別紙様式
記入年月日令和 年 月 日
記入者名 所属・職名 施設長 高山 昭二 １ 事業主体概要〒
／
主な実施事業 ２ 〒 学研都市線 津田駅 約700M 徒歩約10分 https://／
26年2月10日
／
平成 26年6月12日 福監第85号重要事項説明書
名称 （ふりがな）かぶしきがいしゃ あめり 株式会社 amelie 主たる事務所の所在地573-0126
大阪府枚方市津田西町3丁目5-23 連絡先 電話番号／ＦＡＸ番号072-808-8486 / 072-808-8438
メールアドレス [email protected] 代表者（職名／氏名） 代表取締役 北村 強志 設立年月日平成26年2月10日
※別添 1（別に実施する介護サービス一覧表） 有料老人ホーム事業の概要 （住まいの概要） 名称 （ふりがな）ふぉるてひらかた フォルテ枚方 届出・登録の区分 有料老人ホーム設置時の老人福祉法第２９条第１項に規定する届出 所在地 573-0126 大阪府枚方市津田西町3丁目5-23 有料老人ホームの類型 住宅型 主な利用交通手段 連絡先 電話番号／ＦＡＸ番号072-808-8486／072-808-8438
メールアドレス [email protected] ホームページアドレス amelie-kaigo.co.jp/ 管理者（職名／氏名） 施設長 高山 昭二 事業開始日／届出受理日 又は登録日（登録番号） 平成３ 建物概要
権利形態
賃借権 抵当権 あり あり 賃貸借契約の期間 平成 ～ 平成面積
㎡権利形態
賃借権 抵当権 あり あり 賃貸借契約の期間 平成 ～ 平成延床面積
㎡）竣工日
平成耐火構造
構造
階数
2
階 （地上2
階、地階 階）総戸数
41 戸 41 室 部屋タイプ トイレ 洗面 浴室 台所 収納 面積 室数 備考（部屋タイプ、相部屋の定員数等） 一般居室個室 ○ ○ × × ×14.5㎡
36
一般居室相部屋（夫 婦・親族） ○ ○ × × ○19.5㎡
4
一般居室相部屋（夫 婦・親族） ○ ○ × × ○21.0㎡
1
0
ヶ所1
ヶ所 共用浴室個室
3 ヶ所 共用浴室における 介護浴槽0
ヶ所 ヶ所 その他： 食堂 ヶ所 面積 ㎡ 入居者や家族が利 用できる調理設備 なし エレベーター1
ヶ所 廊下 中廊下1.8
ｍ 片廊下 ｍ 居室 あり トイレ あり 浴室 あり 脱衣室 なし 通報先１分
その他 消火器 あり あり あり スプリンクラー あり （改善予定時なしの場合 期） 防火管理者 あり 2 回 木造一部鉄骨造り 建物概要 土地 契約の自動更新26年10月8日
46年9月末日
959.7
建物 契約の自動更新26年10月8日
46年9月末日
1,125.5
㎡（うち有料老人ホーム部分1,108.0
平成26年6月4日
用途区分
老人ホーム
準耐火建築物 その他の場合： その他 その他の場合： ヶ所サ高住に登録している場合、登録基準への適合性
居室の 状況 届出又は登録をした室数 洗濯室、健康管理室、相談室 消防用 設備等 自動火災報知設備 火災通報設備 消防計画 共用施設 うち車椅子等の対応が可能なトイレ1
あり（ストレッチャー対応） 緊急通報装置 事務所、PHS 通報先から居室までの到着予定時間 共用トイレ1
４ 提供形態 自ら実施 委託 自ら実施 自ら実施 自ら実施 委託 提供方法 （ふりがな） フオルテ訪問介護ステーション
〒573-0126
（ふりがな） サービスの内容 （全体の方針） 運営に関する方針 常に利用者の気持ちになり満足を実感していただける企業を 目指します。運営するにあたり、関係するすべての法令、社 会的ルールを遵守します。 企業秘密及び個人情報を除き、皆様にとって有用な情報を正 確に開示します。 これらをもって、皆様の期待に応える責任を十分認識し、よ り安心で健全な事業運営に努めます。 サービスの提供内容に関する特色 利用者が安心して暮らせるように、24時間365日万全の体制 を整え、利用者の健康と安心を支えます。また万が一の事態 に備え、各居室や共用スペースにナースコールを設置し、迅 速な対応が出来るよう心掛けております。 【併設している高齢者居宅生活支援事業者がない場合は省略】 調理、洗濯、掃除等の家事の供与 健康管理の支援（供与） 状況把握・生活相談サービス サービスの種類 委託業者名等 入浴、排せつ又は食事の介護 食事の提供 若江マルタマフーズ株式会社 利用者の個別的な選択によるサービス ※別添２（有料老人ホーム・サービス付き高齢者向け住宅が提供するサービスの一覧表） 虐待防止 勉強会の開催、防止責任者選定、苦情解決体制の整備 身体的拘束 ふぉるてほうもんかいごすてーしょん 主たる事務所の所在地 枚方市津田西町３丁目5-23 事業所名称 ・身体的拘束は原則禁止としており、三原則（切迫性・非代 替性・一時性）に照らし、緊急やむを得ず身体的拘束を行う 場合、入居者の身体状況に応じて、その方法、期間（最長で １月）を定め、それらを含む入居者の状況、行う理由を記録 し、経過観察を行います。家族等へ説明を行い、同意をいた だきます。（継続して行う場合は概ね１月毎行います。） ・身体拘束等の適正化を図るため、次に掲げる措置を講じま す。 ①身体的拘束等の適正化のための対策を検討する委員会を３ 月に１回以上開催するとともに、その結果について介護職員 その他の従業者に周知徹底を図る。 ②身体的拘束等の適正化のための指針を適宜見直し整備す る。 ③介護職員その他の従業者に対し、身体的拘束等の適正化の ための研修を定期的に実施する。 提供内容 居宅訪問による安否確認（声掛け等）実施し、ご相談には必要に応じて専門機関をご紹介する。 サ高住の場合、常駐する者 健康診断の定期検診 医療法人 美喜有会 みきゆうホームクリニック 年１～２回健康診断 事務者名 かぶしきがいしゃ あめり 株式会社 amelie 非常災害対策 ・非常災害対策に関する担当者 （甲種防火管理者：施設長 高山昭二） ・非常災害に関する具体的計画を立て、非常災害時の関係機 関への通報及び連携体制を整備し、それらを定期的に従業員 に周知します。 ・定期的に避難、救出その他必要な訓練を行います。 ・避難訓練実施予定時期：（毎年２回 4月・10月） 併設内容 訪問介護 予防訪問事業（ふりがな） （ふりがな） その他の場合： 名称 住所 診療科目 その他の場合： 名称 住所 診療科目 その他の場合： 名称 住所 その他の場合： その他の場合： なし 追加費用 なし 調整後の内容 面積の増減 あり 変更の内容 便所の変更 なし 変更の内容 浴室の変更 なし 変更の内容 洗面所の変更 なし 変更の内容 台所の変更 なし 変更の内容 その他の変更 あり 変更の内容 事務者名 連携内容 （医療連携の内容）※治療費は自己負担 事業所名称 主たる事務所の所在地 【連携及び協力している高齢者居宅生活支援事業者の提供を行っていない場合は省略】 医療支援 救急車の手配 協力医療機関 医療法人 美喜有会 みきゆうホームクリニック 大阪府高槻市庄所町2-9 内科 皮膚科 心療内科 協力内容 訪問診療、急変時の対応 協力歯科医療機関 協力内容 協力内容 手続の内容 再契約 追加的費用の有無 居室利用権の取扱い 利用権方式 （入居後に居室を住み替える場合） 【住み替えを行っていない場合は省略】 入居後に居室を住み替える場合 その他 居室が空き次第 判断基準の内容 相部屋から単身部屋 前払金償却の調整の有無 従前の居室との仕様の変更 クローゼットの有無
1
ヶ月46 人
（入居に関する要件） 入居対象となる者 要支援、要介護 留意事項 医療面受け入れは鼻腔経管の対応不可であるが、その他医療については要相談 その他 入居者からの解約予告期間 体験入居 あり 内容 空き室がある時のみ対応可能、費用は日割り計算 入居定員 契約の解除の内容 入居者が死亡、入居者又は事業者から解約した場合 事業主体から解約を求める場合 解約条項 虚偽の入居、禁止行為違反、防止できない他の 入居者様への危害行為など 解約予告期間2ヶ月
５ 職員体制 （夜勤を行う看護・介護職員等の人数） 人 人 人 人 人 人 人 人 （職種別の職員数） 職員数（実人数） 兼務している職種名及 び人数 合計 常勤 非常勤 管理者
1
1 生活相談員 直接処遇職員24
24 介護職員24
24 看護職員 機能訓練指導員 計画作成担当者 栄養士 調理員 事務員2
1 1 合計 備考 常勤 非常勤 その他職員5
5 （資格を有している介護職員の人数） 介護福祉士実務者研修修 了者13
5
8
介護職員初任者研修修了 者13
2
11
看護師又は准看護師 作業療法士 （資格を有している機能訓練指導員の人数） 合計 常勤 非常勤 平均人数 最少時人数（宿直者・休憩者等を除く） 言語聴覚士 柔道整復師 生活相談員 看護職員 介護職員2
1
あん摩マッサージ指圧師 夜勤帯の設定時間（17時～翌9時）なし なし 常勤 非常勤 常勤 非常勤 常勤 非常勤 常勤 非常勤 常勤 非常勤
2
4
１年未満3
１年以上 ３年未満4
３年以上 ５年未満6
５年以上 １０年未満11
１０年以上 あり 備考 従業者の健康診断の実施状況 夜勤従事者は年２回 それ以外は年１回 看護職員 介護職員 生活相談員 機能訓練指導員 計画作成担当者 （職員の状況） 管理者 他の職務との兼務 業務に係る 資格等 資格等の名称 前年度１年間の 採用者数 前年度１年間の 退職者数 業 務 に 従 事 し た 経 験 年 数 に 応 じ た 職 員 の 人 数６ なし なし あり 内容： 条件 手続き 備考 ※有料老人ホーム事業として受領する費用（訪問介護などの介護保険サービスに関わる 介護費用は、同一法人によって提供される介護サービスであっても、本欄には記入して いない。） 上記表示金額は、消費税（込・別）の表記です。 家賃
42,000円
53,000円
サ ー ビ ス 費 用 （ 介 護 保 険 外 ※ ） 食費（外税、30日換算）40,000円
(2人分）80,000円
光熱水費管理共益費に含む
管理共益費に含む
管理費27,000円
44,000円
状況把握及び生活相談サービス費 月額費用の合計109,000円
177,000円
トイレ あり あり 洗面 あり あり 浴室 なし なし 台所 なし なし 収納 なし あり 入居時点で必要な費用 敷金100,000円
100,000円
プラン２ 入居者の状況 要介護度 要介護3 要介護4 年齢８７歳
９３歳
床面積14.5㎡
19.5㎡
利用料金 （利用料金の支払い方法） 居住の権利形態 利用権方式 利用料金の支払い方式 月払い方式 選択方式の内容 ※該当する方式を全 て選択 年齢に応じた金額設定 要介護状態に応じた金額設定 入院等による不在時における利用 料金（月払い）の取扱い 日割り計算で減額 利用料金の改定 物価の変動や人件費上昇により改定する場合がある 運営懇談会で意見を聞く 一般居室個室 一般居室相部屋（夫婦・親族） 居室の状況 部屋タイプ （代表的な利用料金のプラン） プラン１家賃の ヶ月分 （前払金の受領） ※前払金を受領していない場合は省略 （利用料金の算定根拠等） 家賃 近隣の家賃相場による 管理費 施設設備保持の為の経費や人件費 状況把握及び生活相談サービス費 光熱水費 過去の運営実績による 敷金 解約時の対応 前払金 食費 委託費 想定居住期間（償却年月数） 償却の開始日 想定居住期間を超えて契約が継続する場合に備えて受領する額 （初期償却額） 利用者の個別的な選択によるサー ビス利用料 別添２ その他のサービス利用料 前払金の保全先 初期償却率（％） 返還金の算定方法 入居後３月以内の契約終了 入居後３月を超えた契約終了
７ 人 人 人 人 人 人 人 人 人 人 人 人 人 人 人 人 人
0 人 ／
1
人人
男性 ％ ％84.8
％ 平均年齢84.1
平均要介護度 人 人 人 人 人 施設側の申し出 人 人 入居者の状況 （入居者の人数） 年齢別 ６５歳未満0
６５歳以上７５歳未満3
７５歳以上８５歳未満16
８５歳以上20
令和 2年 7月1日現在 要介護１1
要介護５ 要介護２10
要介護３11
要介護４12
0
要支援１0
要支援２0
喀痰吸引の必要な人／経管栄養の必要な人2
（入居者の属性）5
入居期間別 ６か月未満5
６か月以上１年未満5
１年以上５年未満18
５年以上１０年未満11
１０年以上 要介護度別 自立 男女比率23.1
入居率 3.3 （前年度における退去者の状況） 社会福祉施設 死亡者7
その他0
医療機関3
0
入居者数39
生前解約の状況0
（解約事由の例） 当施設契約不履行の為 入居者側の申し出5
（解約事由の例） 入院、自宅復帰、他施設へ転居の為 入居者側の申し出 退去先別の人数76.9
自宅等1
８
／
／
／
／
日本新薬グループ NSシェアードサービス株式会社 実施日 平成 ありの場合 なし 実施日 評価機関名称 事故及びその予防のための指針 苦情・事故・虐待等に関する体制 （利用者からの苦情・事故・虐待等に対する窓口等の状況） 窓口の名称（設置者） フォルテ枚方相談窓口 電話番号 / ＦＡＸ072-808-8486
072-808-8438
対応している時間 平日9：00～17：00
土曜9：00～17：00
日曜・祝日 窓口の名称（苦情の場合） 枚方市健康福祉部地域健康福祉室長寿・介護保険担当 定休日 日曜 祝日 窓口の名称(虐待) 枚方市健康福祉部地域健康福祉室健康福祉総合相談担当 電話番号 / ＦＡＸ072-841-1401
072-841-5711
対応している時間 平日9：00～17：30
定休日 土日祝日・年末年始 窓口の名称(事故) 電話番号 / ＦＡＸ072-841-1460
072-841-0315
対応している時間 平日9：00～17：30
（利用者等の意見を把握する体制、第三者による評価の実施状況等） 定休日 土日祝日・年末年始 （サービスの提供により賠償すべき事故が発生したときの対応） 損害賠償責任保険の加入状況 賠償すべき事故が発生したときの対 応 加入先 東京海上日動火災保険株式会社 加入内容 超ビジネス保険・賠償責任に関する補償 その他 あり２７年８月２１日
結果の開示 あり 開示の方法 施設内掲示 第三者による評価の実施状 況 結果の開示 開示の方法 利用者アンケート調査、 意見箱等利用者の意見等 を把握する取組の状況 あり ありの場合 意見箱等 定休日 土日祝日・年末年始 枚方市健康福祉部福祉指導監査課 電話番号 / ＦＡＸ072-841-1468
072-841-1322
対応している時間 平日9：00～17：30
９ 財務諸表の原本 入居希望者に公開 入居希望者への事前の情報開示 入居契約書の雛形 入居希望者に公開・入居希望者に交付 重要事項説明書の雛形 入居希望者に公開・入居希望者に交付 管理規程 入居希望者に公開・入居希望者に交付 事業収支計画書 入居希望者に公開 財務諸表の要旨 入居希望者に公開
10 開催頻度 年
1
回 構成員 なし 別添２（有料老人ホーム・サービス付き高齢者向け住宅が提供するサービスの一覧表） 説 明 年 月 日 ： 令和 年 月 日 法 人 名 ： 代 表 者 氏 名 ： 印 事 業 所 名 ： 説 明 者 氏 名 ： 印 住 所 ： 氏 名 ： 印 住 所 ： 氏 名 ： 印 緊急時等における対応方法 緊急時連絡体制・事故対応マニュアル等に基づきご家族並びに関係機関等へ迅速に連絡を行い適切に対応する その他 運営懇談会 あり ありの場合 入居者、家族、懇談会を代表する役職員 なしの場合の代 替措置の内容 提携ホームへの移行 ありの場合の提携ホーム名 個人情報の保護 個人情報の保護に関する法律及び同法に基づくガイダンス並びに、枚方市 個人情報保護条例に関する定めを遵守する 利用する場合は、あらかじめ 文書にて入居者及び家族等の同意を得る 大阪府福祉のまちづくり条例 に定める基準の適合性 適合 不適合の場合 の内容 枚方市有料老人ホーム設置運 営指導指針「規模及び構造設 備」に合致しない事項 あり 合致しない事項がある場合 の入居者への説明 契約前、契約時に、入居者及び家族等へ説明を行い同意頂いている 上記項目以外で合致しない事 項 合致しない事項の内容 合致しない事項がある場合 の内容 居室の入居者一人当たりの床面積が、内法で１３平方メートル以上満たし ていない 「７．既存建築物等の活用 の場合等の特例」への適合 性 なし 適合していない（代替措置・将来の改善計画） 代替措置 等の内容 （入居者） 上記の重要事項説明書の内容について、「枚方市有料老人ホーム設置運営指導指針」の規定に基づき、 入居者、入居者代理人に説明を行いました。 株式会社 amelie 北村 強志 フォルテ枚方 上記の重要事項の内容、並びに介護サービス、医療サービス等、その他のサービスの提供事業者を自由に選択でき ることについて、事業者より説明を受け、内容について同意し、重要事項説明書の交付を受けました。 添付書類：別添１（事業主体が枚方市で実施する他の介護サービス） （入居者代理人） 代替措置等の内容 合致しない事項がある場合 の入居者への説明 なし事業所の名称 所在地 訪問介護 あり フォルテ訪問介護ステーション 枚方市津田西町3-5-23 訪問入浴介護 なし 訪問看護 なし 訪問リハビリテーション なし 居宅療養管理指導 なし 通所介護 なし 通所リハビリテーション なし 短期入所生活介護 なし 短期入所療養介護 なし 特定施設入居者生活介護 なし 福祉用具貸与 なし 特定福祉用具販売 なし 定期巡回・随時対応型訪問介護看護 なし 夜間対応型訪問介護 なし 地域密着型通所介護 なし 認知症対応型通所介護 なし 小規模多機能型居宅介護 なし 認知症対応型共同生活介護 なし 地域密着型特定施設入居者生活介護 なし 地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護 なし 看護小規模多機能型居宅介護 なし なし 介護予防訪問入浴介護 なし 介護予防訪問看護 なし 介護予防訪問リハビリテーション なし 介護予防居宅療養管理指導 なし 介護予防通所リハビリテーション なし 介護予防短期入所生活介護 なし 介護予防短期入所療養介護 なし 介護予防特定施設入居者生活介護 なし 介護予防福祉用具貸与 なし 特定介護予防福祉用具販売 なし 予防訪問事業 あり フォルテ訪問介護ステーション 枚方市津田西町3-5-23 予防通所事業 なし 介護予防認知症対応型通所介護 なし 介護予防小規模多機能型居宅介護 なし 介護予防認知症対応型共同生活介護 なし なし 介護老人福祉施設 なし 介護老人保健施設 なし 介護療養型医療施設 なし （別添１）事業主体が枚方市で実施する他の介護サービス 介護保険サービスの種類 ＜居宅サービス＞ ＜地域密着型サービス＞ ＜介護保険施設＞ 居宅介護支援 ＜居宅介護予防サービス＞ ＜地域密着型介護予防サービス＞ 介護予防支援 ＜第１号事業＞
