 態 の軽減又 は悪 化の 防止に 資 す る よ う 、 認知 症の 状況等 、 利 用 者 の心身の 状況を踏 まえ て 、 日 常 生 活 に 必 要 な援助を妥当 適切に 行 う よ う 努 め て い る か 。
□□ □
介 基 準183・
191の
3-2
予 基 準
239・
244-2・ サ ー ビ ス 提 供 は 、 特 定 施 設 サ ー ビ ス 計 画 に 基づき 、漫然か つ 画
一的 な も の と な ら な い よ う 配慮し て 行われ て い る か 。
□□ □
サ ー ビ ス 提 供 に 当 た っ て は 、懇 切 丁 寧を旨と し て い る か 。また 、 利 用 者 又 は そ の家 族か ら求め ら れ た と き は 、 サ ー ビ ス の 提 供 方 法 等 に つ い て 、 理解しやす い よ う に説 明を 行 っ て い る か 。
□□ □
・ 身体拘 束 防止 マ ニ ュアル
・
身体拘 束に 関 す る 記録
246・
247
老 企 第
25号 第
3-10-3(6)
第 4-3-10(1)①
②③④
・
(2)①②
府 基 準
227
府 予 基 準 220 サ ー ビ ス 提 供 に 当 た っ て 、 当 該 利 用 者 又 は 他 の 利 用 者 等 の 生命
又 は身体 を 保 護 す る た め緊 急やむ を 得 な い 場 合 を除き 、身体 的 拘 束等 を 行 っ て い な い か 。
□□ □
身体 的拘 束等 を 行 う 場 合 に は 、 そ の 態様及 び 時 間 、 そ の際の 利 用 者 の心身の 状況 並び に緊 急やむ を 得 な い 理由を 記録し て い る か 。
また 記録は整 備し 、 そ の 提 供 の 日 か ら５年 間 保存し て い る か 。
□□ □
提 供 さ れ た 介 護 サ ー ビ ス に つ い て は 、 目標達成 の度合 いや利 用 者 及 び そ の家 族の 満足 度等 に つ い て 常 に評 価を 行 う と と も に 、 特 定 施 設 入 居 者 生 活 介 護 計 画 の修正を 行 う など、 そ の改 善を 図 っ て い る か 。
□□ □
（質の評 価） 提供するサービスの質について、自己評価とそれに基づく改善を行ってい
るか。
□□ □
（ 指 定 介 護 予 防 特 定 施 設 入 居 者 生 活 介 護 の 取 扱 方 針 ）
・ 介 護 予 防 特 定 施 設 サ ー ビ ス 計 画
・ サ ー ビ ス 提 供 に 関 す る 記録及 び 日誌等
介 護 予 防 特 定 施 設 入 居 者 生 活 介 護 の 提 供 に 当 た っ て は 、 利 用 者 が で き る 限 り 要 介 護 状 態 と な ら な い で 自 立 し た 日 常 生 活 を 営 む こ と が で き る よ う支 援す る こ と を 目 的 と し て 行われ る も の で あ る こ と に 留 意 し つ つ 行 っ て い る か 。
□□ □
予 基 準
244-2・
246・
247
老 企 第
25号 第
3-10-3(6)
第 4-3-10(1)①
②③④
・
(2)①② 事業者は、利用者がその有する能力を最大限活用することができるような
方法によるサービスの提供に努めているか。
□□ □
サービス提供にあたって、利用者とのコミュニケーションを十分に図るこ とその他の様々な方法により、利用者が主体的に事業に参加できるよう適 切に働きかけているか。
す る 記録及 び 日誌等 ・
同意 に 関 す る 記録
府基準228
府予基準
221 利 用 者 に つ い て把 握さ れ た解決すべき課 題に 基づき 、 他 の 特 定
施 設 従 業 者 と協 議の 上 、 サ ー ビ ス の 目標及 び そ の達成 時期、 サ ー ビ ス の 内 容並び に サ ー ビ ス を 提 供 す る 上 で の 留 意 点 等 を盛 り込 んだ 特 定 施 設 サ ー ビ ス 計 画 の原 案を 作 成 し て い る か 。
□□ □
利 用 者 に対す る サ ー ビ ス が 総 合 的 に 提 供 さ れ る よ う 、 当 該 計 画 は 、 介 護 保 険給付の対象と な ら な い 介 護 サ ー ビ ス に 関 す る 事 項 も 含 め た も の と し て い る か 。
□□ □
計 画 作 成 に 当 た っ て は 、 そ の原 案の 内 容 に つ い て 利 用 者 又 は そ の家 族に対し て説 明し 、文書 に よ り 利 用 者 の同意 を 得 て い る か 。 また 、 作 成後は 当 該 計 画 を 利 用 者 に交 付し て い る か 。
□□ □
( 介 護 予 防 特 定 施 設 サ ー ビ ス 計 画 の 作 成 )
・ 介 護 予 防 特 定 施 設 サ ー ビ ス 計 画
・ サ ー ビ ス 提 供 に 関 す る 記録及 び 日誌等 ・
モ ニタリ ング記録
計 画 作 成 担 当 者 は 、 利 用 者 の希望及 び 利 用 者 に つ い て把 握さ れ た解決すべき課 題を踏 まえ て 、 他 の 従 業 者 と協 議の 上 、 介 護 予 防 特 定 施 設 サ ー ビ ス 計 画 を 作 成 し て い る か 。
□□ □
介 護 予 防 特 定 施 設 サ ー ビ ス 計 画 の 作 成 に 当 た っ て は 、 主治医又 は 主治の歯 科医 師か ら の情 報伝 達やサ ー ビ ス 担 当 者会議を通じ る 等 の 適切な 方 法 に よ り 、 利 用 者 の 状況を把 握・ 分析し 、 介 護 予 防 特 定 施 設 入 居 者 生 活 介 護 の 提 供 に よ っ て解決すべき問題状 況を明ら か に し ( アセスメ ント ) 、 こ れ に 基づき 、支 援の 方向 性や目標を明確 に し 、 提 供 す る サ ー ビ ス の 具 体 的 内 容 、 所 要 時 間 、 日程等 を明記 し て い る か 。
※ 介 護 予 防 特 定 施 設 サ ー ビ ス 計 画 の様 式に つ い て は 、 事 業 所 ご と に 定 め る も の で差し支え な い 。
□□ □
事 業 者 は 介 護 予 防 特 定 施 設 サ ー ビ ス 計 画 に 定 め る 計 画期間 が終 了す るまで に少な く と も一回 はモ ニタリ ングを 行 い 、 利 用 者 の 介 護 予 防 特 定 施 設 サ ー ビ ス 計 画 に 定 め る 目標の達成 状況の把 握 等 を 行 っ て い る か 。また 、 必 要 に 応 じ て 当 該 介 護 予 防 特 定 施 設 サ ー ビ ス 計 画 の変 更を 行 っ て い る か 。
□□ □
介 護 予 防 特 定 施 設 サ ー ビ ス 計 画 に 従 っ た サ ー ビ ス の 実 施 状況及 び 目標の達成 状況の 記録を 行 っ て い る か 。また 、 記録は 、整 備 し 、 そ の 計 画完 了の 日 か ら５年 間 保存し て い る か 。
□□ □
11
介 護
・ 特 定 施 設 サ ー ビ ス
介 護 は 、 利 用 者 の心身の 状況に 応 じ 、 利 用 者 の 自 立 の支 援と 日 常 生 活 の充実 に 資 す る よ う 、 適切な技 術を も っ て 行 っ て い る か 。 また 、 介 護 サ ー ビ ス 等 の 実 施 に 当 た っ て は 、 利 用 者 の 人 格 を十 分 に 配慮し て 実 施 し て い る か 。
□□ □
介 基 準185
予 基 準
248
計 画
・ サ ー ビ ス 提 供 に 関 す る 記録及 び 日誌等 ・ 入 浴 ・ 排泄に 関 す
る 記 録
老 企 第
25号 第
3-10-3(8)
①②③④
第 4-3-10(3)①
②③④
府 基 準
229
府 予 基 準 222 自 ら 入 浴 が困難な 利 用 者 に つ い て 、 １週間 に ２ 回 以 上 、 適切な
方 法 に よ り 、 入 浴 さ せ 、 又 は清 拭を 行 っ て い る か 。
※ 特 別 浴槽を 用 い た 入 浴や介助等 適切な 方 法 に よ り 実 施 す る も の と す る 。
□□ □
健康上 の 理由等 で 入 浴 の困難な 利 用 者 に つ い て は 、清 拭を 実 施 す る など利 用 者 の清 潔保持に 努 め て い る か 。
□□ □
利 用 者 の心身の 状況に 応 じ 、 適切な 方 法 に よ り 、 排泄の 自 立 に つ い て 必 要 な援助を 行 っ て い る か 。 （トイレ誘導や排泄介助 等 ）
□□ □
利 用 者 に対し 、 １ 日 の 生 活 の流れ に沿っ て 、 食 事 、離 床、着 替 え 、整容 そ の 他 日 常 生 活 上 の 世 話 を 適切に 行 っ て い る か 。
□□ □
12
機 能 訓 練
・
特 定 施 設 サ ー ビ ス 計 画 ・
機 能 訓 練 計 画
利 用 者 の心身の 状況等 を踏 まえ 、 必 要 に 応 じ て 日 常 生 活 を送る 上 で 必 要 な 生 活 機 能 の改 善又 は維 持の た め の 機 能 訓 練 を 行 っ て い る か 。
機 能 訓 練 の 提 供 に 当 た っ て は 、 利 用 者 の家庭 環 境等 を十分 に踏 まえ て 、 日 常 生 活 の 自 立 を助ける た め 、 必 要 に 応 じ て 提 供 し な ければな ら な い 。 な お 、 日 常 生 活 及 びレクリ エーショ ン、 行 事 の 実 施 等 に 当 た っ て も 、 そ の効果を 配慮す る も の と す る 。
□□ □
介 基 準192
( 準 用)132
予 基 準
252
(準 用)147
老 企 第
25号 第
3-8-3(8)
①②③④
第
4-3-8(5)
府 基 準
13
健康管理
・ 健康管理台 帳
看 護 職 員 は 、 常 に 利 用 者 の健康の 状況に注意 す る と と も に 、健 康保持の た め の 適切な 措 置 を 講 じ て い る か 。
□□ □
介 基 準186
予 基 準
249
府 基 準
230
府 予 基 準 223
14
相 談 及 び援助
・ 相 談 ・援助の 記録
入 居 者 の 生 活 の向上 を 図 る た め 、 常 に 利 用 者 の心身の 状況、 そ の 置 か れ て い る環 境等 の 的 確 な把 握に 努 め 、 利 用 者 又 は そ の家 族に対し 、 そ の 相 談 に 適切に 応 じ る と と も に 、 利 用 者 の社 会生 活 に 必 要 な支 援（ 入 居 者 自 ら の趣味又 は嗜 好に 応 じ た 生 き が い 活動、各種 の公共サ ー ビ ス 及 び 必 要 と す る 行政機 関 に対す る手 続 き 等 に 関 す る情 報提 供 又 は 相 談 ） を 行 っ て い る か 。
□□ □
介 基 準187
予 基 準
250
老 企 第
25号 第
3-10-3(9)
第
4-3-10(4)
府 基 準
231
府 予 基 準 224
15
利 用 者 の家 族と の 連 携等
・ サ ー ビ ス 提 供 に 関 す る 記録及 び 日誌等
利 用 者 の 生 活 及 び健康の 状況 並び に サ ー ビ ス の 提 供 状況を家 族 に 定期的 に報告す る 等 、 常 に 利 用 者 の家 族と の 連携を 図 る と と も に 、 利 用 者 と そ の家 族と の交流等 の 機会を 確 保 す る （ 事 業 者 が 実 施 す る 行 事への参加 の呼び かけ等 に よ っ て 利 用 者 と そ の家 族が交流で き る 機会等 ） よ う 努 め て い る か 。
□□ □
介 基 準188
予 基 準
251
老 企 第
25号
3-10-3(10)
第 4-3-10(5)
府 基 準
232
府 予 基 準 225
16 利 用 者 に 関 す る 保 険 者市 町 村 への通 知
利 用 者 に つ い て 、次の いずれ か に 該 当 す る 状況が 生 じ た こ と が あ っ た か 。
① 正当 な 理由な し に 指 定 特 定 施 設 入 居 者 生 活 介 護 の 利 用 に 関 す る 指示に 従わな い こ と に よ り 、 要 介 護 状 態 等 の程 度を 増進 さ せ た と 認 め ら れ る と き 。
② 偽り そ の 他 不正な 行為に よ っ て 保 険給付を受 け、 又 は受 け よ う と し た と き 。
□□ □
介 基 準192
( 準 用 )26
予 基 準
245
( 準 用 )23
老 企 第
25号 第
3-1-3(14)
第 4-1
介 基 準
191の
3-2
予 基 準
244-2
府 基 準
238
（ 準 用 ） 28
府 予 基 準 219
（ 準 用 ） 53
-3 上 記 の 状況が あ っ た 場 合 に は 、遅 滞な く 、 意見を付し て そ の旨
を 保 険 者市 町 村に通知し た か 。
また 記録は整 備し 、 そ の通知し た 日 か ら５年 間 保存し て い る か 。
17 緊 急時 等 の対応
・ 協力医療 機 関 と の 契 約
書
現に 指 定 特 定 施 設 入 居 者 生 活 介 護 の 提 供 を 行 っ て い る と き に 利 用 者 に病状 の急変が 生 じ た 場 合 そ の 他 必 要 な 場 合 は 、速やか に 主治の医 師又 は あ ら か じ め 当 該 介 護 事 業 者 が 定 め た協力医療 機 関への 連 絡 を 行 う 等 の 必 要 な 措 置 を 講 じ て い る か 。
（ 措 置 の 具 体 的 内 容 ：
）
□□ □
介 基 準192
( 準 用 )51
予 基 準
245
( 準 用 )51
介 ・ 予 基 準 51
老 企 第
25号 第
3-2-3(3)①②
第 4-1
府 基 準
238
（ 準 用 ） 56
府 予 基 準 219
（ 準 用 ） 54
18 管理 者 の責務 管理 者 は 、 指 定 特 定 施 設 入 居 者 生 活 介 護 事 業 所 の 従 業 者 の管理 及 び 指 定 特 定 施 設 入 居 者 生 活 介 護 の 利 用 の申 込み に係る調整、 業 務 の 実 施 状況の把 握そ の 他 の管理 を一元的 に 行 っ て い る か 。
□□ □
介 基 準192
( 準
用 )52
予 基 準
245
( 準 用 )52
老 企 第
25号 第
3-2-3-(4)
第 4-1
府 基 準
238
（ 準 用 ） 57
府 予 基 準 219
（ 準 用 ） 55 管理 者 は 、 当 該 指 定 特 定 施 設 入 居 者 生 活 介 護 事 業 所 の 従 業 者 に
居宅基 準 の 規 定 を遵 守さ せ る た め 必 要 な 指揮命令 を 行 っ て い る か 。
19 運 営 規程
・ 運 営 規程
運 営 規程に は 、次の 事 項 が 定 め ら れ て い る か 。
( １ ) 事 業 の 目 的 及 び 運 営 方 針 （ 有 ・ 無 ）
( ２ ) 特 定 施 設 従 業 者 の 職 種 、 員 数 及 び 職 務 の 内 容 （ 有 ・ 無 ）
( ３ ) 入 居 定 員 及 び 居室数 （ 有 ・ 無 ）
( ４ ) 指 定 特 定 施 設 入 居 者 生 活 介 護 の 内 容 及 び 利 用料そ の 他 の費用 の額
（ 有 ・ 無 ）
( ５ ) 利 用 者 が 介 護 居室又 は一時 介 護室に移る 場 合 の条 件及 び手続
（ 有 ・ 無 ）
( ６ ) 施 設 の 利 用 に 当 た っ て の 留 意 事 項 （ 有 ・ 無 ）
( ７ ) 緊 急時 等 に おける対応 方 法 （ 有 ・ 無 ）
( ８ ) 非 常災 害 対策 （ 有 ・ 無 ）
( ９ ) 高 齢者虐 待防止に つ い て ※ 変 更 届不 要 （ 有 ・ 無 ）
(10) そ の 他 運 営 に 関 す る重要 事 項 （ 有 ・ 無 ）
※ 指 定 特 定 施 設 入 居 者 生 活 介 護 の 内 容
「 指 定 特 定 施 設 入 居 者 生 活 介 護 の 内 容 」 に つ い て は 、 入 浴 の 介 護 の １週間 に おける 回 数 等 の サ ー ビ ス の 内 容 を 指 す も の で あ る こ と 。
※ そ の 他 運 営 に 関 す る重要 事 項 (例 )
居宅基 準 第 175条第 １ 項 第 ２ 号 の 看 護 職 員 又 は 介 護 職 員 を そ れ ぞ れ 他 の 従 業 者 と明確 に区分 す る た め の 措 置 等 を 指 す も の で あ る こ と 。
また 、 利 用 者 又 は 他 の 利 用 者 等 の 生命又 は身体 を 保 護 す る た め緊 急にやむ を 得 な い 場 合 に身体拘 束等 を 行 う際の手続 き に つ い て 定 め て お く こ と が望 まし い 。
※ 利 用料及 び そ の 他 の費用 の額
「 利 用料」 と し て は 、 法 定 代 理受領サ ー ビ ス で あ る 指 定 特 定 施 設 入 居 者 生 活 介 護 に係る 利 用料 ( １割 負担 ) 及 び 法 定 代
□□ □
介 基 準189
予 基 準
240
老 企 第
25号 第
3-10-3(11)①
②
第 4-1
府 基 準
233
府 予 基 準 214
20
勤 務 体制の 確 保
・ 勤 務 表 ・
辞 令 ・ 雇 用 契 約 書 ・
出 勤 簿 ・
タ イ ム カ ー ド ・
研 修に 関 す る 記録
利 用 者 に対し 適切な 指 定 特 定 施 設 入 居 者 生 活 介 護 そ の 他 の サ ー ビ ス を 提 供 で き る よ う 、 指 定 特 定 施 設 入 居 者 生 活 介 護 事 業 所 ご と に 、 従 業 者 の 勤 務 の 体制を 定 め て い る か 。
□□ □
介 基 準190
予 基 準
241
老 企 第
25号 第
3-10-3(12)
①②③④
⑤
府 基 準
234
府 予 基
215
介 基 準
191の
3-2
予 基 準
244-2 指 定 特 定 施 設 入 居 者 生 活 介 護 の 提 供 は 、 当 該 指 定 特 定 施 設 の 従
業 者 に よ っ て 行われ て い る か 。
※ 但 し 、 事 業 者 が 業 務 の管理 及 び 指揮命令 を 確 実 に 行 う こ と が で き る 場 合 は 、 こ の 限 り で な い 。
□□ □
指 定 特 定 施 設 入 居 者 生 活 介 護 に係る 業 務 の全部 又 は一部 を委託 に よ り 他 の 事 業 者 に 行わせ て い る 場 合
□□ □
当 該受託者 に対す る 当 該 業 務 の管理 及 び 指揮命令 の 確 実 な 実 施 を 確 保 す る た め 、 当 該委託契 約 に お い て次に掲げる 事 項 を文書 に よ り 取 り決め て い る か 。
当 該委託の範 囲 有 ・無
当 該委託に係る 業 務 ( 以 下 「委託業 務 」 と い う 。 ) の 実 施 に 当 た り遵 守すべき条 件
有 ・無
受託者 の 従 業 者 に よ り 当 該委託業 務 が 居宅基 準 第 12 章第４節の 運 営 基 準 に 従 っ て 適切に 行わ れ て い る こ と を委託者 が 定期的 に 確 認 す る旨
有 ・無
委託者 が 当 該委託業 務 に 関 し受託者 に対し 指示 を 行 え る旨
有 ・無
委託者 が 当 該委託業 務 に 関 し改 善の 必 要 を 認 め 、 所 要 の 措 置 を 講 じ る よ う前号 の 指示を 行 っ た 場 合 に お い て 、 当 該 措 置 が 講 じ ら れ た こ と を委託 者 が 確 認 す る旨
有 ・無
受託者 が 実 施 し た 当 該委託業 務 に よ り 入 居 者 に 賠 償すべき 事故が発生 し た 場 合 に おける責 任の
21 掲 示 事 業 所 の見やす い 場 所 に 、 運 営 規程の概要 、 特 定 施 設 従 業 者 の 勤 務 の 体制そ の 他 の 利 用申 込者 の サ ー ビ ス の選 択に 資 す る と 認 め ら れ る重要 事 項 を掲 示し て い る か 。
※ 掲 示すべき 内 容 （ 項 目 は重要 事 項説 明書 と同じ ）
( １ ) 運 営 規程の概要 （ 目 的 、 方 針 、 営 業 日 時 、 利 用料金、 通常 の 事 業 の 実 施 地域、 サ ー ビ ス 提 供 方 法 な ど） （ 有 ・ 無 ）
( ２ ) 従 業 者 の 勤 務 体制 （ 有 ・ 無 ）
( ３ ) 秘 密保持と個人情 報の 保 護 （使用同意 など） に つ い て （ 有 ・ 無 ）
( ４ ) 事故 発生 時 の対応 （損害賠 償の 方 法 を 含 む ） （ 有 ・ 無 ）
( ５ ) 苦情 処理 の 体制及 び手順、苦情相 談 の窓口、苦情・ 相 談 の 連 絡 先 （ 事 業 者 、市 町 村、大 阪府国 民健康保 険団体 連 合会など） （ 有 ・ 無 ）
□□ □
介 基 準192
( 準 用 )32
予 基 準
245
( 準 用)53-4
介 基 準
32
予 基 準
30
府 基 準
238
（ 準 用 ） 35
府 予 基 準 219
（ 準 用 ） 56
-4
22 協力医療 機 関 等
・ 協力医療 機 関 等 と の 契 約 書
利 用 者 の病状 の急変等 に備え る た め 、 あ ら か じ め 、協力医療 機 関 を 定 め て い る か 。
□□ □
介 基 準191
予 基 準
242 あらかじめ、協力歯科医療機関を定めておくよう努めているか。
□□ □
協力医療 （歯 科） 機 関 は近い距 離で あ る よ う 努 め て い る か 。
□□ □
老 企 第
25号 第
3-10-3(13)
①②
参 照
第 4-1
府 基 準
235
府 予 基 準 216 利 用 者 の 入院や休 日夜間 等 に おける対応 に つ い て円 滑な協力 を
得 る た め 、協力医療 機 関 と の 間 で あ ら か じ め 必 要 な 事 項 を 取 り 決め て い る か 。
協力医療 機 関
名 称 所 在 地 診療科目 協定 書 等 の 有 無
入院及 び 休 日夜間 等 に おける協力 体制、 内 容 など
□□ □
23 地域と の 連携等 事 業 の 運 営 に 当 た っ て は 、 地域 住民又 は そ の 自発的 な 活動等 と の 連携及 び協力 を 行 う 等 （ 地域の住民やボラン テ ィア 団体 等 と の 連携及 び協力 等 ） の 地域と の交流に 努 め て い る か 。
□□ □
介 基 準191の
予 基 準
243
老 企 第
25号 第
3-10-3(14)
①②
第 4-1
府 基 準
236,23
8
（ 準 用 ） 40
府 予 基 準 217 事 業 の 運 営 に 当 た っ て は 、 提 供 し た 指 定 特 定 施 設 入 居 者 生 活 介
護 に 関 す る 利 用 者 か ら の苦情に 関 し て 、市 町 村等 が派 遣す る 者 が 相 談 及 び援助を 行 う 事 業 そ の 他 の市 町 村が 実 施 す る 事 業 に協 力 す る よ う 努 め て い る か 。
※ 「市 町 村が 実 施 す る 事 業 」 に は 、 介 護 相 談 員派 遣事 業 のほ か 、広く市 町 村が 老 人 クラブ、婦人会そ の 他 の 非 営 利団体や 住民の協力 を 得 て 行 う 事 業 が 含まれ る 。
□□ □
24 秘 密保持等
・ 就 業 規 則 ・
雇 用 契 約 書 ・
誓約 書 ・
従 業 者 は 業 務 上知り 得 た 利 用 者 等 の秘 密を漏ら し て い な い か 。
□□ □
介 基 準192
予 基 準
245
( 準 用 )
介 基 準
33
予 基 準 従 業 者 で あ っ た 者 が 、 業 務 上知り 得 た 利 用 者 等 の秘 密を漏ら さ
ぬよ う 必 要 な 措 置 を 講 じ て い る か 。
※ 事 業 者 は 、 当 該 事 業 所 の 従 業 者 が 、 従 業 者 で な く な っ た後 に お い て も こ れ ら の秘 密を 保持すべき旨を 、 従 業 者 と の 雇 用 時 等 に 取 り決め て お く などの 措 置 を 講 じ て い る か 。
※ 従 業 員 の 在 職中及 び退職後の秘 密保持の た め 、 就 業 規 則 、 雇 用 契 約 、労 働条 件 通知書 、誓約 書 等 で 取 り決め が 行われ て い る か 。
□□ □
同意 書 31
老 企 第
25号 第
3-1-3(21)
①②③
第 4-1
府 基 準
238
（ 準 用 ） 36
府 予 基 準
219
（ 準 用 ） 56
-5 サ ー ビ ス 担 当 者会議等 に お い て 、 利 用 者 の個人情 報を 用 い る 場
合 は 利 用 者 の同意 を 、 利 用 者 の家 族の個人情 報を 用 い る 場 合 は 当 該家 族の同意 を 、 あ ら か じ め文書 に よ り 得 て い る か 。
（同意 書様 式 ：有 ・無、 利 用 者：有 ・無、 利 用 者 の家 族：有 ・ 無）
□□ □
25
広告
・ パ ン フレット
内 容 が虚 偽又 は誇大な も の に な っ て い な い か 。
□□ □
介 基 準192
( 準 用 )34
予 基 準
245
( 準 用)53-6
府 基 準
238
26 居宅介 護支 援事 業 者 に対す る 利益供 与の禁止
居宅介 護支 援事 業 者 又 は そ の 従 業 者 に対し 、 利 用 者 に対し て 特 定 の 事 業 者 に よ る サ ー ビ ス を 利 用 さ せ る こ と の対償と し て 、金 品そ の 他 の財 産上 の 利益を 供与し て い な い か 。
□□ □
介 基 準192
( 準 用 )35
予 基 準
245
( 準 用)53-7
老 企 第
25号 第３
-1-3(22
府 基 準
238
（ 準 用 ） 38
府 予 基 準
219
（ 準 用 ） 56
-7
27 苦情 処理
・
苦情に 関 す る 記録 ・
重要 事 項説 明書
提 供 し た 指 定 特 定 施 設 入 居 者 生 活 介 護 に係る 利 用 者 及 び そ の家 族か ら の苦情を迅 速か つ 適切に対応 す る た め に 、苦情を受 付 け る た め の窓口を 設 置 す る 等 必 要 な 措 置 を 講 じ て い る か 。
※ 「 必 要 な 措 置 」 と は 、 具 体 的 に は 、 相 談窓口、苦情 処理 の 体制及 び手順等 当 該 事 業 所 に おける苦情を処理 す る た め に 講 ずる 措 置 の概要 に つ い て明ら か に し 、 利 用申 込者 又 は そ の家 族に サ ー ビ ス の 内 容 を説 明す る文書 に苦情に対す る 措 置 の概 要 に つ い て も併せ て 記 載 す る と と も に 、 事 業 所 に掲 示す る こ と 等 で あ る 。
□□ □
介 基 準192
( 準 用 )36
予 基 準
245
( 準 用)53-8
老 企 第
25号 第
3-1-3-(23)
①②③
介 基 準
苦情が あ っ た 場 合 に は 、 記録し て い る か 。
※ 組 織と し て迅 速か つ 適切に対応 す る た め 、 当 該苦情の受 付 日 、 そ の 内 容 等 を 記録し て い る か 。
※ 記録は 、整 備し 、 そ の サ ー ビ ス 提 供 の 日 か ら５年 間 保存し て い る か 。
□□ □
191の
3-2
府 基 準
238
( 準 用 )39
府 予 基 準
219
（ 準 用 ） 56
-8 苦情が サ ー ビ ス の質の向上 を 図 る 上 で の重要 な情 報で あ る と の
認識に 立ち、苦情の 内 容 を踏 まえ 、 サ ー ビ ス の質の向上 に向け た 取組み を 自 ら 行 っ て い る か 。
□□ □
利 用 者 か ら の苦情に 関 し て市 町 村及 び国保 連 か ら 指 導 又 は助言 を受 けた 場 合 に お い て は 、 こ れ に 従 っ て 必 要 な改 善を 行 っ て い る か 。また 、改 善内 容 に つ い て求め が あ っ た 場 合 に は 、報告を 行 っ て い る か 。
□□ □
28 事故 発生 時 の対応
・ 事故・ひやり は っ と報告書
・ 事故 対応マニ ュア ル
サ ー ビ ス 提 供 時 に 事故が発生 し た 場 合 、 事故に対応 し た 適切な 処置 を と る と と も に 、 利 用 者 の家 族、市 町 村、 居宅介 護支 援事 業 者 等 に 連 絡 を 行 う などの 体制を と っ て い る か 。
※ 利 用 者 に対す る 指 定 特 定 施 設 入 居 者 生 活 介 護 の 提 供 に よ り 事故が発生 し た 場 合 の対応 方 法 に つ い て は 、 あ ら か じ め 指 定 特 定 施 設 入 居 者 生 活 介 護 事 業 者 が 定 め て お く こ と が望 まし い こ と 。
※ 指 定 特 定 施 設 入 居 者 生 活 介 護 事 業 者 は 、 事故が 生 じ た際に は そ の原 因を解 明し 、再発生 を 防ぐた め の対策を 講 じ る こ と 。
□□ □
介 基 準192
( 準 用 )37 予 基 準
245
(準 用 )
53-10
老 企 第
25 号 第 3-1-3(24) ①②③
介 基 準
191の 記録は 、整 備し 、 そ の サ ー ビ ス 提 供 の 日 か ら５年 間 保存し て い
る か 。
※ 事故・ひやり は っ と 事例 報告に係る様 式が 作 成 さ れ て い る か 又 は 事故・ひやり は っ と 事例 報告に係る様 式に 記録、 保存 し て い る か 。
3-2
予 基 準
244-2
府 基 準
238
（ 準 用 ）41
府 予 基 準219
（ 準 用 ）
56-10m,
損害賠 償保 険への 加 入 又 は賠 償 金の積立 て を 行 っ て い る か 。
□□ □
29 高 齢者虐 待の 防 止
従 事 者 に よ る 利 用 者への虐 待を 行 っ て い な い か 。
□□ □
高 齢者 虐 待防 止法 研 修の 機会の 確 保 など従 業 員 に対し て高 齢者虐 待防止の た め の措 置 を 講 じ て い る か 。 （ 措 置 の 具 体 的 な 内 容 ： ）
□□ □
（身体拘 束 ゼ ロ への 取 り組み ）
・ 研 修に 関 す る 記録
身体 的拘 束そ の 他 利 用 者 の 行動を制限 す る 行為は 、 当 該 利 用 者 又 は 他 の 利 用 者 等 の 生命又 は身体 を 保 護 す る た め緊 急やむ を 得 な い 場 合 に の み 限 っ て い る か 。
□□ □
介 基 準183・ 予 基 準
239・ 老 企 第
25 号 第
3-
10-身体的拘束を行う場合には、その態様及び時間、その際の利用者の心身の
状況並びに緊急やむを得ない理由を記録しているか。
□□ □
身体拘束等をせざるを得なかったケースについては、利用者本人及びその
家族に説明しているか。
□□ □
3(6)
第 4-3-10(1)①
②③④
・
(2)①②
老発第
155号 「身体拘 束 ゼ ロ作 戦」 の推 進に つ い て 府 基 準
227
身体拘 束等 を な く し て い く た め の 取組を 行 っ て い る か 。 （例え ば従 業 者 に対す る啓発、研 修や検討会の開催など）
□□ □
30 非 常災 害 対策
・ 消防 計 画
・ 非 常災 害時 の 計 画 及 び 訓 練 に 関 す る 記 録
・ 緊 急時 の 連 絡 体制 に 関 す る 書 類
※ 設備の 部 分 と 合わ せ て チ ェ ッ ク す る こ と 。
非 常災 害に 関 す る 具 体 的 計 画 を 立 て 、 非 常災 害時 の 関係機 関へ の通 報及 び 連携体制を整 備し 、 そ れ ら を 定期的 に 従 業 者 に周 知 す る と と も に 、 定期的 に避 難、救出 そ の 他 必 要 な 訓 練 を 行 っ て い る か 。
（ 災 害 対 策 マ ニ ュ ア ル 作 成 状 況 等 に つ い て ： ）
※ 消防 計 画 の策定 及 び こ れ に 基づく消防 業 務 の 実 施 に つ い て 、 防火 管理 者 を 置 く こ と と さ れ て い る 指 定 特 定 施 設 入 居 者 生 活 介 護 事 業 所 に あ っ て は そ の 者 に 行わせ て い る か 。 （また 、 防 火 管理 者 を 置 か な く て も よ い こ と と さ れ て い る 指 定 特 定 施 設 入 居 者 生 活 介 護 事 業 所 に お い て も 、 防火 管理 に つ い て責 任者 を 定 め 、 そ の 者 に消防 計 画 に 準ずる 計 画 の樹立 等 の 業 務 を 行 わせ て い る か 。 ）
※ 関係機 関への通 報及 び 連携体制の整 備と は 、火 災等 の災 害
□□ □
介 基 準192
( 準 用)103 予 基 準
245
( 準 用
)120-4
老 企 第
25 号 第
31 衛生管理 等
・ 食中 毒の 防止等衛 生管理 に 関 す る 記録 ・
衛生 ・消毒マニ ュアル
指 定 特 定 施 設 入 居 者 生 活 介 護 事 業 者 は 、 利 用 者 の使用 す る 施 設 、 食器そ の 他 の 設備又 は飲用 に 供 す る水に つ い て 、衛生 的 な管理 に 努 め 、 又 は衛生 上 必 要 な 措 置 を 講 じ て い る か 。
（ 対 策 の 具 体 的 内 容 ：
）
※ 従 業 者 （ 常 勤 ・ 非 常 勤 ） の健康 診断結 果の管理 を 行 っ て い る か 。
□□ □
介 基 準192
( 準 用)104
予 基 準
245
( 準 用)121
老 企 第
25号
3-6-3(7)
第 4-1
府 基 準
238
（ 準 用 ） 11
2
府 予 基 準 219
（ 準 用 ） 56
-3 指 定 特 定 施 設 入 居 者 生 活 介 護 事 業 者 は 、 食中 毒及 び感 染 症の発
生 を 防止す る た め の 措 置 等 に つ い て 、 必 要 に 応 じ 保健所 の助言、 指 導 を求め る と と も に 、密接な 連携を 保 っ て い る か 。
□□ □
特 に イン フ ル エ ン ザ対策、腸管出血 性大腸 菌 感 染 症対策、レ ジ オネ ラ症対策等 に つ い て は 、 そ の発生 及 びま ん延 を 防止す る た め の 措 置 に つ い て 、 別途通知等 が発出 さ れ て い る の で 、 こ れ に 基づき 、 適切な 措 置 を 講 じ て い る か 。
□□ □
空調設備等 に よ り 施 設 内 の 適温の 確 保 に 努 め て い る か 。
