最近の指導監査の状況について
～保険薬局、保険医療機関(薬剤部関係)の主な指摘事項～ －平成24年度社会保険指導者研修会－
はじめに
• 監査について
最新の監査状況については、
平成２５年１月３１日付けで公表
「平成２３年度における保険医療機関等
の指導・監査等の実施状況について」
の指導・監査等の実施状況について」
http://www.mhlw.go.jp/stf/houdou/2r9852000002srvj.htmlはじめに
• 我が国の医療保険制度について
制度に公費（税金）が使われている。
→ 不適切な調剤報酬、診療報酬はあって
→ 不適切な調剤報酬、診療報酬はあって
はならない。
保険医療機関の薬剤部門における主な指摘事項
○ 薬剤部門に係る事項
○ 医薬品の治験に係る事項
○ 投薬・注射に係る事項
個別の医療機関に係る指摘事項である
ことに留意
薬剤部門に係る事項 薬剤管理指導料① ・ 医師が薬剤管理指導を不要としたときの取扱いが明確に なっていない。 ・ 薬剤管理指導の実施日と診療報酬明細書上の実施日と が異なっている。 ・ 薬剤管理指導料１について、指導時において、救命救急 ・ 薬剤管理指導料１について、指導時において、救命救急 入院料等を算定していない患者に対して算定している。
薬剤部門に係る事項 薬剤管理指導料② ・ 薬剤管理指導料２について、次の不適切な例が認められ た。 ○ 特に安全管理が必要な医薬品に関し、薬学的管理 指導の内容を記載していない。 ○ 指導の実施薬剤と診療報酬明細書上の実施薬剤と ○ 指導の実施薬剤と診療報酬明細書上の実施薬剤と が異なっている。 ○ 特に安全管理が必要な医薬品が投薬又は注射され ていない患者に対して算定している。 ○ 特に安全管理が必要な医薬品に該当しない医薬品 について算定している。
薬剤部門に係る事項 薬剤管理指導料③ ・ 麻薬管理指導加算について、薬剤管理指導記録に次の 事項を記載していない。 麻薬の服用状況 疼痛緩和の状況 麻薬に係る患者への指導 麻薬に係る患者への指導 麻薬に係る患者からの相談事項 その他の麻薬に係る事項
薬剤部門に係る事項 薬剤管理指導料④ ・ 薬剤管理指導記録に、次の事項の記載がない。 副作用歴、アレルギー歴、投薬・注射歴 薬学的管理指導の内容 ・ 薬剤管理指導記録を作成していない。 ・ 投薬・注射歴が処方された日に基づいて記載されており、 実際に使用した日と異なっている。 ・ 投薬・注射歴には輸血製剤の使用についても記録するこ と。 ・ 薬学的立場からの患者管理及び指導を行うに当たり、担 当薬剤師による使用薬剤の添付文書の確認が不十分で
薬剤部門に係る事項 薬剤情報提供料 ・ 情報提供をしていない。 ・ 複数の効能又は効果を有する薬剤について、患者の病 状に応じた情報を提供していない。 ・ 副作用に係る主な情報を文書により提供していない。 ・ 月２回以上算定している。（処方内容に変更等がない場 ・ 月２回以上算定している。（処方内容に変更等がない場 合）
薬剤部門に係る事項 その他
・ 当該医療機関内での医薬品の採用について、後発医薬 品の使用促進に関して積極的に取り組むよう努めること。
保険医療機関の薬剤部門における主な指摘事項
○ 薬剤部門に係る事項
○ 医薬品の治験に係る事項
○ 投薬・注射に係る事項
個別の医療機関に係る指摘事項である
ことに留意
医薬品の治験に係る事項 その他
・ 診療報酬明細書の特記事項欄に「薬治」の記載がない。 ・ 治験期間中に行った検査・画像診断を保険請求
保険医療機関の薬剤部門における主な指摘事項
○ 薬剤部門に係る事項
○ 医薬品の治験に係る事項
○ 投薬・注射に係る事項
個別の医療機関に係る指摘事項である
ことに留意
投薬・注射に係る事項 無菌製剤処理料 ・ 無菌製剤処理料の算定日が調製日の前日 ・ 無菌製剤処理料１について ○平成１６年厚生労働省告示第１８５号において指定し た医薬品以外の医薬品（トーリセル）について算定。 ○閉鎖式接続器具を使用していないにもかかわらず、使 ○閉鎖式接続器具を使用していないにもかかわらず、使 用した場合の点数で算定。 ○揮発性の高い薬剤に該当しないにもかかわらず、揮発 性の高い薬剤として算定。 ・ 無菌製剤処理料２について、高カロリー輸液の調製・無 菌室入室・HIV患者ではないものに算定している。
保険薬局における主な指摘事項
○ 調剤全般に係る事項
○ 調剤技術料に係る事項
○ 薬学管理料に係る事項
○ 事務的事項
個別の保険薬局に係る指摘事項である
ことに留意
調剤全般に係る事項
用法用量の記載がないもの（例示）
・ ｲﾝﾃﾊﾞﾝｸﾘｰﾑ １本
用法用量の不適切な記載（例示）
調剤全般に係る事項 薬学的確認の不十分なもの（例示） ① ・ 禁忌例への使用が疑われるもの 消化性潰瘍が疑われる患者に対するハイペン錠の投与 ・ 承認内容と異なる効能効果での処方が疑われるもの 抗生物質、化学療法剤の投与なく耐性乳酸菌製剤の投与 統合失調症による不眠に対する処方が疑われるマイスリー
調剤全般に係る事項 薬学的確認の不十分なもの（例示） ② ・ 承認内容と異なる用量で処方されているもの ウブレチド錠 ウルソ ペンタサ ペンタサ ビクトーザ皮下注 グリミクロン錠40mg 0.1錠 朝食後 エンシュアリキッド
調剤全般に係る事項 薬学的確認の不十分なもの（例示） ③ ・ 承認内容と異なる用法で処方されているもの① ニフェジピン１日１回製剤（ｱﾀﾞﾗｰﾄCRほか） アムロジピン製剤（ｱﾑﾛｼﾞﾝ、ﾉﾙﾊﾞｽｸほか） ARB１日１回（ｵﾙﾒﾃｯｸほか） アーチスト カルデナリン レニベース ラジレス アダラートＬ カルブロック
調剤全般に係る事項 薬学的確認の不十分なもの（例示） ③ ・ 承認内容と異なる用法で処方されているもの② コニール シルニジピン製剤（ｱﾃﾚｯｸ等） テノーミン ニトロールＲ バイアスピリン ジルチアゼム１日１回製剤 ラシックス メインテート
調剤全般に係る事項 薬学的確認の不十分なもの（例示） ③ ・ 承認内容と異なる用法で処方されているもの③ ユニフィルＬＡ テオドール アルロイドＧの食後投与 オメプラール ウルグート タケプロンＯＤ プロマックD プリンペランの食後投与 ドンペリドン製剤の食後投与
調剤全般に係る事項 薬学的確認の不十分なもの（例示） ③ ・ 承認内容と異なる用法で処方されているもの④ イトプリド製剤（ｶﾞﾅﾄﾝ等）の食後投与 リファジン リリカ サアミオン サインバルタ パキシル アレロック ザイザル
調剤全般に係る事項 薬学的確認の不十分なもの（例示） ③ ・ 承認内容と異なる用法で処方されているもの⑤ ウリトスOD サノレックス バクトラミン モーラステープＬの１日２回 モーラステープの１日２回 ロキソニンテープの１日２回 プロトピック軟膏 ノボリンＲ
調剤全般に係る事項 薬学的確認の不十分なもの（例示）④ ・ 過量投与での処方が疑われるもの① ゾピクール ソラナックス デパス フルニトラゼパム製剤４ｍｇ分１ ブロチゾラム製剤０．５ｍｇ分１（不眠症） ハルシオン マイスリー メキトライド
調剤全般に係る事項 薬学的確認の不十分なもの（例示）④ ・ 過量投与での処方が疑われるもの② ミドリンＰ モーラステープ モーラステープＬ ロキソニンテープ 注射針
調剤全般に係る事項 薬学的確認の不十分なもの（例示）⑤ ・ 重複投薬が疑われるもの ハーフジゴキシンＫＹ エカード配合錠・ユニシア配合錠 セレコックス錠・ユリーフ錠・ビカルタミド錠 タケプロンOD錠 セパゾン散・アキネトン細粒
調剤全般に係る事項 薬学的確認の不十分なもの（例示）⑥ ・薬学的に問題があると思われる併用が認められるもの① セルベックスカプセルとノズレン細粒とパリエット錠 アダラートＣＲ錠とアムロジンOD錠 ロヒプノール錠とアモバン錠とハルシオン錠 ロヒプノール錠とマイスリー錠とアモバン錠とハルシオン錠 ロキソニンパップとロキソニンテープ カロナール細粒とＰＬ配合顆粒 バイミカード錠とアテレック錠 ビオスリー配合錠とビオフェルミン錠剤
調剤全般に係る事項
薬学的確認の不十分なもの（例示）⑥
・ 薬学的に問題があると思われる併用が認められるもの② マグラックス細粒とクラビット錠
調剤全般に係る事項 薬学的確認の不十分なもの（例示）⑦ ・ 投与期間の上限が設けられている医薬品について、その 上限を超えて投与されているもの ８週を超える投与 タケプロン（OD） ペンタサ錠５００mg、８錠／日 ペンタサ錠５００mg、８錠／日
調剤全般に係る事項 薬学的確認の不十分なもの（例示）⑧ ・ 漫然と長期にわたり処方されているもの① ２週間を超える投与 ガスモチン錠 月余にわたる投与 ビタミンB製剤（B1、B2、B6、B12） ビタミン配合剤（ビタメジン等） ビタミンＣ製剤 ユベラ錠 パンテチン製剤
調剤全般に係る事項 薬学的確認の不十分なもの（例示）⑧ ・ 漫然と長期にわたり処方されているもの② 長期にわたる漫然投与 ガナトン オノン １２週間を超える投与 ケタス（脳梗塞後遺症の場合） サアミオン キネダック
調剤全般に係る事項 調剤済み処方せんの取扱い（例示） ・ 次の事項を記載していない。 調剤済年月日、保険薬局の所在地 保険薬局の名称、保険薬剤師の署名又は記名・押印 ・ 調剤年月日の記載誤り ・ 次の事項の記載が不明瞭（ゴム印が不鮮明） 調剤年月日、保険薬局の所在地 保険薬局の名称 ・ 保険薬剤師の氏名の記名・押印について、事務員が行っ ている。
調剤全般に係る事項 調剤録の取扱い（例示） ・ 請求点数が記載されていない。 ・ 調剤した薬剤師の氏名の記載がない。 ・ 患者負担金額を記載していない。 ・ 調剤録を鉛筆で記載・訂正している。 ・ 調剤録の電磁的な保存方法について、故意による虚偽 入力、書き換え、消去及び混同を防止するための対策が 十分ではない。
保険薬局の指導における主な指摘事項
○ 調剤全般に係る事項
○ 調剤技術料に係る事項
○ 薬学管理料に係る事項
○ 事務的事項
個別の保険薬局に係る指摘事項である
ことに留意
調剤技術料に係る事項 基準調剤加算（例示）
・ インターネットを通じて常に最新の医薬品緊急安全性情 報、医薬品・医療機器等安全性情報等の医薬品情報の 収集を行っていない。
調剤技術料に係る事項 一包化加算（例示） ・ 調剤録等に医師の了解を得た旨を記載していない。 ・ 薬剤の飲み忘れ、飲み誤りを防止すること又は心身の特 性により錠剤等を直接の被包から取り出して服用するこ とが困難な患者に配慮するために必要な一包化ではな い。 い。 ・ 同時に計量混合調剤加算を算定している。
調剤技術料に係る事項 自家製剤加算（例示）
・ 調剤録等に製剤工程を記載していない。
・ 調剤した医薬品と同一剤形及び同一規格を有する医薬 品が薬価基準に収載されている。
調剤技術料に係る事項
調剤料の夜間・休日等加算（例示）
保険薬局の指導における主な指摘事項
○ 調剤全般に係る事項
○ 調剤技術料に係る事項
○ 薬学管理料に係る事項
○ 事務的事項
個別の保険薬局に係る指摘事項である
ことに留意
薬学管理料に係る事項 薬剤服用歴管理指導料（例示）① ・ 薬剤服用歴管理指導料の算定が服薬指導等を行う前に 行われており、自動的な算定となるおそれがある。 ・ 処方された薬剤（同日に受け付けた歯科の処方薬剤）に ついて、薬剤服用歴の記録に服薬状況等の事項を全く記 載していない。 載していない。 ・ 薬剤服用歴の記録に次の事項の記載がない。 患者の服薬中の体調の変化、副作用が疑われる症状の 有無、アレルギー歴、副作用歴、後発医薬品の使用に係 る患者の意向、服薬指導の要点、指導した保険薬剤師の 氏名、服薬状況、残薬状況の確認、手帳による情報提供
薬学管理料に係る事項 薬剤服用歴管理指導料（例示）② ・ 印字が不十分で記録として成り立っていない。 ・ 同一患者の薬剤服用歴の記録について、過去に指導し た記録の一部を分離し、別の場所に保管していたものが あり、必要に応じて直ちに参照できるよう保存・管理して いない。（紙薬歴だけでなく、電子薬歴も） いない。（紙薬歴だけでなく、電子薬歴も） ・ 鉛筆で記載している。 ・ 次の事項の記載が患者の状況と違う記載となっている。 服薬状況、残薬状況の確認 ・ 電子薬歴システムにおいて、退職者のＩＤを付与したまま になっている。
薬学管理料に係る事項
薬剤服用歴管理指導料（例示）③
・ 情報提供文書について、次の事項の記載がない。 用法、用量、副作用、相互作用、
薬学管理料に係る事項 薬剤服用歴管理指導料（例示）④ ・ 麻薬管理指導加算において、麻薬の服用状況、残薬の 状況及び保管状況（のいずれか）を確認していない。 ・ 麻薬による鎮痛等の効果及び副作用の有無の確認（の いずれか）を行っていない。
薬学管理料に係る事項 薬剤服用歴管理指導料（例示）⑤ ・ 特定薬剤管理指導加算について、特に安全管理が必要 な医薬品が複数処方されている場合に、その全てについ て必要な薬学的管理及び指導を行っていない。 ・ 特に安全管理が必要な医薬品に該当しない医薬品に対 して算定している。 して算定している。 ・ 乳幼児服薬指導加算について、体重を薬剤服用歴の記 録に記載していない。
薬学管理料に係る事項 在宅患者訪問薬剤管理指導料（例示） ・ 薬剤服用歴の記録に処方医に対して提供した訪問結果 に係る情報の要点を記載していない。 ・ 薬剤服用歴の記録に必要事項を記載せず、薬学的管理 指導計画書に追記していた。
保険薬局の指導における主な指摘事項
○ 調剤全般に係る事項
○ 調剤技術料に係る事項
○ 薬学管理料に係る事項
○ 事務的事項
個別の保険薬局に係る指摘事項である
ことに留意
事務的事項 登録・届出事項（例示） ・ 次の事項の登録・届出がない。 保険薬剤師の勤務区分の変更 開局時間の変更 保険薬剤師の異動
事務的事項 掲示事項（例示）① ・ 次の掲示を行っていない。 明細書の発行状況の掲示 調剤報酬点数表の一覧等を患者の見やすいところに掲 示していない。 基準調剤加算１の掲示 基準調剤加算１の掲示 ・ 時間外、休日、深夜における調剤応需が可能な近隣の薬 局に直接連絡が取れる連絡先電話番号を記載した文書 を初回の処方せん受付時に交付していない。
事務的事項 掲示事項（例示）② ・ 以下の施設基準について患者の見えやすい場所に掲示 していない。 基準調剤加算２ 在宅患者訪問薬剤管理指導を行う薬局であること 薬剤服用歴管理指導料に係る事項 薬剤服用歴管理指導料に係る事項 後発医薬品の調剤を積極的に行っている旨 後発医薬品調剤体制加算を算定している旨
事務的事項 薬局の管理
・ 後発医薬品の備蓄に係る体制、後発医薬品の調剤に必 要な体制の確保に努めること。
事務的事項 その他 ・ 調剤報酬明細書に、一包化していない薬剤について「包」 の記号が付されていた。 ・ 服薬指導の場所について、特に抗HIV薬服用患者には、 細心の注意を払って指導が必要であること、また外来で 薬物療法を行うことが主たる治療であることから、薬局で 薬物療法を行うことが主たる治療であることから、薬局で 指導しやすい環境（プライバシーに配慮した設備等）を確 保できるよう努めること。
（健康保険法などの規定を）
知りませんでした
勉強不足でした
適正な調剤報酬請求のために① ○調剤報酬請求にあたっては、保険薬剤師は、処方せん、 調剤録、請求内容の確認を行う ○健康保険法及び調剤報酬点数表、薬剤師法、薬事法等 の関係法令を十分に理解すること の関係法令を十分に理解すること ○審査支払機関からの増減通知については、翌月以降の 調剤報酬請求に活用すること
適正な調剤報酬請求のために②
○薬局開設者が複数の保険薬局の開設者である場合は、 指導（結果）の内容を踏まえ、他の保険薬局についても自 主的な点検を実施し、保険調剤のより一層の質的向上及 び適正化を図ること
厚労省等における医薬品情報に関するページ （参考） ○患者向医薬品ガイド http://www.info.pmda.go.jp/guide_ippan/guide.html ○重篤副作用疾患別対応マニュアル http://www.mhlw.go.jp/topics/2006/11/tp1122-1.html ○医薬品副作用被害救済制度 http://www.pmda.go.jp/kenkouhigai_camp/index.html
