Ⅰ. 研究の背景と問題意識
厚生労働省1)は, 2001 年に 4 人部屋を主体とした従 来型特別養護老人ホームを改善し, 個室ユニットケア 型のケアを行う ｢新型特養｣ の整備推進を決定した (厚生労働省 1999). 2003 年には, ユニット型施設の 運営基準に関する省令・通知が交付された. ユニット ケアは居室を個室とし, 入居者 10 名以下のユニット 単位で入浴, 食事などのケアが提供されている. 厚生 労働省 ｢介護サービス施設・事業所調査の概況｣2) に よると, 特別養護老人ホーム全体でユニットケアを実 施しているのは 37.9％である (厚生労働省 2016). 2025 年までにユニット型を 70％まで増加 (51 万人分) させることを目標としているため, 今後ユニット型は 増加していくと予測される (三菱総合研究所 2016： 1)3). ユニットケアは, 利用者の生活に応じた個別ケアを 実践するため, ユニットリーダーの固定配置がなされ ている. しかし小規模単位でケアを提供する特徴ゆえ, 利用者と職員間で顔なじみの関係を構築しやすい反面, ユニットの向こうは他人の家というほど, ユニット間 の交流は希薄になりがちである (片桐 2012：78)4).The Study of Social Well-Being and Development
第 15 号 2020 年 3 月 論文要旨 【研究の目的】施設長が行うユニットケアの看護職と介護職の連携について, 予備調査より抽出した 6 要素 ユニットの中の看護職と介護職の関係 フラットな関係 ユニットリーダーのマネジメント 協働する 為の実践的な知識獲得 ユニット同士の協働 理念の具現化 の関係性を検証することである. 【調査対象・方法】4 特養のユニットケアを実践している看護職と介護職 219 名へ質問紙調査. 【分析結果】回収・有効回答共に 201 名 (回収率 91.7%). 要素の相関分析は正の相関 2 組 ユニットの中の 看護職と介護職の関係 フラットな関係 などがあった. 弱い正の相関 9 組 ユニットリーダーのマネジ メント と ユニットの中の看護職と介護職の関係 などがあった. 相関がない 2 組 理念の具現化 と ユニットリーダーのマネジメント などがあった. 78 名の自由記述から 15 カテゴリー, 39 サブカテゴリー, 136 コードが得られ, 要素別に類似したカテゴリーに分類した. 【考察】施設長は フラットな関係 と ユニットの中の看護職と介護職の関係 は価値観の違いを述べ合う 効果を念頭におき調整する. ユニットリーダーのマネジメント は看護職と介護職へのコミュニケーショ ンを十分に図り ユニットケアの中の看護職と介護職の関係 はお互いに歩み寄る姿勢を示す. 理念の具 現化 は理解しやすい内容表現にすることで ユニットリーダーのマネジメント が果たせる可能性が示唆 された. キーワード：ユニットケア, 理念の具現化, 協働, マネジメント
Keywords：Unit Care, Realization of Philosophy, Cooperation, Management
論
文
ユニット型特別養護老人ホームにおける看護職と介護職の連携
ユニットケアを実践している看護職と介護職への質問紙調査より
Cooperation of Nurses and Care Workers in a Unit Type Nursing Home for the Elderly :
Survey by Questionnaire survey to the Nurses and the Care Workers Practicing Unit Care
臼
井
かおり
Kaori USUI
ユニット型特別養護老人ホーム (以下特養とする) の 看護職の配置基準は, 入居者 50 人につき一名の配置 と少なく, 看護職と介護職が連絡を取り合うのは何か あ っ た 時 だ け と い っ た 施 設 も あ る ( 松 田 2012a ： 544)5). 先行研究の中には, 高齢者施設の看護職と介護職の 連携について, 3 つのタイプに整理しているものがあ る. 柴田ら6)は指示・命令型, 相互・調整型, 独立・ 分業型, 松田7)はペア型, 独立型, ペア・独立共存型 に整理しており, それぞれのメリット, デメリットを 述べている. これら 2 つの先行研究では, 看護職と介 護職は, 管理職の方針が連携に強く影響すると共通認 識されていた (柴田ら 2003：121, 松田 2012b：544). また谷村8)は, 高齢者ケア施設で働く看護職から見た 不安な業務, 緊急時対応や医師への連携, 多職種連携 の困難さを払拭するには組織としてのシステム作りが 必要であると述べており, 組織マネジメントの重要性 を示唆している (谷村ら 2015：306). 特養ではユニットリーダーの役割も大きい. 長谷 川9)はユニットリーダーのリーダーシップとしてうま くいっていること, 上手くいっていないことを決定す る要素としてまとめ, ｢目標の共有｣, ｢情報の共有｣, ｢役割分担｣, ｢連携｣, ｢エンパワメント｣ を挙げてい る. 管理者, 他職種との連携は ｢ミドルアップダウン 型リーダーシップ｣ が必要であり, フロアリーダーと ユニットリーダーがうまく立ち回れるようなユニット ケアのマネジメントの必要性を指摘している (長谷川 2016a：44). ユニットリーダーは目標とするユニッ トケアを実現し､ ユニットケアの理念を具現化し, 役 割や機能を果たす要ともいわれる (野田 2016：48)10). 以上から, ユニットリーダーにはユニット内のチーム をまとめながら, ユニットの外との連携も行うマネジ メント能力が求められているといえる. 高齢者施設における看護職と介護職の連携には組織 マネジメントが影響している. そして, とくにユニッ トケアでは, ユニット単位のチーム内の協働・連携と, ユニット間の協働・連携という二通りのチームワーク が必要であり (呉 2015a：179)11), 看護職と介護職の 連携には横断的なマネジメントが必要なことが示唆さ れている. しかし, ユニットケアのマネジメントにお ける看護職と介護職の連携にどのような要因が関係し ているのか具体的に検証されたものはほとんど見当た らない. 今回の質問紙調査を行うにあたり, 予備調査として ユニットケアのマネジメントにおける看護職と介護職 の連携について, 施設長へのインタビュー調査を行っ た. そこから得られた結果から, 6 つの要素 ユニッ トの中の看護職と介護職の関係 フラットな関係 理念の具現化 ユニットリーダーのマネジメント 協働するための実践的な知識獲得 ユニット同士の 協働 を抽出した. その中でコード数の多かったカテ ゴリーから, 施設長が看護職と介護職をフラットな関 係を構築するために行なっているマネジメントに注目 した. そこから質問項目を作成し､ ユニットケアを実 践する介護職と看護職を対象に量的調査を行なった. 本研究の目的は, 施設長が行うユニットケアのマネ ジメントが, 先行研究で得られたユニットケアを実践 している看護職と介護職の連携に影響する 6 つの要素 の関係性を検証することである. 用語の定義：｢看護職と介護職の連携｣ とは, ｢ユニッ トケアを実践するため, 看護職と介護職の専門職の間 に共通の目標達成を目指して展開するプロセス｣ とし た. ｢ユニットケアのマネジメント｣ とは, ｢施設長がユ ニットケアを実践するために行う看護職と介護職の間 の調整｣ とした.
Ⅱ. 研究の対象と調査方法
1 ) 調査対象と調査期間 調査対象：研究の承認・協力が得られた 4 施設の 看護業務に従事している職員と, 介護業務に従事して いる職員を対象とし, 相談業務のみ従事している職員 は除いた. 調査期間：2018 年 10 月∼11 月 2 ) 対象施設の概要 A 特別養護老人ホーム 入所 80 床・8 ユニットと, 短期入所 10 床である. 入所者の平均介護度 4.2, 平均入所日数 1,085 日 (事 業開始経過 6 年) である. B 特別養護老人ホーム 入所 100 床・12 ユニットと, 短期入所 10 床である. 入所者の平均介護度 4.2, 平均入所日数 1,143 日 (事 業開始経過 16 年) である. C 特別養護老人ホーム 入所 100 床・10 ユニットであり, 短期入所は空床 利用である. 入所者の平均介護度 4, 平均入所日数245 日 (事業開始経過 2 年) である. D 特別養護老人ホーム 入所 29 床・4 ユニットであり, 短期入所 10 床であ る. 入所者の平均介護度 3.7, 平均入所日数 739 日 (事業開始経過 6 年) である. 3 ) 調査方法 3 施設は施設へ出向き, 施設長へ職員に質問紙と調 査説明文の配布と, 無記名で回答された質問紙の回収 を依頼した. 回収された質問紙は施設へ回収に伺った. 1 施設は施設長へ郵送法で配布, 回収も依頼し郵送法 で返送していただいた. 4 ) 調査内容 調査票は, 6 項目の基本情報と, 6 つの要素 ユニッ トの中の看護職と介護職の関係 フラットな関係 理念の具現化 ユニットリーダーのマネジメント 協働するための実践的な知識獲得 ユニットの協働 から, 看護職と介護職の連携によるユニットケアに関 する 25 の質問項目で作成した. 各質問は ｢そう思う： 4 点｣, ｢ややそう思う：3 点｣, ｢あまり思わない：2 点｣, ｢思わない：1 点｣ の 4 段階で評価した. また, 看護職と介護職の連携について自由記載欄を 設けた (表 1). 基本情報 基本情報では, 回答者の ｢性別｣, ｢年齢｣, ｢勤務形 態｣, ｢取得資格｣, ｢経験年数｣, ｢勤続年数｣ の 6 項目 について回答を求めた. ユニットケアを実践する看護職と介護職の連携に 関する質問項目 予備調査としてユニットケアのマネジメントによる 看護職と介護職の連携について施設長にインタビュー 調査を行った. インタビューガイドを作成するにあた り, 野中12)の良好な多職種連携の決定要因, 対人関係 要因, 組織的要因, 制度的要因 (野中 2014：14) を 参考に, マネジメントを学んだ経験豊富な研究者と筆 表 1 質問項目 ユニットの中の看護職と介護職の関係 1 施設長は, 介護職と看護職の連携の調整役になっている. 2 介護職と看護職は, ユニットケアの良さを活かす連携ができている. 3 看護職は, 介護職へ苦手意識がある. 4 介護職は, 看護職へ苦手意識がある. 5 介護職または看護職は, 価値観・教育背景・教育環境の違いが大きい. 6 介護職は, 看護職を頼りにしている. 7 看護職は, 介護職を頼りにしている. 8 看護職は, ユニットを支える介護職への理解がある. 9 介護職は, 利用者の健康を支える看護職への理解がある. フラットな関係 10 公式な場 (委員会やリーダー会など) で, 介護職と看護職は同じ立場で意見が言える. 11 看護職が介護職へ寄り添うことで, フラット (対等) な関係ができる. 12 介護職が看護職へ寄り添うことで, フラット (対等) な関係ができる. 13 看護職がユニットの中で協働することで, 介護職とフラット (対等) な関係ができる. 14 自身は介護職, または看護職という専門職であるという自覚をもっている. 15 介護職より看護職のほうが立場が上であると感じている. 16 看護職より介護職のほうが立場が上であると感じている. 理念の具現化 17 自身の施設の理念を意識して行動している. ユニットリーダーのマネジメント 18 ユニットケアの質をあげるためには, ユニットリーダーの成長が不可欠である. 19 ユニットリーダーの力量により, ユニットごとに協力体制の違いがある. 協働するための実践的な知識獲得 20 施設の中でロールモデル (お手本, 模範) となる人がいる. 21 ユニットケアの質を上げるためには, 職員全体の研修が欠かせない. 22 自身が成長するためには, 技術を上げる努力が必要である. ユニット同士の協働 23 ユニットケアの意義を知っている. 24 ユニット同士で協力体制がある. 25 ユニット同士で情報共有している.
者でディスカッションを行った. それを基に特養の施 設長 4 名に対しインタビュー調査を行い, 冷水の 5 段 階の分析方法を参考に篠田らが行った 4 段階の方法で 分析した (冷水 2009, 篠田ら 2013)13)14). 一意味一文 をコードとして抽出, サブカテゴリー, カテゴリーを 作成した. 得られたコード数は 469, サブカテゴリー は 53, カテゴリーは 22 であった. そのカテゴリーを 類似性のあるものを集約して 6 つのグループに分類す ることができた. それぞれを看護職と介護職の連携に 影響する要素として ユニットの中の看護職と介護職 の関係 フラットな関係 理念の具現化 ユニッ トリーダーのマネジメント 協働するための実践的 な知識獲得 ユニットの協働 と命名した. この結 果から, 施設長は看護職と介護職の連携調整役を担い, 理念の具現化のためにユニットリーダーの成長を望み, 職員全体の知識・技術の向上の底上げしながら効率的 なチーム運営とユニット間の支援を行う横断的なマネ ジメントを行うことが重要であることが示唆された. それにより, 連携に影響する 6 つの要素から得られ た結果より抽出した質問項目を作成した. 看護職は介 護職に対して, 介護職は看護職に対してお互いの印象 を問う質問項目も作成した (表 1). 自由記載欄 質問紙調査票の最後に, ｢看護職と介護職の連携に ついて日頃思うことについてお書きください｣ と自由 記載欄を設けた. 5 ) データ分析方法 1 . 回答者の基本情報に関する分析である ｢性別｣, ｢年代｣, ｢勤務形態｣, ｢取得資格｣, ｢経験年数｣, ｢勤続年数｣ について単純集計を行なった. 2 . 各質問は ｢そう思う：4 点｣, ｢ややそう思う：3 点｣, ｢あまり思わない：2 点｣, ｢思わない：1 点｣ とした. 6 つの要素ごとに質問項目を加算して変数 の合成を行ない, 相関分析 (spearman) を行なっ た. 3 . 自由記載欄に記入のあった内容を一意味一文で抜 き出してコード化した. 意味内容が類似したコード を集約し, 抽象度をあげたサブカテゴリーを作成し た. サブカテゴリーについてもコードと同様な方法 で類似したサブカテゴリーを集約してカテゴリーを 作成した. 作成したカテゴリーを 6 つの要素別に意 味内容が類似しているものに分類・整理した. 統計解析には IBM SPSSver.25 を使用した. 有 意確率は 5％未満とした.
Ⅲ. 倫理的配慮
質問紙の調査にあたり, 筆者の所属する社会福祉法 人へ依頼書と起案書を提出し, 承認を得た. 他の施設 は施設長へ口頭と依頼書で趣旨を説明し, 承認を得た. 調査への協力は任意であること, 匿名性を確保するた めに無記名の調査であること, 調査結果は全体での処 理をするため個人は特定されないこと, 質問紙の回答 をもって研究に同意されたとみなすことなどを記載し た調査説明書を質問紙に添付した.Ⅳ. 結果
質問紙調査は全部で 219 名分配布し, 201 名分回収 した (回収率 91.7％). 有効回答は 201 名であった. 1 ) 基本情報の集計 回答者の性別 回答者の性別は, 女性 152 人 (75.6％), 男性 47 人 (23.9％) であった. 回答者の年齢 回答者の年齢は, 20 歳未満が 5 人 (2.5％), 20 歳 代は 38 人 (18.9％), 30 歳代は 54 人 (26.9％), 40 歳代は 45 人 (22.9％), 50 歳代は 28 人 (13.9％), 60 歳代は 31 人 (15.9％) であった. 勤務形態 回答者の勤務形態は, 常勤は 133 人 (66.2％), 非 常勤は 60 人 (29.9％), 無回答は 8 人 (4％) であっ た. 取得している資格 (複数回答) 回答者全 201 人中, 看護職は 21 人 (10.4％), 介護 職は 180 人 (89.6％) であった. 看護職は看護師 10％, 准看護師 3％であった. 介 護職では社会福祉士 7.5％, 介護福祉士 64.2％, 社会 福祉主事 8％, 介護支援専門員 9％, 介護職員初任者 研修 23.9％, 介護職員実務者研修 10.9％, 資格なし 2 ％, その他 6％であった. 資格取得後の経験年数 経験年数で一番多いのは, 3 年以上 5 年未満の 67 人 (33.3％) であった. 次いで 10 年以上 20 年未満が 54 人(26.9％), 3 年未満は 48 人 (23.9％), 20 年以上 21 人 (10.4％) であった. 5 年以上 10 年未満の 11 人(5.5％) であった. 勤続年数 最も多いのが 3 年未満で 65 人 (32.3％), 次いで 5 年以上 10 年未満で 64 人 (31.8％), 3 年以上 5 年未 満で 53 人 (26.4％), 10 年以上は 18 人 (9％) であっ た. 2 ) 要素の相関分析 (spearman) の結果 6 つの要素の相関分析 (spearman) を行った (表 2). 正の相関が認められた要素の組み合わせは 2 組, ユニットリーダーのマネジメント と 協働するた めの実践的な知識獲得 ρ＝0.446, p＜0.01, ユニッ トの中の看護職と介護職の関係 と フラットな関係 ρ＝0.428, p＜0.01 であった. 弱い正の相関があった 要素の組み合わせは 9 組 フラットな関係 と 協働 するための実践的な知識獲得 ρ＝0.308, p＜0.01, ユニットリーダーのマネジメント と ユニットの 中の看護職と介護職の関係 ρ＝0.339, p＜0.01, ユ ニットの中の看護職と介護職の関係 と 協働するた めの実践的な知識獲得 ρ＝0.328, p＜0.01, 協働す るための実践的な知識獲得 と 理念の具現化 ρ＝ 0.307, p＜0.01, ユニットの中の看護職と介護職の関 係 と 理念の具現化 ρ＝0.340, p＜0.01, フラッ トな関係 と ユニット同士の協働 ρ＝0.191, p＜ 0.01 などであった. ほとんど相関がない要素の組み 合わせは 3 組, 理念の具現化 と ユニットリーダー のマネジメント ρ＝0.160, p＜0.05, ユニットリー ダーのマネジメント と ユニット同士の協働 r＝ 0.123, フラットな関係 と 理念の具現化 ρ＝ 0.185, p＜0.05 であった. 3 ) 自由記述分析の結果 自由記載欄は 78 名の記述があった. 15 カテゴリー, 39 サブカテゴリー, 136 コードが得られた (表 3). カテゴリーは【 】, サブカテゴリーは〈 〉で示し, 要素別に記す. ① ユニットの中の看護職と介護職の関係 カテゴリー 6 つ, サブカテゴリー 19, コード 49 で 構成されている. 【ユニットが看護職に困惑している原因】として 〈ユニットの現状への理解不足〉や【介護職と介護職 の間の壁】,【看護職への依存】など, 看護職, 介護職 ともお互いにネガティブなカテゴリーが多い. その中 でも,【看護職の課題】として〈上から目線にならな 表 2 要素の相関分析 ユニットの中 の看護職と介 護職の関係 フラット な関係 ユニットリー ダーのマネ ジメント 協働するた めの実践的 な知識獲得 ユニット同 士の協働 理念の 具現化 Spearman のロー ユニットの中 の看護職と 介護職の関係 相関係数 1 .428** .339** .328** .258** .340** 有意確率 (両側) . 0 0 0 0 0 度数 186 178 186 183 186 186 フラットな 関係 相関係数 .428** 1 .272** .308** .191** .185* 有意確率 (両側) 0 . 0 0 0.009 0.011 度数 178 188 188 187 188 188 ユニットリー ダーのマネジ メント 相関係数 .339** .272** 1 .446** 0.123 .160* 有意確率 (両側) 0 0 . 0 0.084 0.024 度数 186 188 200 196 199 200 協働するため の実践的な 知識獲得 相関係数 .328** .308** .446** 1 .292** .307** 有意確率 (両側) 0 0 0 . 0 0 度数 183 187 196 196 196 196 ユニット同士 の協働 相関係数 .258** .191** 0.123 .292** 1 .310** 有意確率 (両側) 0 0.009 0.084 0 . 0 度数 186 188 199 196 200 200 理念の具現化 相関係数 .340** .185* .160* .307** .310** 1 有意確率 (両側) 0 0.011 0.024 0 0 . 度数 186 188 200 196 200 201 ** 相関係数は 1％ 水準で有意 (両側) です. * 相関係数は 5％ 水準で有意 (両側) です.
いような心がけ〉や〈情報伝達の工夫〉,【信頼して任 せられる関係性構築】など, お互いを思いやる関係も 垣間見える. ② フラットな関係 カテゴリー 4 つ, サブカテゴリー 13, コード 68 で 構成されている. 【信頼関係の構築】では〈話しやすい関係性〉を構 築している一方で, 介護職が看護職へ〈介護職への理 解〉,〈頼りにしてほしい介護職〉の関係を求めている. 【看護職と介護職が言い合える具体的な提案】として 〈看護職がユニットに入り情報共有〉し,【専門性を 活かし合う関係】であれば【看護職と介護職のフラッ トな関係】であるといえる. ③ ユニットリーダーのマネジメント カテゴリー 1 つ, サブカテゴリー 1 つ, コード 2 で 構成されている. ユニットリーダーのマネジメント不足により【ユニッ ト内の連携不足】が指摘されている. ④ 協働するための実践的な知識獲得 カテゴリー 2 つ, サブカテゴリー 4, コード 15 で 構成されている. 【より良いケアにするための知識の獲得】は〈知識 表 3 自由記載欄の要素別カテゴリー分類 要素 【カテゴリー (コード数)】 〈サブカテゴリー〉 ユニットの中の看護職と 介護職の連携 【ユニットが看護職に困惑して いる原因】 〈看護職により指示のばらつきの困惑〉 〈看護職の個性による話しかけにくさ〉 〈介護職の意見を聞かない看護職〉 〈看護職の生活の場であるという理解不足〉 〈ユニットの現状への理解不足〉 〈看護職からの情報伝達不足〉 【看護職と介護職の間の壁】 〈看護職への遠慮〉 〈ヒエラルキーによる関係性〉 〈介護は介護､ 看護は看護に分断〉 〈お互い気を遣っている関係性〉 【多様な価値観が混在する 職場】 〈専門職の見解の違い〉 〈教育背景によるアプローチの違い〉 〈年代別による価値観の違い〉 【看護職の課題】 〈看護職の人数の少なさによる課題〉 〈利用者の情報を知らない看護職〉 〈上から目線にならないような心がけ〉 〈他職種への情報伝達の工夫〉 【看護職への依存】 〈看護職への依存〉 【介護職への懸念】 〈業務中心になっている介護職への懸念〉 フラットな関係 【信頼関係の構築】 〈話しやすい関係性〉 〈報告・連絡・相談できる関係性〉 〈介護職への理解〉 〈頼りにしてほしい介護職〉 〈介護職の正確な情報伝達〉 【看護職と介護職が言い合える 具体的な提案】 〈自身の考えや意見を言える関係性構築〉 〈看護職がユニットに入り情報共有〉 〈どんな情報でも共有する必要性〉 【看護職と介護職のフラットな 関係 】 〈専門性を認め合う関係〉 〈フラットな関係性〉 【専門性を生かし合う関係】 〈看護職の意見を聞いてより良いケアにつなげる介護職〉 〈介護職を頼りにしている看護職〉 〈的確な判断をする看護職〉 ユニットリーダーのマネジメント 【ユニット内の連携不足】 〈ユニット職員間の連携不足〉 協働するための実践的な知識獲得 【より良いケアにするための 知識の獲得 】 〈介護職が医療知識を獲得する必要性〉 〈専門職同士によるより良いケアの構築〉 〈知識向上して連携につなげる必要性〉 【介護職の不安 】 〈介護職が医療的判断することへの不安〉 ユニット同士の協働 【ユニット同士の連携不足】 〈隣接ユニット以外の連携不足〉 理念の具現化 【中間管理職同士の連携強化】 〈中間管理職同士の連携強化〉
向上して連携につなげる必要性〉を感じている反面, 看護職が少ない体制のため【介護職の不安】として 〈介護職が医療的判断することへの不安〉がある. ⑤ ユニット同士の協働 カテゴリー 1 つ, サブカテゴリー 1 つ, コード 1 で 構成されている. 〈隣接ユニット以外の連携不足〉は, ユニットは 2 ユニットで 1 人夜勤をする体制が多いため, 隣のユニッ トは必然的に把握しているが, 隣接以外のユニットは 【ユニット同士の連携不足】があった. ⑥ 理念の具現化 カテゴリー 1 つ, サブカテゴリー 1 つ, コード 1 で 構成されている. 【中間管理職同士の連携強化】が抽出された. 特養 はユニットリーダーと施設長の間にフロアリーダーや 主任など中間管理職が配属されている. ユニットリー ダーより上の役職, まずは〈中間管理職同士の連携強 化〉を求めていた.
Ⅴ. 考察
本研究より, 施設長が行うユニットケアのマネジメ ントがユニットケアを実践している看護職と介護職の 間をフラットにする連携が, 本調査の結果より連携に 影響している 6 つの要素の相互の関係性が示された. 1. フラットな関係 と要素の関係性, 2. ユニット リーダーのマネジメント と要素の関係性, 3. 理念 の具現化 と要素の関係性について, 自由記載欄を 6 つの要素に分類したカテゴリーとともに考察する. 1 . フラットな関係 と ユニットの中の看護職と 介護職の関係 , 協働するための実践的な知識獲得 , ユニット同士の協働 の関係性 フラットな関係 と ユニットの中の看護職と介 護職の関係 の間には正の相関, 協働するための実 践的な知識獲得 の間にはやや弱い正の相関があった. 前田ら15)の報告で看護職と介護職の協働を促進する要 因として意図的にスタッフに働きかける, 信頼関係の 構築, スキルアップを図ることと,【看護職と介護職 が言い合える具体的な提案】【信頼関係の構築】【より 良いケアにするための知識の獲得】のカテゴリーはほ ぼ一致している. しかし, ユニットの中の看護職と介護職の関係 に含まれるカテゴリーは, ネガティブなものが多い. 質問紙に答えているのはほとんど介護職であり,【ユ ニットが看護職に困惑している原因】や【看護職と介 護職の壁】のように看護職に対するネガティブな関係 であるが,【看護職の課題】として介護職に対する気 遣いも見られる. 看護職と介護職は, 価値観の違いや 一方が他方を指導・教育するといったことを問題にす るのではなく, 価値観の違いを述べ合うことで得られ る効果を最大限に引き出すような関係性が求められる と さ れ て い る ( 坪 井 ら 2005a ： 58 , 上 村 2010 ： 151)16)17). これらを念頭に置き, 施設長は看護職と介 護職の連携を調整する必要がある. フラットな関係 と ユニット同士の協働 の間 には相関が認められなかった. ユニットを離れると看 護職と介護職はフラットな関係を構築しにくく,〈隣 接ユニット以外の連携不足〉のため, ユニット同士の 協働が希薄であり, フラットな関係 を構築するの は難しいと解釈できる. 介護職の夜勤は 2 ユニットを 1 人で行うため, 必然的に隣接ユニットの状況まで把 握できる. しかし, ユニットという小チーム一つ一つ が建物の構造的にも独立するように設計されている. 物理的にも 1 ないし 2 ユニットの中だけで介護職と看 護職の協働は完結しており, お互い独立して業務を遂 行しているといえる. 篠田は18), 専門職は一人ひとり の専門性は高いが, 各部署の仕事が完全に分業され, 自己完結的に提供されているわけではなく, 役割をきっ ちりさせると縦割りサービスに陥り, 重要課題が専門 性の狭間に落ちてしまうことがあると述べている (篠 田 2011a：28). ドラッカー19)も, 職能別組織は明快 さ, 安定性に優れているが硬直的であって適応性に欠 けると述べている (P.F. Drucker 1975：205). 今回の結果より, ユニットの中の看護職と介護職 の関係 では フラットな関係 を構築できているが, 看護職と介護職の仕事は分業されて硬直的であり, ユ ニットは自己完結型の組織が形成されている可能性が 示唆された. フラットな関係 で ユニットの協働 を行うためには, 篠田の指摘が示威的である. つまり 看護職と介護職が多職種チームの ｢トランスディシプ リナリー・モデル｣ として ｢役割開放｣ を果たし, 専 門職固有の役割を他の専門職が意図的にそして計画的 に行い, 役割を重複させる必要がある (篠田 2011b： 28)20). 看護職と介護職はユニット以外でも看護職と 介護職の役割を意図的, 計画的に重複させることで, フラットな関係 で ユニット同士の協働 を目指 す必要がある.2 . ユニットリーダーのマネジメント と 協働する ための実践的な知識獲得 , ユニットの中の看護職 と介護職の関係 , ユニット同士の協働 の関係性 ユニットリーダーのマネジメント と 協働する ための実践的な知識獲得 の間には正の相関があった. これは, ユニットリーダーのマネジメント能力と看護 職と介護職が協働するために【より良いケアにするた めの知識の獲得】は相互の関係であると解釈できる. ユニットリーダーのマネジメント と ユニット の中の看護職と介護職の関係 の間に弱い正の相関が あった. ユニットの中の看護職と介護職の関係 と 協働するための実践的な知識獲得 の間にも弱い正 の相関があった. ユニットリーダーのマネジメント は【ユニット 内の連携不足】, ユニットの中の看護職と介護職の関 係 には【ユニットが看護職に困惑している原因】や 【看護職と介護職の間の壁】などがあり, ネガティブ な関係が含まれている. ユニットリーダーの役割とは, チームによるサービス提供体制のもと, 継続性をもっ て入居者に即した個別ケアを提供すること, ユニット の責任者としてユニット運営の要となり, 施設管理者, 中間管理者との連携, 他部門との連携を担うこととさ れている (ユニットケア施設管理者研修 ユニットリー ダー研修テキスト 2017：23, 26)21). 先行研究ではユ ニットリーダーのコミュニケーションスキル不足によ る協働の困難さ (山口ら 2009：46)22)と, 看護職と介 護職の間にヒエラルキーの存在が挙げられている (坪 井ら 2005b：58, 柴田ら 2003：124)23)24). そのため, ユニットの中で看護職と介護職の連携にはユニットリー ダーのコミュニケーションスキルだけでは限界がある と考えられる. 戸塚25)によれば看護職は介護職の専門 性を理解し, お互いが対等な関係で認め合うことを示 している (戸塚 2010：31). ユニットリーダーは看護 職と介護職へのコミュニケーションを十分に図り, 看 護職と介護職はお互いに歩み寄る姿勢を目指す必要が ある. 協働するための実践的な知識獲得 は【より良い ケアにするための知識の獲得】と ユニットの中の看 護職と介護職の関係 は【多様な価値観が混在する職 場】の関係であり, 坪井ら26)と同じ結果が得られた (坪井ら 2005c：60). 看護職と介護職が協働するため に知識を獲得し, より良いユニットケアを実践したい と望んでいる前向きな関係性である反面,〈介護職が 医療的判断することへの不安〉もあった. 資格取得後 3 年未満の比較的経験の浅い介護職が全体の 23.9％を 占めており, 看護職は介護職の不安を軽減するような 支援方法を考えていく必要がある. ユニットリーダーのマネジメント と ユニット 同士の協働 の間には相関が認められなかった. ユニッ トはユニット同士の協働はなくても運営できてしまう ためであると解釈できる. しかし, 呉27)はユニット内 の連携に集中してしまうと施設全体としてのチームワー クが損なわれる恐れがあることを示唆している (呉 2015b：180). そのため, ユニットを施設全体のチー ムワークとしてまとめていくマネジメントが必要であ る. 施設長は, ユニットリーダーがユニットの責任者 としてユニット運営の要となり, 施設管理者, 中間管 理者との連携, 他部門との連携を担う役割を果たせる よう, 前述した先行研究でも示されているような ｢ミ ドルアップダウン型リーダーシップ｣ を実践できるよ うにマネジメントしていく必要があると考える (長谷 川 2016b：44)28). 3 . 理念の具現化 と ユニットリーダーのマネジ メント の関係性 理念の具現化 と ユニットリーダーのマネジメ ント の間にはほとんど相関が認められなかった. 理 念とは組織の経営と組織成員が働く上で指針・原理と なる明文化され公表されたものであり (安田 2016a： 59)29), ｢社会福祉法人アクションプラン 2020｣30) にお いて経営者はリーダーシップを発揮し, 経営理念と経 営方針等の明確化を図り法人内の周知徹底をはかるこ とが示されている (全国社会福祉法人経営者協議会 HP 2016：57). 介護職の離職理由第 3 位に理念や運 営のあり方の不満が上がっており (介護労働安定セン ター HP 2017)31), ユニットケアを実践していく上で 理念は欠かせないものであるといえる. 予備調査で施設長は理念の具現化にはユニットリー ダーの成長を望んでおり, 先行研究ではユニットリー ダーはユニットケアの理念を具現化し, 役割や機能を 果たす要であると示されている. しかし, 今回の結果 は施設長は理念の内容を具体的に明確化しておらず, ユニットリーダーはユニットケアを具現化する役割や 機能が果たせていない関係であると解釈できる. 特養における理念は職員が理解しやすく情緒的共感 を呼び起こすものが望ましいとされる (安田 2016b： 30)32). 理念の内容表現が具体的な場合は ｢理解 → 行 動｣ というプロセスを辿るとされていることから (田
中 2013：290)33), 施設長は理念を理解しやすく情緒的 共感を呼び起こす内容表現にすることで, ユニットリー ダーは理念を具現化するために機能や役割を果たせる 行動に移せる可能性があることが示唆された. 4 . 関係図について (図 1) 相関分析 (spearman) の結果をもとに, 施設長の ユニットケアのマネジメントがユニットケアを実践す る看護職と介護職の連携に影響する 6 つの要素 ユニッ トの中の看護職と介護職の関係 フラットな関係 理念の具現化 ユニットリーダーのマネジメント 協働するための実践的な知識獲得 ユニットの協働 の相互の関係性を考察の文中に示したものを関係図に した. 相関の強さを太い矢印は正の相関, 細い矢印は 弱い相関, 点線の矢印はほとんど相関がないことを表 現した (筆者作成).
Ⅵ. 結論
施設長は フラットな関係 と ユニットの中の看 護職と介護職の関係 は価値観の違いを述べ合うこと で得られる効果を最大限に引き出すような関係性を念 頭において調整する必要がある. 看護職と介護職はユ ニット以外でも看護職と介護職の役割を意図的, 計画 的に重複させることで, フラットな関係 で ユニッ ト同士の協働 を目指す必要がある. ユニットリーダーのマネジメント と ユニット ケアの中の看護職と介護職の関係 においてユニット リーダーは看護職と介護職へのコミュニケーションを 十分に図り, 看護職と介護職はお互いに歩み寄る姿勢 を示す必要がある. 施設長が理念を理解しやすく情緒的共感を呼び起こ す内容表現にすることで, ユニットリーダーのマネ ジメント は 理念の具現化 のために機能や役割を 果たせる行動に移せる可能性があることが示唆された.Ⅶ. 本研究の意義と限界
ユニットケアを実践する看護職と介護職の連携につ いて, 6 つの要素の関係性が示されたことに意義があ る. しかし 4 施設の分析であり, その中の 1 施設は筆 者の勤務施設のため, 質問紙 (特に自由記載欄) の回 答をより良く記載するなどバイアスがかかっているこ とが考えられる. そのためユニットケア実践における 看護職と介護職の連携の 6 つの要素の関係性は一般化 できない. 謝辞 本研究をまとめるにあたりご指導くださいました篠 田道子教授をはじめ査読の先生, 篠田ゼミの久米さん と加下井さん, 同期の吉田さん, 調査にご協力いただ いた施設長 4 名と特養の皆様, そして古澤はるみ様に は深く感謝いたします. (うすい かおり：医療・福祉マネジメント研究科 医 療・福祉マネジメント専攻修士課程 2018 年度修了) 図 1 ユニットケアを実践する看護職と介護職の連携に影響する 6 要素の関係図 (筆者作成)文献 (引用) 1 ) 厚生労働省 (1999) ｢特別養護老人ホームの設備及び 運営に関する基準｣ (http://elaws.e-gov.go.jp/search/ elawsSearch/elaws_search/lsg0500/detail?lawId＝41 1M50000100046, 2018.2.4). 2 ) 厚生労働省 (2016) ｢介護サービス施設・事業所調査 の 概 況 ｣ (https://www.mhlw.go.jp/toukei/saikin/ hw/kaigo/service16/dl/kekka-gaiyou_04.pdf, 2019. 07.17). 3 ) 三菱総合研究所 (2016) ｢ユニットケアに係る研修の あり方に関する研究報告書｣ (https://www.mri.co.jp/ project_related/roujinhoken/uploadfiles/h25/h25_0 3.pdf, 2018.09.07). 4 ) 片桐資津子 (2012) ｢従来型特養と新型特養の比較研 究｣ 社会学評論 63 (1), 70-86. 5 ) 7) 松田直正 (2012a) (2012b) ｢介護老人保健施設に おける看護職と介護職の協働に関する研究―協働の類型 に焦点をあてて―｣ 日本看護学会論文集 看護総合 42, 264-267. 6 ) 柴田 (田上) 明日香, 西田真寿美, 浅井さおり ほか (2003) ｢高齢者の介護施設における看護職・介護職の連 携・協働に関する認識｣ 老年看護学 7 (2), 116-126. 8 ) 谷村怜子, 古城幸子, 佐伯桂子 他 (2015)：｢高齢者 ケア施設で働く看護職の業務の現状と研修環境｣ 日本 看護学会論文集 看護管理 45, 303-306. 9 ) 28) 長谷川美津子 (2016a) (2016b) ｢特別養護老人 ホームにおけるユニットリーダーのリーダーシップの役 割―フォーカス・グループ・インタビューによる整理と 考察―｣ 日本福祉大学大学院 福祉社会開発研究 11, 37-46. 10) 野田由佳里 (2016) ｢ユニットケア における情報共有 の現状｣ 聖隷クリストファー大学社会福祉学部紀要 14, 44-49. 11) 27) 呉世雄 (2015a) (2015b) ｢介護老人福祉施設の 経営成果と組織管理｣ 福祉経営の時代における目指すべ き経営と戦略｣, (株) 御茶の水書房. 12) 野中猛 (2014) 多職種連携の技術―地域生活のため の理論と実践 中央法規出版株式会社. 13) 冷水豊編著 (2009) ｢地域生活の質｣ に基づく高齢者 ケアの推進∼フォーマルケアとインフォーマルケアの新 たな関係を目指して∼ 有斐閣. 14) 篠田道子, 上山崎悦代, 宇佐美千鶴 (2013) ｢終末期 ケアにおける多職種連携・協働の実態―特別養護老人ホー ムと医療療養病床の異同を通して―｣ 日本福祉大学社 会福祉学部 ｢日本福祉大学社会福祉論集｣ 129, 15-38. 15) 前田則子, 伊木智子, 古川英敏 ほか (2018)：｢高齢 者福祉施設における看護ケアスタッフと介護ケアスタッ フとの協働を促進させる要因―看護ケアスタッフの認識 から―｣ 関西看護医療大学紀要 10 (1), 23-34. 16) 23) 26) 坪井桂子, 西田真寿美, 成清美治 (2005a) (2005b) (2005c) ｢ユニットケアに取り組む特別養護老 人ホームの看護職と介護職の協働と教育｣ 岡山大学医 学部保健学科紀要 15, 51-62. 17) 上村聡子 (2010) ｢特別養護老人ホームの看護職と介 護職の連携を阻害する要因―終末期ケアにかかわる看護 職と介護職のずれを中心に―｣ 甲南女子大学研究紀要 4, 145-152. 18) 20) 篠田道子 (2011a) (2011b) ｢多職種連携を高め るチームマネジメントの知識とスキル｣, 医学書院. 19) Peter. F Drucker (1975) Management; Tasks,
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