- 1 - 1 -家計審査表とあわせて、以下の表に記載の「収入に関する書類」をすべて提出してください。 ○は、必ず必要な書類です。△は、ある場合のみ、あるいは該当する場合のみ提出してください。 収入に関する書類についての注意事項 １．就学者を除く家族全員について、その所得の多少にかかわらず、所得を証明する書類を提出してください。 ２．無収入の方（母親等が無職の場合）も所得証明書（課税証明書）の提出が必要ですので、ご注意ください。 ３．提出書類は一切返却致しません。 ４．収入状況・家庭事情により、これらの他に書類を求めることがあります。
収入に関する書類について
証明書類 収入状況 家庭事情 ① ② ③ ④ ⑤ ⑥ ⑦ ⑧ ⑨ ⑩ ⑪ ⑫ ⑬ ⑭ ⑮ ⑯ ⑰ ⑱ ⑲ ⑳ 所得証明書【原本】 源泉徴収票 【指定用紙】 給与支払（見込）証明書 退職証明書 雇用保険受給資格者証 休 業 補 償 金 支 給 額 の 証 明 書 ま た は 傷 病 手 当 金 支 払 決 定 通知書 確定申告書（控） 青 色 申 告 決 算 書 一 式 ま た は 白色申告収支内訳書 所得報告書【指定用紙】 廃業証明書 会社の決算書 または年金振込通知書 年金額通知書 または生活保護受給証明書 保護決定通知書 または児童扶養手当証書 児童扶養手当認定通知書 【指定用紙】 家計状況報告書 単身赴任に係る領収書 長 期 療 養 報 告 書 ・ 医 療 費 の 領収書 母 子 （ 父 子 ） 家 庭 の 証 明 書 （５ページ参照） （５ページ参照） 障害者手帳等 罹災 （被災） 証 明 書 、 盗 難 届 の証明書 （届出受理番号等） 収支報告書・役員名簿 Ⅰ．収入に関する提出書類 （１）給与収入（パートタイム、アルバイト含む）の場合 平成26年12月以前から勤務している方 ○ ○ 平成27年１月以降に就職、転職した方 ○ △ ○ ○（転職の場合） 平成27年１月以降に退職した方 ○ ○ △ 現在、休業補償金または傷病手当金を受けている方 ○ ○ （２）専業主婦など収入がまったく無い場合 専業主婦（主夫）で給与収入（アルバイト等を含む） が全くない方 ○ （３）平成27年分の確定申告を平成28年２月にした場合、または本年度より以下の収入が発生する場合 （自営業、農業所得、不動産所得、雑所得、代理店経営収入、外交員収入、利子、配当、資産・有価証券譲渡、その他の一時所得） 平成26年12月以前から継続して所得がある方 ○ ○ ○ 平成27年１月以降に所得が発生する方 ○ ○ ○ ○ 平成27年１月以降に所得がなくなる方 ○ △ ○ （４）会社経営（社長、代表取締役、役員）の場合 平成26年12月以前から経営している方 ○ ○ 〇 平成27年１月以降に経営を始めた方 ○ △ ○ 〇 平成27年１月以降に経営をやめた方 ○ ○ （５）宗教法人の場合 平成26年12月以前から経営している方 ○ ○ ○ 平成27年１月以降に経営を始めた方 ○ △ ○ ○ △ 平成27年１月以降に経営をやめた方 ○ ○ （６）公的機関等からの所得がある場合 年金（国民年金、厚生年金、遺族年金、企業年金、 障害年金等）、恩給を受けている方 ○ ○ 生活保護による扶助を受けている方 ○ ○ ○ 母子家庭等で児童扶養手当を受けている方 ○ ○ Ⅱ．家庭事情に関する提出書類（同一生計の家族で下記に該当する場合） 父母ともに無収入の場合 ○ 父または母が単身赴任している場合 ○ 出願時現在、６か月以上療養中または今後療養を必 要とする方がいて、医療費支出（本人負担分）があ る場合 ○ 母子家庭・父子家庭 △ ○ 心身障害、要介護、原爆被爆の方がいる家庭 ○ 災害（火災、風水害、盗難等）にあった家庭 ○2 -① 最新の所得証明書（課税証明書） ・原本を提出してください。 ・就学者を除く家族全員について提出してください。 ・住民票を置いている市区町村役場に申請してください （税務署で発行される納税額の証明書では受付できま せん）。 ・住民税の通知書は不可です。 ※京都市内の方は、「課税証明書」（全項目証明）を提出してください。 ！所得証明書（または（非）課税証明書 以下、所得証明書という）提出上の注意！ ・本資料は、所得・収入の種類・内訳と金額、配偶者や扶養者の人数・控除の種類を確認するために必 要とします。市区町村役場には、これらの事項全てが必ず明記されるように申請してください。 ・所得の有無にかかわらず必ず提出してください。専業主婦等の場合で収入が０円の場合や、パート勤 務で扶養控除の範囲内であっても、所得証明書は必要です。 ・無収入の場合、「総所得金額」「合計所得金額」等の項目に０円と記載されたものが必要となります。 全ての金額欄が“＊＊＊＊＊＊”等で目隠しされているもの（課税・非課税のみの証明となっているもの） は受付できません。 市区町村役場でその旨を伝えて証明書を取得してください。 ・税の申告を行っていないために「所得証明書」を取得できない場合は、早急に市町村役所に平成26年 分「市（区・町・村）民税・県（都・道・府）民税申告書」の手続きを取り、（控）のコピーを提出 してください。 ・その他の事情で上記のような「０円と記載のある」所得証明書が取得できない場合は、市区町村役場 で取得した所得証明書に加え、「無収入の証明書に関する事情書（大学所定書式）」を記入のうえ、併 せて提出してください。 ② 平成27年分の源泉徴収票 ・コピーを提出してください。 ・所得者自身が保管しているものです。 ・手元にない場合は、所得を得ている方の勤務先に申請してく ださい。給与収入が複数あり、確定申告されている場合は、 ⑦平成27年分確定申告書（控）または市（区・町・村）民税・ 県（都・道・府）民税申告書（控）も提出してください。ま た、各々の在職期間を余白に記入してください。 ③ 給与支払（見込）証明書【指定用紙】 ・所得を得ている方の勤務先に申請し、就職、転職日から一年間分の給与支払（見込）額の証明を受けてください。 ※月の途中に入社した場合、翌月１日から１年間分の見込額を証明願います。 ・やむを得ず、給与支払（見込）証明書を提出できない場合は、最近３か月分の給与明細のコピーを提出して ください。その場合、正社員・契約社員等は15ヶ月分、派遣社員・パート・アルバイト等は12ヶ月分に換算 します。
書 類 の 説 明
- 2 - 3 -④ 退職証明書（様式自由） ・元の勤務先に発行を依頼し、「元勤務先名」「退職年月日」「退職者氏名」の証明を受けてください。 ・離職票を提出する場合、または退職日についての記載がある源泉徴収票を提出する場合は、退職証明書の提 出は不要です。 ⑤ 雇用保険受給資格者証（※④退職証明書を兼ねます） ・コピーを提出してください （両面ともにコピーが必要です）。 ・公共職業安定所（ハローワーク）で交付されます。 ⑥ 傷病手当金決定通知書または休業補償金支給額の証明書 ・コピーを提出してください。 ・傷病手当金決定通知書は、社会保険事務所または健康保険組合で交付されます。 ・休業補償金支給額の証明書は、労働基準監督署で交付されます。 ⑦ 平成27年分確定申告書（控）（第一表と第二表の両方のコピーが必要です）または市（区・町・村）民税・県（都・ 道・府）民税申告書（控） ※平成27年分の申告をまだしていない場合は、平成26年分を提出してください。 ・コピーを提出してください。 ・所得を得ている方が、自宅で保管しているものです。申告書の控には、税務署の受付印・電子申告の受付結 果（即時通知）・税理士印のいずれかが必要です。また、申告者の署名捺印を必ず行ってください。 ・外交員で確定申告していない方は、外交員報酬支払調書を提出してください。 ・確定申告をしていない場合は、⑨所得報告書【指定用紙】を作成し、提出してください。 ・所得はあるが、確定申告をする必要がなかった場合は、「市民（県民）税申告書」のコピーを提出してくだ さい。 ⑧ 平成27年分青色申告決算書一式、または白色申告収支内訳書 ※平成27年分の申告をまだしていない場合は、平成26年分を 提出してください。 ・コピーを提出してください。 ・所得を得ている方が、自宅で保管しているものです。申告 者の署名捺印を必ず行ってください。
4 -⑨ 所得報告書【指定用紙】 ・開業後、現在までの収入がわかるように、総収入、仕入原価、必要経費、専従者給与、純利益等を所得を得 ている方が記入し、提出してください。 ・会社経営を始めた方は、会社の登記簿謄本のコピーを添付し、役員の氏名の横に出願者本人からみた続柄 （父・母・祖父・祖母等）を明記してください。 ・平成27年分の確定申告を行った場合は、⑦⑧の書類も合わせて提出してください。 ⑩ 廃業証明書 ・破産・倒産・営業停止の場合は、関係官庁による「破産宣告書」または「銀行取引停止通知書」のコピーを 提出してください。 ・自由業でこれらの証明が出ない場合は、商店街会長等による第三者の証明書を提出してください。その際に は記入年月日、業種、店舗名等、廃業理由、事業主署名捺印、証明者署名捺印が必要です。 ⑪ 平成27年分の会社の決算書 ・会社で保管している決算書のうち、以下の部分のみをコピーし、提出してください。 役員報酬手当等及び人件費の内訳書（ない場合は役員構成記載事項） ・役員の氏名の横に出願者本人からみた続柄（父・母・祖父・祖母等）を明記してください。 ⑫ 最新の年金振込通知書（ハガキ）または年金額改定通知書 ・コピーを提出してください。（年金の種類・受給者氏名 のわかる部分もコピーしてください。） ・年金を受けている方が保管しているものです。 ・年金振込通知書（ハガキ）の場合は１年間の支給回数を 余白に明記してください。 ・受給しているすべての年金・恩給が対象となります。 ⑬ 保護決定通知書または生活保護受給証明書（受給金額が明示されているもの） ・受給している方が保管しているものです。 ・最新のものを、コピーで提出してください。 ⑭ 児童扶養手当認定通知書または児童扶養手当証書（受給金額が明示されているもの） ・受給している方が保管しているものです。 ・最新のものを、コピーで提出してください。 ・支給対象が出願者本人の兄弟姉妹の場合も提出してください。 ⑮ 家計状況報告書【指定用紙】 次のいずれかに該当する方は、現在の家計状況（生活費等の出所）がわかるように記入し、提出してください。 ① 父母ともに無収入の世帯 ② 生活保護受給世帯 ③ 母子・父子家庭で養育費等別家計からの援助を受けている場合 ④ その他（親戚等）より生活費等の援助を受けている場合
- 4 - 5 -※以下⑯～⑳の書類は、提出することにより所得金額から一定の控除を受けることができます。 ⑯ 単身赴任に係る証明書 赴任先の最近１か月分の「家賃、水道光熱費、家具・家事用品」（本人負担分）の領収書のコピーを、Ａ４判 用紙に貼付し、提出してください。（領収書は該当者の氏名が記載されているものに限ります） ⑰ 長期療養報告書・医療費の領収書 ・最新６か月分の医療費領収書の支払金額（自己負担分に限る）を記入のうえ、記入した内容に対応する領収 書のコピーを「領収書貼付台紙」にのり付けしてください。 ・領収書は、療養者本人の氏名が確認できるものに限ります。 ・光熱費、差額ベッド代、食費、老人ホームの入所費、食事療養費、保険適用外の文書料等は含みません。 ・応募時点で療養期間が６ヶ月未満の場合や、６ヶ月分の領収書を提出できない場合は、必ず６ヶ月以上の療 養が見込まれる旨明記された診断書（コピー可）をあわせて提出してください。 ※自立支援医療受給者証をお持ちの方はコピーし、あわせて提出してください。 ⑱ 母子（父子）家庭の証明書 離婚、死別等の事実を証明するため、以下のいずれかの証明書のコピーを提出してください。 ・学生本人の記載が含まれる戸籍全部事項証明書（戸籍謄本）（最近３ヶ月以内に発行したもの） ・最新の遺族年金額通知書、または遺族年金振込通知書（ハガキ） ・外国籍の場合、離婚（死亡）届受理証明書（市区町村役場で入手可能）と家族全員分記載の住民票謄本（必 ず両方提出してください） ※場合により、追加で資料を求めることがあります。 ⑲ 障害者手帳等 ・身体障害者手帳、療育手帳、精神障害者保健福祉手帳、介護保険被保険者証、市町村発行の「障害者控除対 象者認定書」等の要介護等級が記載されている部分、被爆者手帳をコピーし、提出してください。 ⑳ 罹災（被災）証明書、盗難届の証明書（届出受理番号等）（2015年2月から申込時までに被害を受けたために支出が増大 したり収入が減少して、将来２年以上にわたり著しく困窮状態におかれると認められる場合に限ります。） ・被害内容が火災・風水害の場合は、消防署または市区町村役場で被災証明を、また、盗難の場合は、警察署 で盗難届の証明書（届出受理番号等）を受け、そのコピーを提出してください。 ・別紙に被害額、内容を記入し、署名捺印のうえ、提出してください。ただし、保険・損害賠償等によって補 てんされた金額は除いてください。 ・雑損控除、災害免除法の適用を受けた方は、確定申告書（控）のコピーを提出してください。 ・雑損控除、災害免除法の適用を受けていない方は、災害関連支出の領収書または見積書のコピーを提出して ください。
6 -Ｑ１．源泉徴収票があれば、所得証明書は必要ないですか？ Ａ１．いいえ、両方必要です。所得証明書は所得の種類や総所得金額を判断するために必要な書類です。源泉 徴収票は所得証明書に記載されていない扶養関係等を確認するためにも必要です。 Ｑ２．家のローンの支払が多くて家計が苦しいのですが、考慮されますか？ Ａ２．家のローンは考慮されません（所得の控除対象にはなりません）。 Ｑ３．母は主婦で収入がありませんが、所得証明書は必要でしょうか？ Ａ３．所得の有無にかかわらず必ず提出してください。専業主婦の場合で収入が０円の場合でも、「総所得金 額」「合計所得金額」等の項目に０円と記載されたものが必要となります。 課税・非課税のみの証明となっ ているものは受付できません。また、パート勤務で扶養控除の範囲内であっても、所得証明書は必要です。 税の申告を行っていないために「（非）課税証明書」を取得できない場合は、早急に市町村役場に平成 26年分「市民税・県（府）民税申告書」の手続きを取り、（控）のコピーを提出してください。 Ｑ４．父が海外在住のため証明書がとれません。どうすればよいでしょうか？ Ａ４．勤務先に総収入を証明する書類（円換算で記載、レート明記、日本語訳添付）を作成してもらい、提出 してください。用紙は指定の給与支払（見込）証明書を使用してください。なお、勤務先の本社が日本 にある場合は、現地給与と内地給与の合計がわかるようにしてください。 Ｑ５．市役所で最新の所得証明書を申請したら、平成26年の内容のものを渡されましたが、これでよいのでしょ うか？源泉徴収票（確定申告書）は平成27年分がすでに手元にあります。 Ａ５．所得証明書は、平成26年の内容のものが最新となりますので、そのまま提出してください。給与所得の 方は、平成27年分の源泉徴収票がすでに発行されていますので、そちらを提出してください。確定申告 をされる方（給与所得以外の自営業者等）で、平成27年分が手元にある場合はそちらを、ない場合は平 成26年分の確定申告書（控）を提出してください。
「収入に関する提出書類について」よくある質問
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12345 3 4 5 Ê Ì < ² ³´µ¶ µ Í ÎÏ56 Ð / ²Ñ12Òd2Ó<ÔÕ(Ö g_PQ[× Ø ,Ù_PQnÚÛh※志望学部が複数の場合、第一志望を記入してください。 志望学部 学科 受験番号 フリガナ 本人氏名 家計支持者 続柄 家計支持者 続柄 １人目氏名（ ） ２人目氏名（ ） 次のいずれかに該当する方は、現在の家計状況（生活費・学費等の出所）が分かるように記入してください。 ① 父母ともに無収入の世帯 ② 生活保護受給世帯 ③ 母子・父子家庭で養育費等別家計からの援助を受けている場合 ④ その他（親戚・知人等）より生活費等の援助を受けている場合 【注意】 ・全項目記入必須です。 ・実家の家計状況を記入してください。 ・同一生計の祖父母・兄弟等に収入がある場合でも提出が必要です。 ・1,000円未満は切り捨ててください。 １．全項目に必要事項（金額や年月等）を記入してください。※無しの場合は「０円」と記入 項 目 開 始 年 月 金 額 同一家計の家族（ ）の収入 年 月～ 年間／月 円 退職金 円 保険金 円 預貯金 円 養育費 年 月～ 年間／月 円 譲渡一時所得（株式・不動産） 円 別家計（ ）からの援助 年 月～ 年間／月 円 その他 円 ２．生活費・学費の出所について具体的に記入してください。※記入必須 ＊ご記入いただいた情報は入寮者選考業務のために使用し、その他の目的には使用しません。
家計状況報告書（収入に関する事情書）
本人、家計支持者１人目、２人目欄はそれぞれ本人が直筆、本人印（スタンプ印不可。 全ての印影が異なるように。）で作成してください。家計支持者が１人の場合は２人 目の記入の必要はありません。長期療養報告書
※志望学部が複数の場合、第一志望を記入してください。 出 願 者 ※ 志望学部 学 科 受験番号 氏 名 長期療養者氏名（出願者との続柄） 病 名 長 期 療 養 期 間 （ ） 年 月から現在まで（ ヶ月間） ① 最新６か月分の医療費領収書の支払金額（自己負担分に限る）を記入のうえ、記入した内容に対応する 領収書をＡ４サイズにコピーして添付するか、領収書のコピーを別紙「領収書貼付台紙」にのり付けし てください。 ② 請求書や、記入した病名に対応しないものは提出しないでください。 ※控除対象とはなりません。 ③ 一度提出された領収書等は返却しませんのでご注意ください。 ④ 領収書は、療養者本人の氏名が確認できるものに限ります。 ⑤ 光熱費、差額ベッド代、食費、老人ホーム入所費、食事療養費、保険適用外の文書料等は含みません。 ⑥ 応募時点で療養期間が６ヶ月未満の場合や、６ヶ月分の領収書を提出できない場合は、必ず６ヶ月以上 の療養が見込まれる旨が明記された診断書（コピー可）をあわせて提出してください。【最新６か月分】
支払金額（自己負担額） 大学記入欄 ２０１５年 ８月分 円 円 ２０１５年 ９月分 円 円 ２０１５年１０月分 円 円 ２０１５年１１月分 円 円 ２０１５年１２月分 円 円 ２０１６年 １月分 円 円 合 計 円 円 ＊ご記入いただいた情報は入寮者選考業務のために使用し、その他の目的には使用しません。◇領収書貼付台紙◇
必ず日付順に並べて、療養者氏名・病院名・領収金額が見えるようにのり付けしてください。
領収書（コピー）添付欄 ※台紙が足りない場合は、この台紙をコピーして使用してください。※志望学部が複数の場合、第一志望を記入してください。 志望学部 学科 受験番号 フリガナ 本人氏名 家計支持者 続柄 家計支持者 続柄 １人目氏名（ ） ２人目氏名（ ） ■私は、以下の理由により、無収入の証明書が提出できません。 家計支持者のうち、どなたについて提出できないのか（続柄）:【 】←記入ください 提出できない事情を○印で選択してください ① 居住している市区町村の役場では所得金額「０円」と記載のある（非）課税証明書 または所得証明書が発行されません。 ② その他の理由（以下に具体的に記入してください） ＊ご記入いただいた情報は入寮者選考業務のために使用し、その他の目的には使用しません。
