収入状況等申告書 記入例 ( 様式 3 継続 ) 2017 年の収入状況について 2017 年について, 私の家族の全ての収入状況は, 平成 29(2017) 年度前期分授業料免除申請時に申告した事実 ( 今期追記した下表収入も含む ) と相違ありません また, 申請に虚偽のあることが判明した場合は

（様式

3 継続）

収入状況等申告書（継続用）

2017 年 の 収 入 状 況 に つ い て

2017 年について，私の家族の全ての収入状況は，

平成 30（2018）年度前期分授業料免除申請時に申告した事実(今期追記した下表収入も含む)と

相違ありません。

また，申請に虚偽のあることが判明した場合は，書類不備扱い等，広島大学が行う一切の

措置について，異議の申立てを行いません。

年 月 日

学 生 番 号 学 生 氏 名 (自 筆 )

前期申請時に申告していない収入等があれば追記申告してください。

続柄

氏 名

収入種別、勤務先・支給者名等

受給総額

支払を受けた期間

2018 年の収入状況について

※本人および家族(同一生計者・同居者)全員について記入すること。ただし、就学中の兄弟姉妹は記入不要。 記入欄が不足する場合も省略しないで、続紙（様式任意）を作成の上、添付すること。

2018 年 1 月～12 月の収入状況 (昨年と同じ収入見込みのものは継続と記入・受給予定も含め全て記入すること)

続柄

氏名

収入種別、勤務先・支給者名等

受給総額

支払を受けた期間

本人

記入例（様式

3 継続）

収入状況等申告書

2017 年 の 収 入 状 況 に つ い て

2017 年について，私の家族の全ての収入状況は，

平成 29（2017）年度前期分授業料免除申請時に申告した事実(今期追記した下表収入も含む)と

相違ありません。

また，申請に虚偽のあることが判明した場合は，書類不備扱い等，広島大学が行う一切の

措置について，異議の申立てを行いません。

2018 年 8 月 3 日

学 生 番 号 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 学 生 氏 名 (自 筆 )

広 大 学

前期申請時に申告していない収入等があれば追記申告してください。

続柄

氏 名

収入種別、勤務先・支給者名等

受給総額

支払を受けた期間

2018 年の収入状況について

※本人および家族(同一生計者・同居者)全員について記入すること。ただし、就学中の兄弟姉妹は記入不要。 記入欄が不足する場合も省略しないで、続紙（様式任意）を作成の上、添付すること。

2018 年 1 月～12 月の収入状況 (昨年と同じ収入見込みのものは継続と記入・受給予定も含め全て記入すること)

続柄

氏名

収入種別、勤務先・支給者名等

受給総額

支払を受けた期間

本人

広大 学

① 短期アルバイト・××郵便局

② アルバイト・家庭教師

③

RA・広島大学

3,0000 円

240,000 円

30,000 円

1 月

1 月～12 月

5 月～6 月

父

広大 太郎

④ 正社員・○○商事

継続

1～12 月

母

広大 花子

⑤ 正社員・△△会社

(2017 年 3 退職)

⑥ 退職金(△△会社)

⑦ 雇用保険

700,000 円

2,345,670 円

未定

1 月～3 月

4 月

12 月位から受給予定

祖母

広大 良子

⑧ 老齢基礎年金

⑨ 遺族基礎年金

継続

1 月～12 月

1 月～12 月

それぞれの収入番号に(①,②…等)を付すこと。 本人のアルバイトもすべて記 入すること。収入がない場合 は，収入なしと記入すること。 人ごとに線を引いて区分け すること。

必ず申請者本人が、黒または青のペンで自署してください。

（鉛筆・消せるボールペン等消去可能な筆記用具は不可）

2018

（様式４継続）

証明書類貼付用紙

(Form for Attaching Documents)

注意事項

①A4 版（この用紙）より小さな書類を提出する際は、紛失等を避けるため、必ずこの用紙に

貼付のうえ提出してください。

②貼付する欄が足りない場合は、A4 版の任意様式に貼付の上、提出してください。

氏 名

続 柄

職業・学校

※所得証明書及び A4 版の書類は、この貼付台紙に貼付しないでください。

※源泉徴収票、学生証、健康保険証、預金通帳等の写しを提出する際に、

A4 版（この用紙と同じサイズ）にコピーした場合は、この貼付台紙に

貼付する必要はありません。

Name

Relationship

Occupation/School

※Please do not attach A4 size papers to this form.

※ If you submit copies of tax certificate slips, Certificate of Alien

Registration Card (front and back side), health insurance cards, bankbooks

etc., and the papers are smaller than A4 (the size of this paper), please

be sure to paste the copied documents to the form.

※If additional space is needed to attach documents, please make additional

copies of this form.

年 月 日

所 属

学生番号

申請者氏名

（様式５継続）

授業料免除 申請受付票 大学控 / Official Use

Receipt for Tuition Waiver Application

所属・学生番号・氏名欄のみ 記入して提出してください。 Please fill in the blank.

所 属

Name of School/ Graduate school

学生番号

Student’s Number

申請者氏名

Name of Applicants

受 付 印

切り離さない 切り離さない

授業料免除 申請受付票 学 生 控

所属・学生番号・氏名欄のみ 記入して提出してください。 Please fill in the blank.

所 属

Name of School/ Graduate school

学生番号

Student’s Number

申請者氏名

Name of Applicants

○免除申請後、結果通知があるまでは、授業料の納入が猶予されますので、

授業料を納入しないでください。

○申請内容に変更が生じた場合は、至急学生生活支援グループに連絡してく

ださい。

○申請書類に事実と異なる記載をした場合や、実際にあった全ての収入を申

告していないことが判明した場合は、厳正に対処します。

○授業料免除申請の結果通知は、

後期申請：12 月下旬（予定）

「学生情報の森もみじ」の「My もみじ」に掲示して、学生本人に通知します。

受 付 印

申請受付後に、申請内容の確認や書類の追加提出をお願いする際は、申請用封筒に記載してある携 帯電話番号に連絡します。【発信番号：082-424-61●●】 連絡が取れない場合、追加提出を依頼した書類を期限内に提出しない場合、提出を拒否した場合は 書類不備として扱います。なお、提出期限に間に合わない場合は、期限前に必ず連絡してください。 書類提出期限に関して、提出期限前後に本学からの連絡は行いません。

2018

（様式６－１－継続用）

授 業 料 不足書類チェックシート 大 学 控

□１ 誓約書（様式 1） 大学用・学生用 □２ 健康保険証（写） □３ 世帯全員の住民票（コピー不可） □４兄弟姉妹等の在学証明書（コピー不可）または 学生証（写） □５ 外国人登録証明書または在留カード（表裏面の写） □６ 身体障がい者手帳（写） □７ 介護保険被保険者証（写） □８ 罹災証明書 □９ 最新の市県民税所得課税証明書（コピー不可） □10 収入状況等申告書（様式 3 継続用） □11 源泉徴収票（平成 29 年分）（写） □12 確定申告書（平成 29 年分）の ・第 1 表（写） ・第 2 表（写） および ・収支内訳書（写）または 青色申告決算書（写） □13 平成 30 年度市区町村県民税申告書（写） □14 給与支払証明書（様式 9） □15 退職（予定）証明書（様式 10） □16 退職金・保険金支給明細書等（写） □17 雇用保険受給資格者証（全ページの写） □18 生活保護決定（変更）通知書（写） □19 最新の年金額改定通知書（写）または 年金等の源泉徴収票（平成 29 年分）等（写） □20 ひとり親家庭申告書（様式 11） □21 最新の児童手当・児童扶養手当の通知書（写） □22 家計状況申告書(様式 7 継続用) □（様式 7-1（収入等）・7-2（支出等）） (記入期間： ～ ） □23 預金通帳（名義 および 預払内容のページ（写）） □24 学費・家賃・光熱水費等の領収書（写） □25 申告書（様式 8） □26 指導教員意見書（様式 12） □27 その他

不足書類提出期限：２０１８年 月 日

※以下は学生本人が記入してください。

提出年月日

年 月 日

所

属

学 部

学 部

学 科・ コース

研究科

・

専攻科

研究科・専攻科

専 攻

（該当するものを○で囲んでください。） ※ 博士前期 ・ 修士 ・ 博士後期 ・ 博士

入学年月

年 月

入 学 等

入学 ・

編入学

学生番号

学 年

2018 年 10 月現在 4 月入学・10 月入学 （該当するほうに○）

年

フリガナ

備 考

氏 名

携帯電話番号

- -

（様式６－２－継続用）

授 業 料 不足書類チェックシート 学 生 控

所属・学生番号・氏名欄のみ

記入して提出してください。

所 属

学生番号

申請者氏名

□１ 誓約書（様式 1） 大学用・学生用 □２ 健康保険証（写） □３ 世帯全員の住民票（コピー不可） □４ 兄弟姉妹等の在学証明書（コピー不可）または 学生証（写） □５ 外国人登録証明書または在留カード(表裏面の写) □６ 身体障がい者手帳（写） □７ 介護保険被保険者証（写） □８ 罹災証明書 □９ 最新の所得証明書（コピー不可） □10 収入状況等申告書(継続用)（様式 3） □11 源泉徴収票（平成 29 年分）（写） □12 確定申告書（平成 29 年分）の ・第 1 表（写） ・第 2 表（写） および ・収支内訳書（写）または 青色申告決算書（写） □13 平成 30 年度市区町村県民税申告書（写） □14 給与支払証明書（様式 9） □15 退職（予定）証明書（様式 10） □16 退職金・保険金支給明細書等（写） □17 雇用保険受給資格者証（全ページの写） □18 生活保護決定（変更）通知書（写） □19 最新の年金額改定通知書（写）または 年金等の源泉徴収票（平成 29 年分）等（写） □20 ひとり親家庭申告書（様式 11） □21 最新の児童手当・児童扶養手当の通知書（写） □22 家計状況申告書(様式 7 継続用) □(様式 7-1（収入等）・7-2（支出等）） (記入期間： ～ ） □23 預金通帳（名義 および 預払内容のページ（写）） □24 学費・家賃等の領収書（写） □25 申告書（様式 8） □26 指導教員意見書（様式 12） □27 その他

不足書類提出期限：２０１８年 月 日

（必読）

不足書類提出期間内に、本状 及びレ印の不足書類すべてを提出してください。

期限内に提出しない場合は、書類不備として扱います。本学からの催促はしません。

提出期限に間に合わない場合は、期限前に必ず連絡してください。

（提出拒否・不提出の場合も，書類不備として扱います。

）