年度 地域 職員 区分 指導内容 疑問 回答 21 長崎 指導内容 本人家族その他の発言はそのまま一 語一句変えずに経過記録に記入する こと 一言一句変えない事というのは、努 力目標であり、また多い場合は要約 として記載する手法も存在している が？ 要約して記載する事も可能です。ただし、指定居 宅介護支援の提供に当たっては利用者の意思及び 人格を尊重し、常に利用者の立場に立って支援し ていくことが必要ですので、あまりにも要約しす ぎると利用者の意思が具体的に記録できなくなり ますので、この点に注意して要約してください。 22 諫早 ○ 指導内容 原案に修正があれば修正して再交付 していたが、担当者会議の場で原案 を変更し、その場での変更・追加記 入でOK。本人の承諾がありサインが あれば本案となる。と指導あり。 原案を修正するのは担当者会議の場 で行なうのもであり、会議での議論 を経てするもので、交付は支援経過 記録に記載し、サインは不要ではな いか。 （同意と受領は原案） 原案については、サービス担当者会議で検討した あと利用者の同意を得るのが通常のやり方です。 原案について先に利用者の同意を得て、サービス 担当者会議で議論し修正したら再交付するという やり方では、再度利用者から同意を得る必要があ ります。（基準上は文書による同意を求めていま す）なお、交付に関しては、基準上は利用者のサ インまで求めておらず、交付したことを明確にし たものであれば、問題ないと考えますが、後の苦 情等を考えれば、サインを貰った方が無難と考え ます。 22 大村 ○ 指導内容 第1表～第3表を渡したことがわかる ように別紙でとりなさい。（受領印 も必要という事例もある）。 別紙ではなく支援経過記録でよいの では 基準上は、別紙でなくても支援経過記録でも可能 です。（支援経過記録に記載があれば、受領印が なくても、居宅介護支援事業所の運営基準減算の 対象とはならないと考えます）ただし、担当サー ビス事業者との未受理によるトラブル等を想定す るならば、受領印をとっておくことが（リスクマ ネジメントとしては）ベターと考えます。 22 川棚 ○ 指導内容 新規・更新・変更以外にもサービス 内容は変わらず短期目標期間の変更 の場合も担当者会議または無理でも 照会か担当者にTELしてでも尋ね、 その内容を記録しておくように ケアプランの軽微な変更では？ 基準上、「居宅サービスを新規に作成した場 合」、「要介護更新認定をうけた場合」、「要介 護状態区分の変更認定をうけた場合」には、サー ビス担当者会議等を行なう必要があります。これ 以外の定期的な計画の見直しについても、サービ ス担当者等との連携を図った上（基準第13条十二 号）で変更が必要かどうかの検討が必要となりま す。検討した結果、『軽微な変更』に止める場合 については、基準第13条第三号から第十一号まで に規定された居宅サービス計画作成（変更）に当 たっての一連の業務を行う必要はありませんが、 ご指摘の「短期目標期間の変更」については、 「軽微な変更に該当する場合もあるが、これは例 示あって、軽微な変更に該当するかどうかは、一 連の業務が必要かどうかで軽微かどうか判断すべ きもの。」との通知が国から示されています。つ まり、短期目標期間の変更＝軽微な変更ではな く、軽微な変更の場合もあるということです。 22 西海市 ○ 指導内容 ①認知の症状の強い方でも通所サー ビスを中心と、できるだけオムツ （リハビリパンツ）はずしを行なっ ていくよう指導された。 ②24時間傍にいる家族の負担も大き いと思いますが介護負担の為の ショートステイは夜のみとの指導が あり ①90歳を超えられて、家族の認識も 出来な状況の方に、無理なく落ち着 いて過ごせる場をショートステイ利 用しながら自宅と施設で提供する事 も大切なことだと思いますが、指導 内容について、オムツはずしはハー ドルが高く、ケアマネのプランに 沿って各サービス事業所が計画立案 する際も、現実をのギャップは大き いと感じるのですがいかがでしょう か。 ②ギャップを感じます。また通所の 受け入れ困難についても現状を知っ ていただきたいと思います。 ①オムツはずしは、認知症があろうがなかろうが 取り組みは必要です。オムツでの排泄は認知症を 進行させるとの医学的見解もあります。トイレで の排泄を認知できなくなっているだけで誘導して いくことは必要です。トイレでの排泄は年齢には 関係ありません。人間だれしもトイレで排泄した いはずと考えます。心身の状況からトイレでの排 泄が困難な状況にある方を支援していくことが、 プロとしての腕のみせどころでありこれがサービ スの質の問題です。ハードルが高くて現実との ギャップが大きいとのご指摘ですが、現実にその ような支援をされている事業所もあります。もし ご自身が、利用者本人だったらどうしてほしいか を考えるべきではないでしょうか。 指導内容に関しては、利用者本人がトイレでの排 泄を望んでいるのであれば、本人の希望を尊重 し、トイレまでの居住環境整備や移動時の介護を 行うための一事例として話したものと思われま す。もしＡＤＬやアセスメント等の状況で困難な 状況があれば、強要できるものではありません が、階段を少しずつ上がっていけるようなプラン づくりをされたらどうでしょうか。 次に②ショートステイは夜のみとの指導を受けた とのことですが、通常は夜だけと限定されていま せん。詳細な状況が不明なため、なぜ夜だけとの 指導があったのか判断できません。個々の状況下 での指導だろうと考えます。 22 松浦 ○ 指導内容 「家族の介護負担軽減」と言う目標 は本人の目標としてはないはずであ る。サービス利用自体が介護負担の 軽減になっている。 サービス利用自体が介護負担軽減に なるのではなく、サービス利用に よって状態が改善するのではない か。 家族の介護負担軽減を本人が目標と する場合もある 目標をどうするかは、利用者のアセスメント等に 基づき、具体的に実現可能な目標となり、その後 の評価が可能であれば特に問題ないと考えます。 ただし、ご指摘の「家族の負担軽減」を本人が目 標としているということはあるかもしれません が、そういう事実があったとしても、目標として 設定するなら、達成したことが実感できるような 前向きな目標を設定してあげることのほうがよい のではないでしょうか。利用者本人がそういう発 言をされていても、「家族と一緒にすごしたい」 というのが本性ではないでしょうか。 介護のプロとして、別の表現の仕方をすることも 工夫されてはいかがでしょうか。この時の指導は サービスの質向上のため、一事例を基にアドバイ スとして行なったものだと捉えてください。
年度 地域 職員 区分 指導内容 疑問 回答 - 長崎 ○ 指導内容 訪問看護を利用する場合、居宅も指 示書を持つ必要があり、主治医の意 見書では不十分である。 訪問看護指示書の位置づけの理解が できていないのでは？誰からもらう のか。また個人情報の取り扱いにも 問題があるのではないか 基準上、訪問看護を居宅サービス計画に位置付け る場合にあたっては主治の医師等の指示があるこ とを確認するため、意見を求めなければならない ことになっています。 この意見については、指示書でなければならない ということはありません。 ただし、訪問看護指示書は訪問看護事業者に対し て出されるものですが、指示書の中で「主治の医 師等の医学的観点からの留意事項」が示されてい る場合もありますので、指示書を保持する必要は ありませんが、留意事項の内容は確認し尊重する 必要があります（基準第13条第十九号）。 指導の主旨は、そういう意味でのものだと考えま す。 - ○ 指導内容 通所サービスを中心に。ショートス テイは安易に利用しない。 ケアの方法論になっている。ショー トステイを安易に利用しているとい う指導は、サービス誘導？ 基準第13条二十号では、介護支援専門員は、居宅 サービス計画に短期入所生活介護又は短期入所療 養介護を位置付ける場合にあたっては、利用者の 居宅における自立した日常生活（在宅生活）の維 持につながるよう十分に留意することが求められ ております。『安易に』という言葉が適切かどう か別にして、ショートステイ利用を位置づけるに は、この点に留意する必要があります。 ただし、「通所サービスを中心に」との指導とい うことですが、その事例でそういう状況があった かもしれませんが、通常は、どういうサービスが 必要かは、個々の利用者の状況により判断するべ きものと考えます。 20 長崎 ○ 長期目標 長期期間はケアマネが達成できると 判断した期間でいい２年間・３年間 でもかまわない。 本来は、達成感を感じてもらえるよ うに、一括して長期にするのではな くステップアップが原則。その意味 で３年は長すぎるのではないか。 長期目標の期間については、国の通知（平成11年 11月12日老企第29号）での記載要領に示されてい るとおり、「認定の有効期間」を考慮しなければ なりません。 また、記載要領では、長期目標は、個々の解決す べき課題に対応して設定するとされており（複数 設定もあり）、その期間においては、いつまで に、どのレベルまで解決するのかの期間を記載 し、終了時期が特定できない場合等については開 始時期のみの記載でも可能となっています。 従って、ご指摘の「長期目標期間については、3年 は長すぎるのではないか」ということに関して は、認定の有効期間を考慮し、個々の事例で判断 するべきものと考えます。 ステップアップについては、短期目標の設定よ り、課題や長期目標に対応していくことになって います。 20 五島 ○ 短期目標 短期目標が半年というのは長すぎ る。１か月から３か月で作成するよ うに 指導の根拠も示さず、他の事業所の 指導との食い違いもある。 国の通知（平成11年11月12日老企第29号）での記 載要領に示されているとおり、短期目標の期間に ついては、解決すべき課題及び長期目標に段階的 に対応するような設定が求められております。指 導で「短期目標が半年では長すぎる」との指摘に 関しては、指導時の事例において、「半年では、 長期目標到達までの階段の勾配がきつ過ぎるの で、１～３ヶ月で設定することにより目標到達ま での階段の勾配をゆるやかにでき長期目標に到達 するためのステップアップなるという理由で、そ のような指導をしたものと考えます。短期目標 は、利用者ごとに到達可能なものとして設定する ことであり、一律的に、どれくらいが良いとは言 いませんが、例えば長期目標期間が１年で、短期 目標期間が６カ月であれば、ステップとして段階 的に設定していないのではという指導をすること はありますし、ほぼ全ての利用者に一律的に６カ 月の設定している事業事業所には、機械的な設定 をしないよう指導しています。また、個々の事例 で指導していますので、事業所で指導が違う場合 はあります。 20 長崎 ○ 短期目標 短期目標が高齢者の能力的に6つは 多すぎる。（複数の地域で同様の指 導があり） ６つが多すぎるという理由が高齢者 の能力というのは説明がつかないし 失礼である。何を根拠にケアプラン の書き方を指導しているか不明であ る。 短期目標の記載についての根拠としては、国の通 知「介護サービス計画書の様式及び課題標準項目 の提示について」（平成11年11月12日老企第29 号）での記載要領を基本として、さらに利用者へ のサービスの質向上を図るために指導していま す。ご指摘の「短期目標が６つは多すぎるために 指導しています。ご指摘の「単位目標６つは多す ぎるとの指導があった」とのことに関しては、 個々の状況に応じての指導と思われますが、一般 的には、ご指摘のとおり６つが多すぎることはな いと考えます。短期目標に関しては、前述の記入 要領の中で、「短期目標は解決すべき課題及び長 期目標に段階的に対応し、解決に結びつけるも の」とされており、短期目標をいくつ設けるか は、課題や長期目標に対応して個別に判断すべき ものと考えてます。 21 佐世保 ○ 短期目標 短期目標期間の指導あり、12か月を6カ月にする。 他の事業所との指導にばらつき 「20－五島」で回答しているとおり 21 長崎 ○ 短期目標 居宅サービス計画書2表について短 期目標は3ヶ月くらいが適当ではな いか 根拠を示されない 「20－五島」で回答しているとおり
年度 地域 職員 区分 指導内容 疑問 回答 21 長与町 ○ 短期目標 短期目標が１年となっているので３ ～６カ月にする事 他の事業所との指導にばらつき 「20－五島」で回答しているとおりです。なお、 短期目標を1年で設定することが不可能であるとは 考えませんが、通常なら長期目標を達成するため のステップとして短期目標を設定すべきものであ り、事例として長期目標期間と短期目標期間が同 じであったり、一律的に1年で設定されているとそ のような指導をしますし、個別的な理由があって1 年を設定されているのならそのような指導はして いません。従って、他の事業所の指導と違うこと あります。指導の違いは、期間の問題ではなく、 なぜ、そのような期間設定をしているかについて 理由があるかどうかだと思われます。 22 佐世保 ○ 短期目標 あくまでも本人中心のプランである ためできる数の短期目標（１or２） を挙げる。 本人のために１つか2つかというの は疑問利用者によってケアマネと本 人が相談して決める事。 具体的なケアの方法論の議論になら ないよう十分注意すること（M-P53 に書いている） 短期目標については、ご指摘のとおり、いくつで なければならないということはありません。課題 や長期目標に段階的に対応していくために設定し ているものと考えています。 ただし、指導時の事例について状況はわかりませ んが、利用者の個々の課題、利用者の状態で指導 したのではと考えます。 20 ○ 担当者会議 居宅サービス計画の変更に応じて サービス担当者会議を開催していた が、３か月に１回は実施するように サービス担当者会議の開催について の義務は、新規・認定更新・区分変 更・計画変更時に実施と運営基準で なっている サービス担当者会議の開催については、義務とし ては、ご指摘のとおりです。具体的に指導事例を 把握していませんが、指導に関しては基準上の義 務としてではなく、サービスの質向上を図るため には開催したほうがよいとして指導したのではと 思います。 22 長崎 ○ 担当者会議 居宅と訪問介護と同時に実地指導を 受けた際、訪問介護担当の監査官に よりサービス担当者会議の要点をケ アマネが訪問介護に渡すように指導 があった。 会議に出席した各々の事業所の出席 者が記録を作成すべきではないのか と疑問に感じている。 ご指摘については、サービス事業者においては会 議の記録の義務はありませんが、サービス担当者 会議の記録を行い、サービスの質向上を図るため に活用していくことが必要だとサービス事業者に 対しても指導しています。 一方、ケアマネ業務には「サービス担当者会議の 要点又は当該担当者への紹介内容についての記録 をする」（基準第13条第9号）義務がありますが、 サービス事業者（担当者）へ渡す義務はありませ ん。ただ一方において、サービス事業者との連絡 調整を図る（基準第13条第12号）必要があり、こ のためには、記録を渡すことも緊密に連携を図っ ていける方法だと思われます。義務ではなく、業 務を円滑にしていくための方法論としての提示と 考えてください。 22 平戸 ○ 担当者会 議 居宅サービス計画の期間を延長して 場合に、サービス担当者会議は軽微 な変更として実施しなかったが、担 当者会議を開催するように指導され た 「介護保険制度に係る書類、事務負 担の見直しに関するアンケートの対 応」にて運営基準第3条の第3から第 11までは軽微な変更として実施しな くても良いとされている 『軽微な変更』については22-川棚に回答している とおりです。省略できるのは、基準第13条第三号 から第十一号までに規定された居宅サービス計画 作成（変更）に当たっての一連の業務です。第十 二号の連絡調整、第十四号の変更の必要性の検討 は必要です。 - 長崎 ○ 担当者会議 入浴介助でヘルパー２人対応の必要 がある場合、第４票の作成となるケ ア会議の開催が必要と指摘有。 これはアセスメント結果によるもの で、担当者会議は必須なのか。照会 でも可能では？ 2人による訪問介護は、アセスメントだけではだめ です。利用者又は家族の同意が必要であり、計画 の見直しの検討が必要です。これについては、基 準第13条第十二号に基づく見直しの検討が必要で あり、その結果軽微な変更となるかどうかです。 軽微な変更に該当すれば、基準第13条第九号の担 当者会議を省略できるだけです。ただし、第十四 号に該当すれば、サービス担当者会議の開催は必 要です。サービス担当者会議の開催方法は会議が 原則です。やむを得ない理由の場合は、意見聴取 で可能。 20 南島原 ○ 記載事項 計画書にサービスを継続する理由を 記入すること 継続の理由をどこに書くのか。本来 はアセスメントやモニタリングで評 価すべき事項ではないか。 指導において、どのサービスについて指導したか はが定かではありませんが、福祉用具貸与の場合 は継続理由を居宅サービス計画に記載することが 義務付けられています。(基準第13条第二十一号） これ以外については、モニタリングで評価するこ とになりますが、記録先については特に指導して いません。
年度 地域 職員 区分 指導内容 疑問 回答 21 長崎 ○ 記載事項 ①居宅サービス計画書2表について 本人の状況、インフォーマルサービ スも入れ生活がわかる計画書作成を ②居宅サービス計画書2表について 短期目標は短く達成しやすいもの を。また入浴・排泄・食事等日常生 活の全体像がわかるように。 計画表には、本人の生活状況等の背 景要因は極力書かない事になってい る。 ①基準第13条第四号においては、利用者の生活全 般支える観点からフォーマルサービスだけでな く、これ以外のインフォーマルサービスも位置づ けるよう求めています。また、疑問欄の「生活状 況等の背景要因は書かないことになっている。」 と言うことの関しては、ご指摘のように、計画に 背景要因を記載する必要はありませんが、アセス メントで自立を阻害する要因等を把握してくださ い。計画では要因等から派生する解決すべき課題 を明らかにする必要があると考えます。なお、計 画書に記載すべき事項はこれでよいということで はないと考えます。そういう意味合いで提言して いると考えてください。（サービスの質の向上の 問題であって、義務だからの問題ではない）。利 用者が自立して日常生活を継続していくために、 また計画を利用者が理解でき、生活全般をイメー ジできるために、どのように記載していくべきか を考えていくべきだと思います。 ②居宅サービス計画書第2表の短期目標について は、「20-五島」で回答しているとおりです。入 浴・排泄・食事等日常生活の全体像については、 第3表に記載することになりますが、アセスメント 等により利用者の平均的な一日の過ごし方につい て記載することで、利用者それぞれの生活パター ンに合わせた計画が作成できます。 21 平戸 ○ 記載事項 総合的な援助の方針には、各サービ ス毎に記載するように 介護支援専門員の研修テキストにケ アチームの全体の方針と書かれてい る 国の通知「介護サービス計画書の様式及び課題標 準項目の提示について」(平成11年11月12日老企第 29号）での記載要領で「総合的な援助の方針」の 記載方法が示されており、ご指摘のとおり「チー ムケア方針」を記載することになりますが、「ど のようなチームケアを行うか」を利用者に理解し てもらうためにどの程度まで具体的に記載してい くかということだと考えます。 22 佐々 ○ 記載事項 ４－６時間の対象者の理由づけを第 2表へ記載する事。期間はモニタリ ング等で判断 ２－３については明確な理由が必要 であるが４－６の理由付けをサービ ス計画書に書く必要性があるのか。 背景要因はあまり書かないとなって いる。本来はアセスメント結果及び 担当者会議でと指導すべきでは？ ご指摘のとおり、アセスメントで把握されればよ いですが、2表への記載に限定しませんが、義務付 けの問題ではなく、利用者が理解できるような記 載が求められるのではないでしょうか。 20 五島 ○ 苦情処理 利用者からのサービス事業所への不 満は事業所へ報告し改善してもらっ ていた内容を支援経過に記載してい るがそれだけでは不明瞭。改善でき たか否かの確認が必要であり記録を 作って残す。 他の事業所では「サービス事業所へ の不満等は聞かれるだろうからその 内容を記載することで差支えな い」、また違う所では「居宅の苦情 対応の流れからすると、改善を求め る対応をしたこと自体で結果を出し たこととしてよい(結論＝改善を求 めるよう依頼でOK)」…根拠なく、 事務負担が増えた。 苦情処理の対応は、基準第26条に規定している以 外には義務としてはありません。 サービスの質向上に関するものであり、根拠と か、事務負担が増えるとかの問題ではありませ ん。利用者をどのように支援していくかの問題と 考えます。質の向上を図っていく上での方法論と して捉えてください。 21 長崎 苦情処理 居宅の苦情対応の流れからすると、 改善を求める対応をしたこと自体で 結果を出したこととしてよい(結論 ＝改善を求めるよう依頼でOK)との こと(本来の意味での改善にはなっ ていないよう思うが) 他の事業所との指導にばらつき 「20-五島」の回答のとおりです。 - ○ 苦情処理 苦情処理について、昨年の件数3件 記録保存していたが、もっと件数を 上げ分析しニーズ吸い上げを行なっ ていくことが必要と言われた 苦情が多いとの認識での指導なの か。苦情ありきとしか考えられない 「20-五島」の回答のとおりです。苦情の件数が多 いとか少ないとかの問題でなく、サービスの質向 上を図る上で、苦情は貴重な情報であり、情報量 によってサービスの質は大きく左右されるという ことです。特にサービス業においては、サービス の提供において情報は不可欠なものです。苦情に 限らず利用者の要望（苦情の前段階）を把握し、 サービスの質の向上を図るための取組みとして指 導しております。基準通知においても、「苦情が サービスの質の向上を図る上での重要な情報であ るとの認識に立ち、苦情の内容を踏まえ、サービ スの質向上に向けての取り組みを自ら行うべきで ある」となっています。 21 長与町 ○ 事故対応 サービス事業所での事故やアクシデ ントがあった場合に、報告書類等を もらい把握しておくことが必要。 居宅間でも担当者によって、指導内 容に差がある。また、他のサービス 事業と居宅が連携している内容も違 うように指導される事があるので、 統一した指導内容にして欲しい。報 告書は義務なのか？ サービス事業所での事故については、サービス事 業者は居宅支援事業者へ報告する義務がありま す。報告書（文書）までは義務としてありませ ん。どのような形で報告を求めるかは、居宅支援 事業者で判断されて結構ですが、電話で受けたら 記録するのが、通常だと思います。報告書をとる ようにとの指導は考えていませんので、報告書類 等として指導したものと考えます。ただし、報告 を受けた内容は明らかにできるようにしておいて ください。要は、利用者の支援をしていくために 何が必要かで判断してください。
年度 地域 職員 区分 指導内容 疑問 回答 20 長崎 ○ 表現 必ず達成できる目標に位置付ければ 方言を入れ達成意欲向上へ築いてい く事。 本来ケアプランは誰が見ても分かる 表現すべきもので、標準語を使うの が基本。ケアプランの説明で方言を 使うのはありだが？ 表現方法を特に指導することは考えていません が、指導では利用者が自分の計画として認識して もらうための方法論として提言したものと考えま す。表現については、「誰がみてもわかる」とい うのはもちろんですが、計画は『誰のために』作 成するのかということが大切です。 だからこそ、利用者の同意を得る必要があるので はないでしょうか。形式的に同意を得るように なっては本来の主旨からずれますので、やはり利 用者の言葉で表現していくことも必要になるケー スはあると思います。利用者その人のためのオン リーワンの計画を作成を作成するということは大 切なことです。 22 大村 ○ モニタリ ング 毎月モニタリングを経過記録に記載 していたが、モニタリング用紙に記 載するように言われた。 支援経過記録でも良いはずだが ご指摘のとおり、モニタリングについては、支援 経過記録でもよく、特定の様式等に記載すること はないが、指導した事業所の固有の業務の問題と して助言したものと考えます。 21 南島原 ○ 加算関係 独居加算を算定していたが、独居の 確認を住民票でも確認する事。 絶対住民票なのか。住民票を拒否さ れればアセスメントから分かるよう に記録すれば可ではなかったか 独居高齢者加算の取扱いについて(国の通知）で は、まずは、住民票での確認を求めています。た だし、住民票の確認をするには利用者の同意が必 要になりますので、拒否された場合については、 アセスメントで確認することとなっています。ま た、住民票上で単独世帯であっても加算の算定が 出来ない場合や住民票上で単独世帯でなくても算 定できる場合がありますので、最終的にはアセス メントの結果で判断することになります。 ただし、加算を算定するには、住民票での確認は 手順として必要であり、同意が得られなかった場 合には住民票での確認ができないので手順からは ずすということです。指導の詳細はわかりません が、同意が得られなかったので住民票で確認でき なかった事例ではなく、最初からアセスメントの 結果だけで算定されていた事例だと思われます。 22 長崎 ○ 加算関係 加算を取った際は、支援経過記録に 記載すること 加算を支援経過記録の残す事を指導 する法的根拠は（本来はアセスメン ト結果ではないのか？） 居宅介護支援事業所が介護報酬算定する加算はい くつかありますが、そのうち独居高齢者加算にお いては利用者が単身で居住していることを介護支 援専門員のアセスメントの結果として記録に残 し、その後においても少なくとも月に1回利用者の 居宅を訪問し、利用者が単身で居住している旨を 確認し、その結果を記録に残すこと。なお、記録 する方法はアセスメントシート、居宅サービス計 画書等に記載とするとなっています。 また、認知症加算においては、主治医意見書の写 し等が提供された場合は、居宅サービス計画等と 一体して保存しておくものとし、それ以外の場合 については主治医との面談等の内容を居宅介護支 援経過等に記録しておくものとする（H21.4改定 Q&Avo1．1問69）となっています。 追加 ○ 指導内容 「実地指導では、福祉用具や訪問介 護、通所介護など必要なサービスは 明記する」と言われた。 「総合的な援助の方針は、長期目標 の統合で、ケアチームとしての方針 となるもので、個別のサービスの方 針ではない」 「個別の利用すべきサービスは第2 表のサービス内容に沿って活用でき るサービスとして第2表のサービス 種別に記載するので、記載はそこま ではしない」のではないか。 本来、総合的な援助の方針、長期目 標、短期目標はニーズ優先として利 用するサービスは記載しないことに なっていたはずではないのか。 基本的には21-平戸の回答に記載しているとおりで す。 国の記載要領は、「総合的な援助の方針」には、 「生活全般の解決すべき課題（ニーズ）」に対応 して、当該居宅サービス計画を作成する介護支援 専門員をはじめ各種のサービス担当者が、どのよ うなチームケアを行うとするのか、総合的な援助 の方針を記載する。あらかじめ発生する可能性が 高い緊急事態が想定される場合には、対応機関や その連絡先等について記載することが望ましいと されています。この主旨に沿って記載されておら れれば、特に問題はありません。 要は、利用者のために作成しているのであって、 利用者が理解しやすい記載とするためには、抽象 的でなく具体的な記載が望まれると考えます。
