施設基準一般 届出に関する手続き 「厚生労働大臣の定める入院患者数の基準及び医師数の員数の基準並びに入院基本料の算定方法」（定数超過入院に該当する保険医療機関、医療法に定める人員配置標準を著しく下回る保険医療機関）に該当しているにも関わらず、新規で施設基準の届出を行った。 施設基準一般 届出に関する手続き 施設基準に係る届出書（届出書添付書類を含む。）を正・副２組提出しなかった。 施設基準一般 届出に関する手続き 施設基準に適合するか否かの確認を、毎月行っていない。 A000・注9 A001・注7 夜間・早朝等加算 標榜する診療時間に、午後６時（土曜にあっては正午）から午前８時までの時間が含まれていない。 A001・注11 明細書発行体制等加算 電子申請に係る試行試験終了前に施設基準の届出を行った。 A001・注12 地域包括診療加算 慢性疾患の指導に係る適切な研修を修了した医師の配置がされていない。 A000・注9 A001・注7 歯科外来診療環境体制加算 偶発症に対する緊急時の対応、医療事故、感染症対策等の医療安全対策に係る研修を受けた研修の受講記録を確認できない、又は、 必要な項目を全て受講していない。 A000・注9 A001・注7 歯科外来診療環境体制加算 施設基準の要件となっている研修が、届出日から３年以内に開催されたものではない。 ※歯科外来診療環境体制加算の施設基準の要件となっているの研修は、届出日から３年以内に開催されたものでなければならない A000・注9 A001・注7 歯科外来診療環境体制加算 院内の見やすい場所に、緊急時における対応及び当該医療機関で取り組んでいる院内感染防止対策等、歯科診療に係る医療安全管理 対策を実施している旨の院内掲示がされていない。 A000・注9 A001・注7 歯科外来診療環境体制加算 歯科ユニット１台ごとに、口腔外バキューム（※）が設置されていない。 ※移動式の口腔外バキュームは可 A入院 共通事項 医師の員数の基準及び入院基 本料の算定方法 （医療法に定める人員配置標準を著 しく下回る場合） 「非常勤」の取り扱いに誤りがあった。 ・非常勤医師の常勤換算について、月の途中で異動があった者を「常勤」として計上している。 ・同一法人内の他の保険医療機関で週１～２回勤務している医師を、当該保険医療機関の「常勤医」として取り扱っている。 ※当該保険医療機関で定めている所定労働時間の全てを勤務する者していない者は全て「非常勤」となる A入院 共通事項 医師の員数の基準及び入院基 本料の算定方法 （医療法に定める人員配置標準を著 しく下回る場合） 医師の員数が医療法等で定める標準の７０％以下の状態であるにも関わらず、入院基本料の減算を行っていない。 ※特定入院料の施設基準の届出をしている場合、特定入院料の施設基準を満たさないこととなるので注意 A入院 通則7／8 入院診療計画の基準 入院診療計画書の様式の不備。 ・「病棟（病室）」欄がない ・「主治医以外の担当者名」欄がない ・「特別な栄養管理の必要性」の有無について、記載欄がない ・「推定される入院期間」欄がない A入院 通則7／8 入院診療計画の基準 入院診療計画書の記載上の不備。 ・「主治医以外の担当者名」欄・「看護計画」欄の記載漏れ ・「手術内容及び日程」欄の記載漏れ ・「主治医以外の担当者名」欄の氏名が特定の者・特定の業種（病棟看護師長等）に限定されている ・「特別な栄養管理の必要性の有・無」の記載漏れ ・「看護計画」欄が画一的な記載になってる
A入院 通則7／8 入院診療計画の基準 入院診療計画書を医師のみで作成しており、医師、看護師、その他必要に応じ関係職種が共同して総合的な診療計画を策定していな い。 A入院 通則7／8 入院診療計画の基準 入院当初に作成した入院診療計画書に変更が生じた場合、新たに入院診療計画書を作成のうえ、患者に説明を行っていない。 A入院 通則7／8 入院診療計画の基準 入院診療計画書の記載内容（症状、治療計画、看護計画、特別な栄養管理の必要性等）に整合性・一貫性がない。 A入院 通則7／8 院内感染防止対策の基準 院内感染防止対策委員会が、病院長（又は診療所長）、看護部長、薬剤部門の責任者、検査部門の責任者、事務部門の責任者、感染 症対策に関し相当の経験を有する医師等の職員から構成されていない。 A入院 通則7／8 院内感染防止対策の基準 院内感染防止対策委員会が、月１回程度開催されていない。 A入院 通則7／8 院内感染防止対策の基準 院内感染防止対策委員会の構成員である「病院長」が、当該委員会に出席していない。 A入院 通則7／8 院内感染防止対策の基準 院内感染防止対策委員会の議題、検討内容、検討結果等の内容がわかる記録（議事録等）が作成されていない。 A入院 通則7／8 院内感染防止対策の基準 各病棟の微生物学的検査の状況等を記した「感染情報レポート」が週１回程度作成されていない。 A入院 通則7／8 院内感染防止対策の基準 「感染情報レポート」の様式及び記載上の不備。 ・何の「医療材料」から検出されたかの記載欄がない ・有症者の症状（嘔吐、発熱等）のみを記載している A入院 通則7／8 院内感染防止対策の基準 各病室に水道又は速乾式手洗い液等の消毒液が設置されていない。 A入院 通則7／8 院内感染防止対策の基準 （精神病棟等の場合）各病室に水道又は速乾式手洗い液等の消毒液が設置されておらず、かつ、携帯用の速乾式消毒液等も用いてい ない。 A入院 通則7／8 院内感染防止対策の基準 院内感染防止対策に関する手順書（マニュアル）が、長期間に渡って見直しされていない。 A入院 通則7／8 医療安全管理体制の基準 安全管理のための指針が整備されていない。 ※安全管理に関する基本的な考え方、医療事故発生時の対応方法、院内で発生した医療事故・インシデント等の報告体制及び 医療事故・インシデントの定義と分類等を含めた指針を整備する必要がある A入院 通則7／8 医療安全管理体制の基準 院内で発生した医療事故、インシデント等の報告体制が確立されておらず、看護部以外の部門における当該報告件数がない、又は、 少ない。 A入院 通則7／8 医療安全管理体制の基準 安全管理のための委員会が月１回程度開催されていない。 A入院 通則7／8 医療安全管理体制の基準 院内における各委員会（医療安全、院内感染、栄養管理等）の構成メンバーが同一であり、開催も同時に混合して行われている。 A入院 通則7／8 医療安全管理体制の基準 安全管理の体制確保のための職員研修が年２回程度実施されていない、又は、職員研修が年２回程度実施されている記録（研修計 画、出席者、開催内容等）が確認できない。 A入院 通則7／8 医療安全管理体制の基準 安全管理の体制確保のための職員研修への参加者数が少なく、かつ、未出席者へのフォローが不十分である。
A入院 通則7／8 医療安全管理体制の基準 安全管理の体制確保のための職員研修に、医師を含めた全職員を対象としていない、又は、全職種が参加しておらず、看護関係職員 等特定の業種に限られている。 A入院 通則7／8 医療安全管理体制の基準 安全管理に関する基本的な考え方、医療事故発生時の対応方法等が手順書（マニュアル）が、長期間に渡って見直しされていない。 A入院 通則7／8 褥瘡対策の基準 褥瘡対策チーム及び褥瘡対策に係る委員会に関する院内規程がない。 A入院 通則7／8 褥瘡対策の基準 褥瘡対策に係る専任の医師及び褥瘡看護に関する臨床経験を有する専任の看護職員から構成される褥瘡対策チームの設置がされてい ない。 ※褥瘡対策チームと褥瘡対策に係る委員会の構成・業務内容が明確に区別される必要がある A入院 通則7／8 褥瘡対策の基準 褥瘡対策に関する診療計画書の様式の不備。 ・「記入医師名」欄、「記入看護師名」欄がない ・「危険因子の評価」欄の項目の一部に漏れがある（次行を参照のこと） ・「褥瘡の状態の評価」欄が、ＤＥＳＩＧＮ－Ｒになっていない A入院 通則7／8 褥瘡対策の基準 （ＯＨスケールを用いている場合）褥瘡対策に関する診療計画書の「危険因子の評価」欄の不備。 ・「皮膚湿潤（多汗、尿失禁、便失禁）」の項目がない ・「栄養状態低下」の項目がない （プレーデンスケールを用いている場合）褥瘡対策に関する診療計画書の「危険因子の評価」欄の不備。 ・「病的骨突出」の項目がない ・「関節拘縮」の項目がない A入院 通則7／8 褥瘡対策の基準 褥瘡対策に関する診療計画書の記載上の不備。 ・「褥瘡の状態の評価」欄が、「ＤＥＳＩＧＮ－Ｒ」ではなく、「ＤＥＳＩＧＮ」になっている ・「褥瘡の状態の評価」の「合計点」欄に、「深さ」を加えている A入院 通則7／8 褥瘡対策の基準 日常生活の自立度が低い入院患者について、褥瘡に関する危険因子の評価を行っていない。 A入院 通則7／8 褥瘡対策の基準 褥瘡対策チームに係る褥瘡対策に係る専任の医師及び褥瘡看護に関する臨床経験を有する専任の看護職員以外の者が、褥瘡対策の診 療計画及び評価を行っている。 A入院 通則7／8 褥瘡対策の基準 褥瘡対策チームに係る褥瘡看護に関する臨床経験を有する専任の看護職員が、褥瘡ハイリスク患者ケア加算における専従の褥瘡管理 者を兼務している。 A入院 通則7／8 栄養管理体制の基準 栄養管理計画書の様式の不備。 ・「栄養管理計画」欄の「目標」、「栄養補給に関する事項」、「栄養食事相談に関する事項」、「その他栄養管理上解決 すべき課題に関する事項」、「栄養状態の再評価の時期」の項目がない A入院 通則7／8 栄養管理体制の基準 栄養管理計画書の記載上の不備。 ・「担当医師名」欄の記載がない ・「目標」、「栄養食事相談に関する事項」、「その他栄養管理上解決すべき課題に関する事項」、「栄養状態の再評価の 時期」の記載がない A入院 通則7／8 栄養管理体制の基準 医師、管理栄養士、看護師その他の医療従事者が共同して、当該患者ごとの栄養状態、摂食機能及び食形態を考慮した栄養管理計画 を入院後７日以内に策定していない。 A入院 通則7／8 栄養管理体制の基準 医師、看護師、その他医療従事者が共同して栄養管理を行う体制及び栄養管理手順（栄養スクリーニングを含む栄養状態の評価、栄 養管理計画、定期的な評価等）を作成していない。
A入院 通則7／8 栄養管理体制の基準 当初作成した栄養管理計画通りに栄養状態の再評価が行われていない。 A入院 通則7／8 栄養管理体制の基準 特別な栄養管理が必要と医学的に判断される患者の栄養状態について、定期的に評価し、必要に応じて栄養管理計画を見直していな い。 A入院 通則7／8 栄養管理体制の基準 栄養管理計画書の写しが診療録に添付されていない。 A入院 通則事項 病棟の概念 ３つ以上の階で１看護単位としている場合、サブナース・ステーション等が設置されていない。 ※複数階（原則として２つの階）を１病棟とすることは差し支えないが、３つ以上の階を１病棟とすることができるのは、 いわゆるサブナース・ステーションの設置や看護要員の配置を工夫する場合に限られている A入院 通則事項 平均在院日数 月平均夜勤時間数 「平均在院日数」又は「月平均夜勤時間数」が、一時的な変動を超えて施設基準を満たしていないにもかかわらず、変更の届出をし ていない。 A入院 通則事項 一日平均入院患者数 看護配置の算出基準となる「一日平均入院患者数」の算出方法に誤りがあった。 ※開設又は増床後６か月間は、実績の値に、増床数の８０％（療養病棟は９０％、精神病棟は１００％）を加えた値となる A入院 通則事項 定数超過入院 医療法に基づく許可病床数を１０５／１００以上上回る患者を恒常的に入院させているにも関わらず、入院基本料を減算していな い。 A入院 通則事項 医療法に定める人員配置 医師の員数が医療法等で定める標準の７０％以下の状態であるにも関わらず、入院基本料の減算を行っていない。 ※特定入院料の施設基準の届出をしている場合、特定入院料の施設基準を満たさないこととなるので注意 A入院 通則事項 看護要員の勤務計画表（様式 ９） 病棟管理日誌に看護要員の勤務状況、職種及び全員の氏名の記載がない。また、看護要員の「勤務実績表」は作成されているが、看 護要員の勤務計画表（様式９）が作成されておらず、病棟における長時間勤務者の勤務変更等の事実が確認できない。 ※作成した勤務計画は、勤務実績とともに勤務計画・実績表として保管・管理する A入院 通則事項 看護要員の勤務計画表（様式 ９） 病棟・手術室・外来の勤務状況を、看護要員の勤務計画表（様式９）１枚のみで一括管理している。 ※看護体制ごとに勤務計画表・実績表を作成し、看護職員の勤務状況や勤務時間を適切に管理する A入院 通則事項 看護要員の勤務計画表（様式 ９） 看護要員の勤務計画表（様式９）が一般病棟と療養病棟で区分することなく作成されている。 A入院 通則事項 看護要員の勤務計画表（様式 ９） 遅刻、早退、時間休等について、病棟日誌及び業務分担表に当該時間を記載していないため、看護要員の勤務計画表（様式９）が正 確に作成されていない。 A入院 通則事項 看護要員の勤務計画表（様式 ９） 早退・遅刻をした職員について、実際に病棟で勤務していない時間を看護要員の勤務計画表（様式９）に計上している。 ※「計画」ではなく、勤務変更後の「実績」に基づいて看護要員の勤務計画表（様式９）を作成する A入院 通則事項 看護要員の勤務計画表（様式 ９） 残業時間を看護要員の勤務計画表（様式９）に計上しており、残業時間を除くと、基準となる看護配置を満たしていない。 A入院 通則事項 看護要員の勤務計画表（様式 ９） 総看護師長等の「看護管理業務」に係る時間が、勤務計画表（様式９）に計上されている。 ※看護管理業務や各種委員会・出張など病棟業務以外に従事する時間は、看護要員の勤務計画表（様式９）に算入できない ※「院内感染防止対策委員会」、「安全管理のための委員会」、「安全管理の体制確保のための職員研修」、「褥瘡対策委員会」 は看護要員の勤務計画表（様式９）に算入してもよい A入院 通則事項 看護要員の勤務計画表（様式 ９） 療養生活上の世話等を行わない病棟クラーク等を、「看護補助者」として看護要員の勤務計画表（様式９）に計上している。 A入院 通則事項 看護要員の勤務計画表（様式 ９） 病棟勤務の看護職員が、外来患者用の回復室で外来患者の対応していた時間を、時間割比例計算をせずに看護要員の勤務計画表（様 式９）に計上している。
A入院 通則事項 看護要員の勤務計画表（様式 ９） 外来、治療室、手術室、透析室、中央材料室等から病棟へ助勤している者が、勤務計画表（様式９）上、「兼務」表示のうえ、時間 割比例計算されていない。 A入院 通則事項 看護要員の勤務計画表（様式 ９） ７対１、１０対１、１３対１入院基本料を算定する病棟における夜勤が、准看護師２名以上により行われている。 ※７対１、１０対１、１３対１入院基本料を算定する病棟における夜勤について、看護師１名を含む２名以上の数の看護職員が 行う必要がある A入院 通則事項 看護要員の勤務計画表（様式 ９） 複数の病棟を兼務する場合、看護要員の勤務計画表(様式９)上、それぞれの病棟で夜勤従事者数を「１人」として計上している。 ※複数の病棟を兼務する場合、それぞれの病棟における看護要員の勤務計画表(様式９)にそれぞれ「兼務」表示が必要 A入院 通則事項 看護要員の勤務計画表（様式 ９） 夜勤に従事していない者（夜勤時間帯の勤務が月１６時間以下の者を含む。）を「夜勤従事者」として看護要員の勤務計画表（様式 ９）に計上している。 ※月平均夜勤時間数の計算に含まれる実人数及び延べ夜勤時間数には、月当たりの夜勤時間数が１６時間以下の者は含まない A入院 通則事項 看護要員の勤務計画表（様式 ９） 二つの勤務帯が重複する時間帯（例えば、日勤者から夜勤者への申し送り時間帯）について、申し送りをしない職員に係る重複する 時間帯を看護要員の勤務計画表（様式９）に計上していない。 A入院 通則事項 看護要員の勤務計画表（様式 ９） 障害者施設等入院基本料１３対１（又は１５対１）について、児童福祉法に規定する医療型障害児入所施設等でない場合、１日に看 護を行う看護要員の数が、入院患者数に対して１０対１以上配置されていない。 ※看護職員が１３対１（又は１５対１）以上で、かつ、看護要員が１０対１以上配置されている必要がある A入院 通則事項 看護要員の勤務計画表（様式 ９） 小児入院医療管理料の加算の届出に係る保育士について、看護補助者として看護要員の勤務計画表（様式９）に計上している。 ※小児入院医療管理料の加算の届出に係る保育士について、看護補助者として算入することができない A入院 通則事項 看護要員の勤務計画表（様式 ９） 「夜勤専従者」である看護職員が、日勤を頻繁に行っている。 ※「夜勤専従者」の日勤勤務については、日勤看護職員の急病時等真に緊急やむを得ない場合に限り、月１回まで認められる A入院 通則事項 看護要員の勤務計画表（様式 ９） １病棟を増棟する際に、届出月の前月１月間の看護要員の夜勤人数が要件を満たしていない。 ※増棟する際は、届出月の前月１月において、夜勤時間帯について常時４名（夜勤２名×２病棟）以上の配置が必要 A入院 通則事項 看護要員の勤務計画表（様式 ９） 看護職員夜間配置加算を算定している場合、夜勤を行う看護職員数が常時、１２対１を満たしているが、１病棟あたり最小必要数で ある３人以上いない。 ※日々の入院患者数に対して、看護職員の配置状況がわかるよう勤務計画表以外のもので管理する必要がある A入院 通則事項 看護要員の勤務計画表（様式 ９） 一般病棟、結核病棟、精神病棟において、夜間の病棟配置されている看護職員２名のうち１名が夜間の救急外来患者の対応を行って いる。 ※一般病棟、結核病棟、精神病棟において、夜間の看護職員は常時２名以上必要 A入院 通則事項 看護要員の勤務計画表（様式 ９） （上記各項目の指摘結果）看護要員の勤務計画表（様式９）への夜勤時間の計上が不適切であり、夜勤を行う看護職員一人当たりの 月平均夜勤時間数が７２時間を超えている。 ※月平均夜勤時間が基準を満たさない場合、入院基本料等加算の算定にも影響するため、特に注意が必要 A入院 通則事項 看護の実施 看護計画について、記載内容が画一的であり、個々の患者の病状にあった適切な計画となっていない。 A入院 通則事項 看護の実施 各病棟の看護単位ごとに看護の責任者が配置されていない。 A入院 通則事項 看護の実施 看護に関する記録が、看護体制の一単位ごとに記録されていない。 ※経過記録や看護計画に関する記録が記載された「患者の個人記録」（いわゆる「看護記録」）、病棟日誌等「看護業務の管理 に関する記録」、看護要員の勤務計画表や業務分担表など「看護業務の計画に関する記録」が一看護単位ごとに必要
A入院 通則事項 看護の実施 （重症度、医療・看護必要度に係る評を行う入院料を算定する病棟の場合） 重症度、医療・看護必要度に係る評価に関する根拠等を、看護記録や診療録等に記録していない。 A入院 通則事項 看護の実施 看護補助者が行う業務について、院内規程等を定めていない。 ※「医師及び医療関係職と事務職員等との間等での役割分担の推進について」（平成１９年１２月２８日医政発第1228001号） にある、「２ 役割分担の具体例」に基づく院内規程を定める必要がある A入院 その他 その他入院環境 入院基本料及び特定入院料に係る看護要員の配置等に関する掲示がない、又は、表示内容に誤りがある。 ※平成１８年３月１３日付保医発0313003通知の掲示例を参考に掲示する必要がある A入院 その他 その他入院環境 外出・外泊届について、事前に決裁印が押印されている。 ※患者から外出・外泊届の提出の都度、医師が外出・外泊の許可を判断する A入院 その他 その他入院環境 感染性廃棄物(薬液の空き容器や注射針入れ)の分別及び保管として、貫通性の高い容器を使用している。 ※医療廃棄物用の保存容器や、注射針などの鋭利機材の廃棄は、破損や漏出をしないよう耐貫通性の容器などを使用する A入院 その他 その他入院環境 清潔リネン庫に、リネン以外の物品や不潔リネン、段ボールに置かれ、衛生材料として不適切な管理下にある。 ※段ボールは、カビや害虫の発生につながることから、一切置かない A入院 その他 その他入院環境 清潔なリネンが、直接床に置かれ、不適切な管理下にある。 ※衛生面から、清潔リネンは棚を設置する等、床から数センチ離して管理する A入院 その他 その他入院環境 入院患者の家族に係る医師の「付添許可書」が作成されていない。 A100 一般病棟入院基本料 「退院患者全体のうち午前中に退院した患者の割合」及び「退院患者全体のうち金曜日に入院した患者と月曜日に退院した患者の割 合」の検証が行われていない、又は、検証方法・記録管理が不適切。 A100 一般病棟入院基本料 一般病棟入院基本料（１０対１）に係る看護必要度加算について、重症度、医療・看護必要度の基準を満たす患者が一定の割合を満 たしていない。 A100 一般病棟入院基本料 一般病棟における患者の重症度、医療・看護必要度が正確に測定されているか定期的に院内で検証が行われていない、又は、検証結果を記録していない。 A100 一般病棟入院基本料 重症度、医療・看護必要度に係る評価票の記入は、院内研修を受けた者以外が評価を行っている。 ※重症度、医療・看護必要度に係る評価票の記入は、院内研修を受けた者が行う必要がある A100 一般病棟入院基本料 (７対１入院基本料の場合) 退院する患者に占める、自宅等に退院するものの割合が、７割５分以上を満たしていない。 ※自宅等退院患者割合については、一時的な変動の場合は届出を要しない旨の規定は適用されない A102 療養病棟入院基本料 療養病棟入院基本料１に係る医療区分３及び医療区分２の患者の割合について当該患者の割合が８割以上であるかの管理がされてい ない。 A101 療養病棟入院基本料 医療区分・ＡＤＬ区分に係る評価票の作成に関し、前月分の評価票をまとめて作成するなど、「医療区分・ＡＤＬ区分に係る評価票 評価の手引き」を用いて毎日評価を行っていない。 A101 療養病棟入院基本料 当該病棟に入院している患者に係る褥瘡の発生割合等について継続的に測定・評価を行っていない、又は、当該病棟の全入院患者数に占める当該病棟内で発生した褥瘡患者数の割合が記録されていない。 A101 療養病棟入院基本料 看護要員数の配置数が、届出受理後の措置等に規定する一時的な変動の範囲を超えて基準を満していない。 A101 療養病棟入院基本料 看護要員数の配置数は基準を満たしているが、看護職員における看護師比率の基準を満たしていない。 A101 療養病棟入院基本料 夜間に救急患者の来院があった病棟看護職員が外来対応を行っていたため、病棟に常時、看護要員２人以上いない。
A101 療養病棟入院基本料 療養病棟入院基本料２を算定する病棟について、月平均夜勤時間数が一時的な変動の範囲を超えて基準を満たしていない。 A101 療養病棟入院基本料 療養病棟の入室患者について、一般病棟入院基本料を誤って算定している。 A101 療養病棟入院基本料 一病棟あたりの病床数が、療養病棟の病床数の標準である６０床を上回っている。 A101 療養病棟入院基本料 医師の員数が医療法等で定める標準の７０％以下の状態であるにも関わらず、入院基本料の減算を行っていない。 A101 療養病棟入院基本料 医療法に基づく許可病床数を１０５／１００以上上回る患者を恒常的に入院させているにも関わらず、入院基本料を減算していな い。 A101 療養病棟入院基本料 (在宅復帰機能強化加算の場合) 在宅に退院した患者の、在宅における生活が１ヶ月以上継続する見込みがある割合が５割以上ない。 A101 療養病棟入院基本料 (在宅復帰機能強化加算の場合) 「退院患者の在宅生活が1か月以上継続することを確認」していない、又は、病院職員が患者の居宅を訪問していない。 ※当該病院の職員により患者の居宅を訪問又は在宅療養を担当する保険医療機関からの情報提供により確認する A103 精神病棟入院基本料 精神病棟入院基本料（１０対１、１５対１）の場合、当該病棟における新規入院患者のＧＡＦ尺度の判定が一定の割合を満たしていない。 A103 精神病棟入院基本料 看護職員数の配置数が、届出受理後の措置等に規定する一時的な変動の範囲を超えて基準を満していない。 A103 精神病棟入院基本料 看護職員数の配置数は基準を満たしているが、看護職員における看護師比率の基準を満たしていない。 A103 精神病棟入院基本料 医師の員数が医療法等で定める標準の７０％以下の状態であるにも関わらず、入院基本料の減算を行っていない。 A103 精神病棟入院基本料 医療法に基づく許可病床数を１０５／１００以上上回る患者を恒常的に入院させているにも関わらず、入院基本料を減算していな い。 A103 精神病棟入院基本料 月平均夜勤時間数が一時的な変動の範囲を超えて基準を満たしていない。 A103 精神病棟入院基本料 精神病棟入院基本料を算定している一病棟において、精神病棟の病床数の標準である７０床を上回っている。 A103 精神病棟入院基本料 （精神保健福祉士配置加算の場合） 保険医療機関内に退院支援部署を設置し、専従の精神保健福祉士を１名以上配置していない。 ※当該病棟の専従の精神保健福祉士と、退院支援部署に専従する精神保健福祉士は兼任不可 A103 精神病棟入院基本料 （精神保健福祉士配置加算の場合） 措置入院患者、鑑定入院患者等による入院患者に係る入院日から１年以内に在宅へ移行した割合が基準を満たさない、又は、当該要 件に関する毎月の検証が不十分。 A105 専門病院入院基本料 一般病棟の入院患者の７割以上が、悪性腫瘍患者又は循環器疾患患者ではない。 A105 専門病院入院基本料 循環器疾患に係る専門病院について、特定集中治療室管理の施設基準の基準を満たしていない。 A106 障害者施設等入院基本料 児童福祉法に規定する医療型障害児入所施設等でない場合、重度の肢体不自由児（者）等の患者割合が一定の割合を満たしていな い。 A106 障害者施設等入院基本料 児童福祉法に規定する医療型障害児入所施設等でない場合、障害者施設等入院基本料１３対１（又は１５対１）について、看護職員の数が入院患者数に対して１３対１（又は１５対１）以上であるが、看護要員が１０対１ではない。 A106 障害者施設等入院基本料 看護職員数の配置数が、届出受理後の措置等に規定する一時的な変動の範囲を超えて基準を満していない。 A106 障害者施設等入院基本料 看護職員数の配置数は基準を満たしているが、看護職員における看護師比率の基準を満たしていない。 A106 障害者施設等入院基本料 医師の員数が医療法等で定める標準の７０％以下の状態であるにも関わらず、入院基本料の減算を行っていない。
A106 障害者施設等入院基本料 医療法に基づく許可病床数を１０５／１００以上上回る患者を恒常的に入院させているにも関わらず、入院基本料を減算していない。 A106 障害者施設等入院基本料 月平均夜勤時間数が一時的な変動の範囲を超えて基準を満たしていない。 A108 有床診療所入院基本料 「非常勤」の考え方、取り扱いに誤りがある。 ・同一法人内の他の保険医療機関で週１～２回勤務している医師を、当該保険医療機関の「常勤医」として取り扱っている。 ・パート勤務の看護職員を「常勤」として取り扱っている。 ※当該保険医療機関で定めている所定労働時間の全てを勤務する者していない者は全て「非常勤」となる A108 有床診療所入院基本料 看護職員（看護師、准看護師）の員数について、非常勤の看護職員の勤務時間を時間割比例計算をしていない。 ※非常勤の看護職員の勤務時間を、常勤職員の所定労働時間により除して得た数字を員数として計上する A108 有床診療所入院基本料 准看護師、看護補助者（看護助手）をすべて、看護師として員数に含めていた。 ※「准看護師」を「看護師」として取り扱っている診療所が多いので注意が必要 A108 有床診療所入院基本料 有床診療所入院基本料１～３について、算定月前１月の「急変時の入院」や「看取り」、「全身麻酔」等の実績が基準を下回っている。 A108 有床診療所入院基本料 （有床診療所入院基本料１～３の場合） 直近１年間の訪問診療の実施実績等、施設基準上必要な実績を２つ以上有していないにも関わらず、有床診療所入院７基本料４～６ への変更届を提出していない。 A108 有床診療所入院基本料 医師、看護職員、看護補助者が退職したにも関わらず、医師配置加算、看護配置加算、看護補助配置加算等の加算の変更届を行っていない。 A200 総合入院体制加算 病院勤務医の負担軽減及び処遇の改善について、多職種からなる役割分担推進のための委員会又は会議の設置がされていない、又 は、開催していない。 ※「病院勤務医及び看護職員の負担の軽減及び処遇の改善」の項目も参照 勤務医等の 負担軽減及 び処遇改善 病院勤務医及び看護職員の負 担の軽減及び処遇の改善 多職種からなる役割分担推進のための委員会又は会議についての不備。 ・多職種からなる役割分担推進のための委員会又は会議を設置・開催が確認できない（記録がない） ・必ず計画に盛り込むべき、医師・看護師等の業務分担が計画に含まれていない ・役割分担推進のための委員会等に、医師の参加が見られない ・具体的な取組内容と目標達成年次等を含む計画が策定されていない ・具体的な取組内容と目標達成年次等を含む計画はあるが、計画の達成状況の年次ごとの評価等がされていない ・負担の軽減及び処遇の改善に資する計画の内容や達成状況の評価が抽象的で具体性に乏しい ・策定された計画が、職員に周知されていない ・改善の必要性等について提言するための責任者が管理者（病院長）になっている <以下、処置・手術の休日加算１等について> ・予定手術日前日における医師の当直や夜勤に対する配慮等の項目を計画に含んでいない <以下、看護職員の負担軽減等について> ・看護部門のみで委員会等が行われており、医師、薬事部門、事務部門等多職種が参加していない ・医師の負担軽減に関する委員会等は行われているが、看護職員に関する委員会等が行われていない A204-2 臨床研修病院入院診療加算 研修医による診療について、指導医が指導内容及び確認した旨を診療録に記載・署名していない。 ※研修医の診療録の記載について、指導医が指導及び確認できる体制が必要
A204-2 臨床研修病院入院診療加算 （基幹型の場合） 全職種の職員を対象とした保険診療に関する講習（当該保険医療機関が自ら行うものを指し、当該保険医療機関以外のものにより実 施される場合を除く。）を年２回以上実施していない。 A204-2 臨床研修病院入院診療加算 全職種の職員を対象とした保険診療に関する講習の受講率が低い、又は、未受講者へのフォローが不十分である。 A204-2 臨床研修病院入院診療加算 （協力型の場合） 研修医が基幹型臨床研修病院又は基幹型相当大学病院において実施される保険診療に関する講習を受けていない、又は、当該講習を 受けたことを確認できる書類等がない。 A205 救急医療管理加算 診療体制として通常の当直体制のほかに重症救急患者の受け入れに対応するための体制が不十分である、又は、不明確である。 A205 救急医療管理加算 通常の当直体制以外に、重症救急患者の受け入れに対応できる医師を確保していない。 A205-2 超急性期脳卒中加算 専ら脳卒中の診断・治療を担当する常勤の医師が、日本脳卒中学会等の関係学会が行う脳梗塞ｔ－ＰＡ適正使用に係る講習を受講し ていない。 A207 診療録管理体制加算 診療記録の保管・管理のための規定が明文化されているない、又は、一部現状に即していない。 A207 診療録管理体制加算 中央病歴管理室に常時職員が常駐していないにも関わらず、入退室管理、施錠管理がされておらず、また、診療記録の保管、管理状 況が十分でない。 ※「医療情報システムの安全管理に関するガイドライン」に準拠した体制が必要 （例） 個人情報が保存されている機器の設置場所及び記録媒体の保存場所の施錠 個人情報のある区画について、業務時間帯以外は施錠等、許可された者以外立ち入ることが出来ない 個人情報の物理的保存を行っている区画への入退管理の実施（台帳等による入退の記録、入退者記録の定期的なチェック） パソコン等への盗難防止用チェーンの設置、情報システムへのアクセスにおける利用者の識別と認証 長時間の離席時のクリアスクリーン等の対策、パスワードの定期的な変更 医療従事者、関係職種ごとのアクセス権限の設定 診療録等の保管、バックアップ作業を的確な実施 A207 診療録管理体制加算 診療記録管理者が、A207-2「医師事務作業補助体制加算」の医師事務作業補助者を兼務している。 A207 診療録管理体制加算 全診療科において全患者の退院時要約が作成されている必要があるが、一部に長期間未作成となっているものがある。 A207-2 医師事務作業補助体制加算 届出病床数と、実際の稼働病床数に不一致がある（変更届の未提出）。 A207-2 医師事務作業補助体制加算 非常勤職員について、時間割比例計算をせず、「常勤」として取り扱っている。 A207-2 医師事務作業補助体制加算 医師事務作業補助者の研修について、研修期間（６か月の研修期間内に３２時間以上）が満たしていない。 A207-2 医師事務作業補助体制加算 医師事務作業補助者の研修について、研修内容が一部不足している、又は、未受講である。 A207-2 医師事務作業補助体制加算 医師事務作業補助者の研修について、研修を実施した記録（研修実施日、研修内容、受講者名等）がない。 A207-2 医師事務作業補助体制加算 医師事務作業補助者（＝医師の事務作業を補助する専従者）が、当該補助者の業務とは関係のない業務を行っている。 ※医師事務作業補助者の業務範囲については、「医師及び医療関係職と事務職員等との間等での役割分担の推進について」（平 成19年12月28日医政発第1228001号）にある、「2 役割分担の具体例（1）医師、看護師等の医療関係職と事務職員等との役割 分担 1書類作成等」に基づき、院内規程を定め、個別の業務内容を文書で整備している必要がある A207-2 医師事務作業補助体制加算 診療記録（診療録並びに手術記録、看護記録等）の記載について、電子カルテシステムに医師事務作業補助者が代行入力した後の内 容確認について医師が確認したことが明確になっていない。 ※「診療録等の記載について」（昭和６３年５月６日総第１７号等）に沿った体制である必要がある
A207-2 医師事務作業補助体制加算 病院勤務医の負担軽減及び処遇の改善について、多職種からなる役割分担推進のための委員会又は会議の設置がされていない、又 は、開催していない。 ※「病院勤務医及び看護職員の負担の軽減及び処遇の改善」の項目も参照 A207-2 医師事務作業補助体制加算 年間の緊急入院患者数や年間の全身麻酔による手術件数を把握・管理していない。 A207-2 医師事務作業補助体制加算 （医師事務作業補助体制加算１の場合） 医師事務作業補助者による病棟・外来での医師事務作業補助者の業務時間が管理・記録されていない。 A207-3 急性期看護補助体制加算 看護職員数の配置数が、届出受理後の措置等に規定する一時的な変動の範囲を超えて基準を満していない。 A207-3 急性期看護補助体制加算 患者の重症度、医療・看護必要度が正確に測定されているかの検証が、定期的に行われていない。 A207-3 急性期看護補助体制加算 看護職員の負担軽減及び処遇の改善について、多職種からなる役割分担推進のための委員会又は会議の設置・開催していない。 ※「病院勤務医及び看護職員の負担の軽減及び処遇の改善」の項目も参照 A207-3 急性期看護補助体制加算 看護補助者の業務範囲が院内規程等で定められておらず、看護部内のみの運用・規定で定められている。 ※看護補助者の業務範囲について、「医師及び医療関係職と事務職員等との間等での役割分担の推進について」（平成19年12月28 日医政発第1228001号）にある、「2 役割分担の具体例（1）医師、看護師等の医療関係職と事務職員等との役割分担」及び「基 本診療料の施設基準等及びその届出に関する手続きの取扱いについて」別添2入院基本料等の施設基準等第2の4（6）に基づき、 院内規程を定め、個別の業務内容を文書で整備している必要がある A207-3 急性期看護補助体制加算 急性期看護における適切な看護補助のあり方に関する院内研修を開催していない。 A207-3 急性期看護補助体制加算 看護補助者に対する、看護補助業務を遂行するための基礎的な知識・技術等の基礎知識を習得できる内容を含む院内研修を年１回以上開催していない。 A207-4 看護職員夜間配置加算 日々の入院患者数を把握していないため、病棟における夜間に看護を行う看護職員の数が、常時、当該病棟の入院患者数に対して１２対１以上であることを満たしていない。 A207-4 看護職員夜間配置加算 病棟における夜間に看護を行う看護職員の数が、常時、当該病棟の入院患者数に対して１２対１以上であることを満たしているが、 一病棟あたりの夜勤の看護職員の最小必要数である３人に満たない。 ※病棟における夜間に看護を行う看護職員の数が１２対１以上、かつ、一病棟あたり３人以上となるような管理が必要 A213 看護配置加算 一般病棟入院基本料、障害者病棟入院基本料、精神病棟入院基本料の１３対１以上を届出しているにも関わらず、看護配置加算の届 出を行っている。 A213 看護配置加算 看護師の数が看護職員の最小必要数である７割を、一時的変動の範囲を超えて基準を満たしていない。 A214 看護補助加算 一日に看護補助を行う看護補助者の配置数が、一時的変動の範囲を超えて基準を満たしていない。 A214 看護補助加算 看護職員の負担の軽減及び処遇の改善に資する体制に関し、多職種からなる役割分担推進のための委員会又は会議が定期的に開催さ れていない。 ※「病院勤務医及び看護職員の負担の軽減及び処遇の改善」の項目も参照 A214 看護補助加算 看護部門のみで多職種からなる役割分担推進のための委員会等が行われており、医師、薬事部門、事務部門等多職種が参加していな い。 A214 看護補助加算 病院勤務医の負担軽減に関する委員会等は行われているが、看護職員に関する委員会等が行われていない。 ※「病院勤務医及び看護職員の負担の軽減及び処遇の改善」の項目も参照 A214 看護補助加算 （看護補助加算１の場合） 精神病棟入院基本料や障害者施設等入院基本料の13対１の届出を行っている病棟について、当該加算の届出を行っている。 ※これらの入院基本料の病棟については、一般病棟用の重症度、医療・看護必要度に係る評価対象ではないため届出不可
A219 療養環境加算 病棟構成の変更（増床、減少等）があったにも関わらず、変更の届出を行っていない。 A219 療養環境加算 届出を行っていない病床に入院した患者について、当該加算を算定している。 A219 療養環境加算 病室に係る病床の面積が、一病床当たり８平方メートル未満である。 A219 療養環境加算 医師又は看護要員の数が、医療法に定める標準人員を満たしていない。 A219 療養環境加算 「特別の療養環境の提供に係る病室」を含めて届出している。 A221 重症者等療養環境特別加算 届出の対象となる病床数が、一般病棟の平均入院患者の概ね７％を超えている、又は、割合の管理方法が不適切。 ※当該基準に適合するか否かの確認を、毎月適切に行う必要がある A221 重症者等療養環境特別加算 特殊疾患入院施設医療管理加算に係る病棟を含めて届出している。 A221 重症者等療養環境特別加算 特別の療養環境の提供に係る病室を含めて届出している。 A221 重症者等療養環境特別加算 療養病棟の病床を届出している。 A221 重症者等療養環境特別加算 重症者室の届出病室、病床数に変更があったにも関わらず、変更の届出を行っていない。 A221 重症者等療養環境特別加算 対象患者が医師の指示に基づいて、重症者室への入退室させたことを確認できる書類がない。（特に医療上の必要性があったかを確認する資料が存在しない） A222 療養病棟療養環境加算 医療法施行規則に定める医師及び看護師、看護補助者の員数以上の員数が配置されていない。 A222 療養病棟療養環境加算 療養病棟に係る病室に隣接する廊下の幅が、両側に居室がある場合において、内法による測定で、２．７メートル以上ない。 A222 療養病棟療養環境加算 １病室につき４床を超えて入院させている。 A222 療養病棟療養環境加算 届出病床数を超えて入院させていたため、患者１人に係る病室の床面積が、内法による測定で、患者１人につき６．４㎡以上有していない。 A222 療養病棟療養環境加算 届出を行った病床数と床面積に変更があったにも関わらず、変更の届出を行っていない。 A222 療養病棟療養環境加算 療養病棟がないにも関わらず、届出を行っている。（施設基準の辞退の届出を行っていない） A222 療養病棟療養環境加算 （療養病棟療養環境加算１の場合） 病棟床面積の測定にあたり、算入できない階段室、職員休憩室、物品庫、職員便所、リネン室及び機械室等を含めているため、病棟 床面積が、内法による測定で、患者１人につき１６㎡以上有していない。 ※患者及びその家族等の療養上または入院中の生活上、関係ないと考えられる職員休憩室、リネン庫、汚物庫、パントリー等 は面積に算入できない。患者私物庫は算入可 A222 療養病棟療養環境加算 （療養病棟療養環境加算１の場合） 患者１人に係る病棟床面積の測定にあたり、病棟外にある食堂・談話室・機能訓練室等の床面積を算入している。 A222-2 療養病棟療養環境改善加算 医療法施行規則に定める医師及び看護師、看護補助者の員数以上の員数が配置されていない。 A222-2 療養病棟療養環境改善加算 １病室につき４床を超えて入院させている。 A222-2 療養病棟療養環境改善加算 届出病床数を超えて入院させていたため、患者１人に係る病室の床面積が、内法による測定で、患者１人につき６．４㎡以上有していない。 A222-2 療養病棟療養環境改善加算 届出を行った病床数と床面積に変更があったにも関わらず、変更の届出を行っていない。 A222-2 療養病棟療養環境改善加算 病棟の増築や全面的な改築計画等が全く無いにも関わらず届出している、又は、施設基準の辞退届の提出をしていない。 ※毎年７月の報告の際に、様式２４の３に計画の内容（進捗が無い場合はその理由等）を記載する必要がある （計画自体全く無いとしている場合には施設基準の辞退届の提出が必要）
A223 診療所療養病棟療養環境加算 医療法施行規則に定める医師及び看護師等の員数以上の員数が配置されていない。 A223 診療所療養病棟療養環境加算 療養病床に係る病室に隣接する廊下の幅が、両側に居室がある場合において、内法による測定で２．７メートル以上ない。 A223 診療所療養病棟療養環境加算 １病室につき４床を超えて入院させている。 A223 診療所療養病棟療養環境加算 患者１人に係る病室の床面積が、患者１人につき６．４㎡以上有していない。 A223 診療所療養病棟療養環境加算 届出を行った病床数と床面積に変更があったにも関わらず、変更の届出を行っていない。 A223 診療所療養病棟療養環境加算 療養病床がないにも関わらず、届出を行っている。（施設基準の辞退の届出を行っていない） A223-2 診療所療養病棟療養環境改善 加算 医療法施行規則に定める医師及び看護師等の員数以上の員数が配置されていない。 A223-2 診療所療養病棟療養環境改善 加算 １病室につき４床を超えて入院させている。 A223-2 診療所療養病棟療養環境改善加算 患者１人に係る病室の床面積が、患者１人につき６．０㎡以上有していない。 A223-2 診療所療養病棟療養環境改善 加算 届出を行った病床数と床面積に変更があったにも関わらず、変更の届出を行っていない。 A223-2 診療所療養病棟療養環境改善 加算 病床の増築や全面的な改築計画等が全く無いにも関わらず届出している、又は、施設基準の辞退届の提出をしていない。 ※毎年７月の報告の際に、様式２４の３に計画の内容（進捗が無い場合はその理由等）を記載する必要がある （計画自体全く無いとしている場合には施設基準の辞退届の提出が必要） A226 重症皮膚潰瘍管理加算 皮膚泌尿器科若しくは膚科科又は形成外科を担当する医師がおらず、褥瘡等の皮膚潰瘍の早期発見及び重症化の防止にふさわしい体 制が構築されていない。 A226 重症皮膚潰瘍管理加算 療養病棟入院基本料を辞退しているにも関わらず、当該加算に係る届出を辞退していない。 A226-2 緩和ケア診療加算 緩和ケアチームにおける専従の看護師として届出されている看護師が、緩和ケアチームに係る業務以外の外来業務、病棟業務を兼務 している。 A228 精神科応急入院施設管理加算 応急入院患者等のための病床として、あらかじめ定められた日に１床以上確保していない。 A230 精神病棟入院時医学管理加算 医療法施行規則第１９条第１項第一号の規定中「精神病床及び療養病床に係る病室の入院患者の数を３をもつて除した数」を「精神 病床に係る病室の入院患者の数に療養病床に係る病室の入院患者の数を３をもつて除した数を加えた数」と読み替えた場合における同 号に定める医師の員数以上の員数を満たしていない。 A230 精神病棟入院時医学管理加算 精神病棟の病床数が変更されているにも関わらず、変更の届出をしていない。 A230-2 精神科地域移行実施加算 地域移行を推進する部門（地域移行推進室等）を設置し、組織的に地域移行を実施する体制・活動内容が不明確である。 A230-3 精神科身体合併症管理加算 精神病棟入院基本料を辞退しているにも関わらず、当該加算を算定している。 A232 がん診療連携拠点病院加算 「がん診療連携拠点病院の整備について」（平成２６年１月１０日健発第７号厚生労働省健康局長通知）に基づく、がん診療連携拠 点病院の指定を受けていない。 ※がん診療連携拠点病院に準じる病院は、施設基準を満たさない A233-2 栄養サポートチーム加算 栄養サポートチーム（以下、「ＮＳＴ」とする）の専従の管理栄養士が、他の業務を兼務しているため「専従」ではない。 A233-2 栄養サポートチーム加算 ＮＳＴの専従の常勤管理栄養士の退職に伴い、栄養管理に係る所定の研修を修了した常勤管理栄養士を配置していない。 A233-2 栄養サポートチーム加算 非常勤看護師が、ＮＳＴにおける所定の研修を修了した専従の「常勤」看護師として届け出されている。
A233-2 栄養サポートチーム加算 患者等に交付する栄養治療実施計画書及び栄養治療実施報告書の様式、又は、記載内容が不十分である。 A233-2 栄養サポートチーム加算 ＮＳＴが、組織上明確に位置づけられていない。 ※栄養サポートチームの設置、構成メンバー及び業務内容が明確になるよう、院内規程等を整備する必要がある A233-2 栄養サポートチーム加算 病棟の見やすい場所にＮＳＴによる診療が行われている旨の掲示をするなどの、患者に対して必要な情報提供を行っていない。 A233-2 栄養サポートチーム加算 ＮＳＴの回診の際、当該チームを構成する４職種全員が参加していない。 A234 医療安全対策加算 医療安全対策に係る適切な研修を終了した専従（又は専任）の看護師等の医療有資格者を医療安全管理者として配置していない。 A234 医療安全対策加算 （医療安全対策加算１の場合） 専従の医療安全管理者が、病棟業務等他の業務を行っている。 A234 医療安全対策加算 医療安全管理部門の設置がされていない、又は、不明確である。 ※入院・通則の「安全管理体制確保のための委員会」とは別に、「医療安全管理部門」を院内規程等で整備する ※いわゆる「部会」は、部門に当たらない A234 医療安全対策加算 医療安全管理部門が、診療部門、薬剤部門、看護部門、事務部門等のすべての部門の専任の職員から構成されていない。 ※診療部門が含まれていないケースが多い A234 医療安全対策加算 医療安全管理者の業務内容が整備されていない。（委員会・部門の業務内容と混同している） ≪医療安全管理者が行う業務（例）≫ １ 安全管理部門の業務に関する企画立案及び評価 ２ 定期的な院内巡回による各部門における医療安全対策の実施状況を把握・分析 ３ 医療安全確保のために必要な業務改善等の具体的な対策の推進 ４ 各部門における医療事故防止担当者への支援 ５ 医療安全対策の体制確保のための各部門との調整 ６ 医療安全対策に係る体制を確保するための職員研修の企画・実施 ７ 医療安全対策に係る患者・家族の相談に適切に応じる体制の支援 A234 医療安全対策加算 医療安全管理者の活動実績が確認できない。 １ 安全管理部門の業務に関する企画立案及び評価を行っていない ２ 定期的な院内巡回を行っていない ３ 各部門における医療安全対策の実施状況を把握・分析を行っていない ４ 医療安全確保のために必要な業務改善等の具体的な対策の推進に関する記録がない ５ 各部門における医療事故防止担当者への支援が行われていない ６ 医療安全対策に係る体制を確保するための職員研修の企画・実施されていない ７ 職員研修が実施されているが、特定の職種の出席率が低い A234 医療安全対策加算 医療安全管理部門の業務指針が整備されていない。（医療安全管理者、委員会の業務内容と混同している） ≪医療安全管理部門が行う業務（例）≫ １ 各部門における医療安全対策の実施状況の評価に基づく、医療安全確保のための業務改善計画書を作成、それに基づく医 療安全対策の実施状況及び評価結果の記録 ２ 患者等の相談件数及び相談内容、相談後の取扱い、その他の医療安全管理者の活動実績の記録 ３ 医療安全対策に係る取組の評価等を行うカンファレンスの開催（週１回程度） ※医療安全対策委員会の構成員及び必要に応じて各部門の医療安全管理の担当者等の参加が必要
A234 医療安全対策加算 医療安全管理部門の業務指針は整備されているが、当該部門の活動実績が確認できない。 １ 医療安全確保のための業務改善計画書が作成されていない ２ 医療安全対策の実施状況・評価結果、医療安全対策委員会との連携状況等が記録されていない ３ 患者等の相談件数・相談内容・相談後の取扱いを記録していない ４ 医療安全管理者の活動実績が記録されていない ５ 医療安全対策に係る取組の評価等を行う週１回程度のカンファレンスが開催されていない A234 医療安全対策加算 医療安全管理者等による相談及び支援が受けられる旨の掲示等、患者に対して必要な情報提供がされていない。 A234-2 感染防止対策加算 感染防止対策部門が設置されていない、又は、院内規程で明確にされていない。（委員会やＩＣＴの業務内容と混同している） ※入院・通則の「院内感染防止対策委員会」とは別に、「感染防止対策部門」を院内規程等で整備する ※いわゆる「部会」は、部門に当たらない A234-2 感染防止対策加算 感染制御チーム（ＩＣＴ）が、感染防止対策部門内に組織されていない、又は、院内感染防止対策委員会の下に組織されている。 A234-2 感染防止対策加算 感染制御チーム（ＩＣＴ）に、施設基準上の４職種（医師・看護師・薬剤師・臨床検査技師）が全て含まれていない。 A234-2 感染防止対策加算 （感染防止対策加算１の場合） 専任の看護師が、「感染管理に係る適切な研修」を修了していない。 A234-2 感染防止対策加算 （感染防止対策加算１の場合） 専従の医師又は看護師が、他の業務を兼務している。 A234-2 感染防止対策加算 感染制御チーム（ＩＣＴ）内の４職種から、院内感染管理者が選出・配置されていない。 A234-2 感染防止対策加算 准看護師を「院内感染管理者」として配置している。 A234-2 感染防止対策加算 院内感染管理者が、医療安全対策加算に規定する「医療安全管理者」を兼務している。 A234-2 感染防止対策加算 感染防止対策部門の業務指針が整備されていない、又は、内容が不十分。（委員会、部門、ＩＣＴの業務内容等が混在している） A234-2 感染防止対策加算 院内感染管理者又は感染制御チーム（ＩＣＴ）の具体的な業務内容を整備されていない、又は、内容が不十分。（委員会、部門の業 務内容等と混同している） ≪感染制御チームが行う業務（例）≫ １ 週一回程度の院内巡回の実施 ２ 院内感染事例、感染防止対策の実施状況の把握・指導 ３ 院内感染事例、院内感染の発生率に関するサーベイランス ４ 抗菌薬の適正使用の推進（特定抗菌薬の届出制等の明記） ５ 院内感染防止対策マニュアルの作成と定期的な改訂 ６ 少なくとも年２回の感染防止対策に関する職員研修 ７ 連携医療機関とのカンファレンス（少なくとも年４回） ８ アウトブレイク時の対応
A234-2 感染防止対策加算 院内感染管理者又は感染制御チーム（ＩＣＴ）の活動が行われていない、又は、活動内容が不十分。 １ 週一回程度の院内巡回を実施していない ２ 院内巡回はしているが、ＩＣＴの全職種（医師・看護師・薬剤師・臨床検査技師）で巡回していない ３ 院内巡回の記録がない ４ 特定抗菌薬の届出制・許可制をとっていない、又は、届出用紙等がない ５ 院内感染防止対策マニュアルの定期的な改訂を行っていない ６ 年２回の感染防止対策に関する職員研修を行っていない ７ 連携医療機関とのカンファレンスを行っていない ８ カンファレンスに、特定の職種しか参加していない A234-2 感染防止対策加算 院内感染対策に関する研修は年２回実施されているが、特定の部署からの出席がない、又は、出席者が少ない。 ※全職種が参加できる職員研修を実施する A234-2 感染防止対策加算 院内の見やすい場所に、感染防止対策に関する取り組み事項が掲示されていない。 A234-2 感染防止対策加算（感染防止対策地域連携加算） 年１回程度、連携している保険医療機関同士で相互に赴いて、感染防止対策に関する評価・報告を行っていない。 A234-3 患者サポート体制充実加算 医療有資格者等の窓口担当者が、相談窓口に標榜時間の全てに常時配置されていない。 ※標榜時間の全てにおいて、相談窓口が開設されている必要がある A234-3 患者サポート体制充実加算 窓口担当者が患者の対応を行っている間、別の担当者を窓口に配置できる体制になっていない。 A234-3 患者サポート体制充実加算 相談窓口に窓口担当者を配置せず、事務員等が相談担当者に取り次いでいる。 ※相談窓口が外来受付カウンターと兼用されている場合は、施設基準に抵触する場合がある A234-3 患者サポート体制充実加算 医療有資格者でない者（必要な研修及び経験を有しない者）が、患者サポート体制充実加算の相談担当となっている。 A234-3 患者サポート体制充実加算 患者相談窓口が、退院調整加算に規定する部門（いわゆる「地域連携室」等）と兼用になっている。 A234-3 患者サポート体制充実加算 退院調整加算における専従の看護師又は専従の社会福祉士が、患者サポート体制充実加算の窓口業務を兼務している。 A234-3 患者サポート体制充実加算 患者支援に係る取組の評価を行うカンファレンスが、週１回程度開催されていない。 A234-3 患者サポート体制充実加算 患者支援に係る取組の評価を行うカンファレンスに、専任の看護師又は社会福祉士が参加していない。 A234-3 患者サポート体制充実加算 患者支援に係る取組の評価を行うカンファレンス記録がない、又は、記載が不十分。 A234-3 患者サポート体制充実加算 患者等から相談を受けた場合の対応体制及び報告体制に係るマニュアルが整備されていない、又は、一部不備がある。 A234-3 患者サポート体制充実加算 相談窓口及び各部門で対応した患者等の相談件数、相談内容、相談後の取扱い、その他患者支援に関する実績を記録していない、又は、記録が不十分。 A234-3 患者サポート体制充実加算 医療安全対策加算を算定している場合において、医療安全管理対策委員会との連携の状況を記録していない。 A234-3 患者サポート体制充実加算 定期的に患者支援体制に関する取組みの見直しを行っていない、又は、記録を残していない。 A234-3 患者サポート体制充実加算 患者相談窓口が設置されていること及び患者等に対する支援のため実施している取組が掲示されていない、又は、記載内容が不十 分。 ※窓口の場所、開設時間、相談を受けている内容等が記載されていない例が多い A234-3 患者サポート体制充実加算 患者の入院時に、相談窓口の設置に関する文書等を用いた説明が行われていない。 A236 褥瘡ハイリスク患者ケア加算 褥瘡等の創傷ケアに係る適切な研修を修了した看護師等が異動したにも関わらず、辞退届を提出していない。
A236 褥瘡ハイリスク患者ケア加算 専従の褥瘡管理者が、他の業務を兼務している。 ※入院基本料等の褥瘡対策の基準にある「褥瘡対策チームの専任の看護職員」との兼務は不可 ※人工肛門・人工膀胱造設術前処置加算の施設基準における「常勤の看護師」との兼務は不可 ※在宅患者訪問褥瘡管理指導料における在宅褥瘡管理に係る在宅褥瘡管理者との兼務は、褥瘡ハイリスク患者ケア加算の専従 の看護師の専従業務に支障が生じない限り可能 A236 褥瘡ハイリスク患者ケア加算 重点的な褥瘡ケアの実施及び評価の際に作成する「褥瘡リスクアセスメント票・褥瘡予防治療計画書」の様式を、入院基本料に係る 「褥瘡対策に関する診療計画書」と兼用の書式で使用している。 ※厚生労働省保険局医療課長通知の別添６の別紙１６の様式を使用する必要がある A236-2 ハイリスク妊娠管理加算 屋内における禁煙の取扱いについての基準を遵守していない。 A236-2 ハイリスク妊娠管理加算 施設基準で定める産科医療補償制度標準補償約款等に基づく補償が、補償期限経過後、更新されていない。 A236-3 ハイリスク分娩管理加算 病院勤務医の負担軽減及び処遇の改善について、多職種からなる役割分担推進のための委員会又は会議の設置がされていない、又 は、開催していない。 ※「病院勤務医及び看護職員の負担の軽減及び処遇の改善」の項目も参照 A236-3 ハイリスク分娩管理加算 施設基準で定める産科医療補償制度標準補償約款等に基づく補償が、補償期限経過後、更新されていない。 A238 退院調整加算 入院患者の退院に係る調整に関する部門の設置・業務内容が明確でない。 ※院内規程等でも整備する必要がある A238 退院調整加算 退院調整部門に、専従の看護師、又は、専従の社会福祉士が配置されていない。 ※「患者サポート体制充実加算」に係る相談窓口との兼務は不可 ※病棟業務、病棟管理業務との兼務も不可 A238 退院調整加算 退院調整部門に、「社会福祉士」の代わりに「精神保健福祉士」を配置している。 ※「精神保健福祉士」と「社会福祉士」を混同している例があるので注意 A238 退院調整加算 退院支援計画を実施する際、病棟及び退院調整部門の看護師並びに社会福祉士等の関係職種が共同してカンファレンスを行っていない、又は、一部の職種の参加がない。 A238 退院調整加算 病棟及び退院調整部門の看護師並びに社会福祉士等の関係職種が共同して行ったカンファレンスの記録がない。 A238 退院調整加算 退院困難な要因を有する者の抽出及び退院支援計画の立案を行う体制が整備されていない。 A238 退院調整加算 退院支援計画書の様式の項目に不備がある。 ≪退院計画支援の内容≫ ・ 患者氏名、入院日、退院支援計画着手日、退院支援計画再作成日 ・ 退院困難な要因 ・ 退院に関する患者以外の相談者 ・ 退院支援計画を行う者の氏名（病棟責任者、退院調整部門それぞれ記入） ・ 退院に係る問題点、課題等 ・ 退院へ向けた目標設定、支援期間、支援概要、予想される退院先、退院後の利用が予測される社会福祉サービスと担当者名 A238 退院調整加算 退院支援計画の作成が入院後７日以内に着手されていない、又は、作成日が不明。 A238 退院調整加算 入院当初に策定した退院支援計画に変更の必要が生じたにも関わらず、新たな計画書を策定のうえ、内容について患者又は家族に説 明のうえ文書交付していない。 A238 退院調整加算 退院支援計画書は作成されているが、当該計画の内容について診療録に貼付又は記載がされていない。
