項目 記載例 WSD う蝕あり・なし 2次う蝕あり・なし 歯肉退縮 破折線 破折 穿孔 残根状態 歯冠破折 歯根破折 自然脱落 歯牙脱臼 歯牙亜脱臼 発赤（+++） 腫脹（+++） 波動（+++） 動揺（+++） 排膿（+++） 不適 脱離 破損 適合良好 適合不良 修復物過高 適合不良 正中より床破損 （部位）部より床破損 （部位）人工歯ダツリ （部位）人工歯破折 （部位）クラスプ不適 （部位）クラスプ破折 （部位）クラスプダツリ バー破損 stomあり Dullあり 潰瘍あり 白斑あり 白色偽膜あり 白色レース状の紋様あり 咬傷あり 裂傷あり 擦り傷あり 魚骨刺入あり 異物刺入あり 開口制限（+++） 最大開口量（*mm） 側方運動制限（+++） クリック音（+++） 顎関節雑音（+++） 側頭筋圧痛（+++） 咬筋圧痛（+++） 右・左側顎関節脱臼 両側顎関節脱臼 所見（歯） 所見（歯肉） 所見（修復物） 所見（有床義歯） 所見（軟組織） 所見（顎関節）
診療録 項目別記載例
疼痛（+++） 自発痛（+++） 咬合痛（+++） 打診痛（+++） 冷水痛（+++） 温痛（+++） 拍動痛（+++） 咀嚼時痛（+++） 圧痛（+++） 動揺（+++） 出血（+++） 潰瘍（+++） 波動（+++） 開口痛（+++） 開口障害（+++） EPT（+++） 顎下リンパ節腫脹（+++ ） う蝕なし う蝕あり 浅いう蝕あり 象牙質に達するう蝕あり 歯髄付近に達するう蝕あり 歯髄に達するう蝕あり 髄床底に達するう蝕あり 歯槽骨縁下に達するう蝕あり 残根状態 マージン部に二次う蝕あり 《歯根》 残根あり 歯根破折なし 歯根破折と思われる線状の透過像あり 歯根肥大 歯根彎曲 歯根脆弱 骨性癒着 《根尖病巣》 根尖病巣なし 根尖病巣あり 根尖部に歯冠大の透過像あり 根尖部に母指頭大の透過像あり 根管充填状態良好 根管充填アンダー 根管閉塞 根管狭窄 根尖部彎曲 髄床底穿孔あり 根管側壁穿孔あり 破折ポストあり 破折リーマーあり 破折リーマー根尖より溢出 根分岐部病変あり 骨植良好 歯根膜腔拡大なし 歯根膜腔拡大あり 辺縁歯槽骨吸収歯根長の＊/＊程度 垂直性歯槽骨吸収歯根長の＊/＊程度 水平性歯槽骨吸収歯根長の＊/＊程度 根尖付近まで歯槽骨吸収 レントゲン所見 （根管内の状態） レントゲン所見 （骨植・歯槽骨吸収） 症状 レントゲン所見（う蝕） レントゲン所見 （歯根・根尖病巣）
全体的に 部分的に 前歯部に 臼歯部に （＊）部に ↓ 軽度の 中度の 高度の ↓ 歯槽骨吸収ほとんどなし 歯槽骨吸収あり 水平的歯槽骨吸収あり 垂直的歯槽骨吸収あり 埋伏歯あり 完全埋伏歯あり 完全埋伏智歯あり 水平智歯あり 水平埋伏智歯（歯冠部２／３以上の骨性埋伏）あり 過剰歯あり 埋伏過剰歯あり 根尖と下顎管の距離は充分 根尖と下顎管が映像上では重なる 歯根吸収不全 永久歯萌出間近 後続永久歯欠如 レントゲン所見 （全顎法・パノラマ） レントゲン所見 （智歯・埋伏歯・埋伏 過剰歯） レントゲン所見（乳歯）
《プラークコントロール》 良好 おおむね良好 部分的に不良 全体的に不良 前回より改善 前回とあまり変わらず 前回より悪化 《歯石》 部分的に 全体的に ↓ 若干の付着あり 付着あり 付着量多い 歯肉縁下に付着あり 着色あり 《歯肉の炎症》 部分的に 全体的に ↓ 軽度の炎症あり 中等度の炎症あり 重度の炎症あり ほぼ消退 安定 前回より改善 前回とあまり変わらず 前回より悪化 《歯の動揺》 なし 部分的にあり あり ↓ （部位）Ｍ１ （部位）Ｍ２ （部位）Ｍ３ 前回より改善 前回とあまり変わらず 前回より悪化 《歯周ポケット（４ｍｍ以上）》 なし （部位）にあり 前回より改善 前回とあまり変わらず 前回より悪化 TBI 全顎SC （部位）SC （部位）ＳＲＰ （部位）ＰＣｕｒ （部位）再SC （部位）再ＳＲＰ （部位）再ＰＣｕｒ （部位）Ｐ処 （部位）歯周外科 歯肉の状態は安定、う蝕治療に移行する 歯肉の状態は安定、補綴に移行する SPTに移行する 歯周病検査 （所見） 歯周病検査 （治療計画）
歯科疾患管理料 《口腔内の清掃》（小児） 就寝前は親による仕上げ磨きをするよう指導 子供が磨いた後に、必ず大人が仕上げ磨きをしてあげるよう指導 第一大臼歯は横からブラシを届かせるよう指導 永久歯萌出途中は歯ブラシが届かないので横からブラシを入れて磨くよう指導 フッ素入り歯磨剤を継続して使用するよう指導 《口腔内の清掃》（一般） 毎食後と就寝前のブラッシングをこころがけるよう指導 毎食後１５分以内に歯磨きをするよう指導 間食後はブラッシングを行うよう指導 就寝前にも歯みがきをするよう指導 ブラッシングのできない時はよくうがいをするよう指導 テレビを見ながら、お風呂に入りながら、時間をかけてブラッシングするよう指導 磨き残しを防ぐため毎回決めた順に磨くよう指導 鏡の前で正しくブラシが当たっているか確認しながら磨くよう指導 歯磨剤の使い過ぎに注意するよう指導 今使用している歯ブラシよりもヘッドが小さいブラシに変えるよう指導 ブラッシングで横みがきを強くしないよう指導 ブラッシング圧を軽圧にするよう指導 《食生活》（小児） 間食は時間を決めて決まった量を与えるよう指導 清涼飲料水は過剰に摂取しないよう指導 100％果汁でも果糖が含まれているので過剰摂取しないよう指導 食事の量と回数は規則的にするよう指導 《食生活》（一般） 栄養のバランスが取れたものを規則正しく食べるよう指導 十分な栄養摂取を心掛けるよう指導 規則正しい食生活をおこなうよう指導 甘いもののとりすぎに注意するよう指導 しっかり噛んで食事を味わいながらとるよう指導 偏食になると口内炎ができやすくなるのでバランスよく食べるよう指導 顎関節が弱くなっているのでゆっくりと噛んで食べるよう指導 よく噛んで、時間をかけて食べるよう指導 固いものは千切りにするなど工夫して食べるよう指導 《喫煙習慣》 喫煙はストレスのたまらない程度にし、吸い過ぎに注意するよう指導 喫煙は歯肉の血行を低下させ、歯周病を進行させるので控えるよう指導 喫煙は心筋梗塞の誘発や動脈硬化を促進するので控えるよう指導 喫煙は咽頭がん、肺がん、口腔がん等の発生率が高くなるので控えるよう指導
歯科衛生実地指導 プラークコントロールの重要性について説明するよう指示 プラークの存在部位を明示し、理解してもらうよう指示 染出しを行い、付着している部位を確認させるよう指示 プラークスコアを比較して、欠点部位を解決するよう指示 （・・・）法によるブラッシングを指示 現在のブラッシングを観察して、欠点を補うよう具体的な方法を示すよう指示 ブラッシング圧とストロークを指導するよう指示 電動歯ブラシを使うときは激しく動かさないよう指示 歯頚部中心のブラッシングを指示 歯間部の清掃法を具体的に示すよう指示 歯間ブラシを用いた清掃法の重要性を指示 フロスを用いた清掃法の重要性を指示 歯間乳頭部のマッサージを指示 舌ブラシの使用を指示 歯ぎしり・食いしばりをやめるよう指示 口呼吸をやめる・口を閉じる・鼻呼吸の練習を指示 前回指導したことの達成度のチェックを指示 定期健診の重要性と家庭での注意事項を示すことを指示 含嗽の励行を指示 食事や間食直後及び寝る前の歯磨きの励行を指示 不規則な食生活、偏食、生活習慣の改善を指示 タバコ・嗜好品（アルコール・甘いもの）の摂取を控えるよう指示 寝る前の飲食・哺乳瓶を与えたままの就寝はしないよう指示 おしゃぶりの使用、指しゃぶりの影響について説明するよう指示 う蝕処置 軟化象牙質の除去 暫間充填（材料名） 軟化象牙質除去、暫間充填（材料名） 歯冠形態修正 食物の流れを改善し歯周組織への為害作用を阻止するため 舌を咬みやすいため 頬粘膜を咬みやすいため ↓ 咬頭部形態修正 頬側咬頭部形態修正 舌側咬頭部形態修正 口蓋側咬頭部形態修正 切縁部形態修正 難抜歯 《難抜歯の理由》 （患歯の状態） 歯根彎曲のため 歯根骨性癒着のため 歯根脆弱のため 歯根肥大のため （＊＊）根保存不可のため 《手術内容の要点》 （術式） 骨開削して抜歯 歯根分割して抜歯 骨開削し、歯根分割して抜歯
補綴時診断（ブリッジ） 《欠損部の状態》 支台歯の骨植、歯肉の状態問題なし 抜歯創の治癒状態良好 《欠損補綴物の名称》 １２％金パラワンピースキャストBr予定 《支台歯》 （部位）FMC （部位）前装MC （部位）４／５Cro （部位）３／４Cro （部位）インレー （部位）接着冠 《ポンティック》 （部位）鋳造Pon（リッジラップ型） （部位）鋳造Pon（離底型） （部位）前装金属Pon（リッジラップ型） （部位）金属裏装Pon（硬質レジン歯使用・リッジラップ型） 《欠損部の状態》 鉤歯の骨植、歯肉の状態問題なし 抜歯創の治癒状態良好 《欠損補綴物の名称》 PD新製予定 FD新製予定 床裏装しそのまま使用予定 （部位）増歯しそのまま使用予定 審美性と発音を考慮し即時義歯作製予定 （＊＊）のため抜歯不可、残根上義歯予定 使用材料： レジン床 硬質レジン歯 ↓ （部位）１２％金パラ鋳造二腕鉤 （部位）１２％金パラ鋳造双子鉤 保持装置 １２％金パラ鋳造リンガルバー １２％金パラ鋳造パラタルバー 補綴時診断（有床義 歯）
義歯管理 《調整部位》 （部位）部頬側 （部位）部唇側 （部位）部舌側 （部位）部口蓋側 (部位）歯槽頂部 口蓋部 破損部 後縁 研摩面 《調整方法》 床縁削合調整 内面削合調整 (部位）クラスプ調整 （部位）咬合調整 （部位）人工歯形態修正 １．順応時間 咀嚼や神経筋機構に順応するためには，一定期間（２～３か月程度）が必要であること を説明 発音障害や異物感は，口腔内形態の変化のためであり，１～３か月で徐々に消失する ことを説明 圧迫感がある場合には時々はずして再び装着するよう指導 痛みがある場合には義歯をはずしておき，来院日の朝からは装着しておくよう指導 次回の来院時に再度調整することを説明 部分床義歯は，長く装着しないでおくと，残存歯が移動して義歯が入らなくなるので注 意するよう指導 唾液分泌量は，装着された新義歯の刺激により，一時的に増加する場合があるが，通 常は１週間程度で正常に戻ることを説明 ２．食事の仕方 最初は食べやすいものを選び、小さくして食べるよう指導 最初は固いものを避けて、柔らかい物からゆっくりと噛むよう指導 両側で同じ様に咬むよう指導 総義歯では前歯で食物を咬断しないよう指導 前歯義歯では前歯での咬み切りは不適当であることを説明 ３．義歯の取り扱い 義歯を装着する時には，義歯を水分で濡らした後に行うよう指導 全部床義歯は，義歯をはずす場合には，義歯の前方部を粘膜側に押し，吸着現象を消 失させた後に行うよう指導 部分床義歯は，無理な力を加えずに着脱方向に沿って行わせ，咬み込まないで，最後 まできちんと指で装着するよう指導 部分床義歯ははずす時は支台歯に手指をあてて側方ストレスが発現しないように行う よう説明 義歯床下粘膜を回復させるため，義歯をはずして，水中に保管するよう指導 就寝時の撤去が困難な場合は，義歯の都合のよいときに義歯を数時間はずし，床下粘 膜を安静に保つよう指導 ４．義歯及び口腔内の清掃 義歯用ブラシ等で義歯を清掃する機械的清掃法を指導 就寝中に義歯を義歯洗浄剤中に浸漬させる化学的洗浄法を指導 清掃時の落下で義歯の破損を招くことが多いので洗面器等に水を張りその上で清掃す るよう指導 義歯清掃時に口腔内を含嗽し，清潔に保つよう指導 軟らかい歯ブラシで顎堤粘膜や舌背を清掃・マッサージするよう指導 残存歯は，義歯に接する残存歯歯頸部，隣接面部を特に入念にブラッシングすること また，歯間ブラシや隣接面専用ブラシを適宜使用することを指導 義歯管理 （指導内容）
