1 現場代理人は、主任技術者、監理技術者及び専門技術者が、これを兼ねることができる。 2 3 る。 主 商号又は名称 代表者職氏名 印 平成 年 月 日付けをもって契約した下記工事の現場代理人及び技術 工 事 名 第２６条の２を参照すること。 現場代理人及び技術者については、受注者と直接的かつ恒常的雇用関係にあるものに限 住 所 氏 名 住 所 氏 名 主 専 住 所 主任技術者、監理技術者及び専門技術者の設置基準については、建設業法第２６条及び (注意) 氏 名 監 専 上記技術者の種類について、該当するところを○印で囲んでください。 主－主任技術者 監－監理技術者 専－専門技術者 技 術 者 監 者について、次のとおりお届けします。 現場代理人 住 所 記
現場代理人及び技術者届
所 在 地 技 術 者 技 術 者 氏 名 平成 年 月 日堺 市 長 様
監 専 主平成 年 月 日 堺 市 長 様
社会保険に関する誓約書
私は、堺市が建設工事における建設事業者の社会保険加入促進に取り組んでいることを承知したう えで、次に掲げる事項を誓約します。なお、本誓約書に記載した事項と事実が相違するときは、いか なる措置を受けたとしても異議を申し立てません。 １ 私は、本誓約書の提出日において、次の保険に適法に加入しています。 □ 雇用保険 □ 健康保険 □ 厚生年金保険 ２ 私は、本誓約書の提出日において、次の保険が、法令で適用除外とされています。 （全ての保険に加入している場合は、記入不要） □ 雇用保険 □ 健康保険 □ 厚生年金保険 （理由） （保険担当機関に確認した場合は、ご記入ください。） 平成 年 月 日に保険担当機関（ ）に 上記理由により加入義務がないことを確認しました。 □ 雇用保険 □ 健康保険 □ 厚生年金保険 （理由） （保険担当機関に確認した場合は、ご記入ください。） 平成 年 月 日に保険担当機関（ ）に 上記理由により加入義務がないことを確認しました。 ３ 私は、次の工事を受注したときは、加入義務があるにもかかわらず雇用保険、健康保険及び厚 生年金保険に未加入の事業者（以下「未加入者」という。）を、下請負人（二次以下の下請業者 を含む。以下同じ。）としないよう努めます。 なお、下請負人において未加入者があったときは、その旨を堺市に報告するとともに、当該下 請負人が未加入である旨を堺市が保険担当機関に通報することについて、当該下請負人に周知徹 底します。 調達案件番号 工事名称 所 在 地 商 号 又 は 名 称 代 表 者 職 氏 名 印印 工 事 名 請負代金額(千円) 現 主 監 現 主 監 現 主 監 地 位 等）の写しを添付してください。 現 主 監 現 主 監 ろに○で囲ってください。 2 地位については、 現－現場代理人 主－主任技術者 監－監理技術者 該当するとこ 氏 名 （注意） １ 工事経歴については、最近５年間に施工した工事を記載してください。 平成 年 月 日 3 雇用関係の確認できる書類（健康保険証等）及び資格を証する書類（合格証、資格者証 昭和 工 事 経 歴 上記のとおり相違ありません。 平成 年 月 昭和 平成 年 月 昭和 交付年月日 工 期 生 年 月 日 大正 ・ 昭和 ・ 平成 年 月 日生 最 終 学 歴 卒 業 年 月 平成 年 月 職 歴 平成 年 月 入 社 入 社 昭和 氏 名 専 攻 科 目
現場代理人・監理技術者
住 所 フ リ ガ ナ主任技術者・専門技術者
経 歴 書
平成 年 月 日 学 校 名 昭和 平成 年 月 入 社 入 社 入 社 年 月 技 術 資 格 監理技術者資格者証 交付番号 保有業種 資格 番号 昭和 平成 年 月 第 号 土・建・大・左・と・石・屋・電・管・タ・鋼・筋・舗・しゅ・板・ガ・塗・防・内・機・絶・通・園・井・具・水・消・清・解元請用 平成 年 月 日 堺 市 長 様
誓 約 書
私は、堺市が堺市暴力団排除条例に基づき、公共工事その他の市の事務事業により暴力団を利 することとならないように、暴力団員又は暴力団密接関係者を入札、契約等から排除しているこ とを承知したうえで、次に掲げる事項を誓約します。 １ 私は、次の公共工事等を受注するに際して、暴力団員又は堺市暴力団排除条例施行規則第３ 条各号に掲げる者（以下「暴力団密接関係者」という。）のいずれにも該当しません。 工事、物品又は業務の名称： ２ 私は、暴力団員又は暴力団密接関係者の該当の有無を確認するため、堺市から役員名簿等の 提出を求められたときは、速やかに提出します。 ３ 私は、本誓約書及び役員名簿等が堺市から大阪府警察本部に提供されることに同意します。 ４ 私が暴力団員又は暴力団密接関係者に該当する事業者であると堺市が大阪府警察本部から通 報を受け、又は堺市の調査により判明した場合には、堺市が堺市暴力団排除条例及び堺市契約 関係暴力団排除措置要綱に基づき、堺市ホームページ等において、その旨を公表することに同 意します。 ５ 私が堺市暴力団排除条例第７条に規定する下請負人等を使用する場合は、これら下請負人等 （ただし、契約金額 500 万円（税込）未満のものは除く。）から誓約書を徴し、当該誓約書を堺 市に提出します。 ６ 私が使用する下請負人等が、暴力団員又は暴力団密接関係者に該当する事業者であると堺市 が大阪府警察本部から通報を受け、又は堺市の調査により判明し、堺市から下請契約等の解除 又は第二次以降の下請負にかかる契約等の解除の指導を受けた場合は、当該指導に従います。 所 在 地 商 号 又 は 名 称 代 表 者 職 氏 名 生 年 月 日 年 月 日生 受 任 者 職 氏 名 使用印（注意） ※ 下請負人は、建設業として請け負う者に限らず、すべての一次下請負人に関する事項を記載すること。 ※ 備考欄のチェックボックスには下請契約が建設業としてなされていない場合にチェックすること。 ※ 下請代金の支払方法について、(現－現金・小－小切手・手－手形)の該当するものを○で囲むこと。 ※ 契約書の取交しについて、(済・未)の該当するものを○で囲むこと。 ※ ※ なお、工事の一部を下請させる場合は、建設業法等を遵守して契約を締結します。 商号又は名称 代表者職氏名
下 請 予 定 総 額
現 小 手 済 未 □ 現 小 手下請負人通知書
印
平成 年 月 日 所 在 地(上記のうち建設業として請け負う下請予定総額)
￥
(￥ )
現 小 手 済 未 □ 現 小 手 □ 済 未 現 小 手 現 小 手 □ □ □ 備考 □ □ 現 小 手 下請代金 支払方法 現 小 手 現 小 手 現 小 手 □ 施工 業種 所 在 地 済 未 済 未堺 市 長 様
下請負人の ので、通知します。 契約 商号又は名称 電話番号 下請は使用しません その一部を下請させます 記 下記工事について、 工 事 名 取交 済 未 □ 部分 許可 □ □ 済 未 済 未 □ □ □ □ 済 未 総合評価落札方式適用案件については、下請負人の「主たる営業所」(本店)が堺市内にある場合に 「市内業者」欄を■にすること。 総合評価落札方式に係る「市内下請の活用」の評価項目で加算点を付与された者については、評 価基準を満たす下請契約になるように注意すること。 □ □ □ 市内 業者 □ 済 未（注意） 建 機 資 処 運 警 測 他 建 機 資 処 運 警 測 他 堺市暴力団排除条例第８条第２項及び堺市契約関係暴力団排除措置要綱第１１条第１項に基づき、下記工事における下請負人等について、暴 力団員又は暴力団密接関係者でない旨の「誓約書」を次のとおり提出します。 所在地 堺 市 長 様 商号又は名称 代表者職氏名 所 在 地 工事場所 工事名称 記 整理 番号 下請負人等の 商号又は名称 代表者名 下請負・ 再下請負 次
下請負人等誓約書届出書（当初・追加）
印 直近上位の 発注者名 下請負人等一覧表 備考 下請負等の 業務の内容 電話番号 契約金額 （税込） 次 次 建 機 資 処 運 警 測 他 建 機 資 処 運 警 測 他 建 機 資 処 運 警 測 他 次 ・直近上位の発注者との契約金額が５００万円（税込）以上の全ての下請負人等について、誓約書の提出が必要です。 建 機 資 処 運 警 測 他 次 次 次 次 平成 年 月 日 ・「下請負等の業務の内容」の欄については、（建-建設工事、機-機械リース、資-資材納入、処-廃棄物処分業務、運-運搬業務、警-警備業務、測-測量業務、他-その 他の請負業務）のうち、該当するものを○で囲んでください。なお、他に○をする場合には、備考欄に具体的な請負内容を適宜、記載してください。 ・「下請負・再下請負」の欄には一次、二次、三次等を記入してください。 ・下請負人等を追加する場合の整理番号は、追加連番としてください。 建 機 資 処 運 警 測 他 建 機 資 処 運 警 測 他下請用 平成 年 月 日 堺 市 長 様
誓 約 書
私は、堺市が堺市暴力団排除条例に基づき、公共工事その他の市の事務事業により暴力団を利 することとならないように、暴力団員又は暴力団密接関係者を入札、契約等から排除しているこ とを承知したうえで、次に掲げる事項を誓約します。 １ 私は、次の公共工事等を受注するに際して、暴力団員又は堺市暴力団排除条例施行規則第３ 条各号に掲げる者（以下「暴力団密接関係者」という。）のいずれにも該当しません。 工事、物品又は業務の名称： 契約の相手方： ２ 私は、暴力団員又は暴力団密接関係者の該当の有無を確認するため、堺市から役員名簿等の 提出を求められたときは、速やかに提出します。 ３ 私は、本誓約書及び役員名簿等が元請負人を通じて堺市へ提出されること及び堺市から大阪 府警察本部に提供されることに同意します。 ４ 私が暴力団員又は暴力団密接関係者に該当する事業者であると堺市が大阪府警察本部から通 報を受け、又は堺市の調査により判明した場合は、堺市が堺市暴力団排除条例及び堺市契約関 係暴力団排除措置要綱に基づき、堺市ホームページ等において、その旨を公表することに同意 します。 ５ 私が堺市暴力団排除条例第７条に規定する下請負人等を使用する場合は、これら下請負人等 （ただし、契約金額 500 万円（税込）未満のものは除く。）から誓約書を徴し、元請負人を通じ て（第二次以降の下請負人等は上位の下請負人等から元請負人を通じて）当該誓約書を堺市に 提出します。 ６ 私が使用する下請負人等が、暴力団員又は暴力団密接関係者に該当する事業者であると堺市 が大阪府警察本部から通報を受け、又は堺市の調査により判明し、堺市から下請契約等の解除 又は第二次以降の下請負にかかる契約等の解除の指導を受けた場合は、当該指導に従います。 所 在 地 商 号 又 は 名 称 代 表 者 職 氏 名 （契約書に押印する印鑑と同一印） 生 年 月 日 年 月 日生 印済 予 印 工事名称 工事場所 次の対象工事について、下請負人のうち、雇用保険、健康保険及び厚生年金保険の一部又は 全部に、建設事業者として未加入の者がありますので、次のとおり報告します。 なお、下請負人が社会保険に未加入である旨を、堺市が社会保険担当機関に通報することに ついて、当該下請負人に対し、周知しています。 代表者職 氏 名 工 期 未加入者
社会保険未加入状況報告書
平成 年 月 日 堺 市 長 様 平成 年 月 日 から 平成 年 月 日 まで 別紙のとおり 所 在 地 商号又は 名 称別紙 商号又は名称 商号又は名称 フリガナ（全角） 営業所名 代表者職氏名 所在地 電話番号 備考 雇用保険 健康保険 厚生年金保険 雇用保険 健康保険 厚生年金保険 雇用保険 健康保険 厚生年金保険 雇用保険 健康保険 厚生年金保険 雇用保険 健康保険 厚生年金保険 受注者名 工事名称 工事場所 工期
社会保険未加入状況報告書
未加入保険の種別 1 2 3 4 5 平成 年 月 日 ～ 平成 年 月 日印
※総合評価落札方式に係る「資材の市内調達」の評価項目で加算点を付与された者について は、評価基準を満たす資材調達になるように注意すること。 商号又は名称 代表者職氏名主要資材発注先名簿
（注意）発 注 先 所 在 地
電 話
工 事 名
平成 年 月 日堺 市 長 様
下記工事について、次のとおりお届けします。
記
資 材 名 称
所 在 地製 造 業 者
発 注 先
印
平 成 年 月 日 ま で工 事 工 程 表
工 事 名 工 期 平 成 年 月 日 か ら 代表者職氏名 商号又は名称 所 在 地 備 考平成 年 月 日
堺市長様
月 日 工 事 種 別
商号又は名称 代表者職氏名 平成 年 月 日 記
着 工 届
平成 年 月 日 か ら 平成 年 月 日 ま で 1 工 事 名 2 工 事 場 所 3 工 期堺 市 長 様
下記工事は、平成 年 月 日に着工したので、お届け
します。
印 所 在 地的確に把握し、それに応じた必要な枚数を購入すれば足ります。 （対象労働者 × 就労日数 × ３１０円 ＝ 共済証紙代金） なお、その枚数を的確に把握することが困難な場合には、勤労者退職金共済機構が定めた 記 下記工事の実施に必要となる建設業退職金共済掛金を納付しましたので、 下欄に掛金収納書を貼付のうえ届出します。 請負代金額 円 （備考） 共済証紙代金 所 在 地 商号又は名称 代表者職氏名 工 事 名 平成 年 月 日 印
