平 成 2 7 年 1 2 月 1 6 日
都道府県医師会長 殿
日 本 医 師 会 長
横 倉 義 武
医療機器の保険適用等について
平成 27 年 11 月 30 日付保医発 1130 第 2 号厚生労働省保険局医療課長通知
「
医療
機器の保険適用について」
（添付資料 1）により、平成 27 年 12 月１日から新たに保
険適用となった医療機器（
「区分Ａ２（特定包括）
」及び「区分Ｂ（個別評価）
」
）が
示されましたので、ご連絡申し上げます。
また、添付資料 1 の 5 ページに掲載されている医療機器「弁拡張カテーテル
Ｚ-ＭＥＤ Ⅱ」が「区分Ｂ」として保険適用されたことに関連して、
「特定保険医療材
料の定義について」
（平成 26 年 3 月 5 日保医発 0305 第 8 号）の関連部分が同日付け
で改正されておりますが、改正内容については添付資料 2 をご参照ください。
（参考）医療機器の保険適用上の区分の定義
Ａ１（包括）：当該医療機器を用いた技術が、診療報酬の算定方法（平成20年厚
生労働省告示第59号。以下「算定方法告示」という。）に掲げられてい
る項目のいずれかによって評価され、保険診療で使用できるものであっ
て、Ａ２（特定包括）以外のもの。（Ｃ１（新機能）、Ｃ２（新機能・
新技術）に相当しないもの）
Ａ２（特定包括）：当該医療機器を用いた技術が、算定方法告示に掲げられてい
る項目のうち特定のものにおいて評価され、保険診療で使用できる別に
定める特定診療報酬算定医療機器の区分のいずれかに該当するもの。
（Ｃ１（新機能）、Ｃ２（新機能・新技術）に相当しないもの）
Ｂ（個別評価）：当該医療機器が、特定保険医療材料及びその材料価格（以下「材
料価格基準」という。）に掲げられている機能区分のいずれかに該当す
Ｃ１（新機能）：当該医療機器を用いた技術は算定方法告示に掲げられている項
目のいずれかによって評価されているが、中央社会保険医療協議会（以
下「中医協」という。）において材料価格基準における新たな機能区分
の設定又は見直しについて審議が必要なもの。
Ｃ２（新機能・新技術）：当該医療機器を用いた技術が算定方法告示において、
新たな技術料を設定し評価すべきものであって、中医協において保
険適用の可否について審議が必要なもの。
（添付資料）
1．医療機器の保険適用について
（平 27.11.30 保医発 1130 第 2 号 厚生労働省保険局医療課長通知）
2．
「特定保険医療材料の定義について」の一部改正について
（平 27.11.30 保医発 1130 第 1 号 厚生労働省保険局医療課長通知）
保 医 発 1 1 3 0 第 2 号
平 成 2 7 年 1 1 月 3 0 日
地 方 厚 生 ( 支 ) 局 医 療 課 長
都道府県民生主管部(局)
国 民 健 康 保 険 主 管 課 ( 部 ) 長
殿
都道府県後期高齢者医療主管部(局)
後 期 高 齢 者 医 療 主 管 課 ( 部 ) 長
厚 生 労 働 省 保 険 局 医 療 課 長
（
公
印
省
略
）
厚生労働省保険局歯科医療管理官
（
公
印
省
略
）
医療機器の保険適用について
標記について、別紙のとおり平成27年12月１日から新たに保険適用とするので通知する。
本通知別紙中、承認番号又は認証番号とは、薬事法等の一部を改正する法律（平成25年法律
第84号）第１条の規定による改正前の薬事法（昭和35年法律第145号）又は医薬品、医療機器等
の品質、有効性及び安全性の確保等に関する法律に基づく承認番号又は認証番号を指すものと
する。
１．医科
（別紙）
新たな保険適用 区分Ａ２（特定包括）（特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成２７年１２月１日
承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 特定診療報酬算定医療機器の区分 222AGBZX00219A01 デジタル眼底カメラ ＣＲ－２ ＡＦ デジタル眼底カメラ ＣＲ－２ ＡＦ 4549292050103 キヤノン株式会社 眼底カメラ（Ⅰ） 22700BZI00027000 スリープメイト１０ スリープメイト１０ Ａｕｔｏ 4560348416292 レスメド株式会社 在宅人工呼吸器（Ⅲ） スリープメイト１０ Ｅｌｉｔｅ 4560348416308 22700BZX00118000 プレシジョン スペクトラ ＳＣＳ システム Ｐｒｅｃｉｓｉｏｎ Ｓｐｅｃｔｒａ Ｒｅｍｏｔｅ Ｃｏｎｔｒｏｌ 8714729821595 ボストン・サイエンティフィック ジャパン株 式会社 脳深部刺激・脊髄刺激・迷走神経刺激装置送信 器 8714729821588 22700BZX00254000 ＪＭＳシリンジポンプ ＳＰ－１２０ ＪＭＳシリンジポンプ ＳＰ－１２０ 4987494262397 株式会社ジェイ・エム・エス 精密持続点滴装置 22700BZX00254000 注入ポンプ（Ⅲ） 22700BZX00254000 麻酔用精密持続注入器 22700BZX00308000 半自動除細動器 ＴＥＣ－２６０３ カルジオライフ Ｓ 半自動除細動器 ＴＥＣ－２６０３ カルジオライフ Ｓ 4931921128572 日本光電工業株式会社 除細動器 22700BZX00308000 モニタ 22700BZX00309000 自動体外式除細動器 ＴＥＣ－２６０１ カルジオラ イフ Ｓ 自動体外式除細動器 ＴＥＣ－２６０１ カルジオラ イフ Ｓ 4931921128565 日本光電工業株式会社 除細動器 22700BZX00309000 モニタ 22700BZX00311000 ＬＳＯ１４７０ レーザー エンドサームレーザー １４７０ 3760227850013 株式会社メディコスヒラタ レーザー手術装置（Ⅳ） 3760227850037 リングライトファイバープローブ 3760227850006 エンドサームレーザー用フットスイッチ 3760227850044 レーザー用保護ゴーグル 術者用 3760227850068 レーザー用保護ゴーグル 患者用 3760227850075 227AABZX00095000 オートレフケラト／トノ／パキメータ ＴＯＮＯＲＥＦ Ⅲ オートレフケラト／トノ／パキメータ 4987669606728 株式会社ニデック 角膜曲率半径計測装置 227AABZX00095000 眼圧計 227AABZX00095000 調節検査装置 227ABBZX00108000 超音波診断装置 ＡＲＩＥＴＴＡ Ｐｒｅｃｉｓｉｏｎ 超音波診断装置 ＡＲＩＥＴＴＡ Ｐｒｅｃｉｓｉｏｎ 4562122958707 日立アロカメディカル株式会社 超音波検査装置（Ⅱ） 4562122958714 227ABBZX00109000 超音波診断装置 ＡＲＩＥＴＴＡ Ｐｒｏｌｏｇｕｅ 超音波診断装置 ＡＲＩＥＴＴＡ Ｐｒｏｌｏｇｕｅ 4562122958721 日立アロカメディカル株式会社 超音波検査装置（Ⅱ） 4562122958738 227ADBZX00164000 バイオグラフ ホライズン バイオグラフ ホライズン シーメンス・ジャパン株式会社 ポジトロンＣＴ装置（Ⅱ） 227ADBZX00164000 ポジトロンＣＴ装置（Ⅰ） 227ADBZX00164000 ＣＴ撮影装置227ADBZX00165000 Ｚｉｅｈｍ Ｖｉｓｉｏｎ ＦＤ Ｖａｒio ３Ｄ Ｘ線透視診断装置 Ｚｉｅｈｍ Ｖｉｓｉｏｎ ＦＤ Ｖａｒio ３Ｄ Ｘ線透視診断装置 4573160040576 東洋メディック株式会社 診断用Ｘ線装置
227ADBZX00177000 クリーンサンソ ＦＨ－７１０ クリーンサンソ ＦＨ－７１０ 4538612823442 フクダ電子株式会社 酸素供給装置（Ⅰ）
227ADBZX00178000 東芝スキャナ Ａｑｕｉｌｉｏｎ ＯNE ＴＳＸ－３０５Ａ 東芝スキャナ Ａｑｕｉｌｉｏｎ ＯNE ＴＳＸ－３０５Ａ 東芝メディカルシステムズ株式会社 ＣＴ撮影装置
227AFBZX00028000 オーエムジーＳ６ オーエムジーＳ６ 4562189050451 株式会社テクノリンク 低周波治療器
保険適用開始年月日：平成２７年１２月１日
承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 特定診療報酬算定医療機器の区分 シュアーフューザーＡ カヘンシキ ＳＭＡ－２４６－２５（Ｐ） 4987458515392 ニプロ株式会社 カヘンシキ ＳＭＡ－１２３－０５（Ｐ） 4987458515408 カヘンシキ ＳＭＡ－２４６－２５（Ｐ） 4987458515392 カヘンシキ ＳＭＡ－１２３－０５（Ｐ） 4987458515408 カヘンシキ ＳＭＡ－２４６－２５（Ｐ） 4987458515392 カヘンシキ ＳＭＡ－１２３－０５（Ｐ） 4987458515408 21900BZX01302000 Ｂａｒｄ ラボシステムプラス ＥＰ ラボラトリーⅡ ＣＬＥＡＲ ＳＩＧＮ II Ａｍｐ，４０ Ｃｈａｎｎｅｌｓ 8714729884842 ボストン・サイエンティフィック ジャパン株 式会社 心臓カテーテル検査装置 ＣＬＥＡＲ ＳＩＧＮ II Ａｍｐ，８０ Ｃｈａｎｎｅｌｓ 8714729884897 ＣＬＥＡＲ ＳＩＧＮ II Ａｍｐ，１２０ Ｃｈａｎｎｅｌｓ 8714729884941 ＣＬＥＡＲ ＳＩＧＮ II Ａｍｐ，１６０ Ｃｈａｎｎｅｌｓ 8714729885948 220AKBZX00030000 ミニチュアネフロスコープ ミニチュアネフロスコープ 4580473846733 エム・シー・メディカル株式会社 内視鏡 22200BZX00885000 パワーポートＭＲＩ ｉｓｐ パワーポートＭＲＩ ｉｓｐ 4987664102676 株式会社メディコン 植込型医薬品注入器 222AKBZX00047000 ＫＡＲＬ ＳＴＯＲＺテレスコープシステムⅠ ＶＩＴＯＭ コルポスコープ 4582450126470 エム・シー・メディカル株式会社 内視鏡 ＨＯＰＫＩＮＳ ＩＣＧテレスコープ０° 4580473845842 ＨＯＰＫＩＮＳ ＩＣＧテレスコープ３０° 4580473845859 ＨＯＰＫＩＮＳ テレスコープ４５° 4580473846870 ＨＯＰＫＩＮＳ テレスコープ 4580141660913 ホプキンステレスコープＤＣＩ０° 4560145642726 ＤＣＩ ＨＯＰＫＩＮＳⅡテレスコープ 4560145642764 ホプキンステレスコープＤＣＩ４５° 4560145642801 ホプキンステレスコープ 4560145642863 ＤＣＩ ホプキンステレスコープ 4560145642887 ホプキンス テレスコープ 4560145642900 ＤＣＩ ホプキンステレスコープ 4560145642979 226AABZX00150000 ＭＡＩＣＯ イーロ・スキャン ＭＡＩＣＯ イーロ・スキャン プロ 4260176120193 オーティコン株式会社 ＯＡＥ検査装置 227ADBZX00071000 Ｃｈｅｅｔａｈ ＮＩＣＯＭ Ｒｅｌｉａｎｔ システム ＮＩＢＰカフ ディスポ成人 7290013030146 ヴォーパル・テクノロジーズ株式会社 モニタ 227ADBZX00071000 ＮＩＢＰカフ ディスポ成人（大） 7290013030153 体液量等測定装置（Ⅲ） 携帯型注入ポンプ 精密持続点滴装置 麻酔用精密持続注入器 20300BZZ00452000 20300BZZ00452000 20300BZZ00452000承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 (円) 21500BZZ00093000 人工心肺回路 ５２００４０６８ 4987488068189 川澄化学工業株式会社 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑨ 安全弁 ¥5,480 219AABZX00275000 ＪＭＳ親水性フォーリーカテーテル 別表１のとおり 株式会社ジェイ・エム・エス 010 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ (2) 2管 一般 (Ⅱ) ¥664 219AABZX00275000 別表２のとおり 010 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ (5) 特 定 (Ⅱ) ¥2,130 226AIBZX00063000 ＲＵＳＣＨ フォーリーカテーテル 別表３のとおり テレフレックスメディカルジャパン株式 会社 039 膀胱留置用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ (1) 2管一般 (Ⅰ) ¥229 226AIBZX00063000 シンパカセ （２ｗａｙ） ＲＪ１８０５０５－１４０ 4029704349623 039 膀胱留置用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ (2) 2管一般 (Ⅱ) ¥664 シンパカセ （２ｗａｙ） ＲＪ１８０５０５－１６０ 4029704349630 シンパカセ （２ｗａｙ） ＲＪ１８０５０５－１８０ 4029704349647 シンパカセ （２ｗａｙ） ＲＪ１８０５０５－２００ 4029704349654 シンパカセ （２ｗａｙ） ＲＪ１８０５０５－２２０ 4029704349661 シンパカセ （２ｗａｙ） ＲＪ１８０５３０－２００ 4029704349715 226AIBZX00063000 ウルトラシル （２ｗａｙ 小児用） ＲＪ００３１７１－０８０ 4029704349104 039 膀胱留置用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ (4) 特定 (Ⅰ) ¥772 バルーンカテーテル （２ｗａｙ 小児用） ＲＪ００３１７３－ ０８０ 4029704349128 バルーンカテーテル （２ｗａｙ 小児用） ＲＪ００３１７３－ １００ 4029704349135 バルーンカテーテル （３ｗａｙ） ＲＪ００３２６１－１６０ 4029704349210 バルーンカテーテル （３ｗａｙ） ＲＪ００３２６１－１８０ 4029704349227 バルーンカテーテル （３ｗａｙ） ＲＪ００３２６１－２００ 4029704349234 バルーンカテーテル （３ｗａｙ） ＲＪ００３２６１－２２０ 4029704349241 バルーンカテーテル （３ｗａｙ） ＲＪ００３２６１－２４０ 4029704349258 バルーンカテーテル （３ｗａｙ） ＲＪ００３２６１－２６０ 4029704349265 バルーンカテーテル （３ｗａｙ） ＲＪ００３２６３－１８０ 4029704349289 バルーンカテーテル （３ｗａｙ） ＲＪ００３２６３－２００ 4029704349296 バルーンカテーテル （３ｗａｙ） ＲＪ００３２６３－２２０ 4029704349302 バルーンカテーテル （３ｗａｙ） ＲＪ００３２６３－２４０ 4029704349319 226AIBZX00063000 シンパカセ （３ｗａｙ） ＲＪ１８３１３０－１８０ 4029704349968 039 膀胱留置用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ (5) 特定 (Ⅱ) ¥2,130 シンパカセ （３ｗａｙ） ＲＪ１８３１３０－２００ 4029704349975 226AIBZX00064000 ＲＵＳＣＨ シリコーンフォーリーカテーテル シリコン・バルーンカテーテル （２ｗａｙ） ＲＪ１７０６０５ －１２０ 4029704349371 テレフレックスメディカルジャパン株式 会社 039 膀胱留置用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ (2) 2管一般 (Ⅱ) ¥664 シリコン・バルーンカテーテル （２ｗａｙ） ＲＪ１７０６０５ －１４０ 4029704349388 シリコン・バルーンカテーテル （２ｗａｙ） ＲＪ１７０６０５ －１６０ 4029704349395 シリコン・バルーンカテーテル （２ｗａｙ） ＲＪ１７０６０５ －１８０ 4029704349401 シリコン・バルーンカテーテル （２ｗａｙ） ＲＪ１７０６０５ －２００ 4029704349418 シリコン・バルーンカテーテル （２ｗａｙ） ＲＪ１７０６０５ －２２０ 4029704349425 シリコン・バルーンカテーテル （２ｗａｙ） ＲＪ１７０６０５ －２４０ 4029704349432 シリコン・バルーンカテーテル （２ｗａｙ） ＲＪ１７０６３０ －１８０ 4029704349449 シリコン・バルーンカテーテル （２ｗａｙ） ＲＪ１７０６３０ －２００ 4029704349456 シリコン・バルーンカテーテル （２ｗａｙ） ＲＪ１７０６３０ －２２０ 4029704349463 シリコン・バルーンカテーテル （チーマン ２ｗａｙ） ＲＪ１ ７１３０５－１２０ 4029704349487 シリコン・バルーンカテーテル （チーマン ２ｗａｙ） ＲＪ１ ７１３０５－１４０ 4029704349494
新たな保険適用 区分Ｂ（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成２７年１２月１日
承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 (円) 226AIBZX00064000 ＲＵＳＣＨ シリコーンフォーリーカテーテル シリコン・バルーンカテーテル （チーマン ２ｗａｙ） ＲＪ１ ７１３０５－１６０ 4029704349500 テレフレックスメディカルジャパン株式 会社 039 膀胱留置用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ (2) 2管一般 (Ⅱ) ¥664 シリコン・バルーンカテーテル （チーマン ２ｗａｙ） ＲＪ１ ７１３０５－１８０ 4029704349517 シリコン・バルーンカテーテル （チーマン ２ｗａｙ） ＲＪ１ ７１３０５－２００ 4029704349524 226AIBZX00064000 シリコン・バルーンカテーテル （２ｗａｙ 小児用） ＲＪ１７ ０００３－０８０ 4029704349333 039 膀胱留置用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ (5) 特定 (Ⅱ) ¥2,130 シリコン・バルーンカテーテル （２ｗａｙ 小児用） ＲＪ１７ ０００３－１００ 4029704349340 シリコン・バルーンカテーテル （３ｗａｙ） ＲＪ１７３８３０ －１８０ 4029704349555 シリコン・バルーンカテーテル （３ｗａｙ） ＲＪ１７３８３０ －２００ 4029704349562 シリコン・バルーンカテーテル （３ｗａｙ） ＲＪ１７３８３０ －２２０ 4029704349579 シリコン・バルーンカテーテル （３ｗａｙ） ＲＪ１７３８３０ －２４０ 4029704349586 22700BZI00031000 Ｓｏｌｏステントレス生体弁 Ｆｒｅｅｄｏｍ Ｓｏｌｏ 0896208000368 日本ライフライン株式会社 120 生体弁 (3) 異種心膜弁 (Ⅱ) ¥953,000 0896208000375 0896208000382 0896208000399 0896208000405 Ｓｏｌｏ Ｓｍａｒｔ 0896208000450 0896208000467 0896208000474 0896208000481 0896208000498 22700BZI00037000 メドエルオーディオプロセッサＳＯＮＮＥＴ コントロールユニット 4582290238869 メドエルジャパン株式会社 090 人工内耳用材料 (2) 人工内耳用音声信号処理装置 ① 標準型 ¥923,000 4582290238876 4582290238883 4582290238890 4582290238906 4582290238913 22700BZI00037000 コントロールユニット 4582290238869 090 人工内耳用材料 (3) 人工内耳用ﾍｯﾄﾞｾｯﾄ ① ﾏｲｸﾛﾎﾝ ¥39,400 4582290238876 4582290238883 4582290238890 4582290238906 4582290238913 22700BZI00037000 送信コイル 4582290238920 090 人工内耳用材料 (3) 人工内耳用ﾍｯﾄﾞｾｯﾄ ② 送信ｺｲﾙ ¥11,000 4582290238937 4582290238944 4582290238951 4582290238968 4582290238975 22700BZI00037000 送信ケーブル 4582290238982 090 人工内耳用材料 (3) 人工内耳用ﾍｯﾄﾞｾｯﾄ ③ 送信ｹｰﾌﾞﾙ ¥2,750 4582290238999 4582290239002
承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 (円)
新たな保険適用 区分Ｂ（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成２７年１２月１日
22700BZI00037000 メドエルオーディオプロセッサＳＯＮＮＥＴ 送信ケーブル 4582290239019 メドエルジャパン株式会社 090 人工内耳用材料 (3) 人工内耳用ﾍｯﾄﾞｾｯﾄ ③ 送信ｹｰﾌﾞﾙ ¥2,750 4582290239026 4582290239033 4582290239040 4582290239057 4582290239064 4582290239071 4582290239088 4582290239095 22700BZI00037000 別表４のとおり 090 人工内耳用材料 (3) 人工内耳用ﾍｯﾄﾞｾｯﾄ ④ ﾏｸﾞﾈｯﾄ ¥7,930 22700BZI00037000 コントロールユニット 4582290238869 090 人工内耳用材料 (3) 人工内耳用ﾍｯﾄﾞｾｯﾄ ⑤ 接続ｹｰﾌﾞﾙ ¥4,690 4582290238876 4582290238883 4582290238890 4582290238906 4582290238913 22700BZX00009000 ニプロ模型人工肺ＰＰ ニプロ模型人工肺ＰＰ ＮＰ－Ｒ０Ｘ（ＰＰ） 4987458807114 ニプロ株式会社 124 ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ人工肺 (膜型肺) (1) 体外循環型 (ﾘｻﾞｰﾊﾞｰ機能あり) ① 一般用 ¥134,000 22700BZX00009000 ニプロ模型人工肺ＰＰ ＮＰ－０Ｘ（ＰＰ） 4987458807138 124 ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ人工肺 (膜型肺) (2) 体外循環型 (ﾘｻﾞｰﾊﾞｰ機能なし) ① 一般用 ¥105,000 22700BZX00101000 弁拡張カテーテル Ｚ－ＭＥＤⅡ 弁拡張カテーテル Ｚ－ＭＥＤⅡ 4562100653198 株式会社トライテック 130 心臓手術用ｶﾃｰﾃﾙ (5) 弁拡張用ｶﾃｰﾃﾙ ¥150,000 4562100653204 4562100653211 4562100653228 4562100653235 4562100653242 4562100653259 4562100653266 4562100653273 4562100653280 4562100653297 4562100653303 4562100653310 22700BZX00212000 アキュフューザー アキュフューザー（持続注入ポンプタイプ） 4542187125726 クリエートメディック株式会社 007 携帯型ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ注入ﾎﾟﾝﾌﾟ (2) 化学療法用 ¥3,610 22700BZX00212000 アキュフューザー（持続注入ポンプタイプ） 4542187125726 019 携帯型ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ注入ﾎﾟﾝﾌﾟ (1) 一般型 ② 化学療法用 ¥3,610 22700BZX00212000 アキュフューザー（持続注入ポンプタイプ） 4542187125726 008 携帯型ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ注入ﾎﾟﾝﾌﾟ ¥3,550 22700BZX00227000 パリンドローム プレシジョン パリンドローム プレシジョン 0884521157975 コヴィディエンジャパン株式会社 042 緊急時ﾌﾞﾗｯﾄﾞｱｸｾｽ用留置ｶﾃｰﾃﾙ (2) ﾀﾞﾌﾞﾙﾙｰﾒﾝ以上 ③ ｶﾌ型 ¥45,400 0884521157982 0884521157999 0884521158002 0884521158026 0884521158033 0884521158040 0884521158057 22700BZX00232000 コンプリヘンシブ リバース ショルダー システム ヒューメラルトレイ 4560229948492 バイオメット・ジャパン合同会社 065 人工肩関節用材料 (3) ﾘﾊﾞｰｽ型 ① 上腕骨ｽﾃﾑ ｱ 標準型 ¥293,000 22700BZX00232000 コンプリヘンシブ リバース ショルダー システム グレノスフェア 4560229948393 バイオメット・ジャパン合同会社 065 人工肩関節用材料 (3) ﾘﾊﾞｰｽ型 ④ 関節窩ﾍｯﾄﾞ ｱ 標準型 ¥155,000 22700BZX00232000 グレノスフェア 4560229948409 065 人工肩関節用材料 (3) ﾘﾊﾞｰｽ型 ④ 関節窩ﾍｯﾄﾞ ｲ 外側補正型 ¥164,000 4560229948416承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 (円) 22700BZX00232000 コンプリヘンシブ リバース ショルダー システム グレノスフェア 4560229948423 バイオメット・ジャパン合同会社 065 人工肩関節用材料 (3) ﾘﾊﾞｰｽ型 ④ 関節窩ﾍｯﾄﾞ ｳ 下方補正型 ¥164,000 4560229948430 4560229948447 4560229948454 4560229948461 4560229948478 22700BZX00232000 グレノイドベースプレート 4560229948836 065 人工肩関節用材料 (3) ﾘﾊﾞｰｽ型 ⑤ ﾍﾞｰｽﾌﾟﾚｰﾄ ｱ 標準型 ¥164,000 4562336125476 グレノイドベースプレートキット 4562336125483 22700BZX00265000 ＴＭＰ ＩＡＢ カテーテル Ｌｉｇｈｔｎｉｎｇ ＴＭＰ ＩＡＢ カテーテル Ｌｉｇｈｔｎｉｎｇ 4562382432283 株式会社東海メディカルプロダクツ 128 ﾊﾞﾙｰﾝﾊﾟﾝﾋﾟﾝｸﾞ用ﾊﾞﾙｰﾝｶﾃｰﾃﾙ (3) 一般用ｾﾝｻｰ内蔵型 ¥206,000 4562382432290 4562382432306 22700BZX00280000 ユニコーンネイル（滅菌済） 別表５のとおり ＨＯＹＡ Ｔｅｃｈｎｏｓｕｒｇｉｃａｌ株式会社 073 髄内釘 (1) 髄内釘 ③ 大腿骨頸部型 ¥159,000 22700BZX00280000 滅菌済ディスタールスクリュー 4571225359762 073 髄内釘 (2) 横止めｽｸﾘｭｰ ① 標準型 ¥16,200 4571225359779 4571225359786 4571225359793 4571225359809 4571225359816 4571225359823 4571225359830 4571225359847 4571225359854 4571225359861 4571225359878 4571225359885 4571225359892 4571225359908 4571225359915 22700BZX00280000 滅菌済ラグスクリュー 4571225359656 073 髄内釘 (2) 横止めｽｸﾘｭｰ ② 大腿骨頸部型 ¥40,200 4571225359663 4571225359670 4571225359687 4571225359694 4571225359700 4571225359717 4571225359724 4571225359731 4571225359748 4571225359755 22700BZX00285000 ＳＨＵＲＦＩＴ ＰＥＥＫ Ｃage システム ＳＨＵＲＦＩＴ ＴＬＩＦケージ ＰＥＥＫ製 ６ｍｍ×２４ｍｍ 4946329274165 ミズホ株式会社 078 人工骨 (2) 専用型 ⑤ 椎体固定用 ｱ 1椎体用 ¥164,000 ＳＨＵＲＦＩＴ ＴＬＩＦケージ ＰＥＥＫ製 ８ｍｍ×２４ｍｍ 4946329274172 22700BZX00285000 ＳＨＵＲＦＩＴ ＰＥＥＫ Ｃage システム ＳＨＵＲＦＩＴ ＴＬＩＦケージ ＰＥＥＫ製 １０ｍｍ×２４ｍｍ 4946329274189 ミズホ株式会社 078 人工骨 (2) 専用型 ⑤ 椎体固定用 ｱ 1椎体用 ¥164,000 ＳＨＵＲＦＩＴ ＴＬＩＦケージ ＰＥＥＫ製 １２ｍｍ×２４ｍｍ 4946329274196 ＳＨＵＲＦＩＴ ＴＬＩＦケージ ＰＥＥＫ製 １４ｍｍ×２４ｍｍ 4946329274202 ＳＨＵＲＦＩＴ ＴＬＩＦケージ ＰＥＥＫ製 １６ｍｍ×２４ｍｍ 4946329274219 ＳＨＵＲＦＩＴ ＴＬＩＦケージ ＰＥＥＫ製 ６ｍｍ×３０ｍｍ 4946329274226
承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 (円)
新たな保険適用 区分Ｂ（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成２７年１２月１日
22700BZX00285000 ＳＨＵＲＦＩＴ ＰＥＥＫ Ｃage システム ＳＨＵＲＦＩＴ ＴＬＩＦケージ ＰＥＥＫ製 ８ｍｍ×３０ｍｍ 4946329274233 ミズホ株式会社 078 人工骨 (2) 専用型 ⑤ 椎体固定用 ｱ 1椎体用 ¥164,000 ＳＨＵＲＦＩＴ ＴＬＩＦケージ ＰＥＥＫ製 １０ｍｍ×３０ｍｍ 4946329274240 ＳＨＵＲＦＩＴ ＴＬＩＦケージ ＰＥＥＫ製 １２ｍｍ×３０ｍｍ 4946329274257 ＳＨＵＲＦＩＴ ＴＬＩＦケージ ＰＥＥＫ製 １４ｍｍ×３０ｍｍ 4946329274264 ＳＨＵＲＦＩＴ ＴＬＩＦケージ ＰＥＥＫ製 １６ｍｍ×３０ｍｍ 4946329274271 22700BZX00286000 Ｓｈｕｒｆｉｔ Ｐｅｅｋ Ｏｂｌｉｑｕｅ Ｃage システム 別表６のとおり ミズホ株式会社 078 人工骨 (2) 専用型 ⑤ 椎体固定用 ｱ 1椎体用 ¥164,000 22700BZX00288000 Ｓｈｕｒｆｉｔ Ｐｅｅｋ Ｃｅｒｖｉｃａｌ Ｃage システム ＳＨＵＲＦＩＴ 頚椎ケージＰＥＥＫ製 ５ｍｍ×５° 4946329274004 ミズホ株式会社 078 人工骨 (2) 専用型 ⑤ 椎体固定用 ｱ 1椎体用 ¥164,000 ＳＨＵＲＦＩＴ 頚椎ケージＰＥＥＫ製 ６ｍｍ×５° 4946329274011 ＳＨＵＲＦＩＴ 頚椎ケージＰＥＥＫ製 ７ｍｍ×５° 4946329274028 ＳＨＵＲＦＩＴ 頚椎ケージＰＥＥＫ製 ８ｍｍ×５° 4946329274035 ＳＨＵＲＦＩＴ 頚椎ケージＰＥＥＫ製 ９ｍｍ×５° 4946329274042 ＳＨＵＲＦＩＴ 頚椎ケージＰＥＥＫ製 １０ｍｍ×５° 4946329274059 ＳＨＵＲＦＩＴ 頚椎ケージＰＥＥＫ製 １１ｍｍ×５° 4946329274066 ＳＨＵＲＦＩＴ 頚椎ケージＰＥＥＫ製 １２ｍｍ×５° 4946329274073 ＳＨＵＲＦＩＴ 頚椎ケージＰＥＥＫ製 ５ｍｍ×１０° 4946329274080 ＳＨＵＲＦＩＴ 頚椎ケージＰＥＥＫ製 ６ｍｍ×１０° 4946329274097 ＳＨＵＲＦＩＴ 頚椎ケージＰＥＥＫ製 ７ｍｍ×１０° 4946329274103 ＳＨＵＲＦＩＴ 頚椎ケージＰＥＥＫ製 ８ｍｍ×１０° 4946329274110 ＳＨＵＲＦＩＴ 頚椎ケージＰＥＥＫ製 ９ｍｍ×１０° 4946329274127 ＳＨＵＲＦＩＴ 頚椎ケージＰＥＥＫ製 １０ｍｍ×１０° 4946329274134 ＳＨＵＲＦＩＴ 頚椎ケージＰＥＥＫ製 １１ｍｍ×１０° 4946329274141 ＳＨＵＲＦＩＴ 頚椎ケージＰＥＥＫ製 １２ｍｍ×１０° 4946329274158 22700BZX00293000 Ｔｒｉ－Ａｄリング Ｔｒｉ－Ａｄリング 0643169697669 日本メドトロニック株式会社 122 人工弁輪 (2) 三尖弁用 ¥274,000 0643169697676 0643169697683 0643169697690 0643169697706 0643169697713 22700BZX00295000 ＢＩｏ２－ｄｅｌta セラミックヘッド ＢＩｏ２－ｄｅｌta セラミックヘッド 3700401678538 株式会社エム・エム・ティー 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 ③ 大腿骨ｽﾃﾑﾍｯﾄﾞ ｲ 大腿 骨ｽﾃﾑﾍｯﾄﾞ (Ⅱ) ¥119,000 3700401678545 3700401678552 22700BZX00299000 フクダ造影カテーテル トレールⅢ 別表７のとおり フクダ電子株式会社 009 血管造影用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 一般用 ¥2,540 22700BZX00300000 ＳＥＥＫＥＲ サポートカテーテル ＳＫ１３５１４ 4987664102843 株式会社メディコン 133 血管内手術用ｶﾃｰﾃﾙ (16) 狭窄部貫通用ｶﾃｰﾃﾙ ¥48,000 ＳＫ９０１８ 4987664102850 ＳＫ１３５１８ 4987664102867 ＳＫ９０３５Ｍ 4987664102898 ＳＫ１３５３５Ｍ 4987664102904 22700BZX00313000 チャリオット ガイディングシース 別表８のとおり ボストン・サイエンティフィック ジャパン 株式会社 002 ﾀﾞｲﾚｰﾀｰ ¥2,520 22700BZX00313000 別表９のとおり 132 ｶﾞｲﾃﾞｨﾝｸﾞｶﾃｰﾃﾙ (2) 腹部四肢末梢用 ¥22,600 22700BZX00315000 ＪＳキルシュナーピン 別表１０のとおり ジェイシード株式会社 076 固定用金属ﾋﾟﾝ (2) 一般用 ① 標準型 ¥496 22700BZX00316000 Ｔｉユニバーサルロッキングシステム チタンプレー ト （滅菌） 別表１１のとおり ジンマー株式会社 061 固定用内副子 (ﾌﾟﾚｰﾄ) (9) その他のﾌﾟﾚｰﾄ ① 標準 ｲ 下顎骨･骨盤 再建用 ⅰ 標準型 ¥65,600 22700BZX00317000 ＷＳＩ MX/ＰＸ－Ｔｉｔan キャニュレイテッドエクスパ タイズシステム 別表１２のとおり 株式会社ピーター・ブレーム・ジャパン 064 脊椎固定用材料 (1) 脊椎ﾛｯﾄﾞ ¥44,300 22700BZX00317000 ラミナフック ６ｍｍ （グラブスクリュー付） 4029839993044 064 脊椎固定用材料 (4) 椎体ﾌｯｸ ¥70,900 ラミナフック ８ｍｍ （グラブスクリュー付） 4029839993051 ラミナフック １０ｍｍ （グラブスクリュー付） 4029839993068承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 (円) 22700BZX00317000 ＷＳＩ MX/ＰＸ－Ｔｉｔan キャニュレイテッドエクスパ タイズシステム ペディクルフック ８ｍｍ （グラブスクリュー付） 4029839993075 株式会社ピーター・ブレーム・ジャパン 064 脊椎固定用材料 (4) 椎体ﾌｯｸ ¥70,900 ペディクルフック １０ｍｍ （グラブスクリュー付） 4029839993082 横突起フック （右） ６ｍｍ （グラブスクリュー付） 4029839993099 横突起フック （右） ８ｍｍ （グラブスクリュー付） 4029839993105 横突起フック （右） １０ｍｍ （グラブスクリュー付） 4029839993112 横突起フック （左） ６ｍｍ （グラブスクリュー付） 4029839993013 横突起フック （左） ８ｍｍ （グラブスクリュー付） 4029839993020 横突起フック （左） １０ｍｍ （グラブスクリュー付） 4029839993037 22700BZX00317000 別表１３のとおり 064 脊椎固定用材料 (5) 脊椎ｽｸﾘｭｰ (固定型) ¥71,500 22700BZX00317000 別表１４のとおり 064 脊椎固定用材料 (6) 脊椎ｽｸﾘｭｰ (可動型) ¥104,000 22700BZX00317000 ロッドコネクター φ５／φ６ｍｍ （グラブスクリュー付） 4029839993006 064 脊椎固定用材料 (7) 脊椎ｺﾈｸﾀｰ ¥44,900 22700BZX00317000 クロスピースキット （ロープロファイル） （グラブスク リュー付） 4029839327528 064 脊椎固定用材料 (8) ﾄﾗﾝｽﾊﾞｰｽ固定器 ¥68,400 クロスピースキット （スタンダード） （グラブスクリュー 付） 4029839992993 22700BZX00317000 バーテブラルボディプレート （一穴型） 4029839327696 064 脊椎固定用材料 (9) 椎体ｽﾃｰﾌﾟﾙ ¥40,900 バーテブラルボディプレート （二穴型） 4029839327689 22700BZX00319000 コルセア アルメット ＡＳＡＨＩ Ｃｏｒｓａｉｒ Ａｒｍｅｔ 4547327108157 朝日インテック株式会社 133 血管内手術用ｶﾃｰﾃﾙ (16) 狭窄部貫通用ｶﾃｰﾃﾙ ¥48,000 4547327108164 4547327108171 4547327108188 22700BZX00321000 サポートカテーテルＳＰ サポートカテーテルＳＰ 4987494265244 株式会社ジェイ・エム・エス 133 血管内手術用ｶﾃｰﾃﾙ (16) 狭窄部貫通用ｶﾃｰﾃﾙ ¥48,000 4987494265268 22700BZX00322000 トレスルホン ＮＶ トレスルホン ＮＶ ＴＤＦ－１５ＭＶ 4960685100975 東レ株式会社 040 人工腎臓用特定保険医療材料 (回路を含む｡) (5) ﾍﾓﾀﾞｲｱﾌｨﾙﾀｰ ¥2,860 トレスルホン ＮＶ ＴＤＦ－１７ＭＶ 4960685100982 トレスルホン ＮＶ ＴＤＦ－２０ＭＶ 4960685100999 トレスルホン ＮＶ ＴＤＦ－１５ＨＶ 4960685101026 トレスルホン ＮＶ ＴＤＦ－１７ＨＶ 4960685101033 トレスルホン ＮＶ ＴＤＦ－２０ＨＶ 4960685101040 トレスルホン ＮＶ ＴＤＦ－１５ＰＶ 4960685101071 トレスルホン ＮＶ ＴＤＦ－１７ＰＶ 4960685101088 トレスルホン ＮＶ ＴＤＦ－２０ＰＶ 4960685101095 22700BZX00323000 トリニティ デルタ ヘッド デルタ ヘッド ２８ｍｍ ＳＨＴ （－３．５ｍｍ） 4560148040123 コリン・ジャパン株式会社 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 ③ 大腿骨ｽﾃﾑﾍｯﾄﾞ ｲ 大腿 骨ｽﾃﾑﾍｯﾄﾞ (Ⅱ) ¥119,000 デルタ ヘッド ３２ｍｍ ＳＨＴ （－４ｍｍ） 4560148040130 デルタ ヘッド ３６ｍｍ ＳＨＴ （－４ｍｍ） 4560148040147 デルタ ヘッド ４０ｍｍ ＳＨＴ （－４ｍｍ） 4560148040154 デルタ ヘッド ２８ｍｍ ＭＥＤ （±０ｍｍ） 4560148040161 デルタ ヘッド ３２ｍｍ ＭＥＤ （±０ｍｍ） 4560148040178 デルタ ヘッド ３６ｍｍ ＭＥＤ （±０ｍｍ） 4560148040185 デルタ ヘッド ４０ｍｍ ＭＥＤ （±０ｍｍ） 4560148040192 デルタ ヘッド ２８ｍｍ ＬＮＧ （＋３．５ｍｍ） 4560148040208 22700BZX00323000 トリニティ デルタ ヘッド デルタ ヘッド ３２ｍｍ ＬＮＧ （＋４．０ｍｍ） 4560148040215 コリン・ジャパン株式会社 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 ③ 大腿骨ｽﾃﾑﾍｯﾄﾞ ｲ 大腿 骨ｽﾃﾑﾍｯﾄﾞ (Ⅱ) ¥119,000 デルタ ヘッド ３６ｍｍ ＬＮＧ （＋４．０ｍｍ） 4560148040222 デルタ ヘッド ４０ｍｍ ＬＮＧ （＋４．０ｍｍ） 4560148040239 デルタ ヘッド ３２ｍｍ ＥＸ－ＬＮＧ （＋７．０ｍｍ） 4560148040246 デルタ ヘッド ３６ｍｍ ＥＸ－ＬＮＧ （＋８．０ｍｍ） 4560148040253 デルタ ヘッド ４０ｍｍ ＥＸ－ＬＮＧ （＋８．０ｍｍ） 4560148040260
承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 (円)
新たな保険適用 区分Ｂ（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成２７年１２月１日
22700BZX00324000 エルーナ ８－Ｔ ＰｒｏＭＲＩ Ｅｌｕｎａ ８ ＳＲ－Ｔ ＰｒｏＭＲＩ 4035479131951 バイオトロニックジャパン株式会社 112 ﾍﾟｰｽﾒｰｶｰ (1) ｼﾝｸﾞﾙﾁｬﾝﾊﾞ ② MRI対応型 ¥803,000 22700BZX00324000 Ｅｌｕｎａ ８ ＤＲ－Ｔ ＰｒｏＭＲＩ 4035479131937 112 ﾍﾟｰｽﾒｰｶｰ (6) ﾃﾞｭｱﾙﾁｬﾝﾊﾞ (Ⅳ型) ② MRI対応型 ¥1,040,000 22700BZX00330000 ＪＯＵＲＮＥＹ Ⅱ コンストレインドインサート 別表１５のとおり スミス・アンド・ネフューオーソペディッ クス株式会社 058 人工膝関節用材料 (4) ｲﾝｻｰﾄ (Ⅰ) ¥56,900 22700BZX00331000 ＭｅｃｔａＣｅｒ ＢＩＯＬＯＸ ｄｅｌta セミラックヘッド ＭｅｃｔａＣｅｒ ＢＩＯＬＯＸ ｄｅｌｔａ セラミックヘッド 7630030809125 メダクタジャパン株式会社 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 ③ 大腿骨ｽﾃﾑﾍｯﾄﾞ ｲ 大腿 骨ｽﾃﾑﾍｯﾄﾞ (Ⅱ) ¥119,000 7630030809132 7630030809149 7630030809156 7630030809163 7630030809170 7630030809187 7630030809194 7630030809200 7630030809217 7630030809224 7630030809231 7630030809248 7630030809255 7630030809262 ＭｅｃｔａＣｅｒ ＢＩＯＬＯＸ ｄｅｌｔａ オプション ヘッド 7630030809323 7630030809330 7630030809347 7630030809354 22700ＢＺＸ00332000 ＰＴＣＡバルーンカテーテルＩＶ ＰＴＣＡバルーンカテーテルＩＶ 4538612728310 フクダ電子株式会社 ¥67,300 4538612728327 4538612728365 4538612728419 4538612728334 4538612728372 4538612728426 4538612728341 4538612728389 4538612728433 4538612728396 4538612728440 4538612728358 4538612728402 4538612728457 22700BZX00333000 ＰＥＥＫ Ｋｎｏｔｌｅｓｓ ＳｕｔｕｒｅＴａｋアンカー ＰＥＥＫ Ｋｎｏｔｌｅｓｓ ＳｕｔｕｒｅＴａｋアンカー ３ｍｍ 0888867024229 Ａｒｔｈｒｅｘ Ｊａｐａｎ合同会社 060 固定用内副子 (ｽｸﾘｭｰ) (8) その他のｽｸﾘｭｰ ② 特殊型 ｱ 軟骨及 び軟部組織用 ⅱ ｽｰﾁｬｰｱﾝｶｰ型 (その他) ¥35,200 22700BZX00334000 アコレードＭＲＩ ＡＣＣＯＬＡＤＥ ＭＲＩ Ｌ３１０ 0802526559211 ボストン・サイエンティフィック ジャパン 株式会社 112 ﾍﾟｰｽﾒｰｶｰ (1) ｼﾝｸﾞﾙﾁｬﾝﾊﾞ ② MRI対応型 ¥803,000 22700BZX00334000 ＡＣＣＯＬＡＤＥ ＭＲＩ Ｌ３１１ 0802526559235 112 ﾍﾟｰｽﾒｰｶｰ (6) ﾃﾞｭｱﾙﾁｬﾝﾊﾞ (Ⅳ型) ② MRI対応型 ¥1,040,000 ＡＣＣＯＬＡＤＥ ＭＲＩ Ｌ３３１ 0802526559273 22700BZX00335000 インジェヴィティ ＡＦｘ ＩＮＧＥＶＩＴＹ ＡＦｘ ７７４０ 0802526584244 ボストン・サイエンティフィック ジャパン 株式会社 113 植込式心臓ﾍﾟｰｽﾒｰｶｰ用ﾘｰﾄﾞ (1) ﾘｰﾄﾞ ① 経静脈ﾘｰﾄﾞ ｱ 標準型 ¥122,000 ＩＮＧＥＶＩＴＹ ＡＦｘ ７７４１ 0802526584251 ＩＮＧＥＶＩＴＹ ＡＦｘ ７７４２ 0802526584268 22700BZX00335000 ＳＵＴＵＲＥ ＳＬＥＥＶＥ ６４０２ 0802526522451 113 植込式心臓ﾍﾟｰｽﾒｰｶｰ用ﾘｰﾄﾞ (3) ｱｸｾｻﾘｰ ¥5,260 0802526522482 0802526561474 130 心臓手術用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 経皮的冠動脈形成術用ｶﾃｰﾃﾙ ① 一般型承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 (円) 22700BZX00336000 インジェヴィティ ＩＮＧＥＶＩＴＹ ７７３１ 0802526584206 ボストン・サイエンティフィック ジャパン 株式会社 113 植込式心臓ﾍﾟｰｽﾒｰｶｰ用ﾘｰﾄﾞ (1) ﾘｰﾄﾞ ① 経静脈ﾘｰﾄﾞ ｱ 標準型 ¥122,000 ＩＮＧＥＶＩＴＹ ７７３２ 0802526584213 ＩＮＧＥＶＩＴＹ ７７３５ 0802526584220 ＩＮＧＥＶＩＴＹ ７７３６ 0802526584237 22700BZX00337000 コクレアインプラント５ ＣＩ５１２ 人工内耳インプラント 9321502014564 株式会社日本コクレア 090 人工内耳用材料 (1) 人工内耳用ｲﾝﾌﾟﾗﾝﾄ (電極及び受信-刺激器) ¥1,620,000 ＣＩ５２２ 人工内耳インプラント 9321502034357 22700BZX00344000 ＭｅｃｔａＬＩＦ－ＴｉＰＥＥＫ Ｏｂｌｉｑｕｅ ケージ 別表１６のとおり メダクタジャパン株式会社 078 人工骨 (2) 専用型 ⑤ 椎体固定用 ｱ 1椎体用 ¥164,000 227AFBZX00112000 ＦＯＴラージタイプ ＦＯＴラージタイプ 4545499062659 秋田住友ベーク株式会社 098 内視鏡的食道静脈瘤結紮ｾｯﾄ (1) 内視鏡的食道静脈瘤結紮ｾｯﾄ (単発式) ¥15,100 4545499062666
承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 (円) 15900BZZ00497000 ハナコ・ディスポーザブル・トルクカテーテル ＢＴＢＣ－５０－Ｔ－１０００－２Ｐ－ＳＨ０ 4543043113208 ハナコメディカル株式会社 009 血管造影用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 一般用 ¥2,540 ＬＦＪＡ－５０－Ｔ－７００－２Ｐ－ＳＨ０ 4543043113260 ２６４Ｌ－５０－Ｔ－７００－２Ｐ－ＳＨ０ 4543043113277 ＭＩＫ－５０－Ｔ－８００－２Ｐ－ＳＨ２ 4543043113314 ＭＩK－５０－Ｔ－８００－２Ｐ－ＳＨ０ 4543043113352 15900BZZ01066000 ＳＢバック ＳＢバック 4545499062437 秋田住友ベーク株式会社 029 吸引留置ｶﾃｰﾃﾙ (1) 能動吸引型 ④ 創部用 ｱ 軟質型 ¥5,070 4545499062444 4545499062451 4545499062468 4545499062475 4545499062550 4545499062567 4545499062574 4545499062581 4545499062598 4545499062604 4545499062611 4545499062628 4545499062635 4545499062642 4545499062376 4545499062383 4545499062390 4545499062406 15900BZZ01066000 ＳＢバック 4545499062413 029 吸引留置ｶﾃｰﾃﾙ (1) 能動吸引型 ④ 創部用 ｲ 硬質型 ¥3,990 4545499062420 4545499062482 4545499062499 4545499062505 4545499062512 4545499062529 4545499062536 4545499062543 4545499062376 4545499062383 4545499062390 4545499062406 16100BZY01204000 メリット血管造影カテーテル ミニキット ６６８３－２１－Ｂ 0884450019450 スーガン株式会社 012 血管造影用ｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰ (1) 一般用 ¥2,410 16100BZZ00048000 針付ステンレス製縫合糸 ステンレスワイヤー 4946585258138 株式会社河野製作所 075 固定用金属線 (1) 金属線 ① ﾜｲﾔｰ 1㎝当たり\17 4946585279546 16100BZZ00636000 ヘパリン人工心肺回路 ５２００４０７４ 4987488068295 川澄化学工業株式会社 124 ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ人工肺 (膜型肺) (1) 体外循環型 (ﾘｻﾞｰﾊﾞｰ 機能あり) ① 一般用 ¥134,000 ５２００４０７５ 4987488068301 16100BZZ00636000 ５２００４０７４ 4987488068295 127 人工心肺回路 (1) ﾒｲﾝ回路 ① 抗血栓性あり ¥146,000 ５２００４０７５ 4987488068301 16100BZZ00636000 ５２００４０７４ 4987488068295 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑤ ﾗｲﾝﾌｨﾙﾀｰ ¥15,800
製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成２７年１２月１日
承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 (円)
保険適用開始年月日：平成２７年１２月１日
16100BZZ00636000 ヘパリン人工心肺回路 ５２００４０７５ 4987488068301 川澄化学工業株式会社 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑤ ﾗｲﾝﾌｨﾙﾀｰ ¥15,800 16100BZZ00636000 ５２００４０７４ 4987488068295 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑥ 回路洗浄用ﾌｨﾙﾀｰ ¥4,830 16100BZZ00636000 ５２００４０７４ 4987488068295 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑦ 血液学的ﾊﾟﾗﾒｰﾀｰ測定 用ｾﾙ ｱ 標準型 ¥12,900 ５２００４０７５ 4987488068301 16100BZZ00636000 ５２００４０７４ 4987488068295 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑨ 安全弁 ¥5,480 ５２００４０７５ 4987488068301 16100BZZ01089000 メディキット血管造影カテーテル 別表１７のとおり 東郷メディキット株式会社 009 血管造影用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 一般用 ¥2,540 16100BZZ01316000 ハナコ・ディスポーザブルＥＲＢＤキット ＮＢ－ＳＴ－５０－２６００－ＳＨ９－ＷＰ－２ＸＭＫ 4543043113222 ハナコメディカル株式会社 033 経皮的又は経内視鏡的胆管等ﾄﾞﾚﾅｰｼﾞ用ｶﾃｰﾃﾙｾｯﾄ (4) 経鼻法ｾｯﾄの一部 ※ 16100BZZ01316000 ＥＲＢＤ－ＲＰ－７２－２２０－ＳＨ１０ 4543043113321 034 胆道ｽﾃﾝﾄｾｯﾄ (1) 一般型 ② 一時留置型 ｱ ｽﾃﾝﾄ ¥4,420 ＳＥＴ－ＥＲＢＤ－７２－２００－ＲＰ 4543043113338 ＳＥＴ－ＥＲＢＤ－７２－２２０－ＲＰ 4543043113345 16100BZZ01316000 ＳＥＴ－ＥＲＢＤ－７２－２００－ＲＰ 4543043113338 034 胆道ｽﾃﾝﾄｾｯﾄ (1) 一般型 ② 一時留置型 ｲ ﾃﾞﾘﾊﾞﾘｰｼｽﾃﾑ ¥14,300 ＳＥＴ－ＥＲＢＤ－７２－２２０－ＲＰ 4543043113345 20100BZZ01855000 ハナコ・エクセレントＥＮカテーテル ３９０－３５－ＧＭＡＸＳ３０－１０００－２Ｐ－ＳＨ０ 4543043113215 ハナコメディカル株式会社 009 血管造影用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 一般用 ¥2,540 ＩＣ１０－４２－ＳＭＡＸ－８００－２Ｐ－ＳＨ０ 4543043113239 ＮＵＣ２－４２－ＳＭＡＸ－７００－２Ｐ－ＳＨ０ 4543043113246 ＩＴＯＡ－４２－ＳＴＥＸＤＪ５０－１２５０－２Ｐ－ＳＨ０ 4543043113253 ＨＳＭＴ－４２－ＳＭＡＸ－８００－２Ｐ－ＳＨ０ 4543043113291 ＳＯＯＭＮＩ－４２－ＳＭＡＸ－７００－２Ｐ－ＳＨ０ 4543043113307 ＳＵＲＣ－５０－ＤＪ５０－８００－２Ｐ－ＳＨ０ 4543043113369 20200BZZ01413000 トップ内視鏡用穿刺針 穿刺針 ＩＦＨ－ＳＧ２５Ｇ３ｍｍ純２２００ｍｍ（１０本 入） 4996404018252 株式会社トップ 097 食道静脈瘤硬化療法用ｾｯﾄ (1) 食道静脈瘤硬化療法用穿 刺針 ¥4,340 穿刺針 ＩＦＨ－ＳＧ２５Ｇ４ｍｍ純２２００ｍｍ（１０本 入） 4996404018269 穿刺針 ＩＦＨ－ＳＧ２５Ｇ４ｍｍ純１６００ｍｍ（１０本 入） 4996404018276 20300BZZ00452000 シュアーフューザーＡ カヘンシキ ＳＭＡ－２４６－２５（Ｐ） 4987458515392 ニプロ株式会社 007 携帯型ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ注入ﾎﾟﾝﾌﾟ (2) 化学療法用 ¥3,610 カヘンシキ ＳＭＡ－１２３－０５（Ｐ） 4987458515408 20300BZZ00452000 カヘンシキ ＳＭＡ－２４６－２５（Ｐ） 4987458515392 019 携帯型ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ注入ﾎﾟﾝﾌﾟ (1) 一般型 ② 化学療法用 ¥3,610 カヘンシキ ＳＭＡ－１２３－０５（Ｐ） 4987458515408 20300BZZ00452000 カヘンシキ ＳＭＡ－２４６－２５（Ｐ） 4987458515392 008 携帯型ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ注入ﾎﾟﾝﾌﾟ ¥3,550 カヘンシキ ＳＭＡ－１２３－０５（Ｐ） 4987458515408 20400BZY01237000 Ｂａｒｄ 電極カテーテル Ｗｏｖｅｎ／５Ｆ／４Ｐ／５ｍｍ／ＪＯＳ／１２０ｃｍ 8714729904359 ボストン・サイエンティフィック ジャパン株 式会社 114 体外式ﾍﾟｰｽﾒｰｶｰ用ｶﾃｰﾃﾙ電極 (2) 心臓電気生理学的検 査機能付加型 ① 標準型 ¥66,200 Ｗｏｖｅｎ／５Ｆ／５Ｐ／５－５－５－１５２ｍｍ／ＪＯ Ｓ／１２０ｃｍ 8714729904342 Ｗｏｖｅｎ／６Ｆ／５Ｐ／５－５－５－１５２ｍｍ／ＪＯ Ｓ／１２０ｃｍ 8714729904465 Ｗｏｖｅｎ／６Ｆ／４Ｐ／５ｍｍ／ＪＯＳ／１２０ｃｍ 8714729904472 Ｗｏｖｅｎ／５Ｆ／４Ｐ／５ｍｍ／ＣＯＵ／１１０ｃｍ 8714729899334 Ｗｏｖｅｎ／４Ｆ／４Ｐ／５ｍｍ／ＪＯＳ／１１０ｃｍ 8714729900917 Ｗｏｖｅｎ／４Ｆ／４Ｐ／５ｍｍ／ＣＯＵ／１１０ｃｍ 8714729900924 ＤｙｎａｍｉｃＸＴ／６Ｆ／４Ｐ／１０ｍｍ／ＬＲＧ／１１０ ｃｍ 8714729877479 ＤｙｎａｍｉｃＸＴ／６Ｆ／４Ｐ／５ｍｍ／ＬＲＧ／１１０ｃ ｍ 8714729877646 ＤｙｎａｍｉｃＸＴ／６Ｆ／４Ｐ／１ｍｍ／ＬＲＧ／１１０ｃ ｍ 8714729877745 20400BZY01237000 Ｂａｒｄ 電極カテーテル Ｗｏｖｅｎ／５Ｆ／１０Ｐ／２－８－２ｍｍ／ＣＳ Ｓｍａｌ ｌ ６０／６５ｃｍ 8714729899204 ボストン・サイエンティフィック ジャパン株 式会社 114 体外式ﾍﾟｰｽﾒｰｶｰ用ｶﾃｰﾃﾙ電極 (2) 心臓電気生理学的検 査機能付加型 ② 冠状静脈洞型 ¥92,500 Ｗｏｖｅｎ／６Ｆ／１０Ｐ／５－２５－５－２２５ｍｍ／ ＨＩＳＲＶ／１１５ｃｍ Ｕｎｉ 8714729901600 ＤｙｎａｍｉｃＸＴ／６Ｆ／１０Ｐ／２－５－２ｍｍ／ＬＲ Ｇ／１１０ｃｍ 8714729877615 ＤｙｎａｍｉｃＸＴ／６Ｆ／１０Ｐ／２－６－２ｍｍ／ＬＲ 8714729877622承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 (円)
製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成２７年１２月１日
20400BZY01237000 Ｂａｒｄ 電極カテーテル ＤｙｎａｍｉｃＸＴ／６Ｆ／１０Ｐ／２ｍｍ／ＬＲＧ／１１０ ｃｍ 8714729879886 ボストン・サイエンティフィック ジャパン株 式会社 114 体外式ﾍﾟｰｽﾒｰｶｰ用ｶﾃｰﾃﾙ電極 (2) 心臓電気生理学的検 査機能付加型 ② 冠状静脈洞型 ¥92,500 20400BZY01237000 Ｗｏｖｅｎ／６Ｆ／２０Ｐ／５－４２－５ｍｍ／Ｋ／１１ ０ｃｍ 8714729901884 114 体外式ﾍﾟｰｽﾒｰｶｰ用ｶﾃｰﾃﾙ電極 (2) 心臓電気生理学的検 査機能付加型 ③ 房室弁輪部型 ¥204,000 Ｗｏｖｅｎ／６Ｆ／２０Ｐ／ＣＳ－ＲＡ Ｓｐｅｃｉａｌｓ／１１ ０ｃｍ 8714729902102 8714729902126 20400BZZ00688000 クラウンジュンフェルト クラウンジュンフェルト 4946585232589 株式会社河野製作所 099 組織代用人工繊維布 (1) 心血管系用 ① 血管用ﾌｪﾙﾄ･ﾌｧ ﾌﾞﾘｯｸ 1㎠当たり\131 4946585257421 4946585242403 4946585236556 4946585258077 4946585159510 20400BZZ00688000 クラウンジュンフェルト プレジェット 4946585241611 099 組織代用人工繊維布 (5) ﾌﾟﾚｼﾞｪｯﾄ･ﾁｭｰﾌﾞ ¥222 4946585234019 4946585155857 4946585127069 4946585240973 4946585125485 4946585125409 4946585153228 4946585295089 4946585242458 4946585220487 4946585218842 4946585242465 4946585242380 4946585289767 4946585242472 4946585159497 20600BZY01257000 メリット血管造影カテーテル ７５３３-Ｂ０-Ｂ 4582111526557 スーガン株式会社 009 血管造影用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 一般用 ¥2,540 ７６０２－４１-Ｂ 0884450080436 ７６７３－１１-Ｂ 0884450002117 20600BZY01257000 １６２４－Ｅ４２０Ｍ 4582111526571 009 血管造影用ｶﾃｰﾃﾙ (5) ｻｲｼﾞﾝｸﾞ機能付加型 ¥4,210 １６２３－Ｆ７２０Ｍ 4582111526564 20600BZZ00206000 ハナコ・ドレナージキット ＫＩＴ－ＰＴＣＤ－ＳＩＲ 4543043113284 ハナコメディカル株式会社 033 経皮的又は経内視鏡的胆管等ﾄﾞﾚﾅｰｼﾞ用ｶﾃｰﾃﾙｾｯﾄ (2) ﾂｰｽﾃｯﾌﾟ法･内外瘻法ｾｯﾄ ¥17,300 20800BZZ00046000 ガイドワイヤー ＦＧＷ２５－ＡＧ２０ 4547319284845 フォルテグロウメディカル株式会社 012 血管造影用ｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰ (2) 交換用 ¥3,430 20800BZZ00046000 ガイドワイヤー ＡＰＴ－１６１８０１０ＴＳ 4547319802292 フォルテグロウメディカル株式会社 012 血管造影用ｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰ (3) 微細血管用 ¥15,500 ＪＡＧ１８０１－３ＴＳ 4547319620766 ＦＧＷ１６－ＳＴ１８Ｓ３０ＭＩ 4547319286856 20900BZY00967000 バイキング電極カテーテル Ｖｉｋｉｎｇ／５Ｆ／４Ｐ／５ｍｍ／ＨＩＳＳＥＲ／１１５ｃｍ 8714729878995 ボストン・サイエンティフィック ジャパン株 式会社 114 体外式ﾍﾟｰｽﾒｰｶｰ用ｶﾃｰﾃﾙ電極 (2) 心臓電気生理学的検 査機能付加型 ① 標準型 ¥66,200 Ｔａｎｇｏ／５Ｆ／４Ｐ／５ｍｍ／ＪＯＳ／１１０ｃｍ 8714729879428 Ｔａｎｇｏ／５Ｆ／４Ｐ／５ｍｍ／ＣＯＵ／１１０ｃｍ 8714729879435 20900BZY00967000 Ｖｉｋｉｎｇ／５Ｆ／１０Ｐ／２－８－２ｍｍ／ＣＳ／６５ｃ ｍ 8714729878841 114 体外式ﾍﾟｰｽﾒｰｶｰ用ｶﾃｰﾃﾙ電極 (2) 心臓電気生理学的検 査機能付加型 ② 冠状静脈洞型 ¥92,500 Ｖｉｋｉｎｇ／５Ｆ／１０Ｐ／５－２０－５ｍｍ／ＪＯＳ ＨＩ Ｓ－ＲＶ／１１５ｃｍ 8714729878919 Ｔａｎｇｏ／５Ｆ／１０Ｐ／２－５－２ｍｍ／ＣＳ／１１０ ｃｍ 8714729879572 Ｔａｎｇｏ／５Ｆ／１０Ｐ／２－８－２ｍｍ／ＣＳ／１１０ ｃｍ 8714729879589 Ｖｉｋｉｎｇ ＳＰ．／５Ｆ／１０Ｐ／５ｍｍ／ＣＳ／６５ｃｍ 8714729879800 Ｖｉｋｉｎｇ ＳＰ．／５Ｆ／１０Ｐ／５ｍｍ／ＣＳ ＥＬＭＨ ＵＲＳＴ／６５ｃｍ 8714729879824 20900BZY00967000 バイキング電極カテーテル Ｖｉｋｉｎｇ ＳＰ．／５Ｆ／８Ｐ／２ｍｍ／ＨＩＳＳＥＲ／１ １５ｃｍ 8714729879831 ボストン・サイエンティフィック ジャパン株 式会社 114 体外式ﾍﾟｰｽﾒｰｶｰ用ｶﾃｰﾃﾙ電極 (2) 心臓電気生理学的検 査機能付加型 ② 冠状静脈洞型 ¥92,500 20900BZZ00715000 マイクロカテーテル マイクロカテーテル （ＳＮＸ マイクロカテーテル） 4542187195118 クリエートメディック株式会社 010 血管造影用ﾏｲｸﾛｶﾃｰﾃﾙ (1) ｵｰﾊﾞｰｻﾞﾜｲﾔｰ ① 選択的ｱﾌﾟ ¥44,000承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 (円)
保険適用開始年月日：平成２７年１２月１日
21000BZZ00218000 ＡＰＤ回路 ＰＤ－Ｍｉｎｉ ＡＰＤ回路 ＰＤ－Ｍｉｎｉ 4987494262212 株式会社ジェイ・エム・エス 001 腹膜透析液交換ｾｯﾄ (2) 回路 ② APDｾｯﾄ ¥5,450 21000BZZ00218000 ＡＰＤ回路 ＰＤ－Ｍｉｎｉ 4987494262212 053 腹膜透析液交換ｾｯﾄ (2) 回路 ② APDｾｯﾄ ¥5,450 21000BZZ00218000 ＡＰＤ回路 ＰＤ－Ｍｉｎｉ 4987494262212 004 腹膜透析液交換ｾｯﾄ (2) 回路 ② APDｾｯﾄ ¥5,450 21000BZZ00348000 グッドテックカテーテル グッドテックカテーテル 4544043108225 株式会社グッドマン 009 血管造影用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 一般用 ¥2,540 4544043108218 21100BZZ00483000 Ｊ Ｇｒａｆｔ シールド Ｊ Ｇｒａｆｔ シールド 4545985544089 日本ライフライン株式会社 134 人工血管 (1) 永久留置型 ① 大血管用 ｳ 2分岐以上 ⅰ 標準型 ¥294,000 4545985544096 4545985544102 4545985544119 4545985544126 4545985544133 21200BZY00488000 バードスティーラブル電極カテーテル ＯｒｂｉｔｅｒＳＴ／７Ｆ／２０Ｐ／５ｍｍ／ＳＭＬ／９５ｃｍ 8714729877806 ボストン・サイエンティフィック ジャパン株 式会社 114 体外式ﾍﾟｰｽﾒｰｶｰ用ｶﾃｰﾃﾙ電極 (2) 心臓電気生理学的検 査機能付加型 ③ 房室弁輪部型 ¥204,000 ＯｒｂｉｔｅｒＳＴ／７Ｆ／２０Ｐ／２－７－２ｍｍ／ＳＭＬ ＣＳＴ １３０／９５ 8714729877813 ＯｒｂｉｔｅｒＳＴ／７Ｆ／２０Ｐ／２－２０－２－２５－２ｍ ｍ／ＣＳＴ １６６／９５ 8714729877837 Ｒａｄｉａ／７Ｆ／２０Ｐ／２－１０－２ｍｍ／ＥＸＬＲＧ ／９５ｃｍ 8714729877882 Ｒａｄｉａ／７Ｆ／２０Ｐ／２ｍｍ／ＭＥＤ／９５ｃｍ 8714729877899 Ｒａｄｉａ／７Ｆ／２０Ｐ／５ｍｍ／ＥＸＬＲＧ／９５ｃｍ 8714729877905 Ｒａｄｉａ／７Ｆ／２０Ｐ／２－７－２ｍｍ／ＭＥＤ／９５ ｃｍ 8714729877912 Ｒａｄｉａ／７Ｆ／２０Ｐ／２－５－２ｍｍ／ＥＸＬＲＧ／ ９５ｃｍ 8714729877929 Ｒａｄｉａ／７Ｆ／２０Ｐ／１－３－１ｍｍ／ＣＲＩＳＴＡ （Ｄ ｔｙｐｅ）／９５ 8714729877943 Ｒａｄｉａ／７Ｆ／２０Ｐ／２－８－２－６０－２－８－２ ｍｍ／ＣＳ－ＲＡ／９５ｃｍ 8714729877950 21200BZZ00404000 ウロテラルステント ウロテラルステント 4544043108294 株式会社グッドマン 035 尿管ｽﾃﾝﾄｾｯﾄ (2) 外瘻用 ① 腎盂留置型 ｲ 異物付着防止 型 ¥47,800 21400BZZ00376000 ガイディングカテーテル２ ロードマスターＴＨ ガイディングカテーテル２ ロードマスターＴＨ 4544043108232 株式会社グッドマン 132 ｶﾞｲﾃﾞｨﾝｸﾞｶﾃｰﾃﾙ (1) 冠動脈用 ¥16,600 4544043108263 4544043108270 4544043108249 4544043108256 21500BZZ00239000 アンギオカテーテル アンギオカテーテル 4560155035587 株式会社ユー・ティー・エム 009 血管造影用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 一般用 ¥2,540 4560155035594 4560155035600 21500BZZ00358000 人工心肺用回路セット （非生物） 人工心肺用回路セット （非生物） 4562112324369 平和物産株式会社 127 人工心肺回路 (1) ﾒｲﾝ回路 ② 抗血栓性なし ¥132,000 21500BZZ00358000 人工心肺用回路セット （非生物） 4562112324369 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ① 貯血槽 ¥10,100 21500BZZ00358000 人工心肺用回路セット （非生物） 4562112324369 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑤ ﾗｲﾝﾌｨﾙﾀｰ ¥15,800 21500BZZ00358000 人工心肺用回路セット （非生物） 4562112324369 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑥ 回路洗浄用ﾌｨﾙﾀｰ ¥4,830 21500BZZ00358000 人工心肺用回路セット （非生物） 4562112324369 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑨ 安全弁 ¥5,480 21500BZZ00499000 テルモ血管造影キットＡ ラジフォーカスイントロデューサーⅡＨ 4987350865847 テルモ株式会社 001 血管造影用ｼｰｽｲﾝﾄﾛﾃﾞｭｰｻｰｾｯﾄ (1) 一般用 ¥2,820 4987350690449 4987350471093 4987350676443 21500BZZ00499000 ラジフォーカスイントロデューサーⅡＨ 4987350676467 ¥3,660 4987350676429 001 血管造影用ｼｰｽｲﾝﾄﾛﾃﾞｭｰｻｰｾｯﾄ (2) 蛇行血管用承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 (円)
製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成２７年１２月１日
21500BZZ00499000 テルモ血管造影キットＡ オプチフラッシュ 4987350865847 テルモ株式会社 009 血管造影用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 一般用 ¥2,540 4987350690449 4987350471093 テルモ血管造影用カテーテルＡＣ１ 4987350676467 21500BZZ00499000 ラジフォーカス ガイドワイヤーＭ 4987350865847 012 血管造影用ｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰ (1) 一般用 ¥2,410 4987350471093 4987350965752 4987350676443 4987350676429 21500BZZ00621000 メディキット血管造影カテーテルＭＨ 別表１８のとおり 東郷メディキット株式会社 009 血管造影用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 一般用 ¥2,540 21600BZZ00269000 アテンダント アテンダント 4987892028892 テルモ・クリニカルサプライ株式会社 133 血管内手術用ｶﾃｰﾃﾙ (6) ｵｸﾘｭｰｼﾞｮﾝｶﾃｰﾃﾙ ② 特殊型 ¥111,000 4987892028915 4987892028939 21700BZY00167000 Ｎｉｔｉ－Ｓ 胆管用 ステント アンカバード ＢＤ０８０５Ｓ 4582140629656 センチュリーメディカル株式会社 034 胆道ｽﾃﾝﾄｾｯﾄ (2) 自動装着ｼｽﾃﾑ付 ① 永久留置型 ｲ ｶ ﾊﾞｰなし ¥221,000 ＢＤ０８０６Ｓ 4582140629663 ＢＤ０８０７Ｓ 4582140629670 ＢＤ０８０８Ｓ 4582140629687 ＢＤ１００５Ｓ 4582140629694 ＢＤ１００６Ｓ 4582140629700 ＢＤ１００７Ｓ 4582140629717 ＢＤ１００８Ｓ 4582140629724 ＴＤ０８０５Ｓ 4582140629571 ＴＤ０８０６Ｓ 4582140629588 ＴＤ０８０７Ｓ 4582140629595 ＴＤ０８０８Ｓ 4582140629601 ＴＤ１００５Ｓ 4582140629618 ＴＤ１００６Ｓ 4582140629625 ＴＤ１００７Ｓ 4582140629632 ＴＤ１００８Ｓ 4582140629649 21700BZZ00468A01 血管造影用ガイドワイヤー 血管造影用ガイドワイヤー 4580150700211 株式会社ユー・ティー・エム 012 血管造影用ｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰ (2) 交換用 ¥3,430 4580150700228 4580150700235 4580150700242 21700BZZ00468A01 血管造影用ガイドワイヤー 4580150700150 012 血管造影用ｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰ (3) 微細血管用 ¥15,500 4580150700167 4580150700174 4580150700181 4580150700198 4580150700204 21800BZX10056000 キャピオックスカスタムパック キャピオックスカスタムパック 4987892029011 テルモ株式会社 124 ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ人工肺 (膜型肺) (2) 体外循環型 (ﾘｻﾞｰﾊﾞｰ 機能なし) ① 一般用 ¥105,000 4987892029059 4987892029196 4987892029233 4987892029219 4987892030390 21800BZX10056000 キャピオックスカスタムパック 4987892030376 124 ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ人工肺 (膜型肺) (3) 補助循環･補助呼吸型 ① 一般用 ¥150,000 21800BZX10056000 キャピオックスカスタムパック 4987892030376 125 遠心式体外循環用血液ﾎﾟﾝﾌﾟ (1) 一般型 ② 抗血栓性なし ¥51,900承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 (円)
保険適用開始年月日：平成２７年１２月１日
21800BZX10056000 キャピオックスカスタムパック キャピオックスカスタムパック 4987892029011 テルモ株式会社 127 人工心肺回路 (1) ﾒｲﾝ回路 ① 抗血栓性あり ¥146,000 4987892029059 4987892029073 21800BZX10056000 キャピオックスカスタムパック キャピオックスカスタムパック 4987892029097 テルモ株式会社 127 人工心肺回路 (1) ﾒｲﾝ回路 ① 抗血栓性あり ¥146,000 4987892029196 4987892029233 4987892029219 4987892028830 4987350006134 4987892030390 21800BZX10056000 キャピオックスカスタムパック 4987892030376 127 人工心肺回路 (2) 補助循環回路 ① 抗血栓性あり ¥73,600 21800BZX10056000 キャピオックスカスタムパック 4987350006134 127 人工心肺回路 (4) 血液濃縮回路 ¥29,400 4987350643414 21800BZX10056000 キャピオックスカスタムパック 4987892029011 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ③ ﾊｰﾄﾞｼｪﾙ静脈ﾘｻﾞｰﾊﾞｰ ¥32,600 4987892029059 4987892029196 4987892029233 4987892029219 4987892030390 21800BZX10056000 キャピオックスカスタムパック 4987892029011 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑤ ﾗｲﾝﾌｨﾙﾀｰ ¥15,800 4987892029059 4987892029196 4987892029233 21800BZX10056000 キャピオックスカスタムパック キャピオックスカスタムパック 4987892029219 テルモ株式会社 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑤ ﾗｲﾝﾌｨﾙﾀｰ ¥15,800 4987892030390 21800BZX10056000 キャピオックスカスタムパック 4987892029011 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑥ 回路洗浄用ﾌｨﾙﾀｰ ¥4,830 4987892029196 21800BZX10056000 キャピオックスカスタムパック 4987892029011 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑦ 血液学的ﾊﾟﾗﾒｰﾀｰ測定 用ｾﾙ ｱ 標準型 ¥12,900 4987892029059 4987892029073 4987892029097 4987892029196 4987892029233 4987892029219 4987892028830 4987350006134 4987892030390 21800BZX10056000 キャピオックスカスタムパック 4987892029011 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑨ 安全弁 ¥5,480 4987892029059 4987892029073 4987892029097 4987892029196 4987892029233 4987892029219 4987892028830 4987892028878 4987350006134 4987892030390 21800BZZ10063000 スーパーフィクソーブＭＸ４０ スーパーフィクソーブＭＸ４０ 4907077853729 タキロン株式会社 080 合成吸収性骨片接合材料 (3) ｽﾄﾚｰﾄﾌﾟﾚｰﾄ ¥38,600承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 (円)
製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成２７年１２月１日
21800BZZ10063000 スーパーフィクソーブＭＸ４０ スーパーフィクソーブＭＸ４０ 4907077851183 タキロン株式会社 080 合成吸収性骨片接合材料 (4) その他のﾌﾟﾚｰﾄ ¥54,100 4907077851190 4907077851206 4907077851213 4907077851220 4907077851237 4907077851244 4907077851251 4907077853736 21800BZZ10063000 スーパーフィクソーブＭＸ４０ 4907077851176 080 合成吸収性骨片接合材料 (10) ｼｰﾄ･ﾒｯｼｭ型 (Ⅰ) ¥69,000 4907077851152 21800BZZ10063000 スーパーフィクソーブＭＸ４０ 4907077851169 080 合成吸収性骨片接合材料 (11) ｼｰﾄ･ﾒｯｼｭ型 (Ⅱ) ¥110,000 219AABZX00039000 ニプロ輸液セット エコセット ＩＳＥ－２００ Ｐ 4987458036002 ニプロ株式会社 002 在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ (1) 本体 ¥1,880 219AABZX00039000 エコセット ＩＳＥ－２００ Ｐ 4987458036002 005 在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ (1) 本体 ¥1,880 219AABZX00275000 ＪＭＳ親水性フォーリーカテーテル ＪＭＳ親水性フォーリーカテーテル 4987494254590 株式会社ジェイ・エム・エス 004 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ (2) 2管一般 (Ⅱ) ¥664 4987494254606 4987494254613 4987494254620 219AABZX00275000 ＪＭＳ親水性フォーリーカテーテル ＪＭＳ親水性フォーリーカテーテル 4987494254637 株式会社ジェイ・エム・エス 004 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ (2) 2管一般 (Ⅱ) ¥664 4987494254644 4987494254651 4987494254668 4987494254675 4987494254682 4987494254699 4987494256013 219AABZX00275000 ＪＭＳ親水性フォーリーカテーテル 4987494254576 004 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ (5) 特定 (Ⅱ) ¥2,130 4987494254583 4987494254705 4987494254712 4987494254729 4987494254736 4987494254743 4987494254750 4987494254767 4987494254774 4987494254781 219AABZX00275000 ＪＭＳ親水性フォーリーカテーテル 4987494254590 039 膀胱留置用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ (2) 2管一般 (Ⅱ) ¥664 4987494254606 4987494254613 4987494254620 4987494254637 4987494254644 4987494254651 4987494254668 4987494254675 4987494254682 4987494254699 4987494256013承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 (円)
保険適用開始年月日：平成２７年１２月１日
219AABZX00275000 ＪＭＳ親水性フォーリーカテーテル ＪＭＳ親水性フォーリーカテーテル 4987494254576 株式会社ジェイ・エム・エス 039 膀胱留置用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ (5) 特定 (Ⅱ) ¥2,130 4987494254583 4987494254705 4987494254712 4987494254729 4987494254736 4987494254743 4987494254750 4987494254767 4987494254774 4987494254781 22000BZX00050000 オプティモテンポラリーオクリュージョンバルーン オプティモテンポラリーオクリュージョンバルーン 4562382432917 株式会社東海メディカルプロダクツ 133 血管内手術用ｶﾃｰﾃﾙ (6) ｵｸﾘｭｰｼﾞｮﾝｶﾃｰﾃﾙ ② 特殊型 ¥111,000 22000BZX01455000 ミチビキ ＭＨ２７11Ａ－Ｅ 4543043113376 ハナコメディカル株式会社 010 血管造影用ﾏｲｸﾛｶﾃｰﾃﾙ (1) ｵｰﾊﾞｰｻﾞﾜｲﾔｰ ② 造影能強 化型 ¥32,300 22000BZX01455000 ミチビキ ＭＨ２７１３Ａ－Ｅ 4543043113383 ハナコメディカル株式会社 010 血管造影用ﾏｲｸﾛｶﾃｰﾃﾙ (1) ｵｰﾊﾞｰｻﾞﾜｲﾔｰ ② 造影能強 化型 ¥32,300 ＭＨ２７１５Ａ－Ｅ 4543043113390 22100BZX00959000 オキシア人工心肺回路 オキシア人工心肺回路 4987494261840 株式会社ジェイ・エム・エス 124 ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ人工肺 (膜型肺) (2) 体外循環型 (ﾘｻﾞｰﾊﾞｰ 機能なし) ① 一般用 ¥105,000 4987494262359 4987494262533 4987494262656 4987494262717 22100BZX00959000 オキシア人工心肺回路 4987494055562 125 遠心式体外循環用血液ﾎﾟﾝﾌﾟ (2) 長期使用型 ¥78,200 4987494261840 4987494262359 4987494262533 4987494262656 22100BZX00959000 オキシア人工心肺回路 4987494070176 127 人工心肺回路 (1) ﾒｲﾝ回路 ① 抗血栓性あり ¥146,000 4987494192915 4987494233571 4987494261840 4987494262151 4987494262359 4987494262533 4987494262656 4987494262717 22100BZX00959000 オキシア人工心肺回路 4987494254224 127 人工心肺回路 (1) ﾒｲﾝ回路 ② 抗血栓性なし ¥132,000 22100BZX00959000 オキシア人工心肺回路 4987494055562 127 人工心肺回路 (2) 補助循環回路 ① 抗血栓性あり ¥73,600 22100BZX00959000 オキシア人工心肺回路 4987494055562 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ① 貯血槽 ¥10,100 22100BZX00959000 オキシア人工心肺回路 4987494262533 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ② ｶｰﾃﾞｨｵﾄﾐｰﾘｻﾞｰﾊﾞｰ ¥31,400 22100BZX00959000 オキシア人工心肺回路 4987494261840 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ③ ﾊｰﾄﾞｼｪﾙ静脈ﾘｻﾞｰﾊﾞｰ ¥32,600 4987494262359 4987494262533 4987494262656 4987494262717 22100BZX00959000 オキシア人工心肺回路 4987494192915 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑤ ﾗｲﾝﾌｨﾙﾀｰ ¥15,800 4987494233571 4987494261840 4987494262359 4987494262533承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 (円)
