公園施設使用（変更）許可申請書 御倉邸（御倉町地区公園） 福島市

様式第 号そ 第 条関係

料公園施設使用 変更 許可申請書

申請 日 福島市長

申請人 団 体 名 責任者名

連絡電話 局

次 使用し い 申請します

使 用 日 時

日

日

午前 午後

午前 午後

時 分

時 分ま

使 用 目 的

利用予定人員 名

使 用 室 名

号室 畳 号室 畳 号室 畳

号室 ． 畳 号室 畳 号室 畳

変 更 事 項

変 更 理 由

特 別 使 用 料 冷 料 暖 料 使 用 料 合 計

摘 要

上記 申請 次 許可し ろしい 伺います

起案

成 日

部 長 次 長 課 長 課長補 係 長 係 員

決裁

成 日

施行

成 日

使用料

備考

公 印 承 認

承 認

番 号

日 押印数

取扱者 印

記入上 注意 太枠 記入し い く さい