SAT・SBT プロトコル作成と導入

SAT・SBT プロトコル作成と導入

村岡さやか , 戸部

賢 , 田沼小百合 , 宇佐美知里 , 斉藤

浩 , 引田美恵子 , 国元 文生

齋藤

繁

１ 群馬県前橋市昭和町3-39-15 群馬大学医学部附属病院看護部・集中治療部 ２ 群馬県前橋市昭和町3-39-15 群馬大学医学部附属病院集中治療部 要 旨 背 景：集中治療を受ける重症患者は,鎮静が必要となるが,長期間の過度な鎮静により,せん妄発生リスクは高まり,人工 呼吸期間や入院期間への影響も懸念される.そこで一日一回鎮静を中断し意識状態を確認し (Spontaneous Awakening Trial 《SAT》), 自発呼吸で抜管可能か評価すること (Spontaneous Breathing Trial《SBT》) が必要となる.

目 的：SAT・SBT プロトコルを作成し, 安全に導入する. 方 法：プロトコルを作成し勉強会を実施後, 平成 25年 10月より 6か月間に SAT・SBT を行った患者を調査し検討した. 結 果：SAT 対象患者数 27症例, SAT 成功 18例に SBT を行った. 計画外抜管はなく, 72時間以内の再挿管は 2例でせん 妄発生は 2例であった. プロトコル導入後は, 挿管期間は 5± 3日で, 再挿管率は 7.2％であった. 結 論：SAT・SBT を導入し, 安全に行うことができた. 背景 集中治療を受ける重症患者は様々な侵襲にさらされ, 人 工呼吸やドレーンや点滴などの管による治療を余儀なくさ れ, 不安や苦痛は計り知れない. そのため侵襲により引き 起こされる過剰な生体反応を抑制し患者を保護すること, 患者の快適性や安全性を確保するための鎮静と鎮痛は重要 である. 一方で, 長期間の過度な鎮静により, せん妄発生リ スクは高まり, せん妄により生命予後も短くなることが最 近指摘されている. また, 長期人工呼吸管理により合併症 のリスクが増し人工呼吸期間, 入院期間が 長し予後に影 響することになる. 適切な鎮静管理を行い, 人工呼吸期間 をいかに短縮できるかが予後改善に重要となる. これらの えは 2013年に米国集中治療医学会から 表された PAD guideline の中でも述べられており, 鎮痛」, 浅い鎮静」, せん妄予防」に主眼が置かれている. 近年の人工呼吸管理指針としては, ABCDE バンドル」 という概念があり, その中に A: Spontaneous Awakening Trial (以下 SAT): 一日一回鎮静を中断し意識状態を確認 する鎮静解除トライアル, B: Spontaneous Breathing Trial (以下 SBT): 自発呼吸で抜管可能か評価ための自発呼吸ト ライアルが示されている. SAT は 1日 1回鎮静薬を中断し 充 な鎮痛のもと, 覚醒を促し離床を進めることで, 人工 呼吸期間の減少につながること, 患者の集中治療環境への 耐性と意識保護に効果があること, 重症疾患の合併症発症 率の減少につながること などが明らかになっている. ま た, せん妄予防に繫がる可能性も示唆されている. SBT は 文献情報 キーワード： 鎮静解除トライアル, 抜管トライアル, 抜管プロトコル, 鎮静, せん妄 投稿履歴： 受付 平成28年２月22日 修正 平成28年３月９日 採択 平成28年３月10日 論文別刷請求先： 村岡さやか 〒371-8511 群馬県前橋市昭和町3-39-15 群馬大学医学部附属病院看護部・集中治療部 電話：027-220-8693 E-mail:very.berry98＠gmail.com

原 著

一定の時間バイタルサインに影響を与えずに自発呼吸が維 持できるかどうかをテストするもので, 一日一回鎮静を切 り, 自発呼吸で問題ないか, 抜管できるかをテストするこ とにより人工呼吸期間の減少, 合併症の減少, コストの削 減 などが明らかになっている. そこで SAT と SBT を当院集中治療部 (以下 ICU) でも 導入することとした. 目的 研究目的は, SAT・SBT プロトコルを作成し導入するこ ととその実施が挿管期間の短縮や ICU 入室期間の減少に 繫がるかどうかを調査することであり, またせん妄発生へ の影響について検討し, さらにプロトコルの見直しを行う ことである. 倫理的配慮 当院倫理委員会の了承を得て実施した. 対象 対象患者の導入基準は, ICU に緊急入室した患者で経口 挿管されている患者とした. 除外基準は, ICU に予定入室 した手術後患者, 小児, 痙攣がコントロールできていない 症例, 脳保護が必要な症例 (頭蓋内圧上昇), 是正できない 意識障害, 認知症, 挿管困難症例とした. 方法 まず過去の文献等を参照し,当院における SAT・SBT 導 入基準と除外基準, 成功基準, 中止基準とプロトコルを作 成した. これらの基準やプロトコルをまとめたチェック シートを作成し,それに則って SAT・SBT を進められるよ うに準備した. さらにスタッフ向け勉強会を実施し, せん 妄評価として CAM-ICU を新たに導入した. 勉強会を数回 行った後,平成 25年 10月より SAT・SBT を導入した.以後 6か月間に SAT・SBT を行った患者を対象に調査を行い, 後ろ向きに検討した.データ収集方法は,SAT・SBT シート, 電子カルテからデータを収集し後ろ向きに調査した. 以下にプロトコルを示す. SAT・SBTプロトコル ①朝カンファレンス時に対象患者の SAT 開始基準 (図 1)・SBT 開始基準 (図 2) のクリアを確認する. ② SAT 実施 最低限の鎮痛薬を残して鎮静薬を中断. 鎮痛薬のみで 管理困難な場合にはデクスメデトミジンを投与. SAT 実 施時間は 30 以上とし, SAT 中は可能な限り離床を進 める. ③ SAT 成功・中止基準で評価. 鎮静薬を中止後, 覚醒をしてから意識レベル, 鎮静, せ ん妄評価を行った.

鎮静スケールは RASS (Richmond Agitation Sedation Scale) を 用し, 成功基準は−2∼＋1とした. 不成功, 中断と判断されれば, 半量の鎮静薬から再開. 翌 日, 再度 SAT 実施可能か評価. ④ SBT 実施 (人工呼吸器設定 CPAP＋PS F O :0.4 PEEP5 cmH O PS 0∼ 7 cmH O) 開始から 5 後に評価し, 問題なければ 25 続ける. ⑤ SBT 成功・中止基準で評価. 不成功なら元の設定に戻し翌日 SBT 実施可能か評価 し現治療の見直しを検討する. ⑥成功と判断されれば, 抜管. 自発呼吸パターンと上気道 閉塞徴候を観察.

⑦抜管後失敗と評価されれば, nasal high flowや NPPV (Noninvasive Positive Pressure Ventilation) による呼吸

SAT・SBT プロトコル作成と導入

図１ Eligibility criteria for SAT (Spontaneous Awakening Trial) ・ (原疾患が治癒または改善傾向にある) ・呼吸数≦35/ ・SpO ≧90％ ・CO ナルコーシス (−) ・HR≦140, 危険な不整脈 (−) ・カテコラミン少量 (DOA＋DOB≦10γ,NAd≦0.2γ) ・意識に影響する電解質・血糖異常 (−) ・開始前に強い不安状態や興奮状態でない (γ＝μg/kg/min)

図２ Eligibility criteria for SBT (Spontaneous Breathing Trial) ・PEEP≦ 8 cmH O ・P/F 比≧180 mmHg または SpO ≧92％ (FIO 50％以下) ・pH≧7.30 ・HR≦140, 危険な不整脈 (−) ・カテコラミン少量 (DOA＋DOB≦10γ,NAd≦0.2γ)

結果 《SAT》 SAT 症例は 27例, 実施回数は計 38回, 実施平 時間は 2時間 39 だった. SAT 中の鎮静度は, RASSで評価し, −2∼＋1は 87％だった. RASS＋2は 8％, RASS−3∼−4 は 5％だった. SAT 中の鎮痛薬投与は, 持続のフェンタニル投与が一番 多くて 66％であり, 痛みがなく鎮痛薬を投与しなかった症 例 が 26％, フェン タ ニ ル＋デ ク ス メ デ ト ミ ジ ン が 5％, フェンタニル＋フルルビプロフェンが 3％だった. 疼痛は 92％がコントロール可能で, コントロール困難が 8％だっ た. SAT 中 32％の症例で身体抑制を解除できた. 手首のグ リップでの抑制が 60％で, 抑制グローブを装着した症例は 3％であった. また SAT 開始前から身体抑制をしていな かった症例が 5％だった. ルート類やカテーテルを触ろう とする危険行動は 6例あったが, 計画外抜管はなかった. コミュニケーションは, 頷きで行えた症例が 37％で, 文字 盤を利用できたものが 13％, 筆談が 11％だった. リハビリ テーションに関しては, 30度以上頭部挙上を保持できたの が 76％であった. SAT 中の理学療法士の介入は 3回あっ た. SAT の中止は 7回あり,中止理由は,呼吸回数上昇,呼吸 苦, 興奮状態などであった. SAT 中にせん妄状態と判断さ れた症例は 2例あり, 医師の判断で SBT を行わず 2例とも 抜管した. そのうち 1例は 72時間以内の再挿管なく次の 日 ICU から軽快退室した.1例は翌日呼吸の問題ではなく, 大量吐血のために再挿管になった. 《SBT》 SAT27例中 18例が SAT に成功し, SBT を実施した. 18 例全て SBT に成功し, 抜管した抜管 30 後に酸素マスク は 17例, リザーバー酸素マスクは 1例だった. 72時間以内 の再挿管は 2例あった. 再挿管症例のうち 1例は抜管し 3 時間後に痰の貯留が著名になり, 努力用呼吸, SpO 低下を 認めたため, 再挿管になった. もう 1例は抜管し翌日 ICU を予定退室したが, 抜管から 46時間後一般病棟で, CO ナ ルコーシスになり CT 上無気肺,肺炎,胸水貯留の所見を認 め, 再挿管となった. この 2例ともに SBT 中咳嗽反射が弱 いと評価されていた. 察 今回, 一日一回鎮静を切って, その患者の意識レベルを 確認し, 自発呼吸下に抜管できるかどうかを確認するため のプロトコルを新たに作成して導入した. 当施設において, 今回のプロトコル導入以前は, せん妄 で比較はできなかったが,SAT 中鎮静を中断し,覚醒,離床 する中で, 身体抑制解除が 32％あり, コミュニケーション をはかることができていた. これらがせん妄予防に繫がっ ていることに期待したい. 意識レベルが清明であれば, 人工呼吸管理中であっても 積極的なリハビリテーションを取り入れることができる. 今回の研究期間中は, 経口挿管期間 5日に対し, SAT 実施 回数 1.4回は少なく, さらに SAT 実施回数を増やすことが できると える. 一般に充 なリハビリテーションを行う ことで早期離床可能となるが, 今回の SAT 中のリハビリ テーションとしては頭部挙上のみであった. 人工呼吸管理 患者であっても, 積極的なリハビリテーションは人工呼吸 期間や ICU 滞在日数減少に繫がることが示され, 今後は なる積極的な介入が必要であろう. 今回 SAT 中の理学 療法士の介入は 3回だけであったので, 今後理学療法士と の連携を深めることで, 挿管中の患者にもより積極的に介 入することができ, 抜管や離床までの期間の短縮に繫げら れる可能性がある. SAT の欠点として過少鎮静により鎮静の目的である快 適性, 安全性が達成されないことや, 不安やストレスをか えって増大させ, 混乱から興奮, 不穏状態を引き起こすこ と, 計画外抜管の危険性があることなどが挙げられる. こ ういった欠点に対し, より多くの監視や労力が要求され看 護師や医療スタッフのストレスにもつながりうる. 今回は 稼働ベッド数が少ない期間に実施したため患者数に対して 看護師の割合が多い時期であり, 対象患者をよく観察でき たと える. そのため SAT 中に計画外抜管がなく安全に 行うことができた. Kressらが示すように計画外抜管を含 めた SAT 中の有害事象は増えない と言われているので, 利点・欠点について充 にスタッフに周知し,興奮・不穏状 況の原因の軽減やスタッフの連携など SAT に対する工夫 を行っていく必要があると える. 今回, SBT を実施した症例は全例抜管に至っており, 循 環作動薬投与量や P/F 比などの SBT 導入基準を緩和する ことで SBT 実施症例を増やすことができる可能性がある. ただその際には再挿管症例が増える危険性があり, 基準見 直しには慎重になる必要がある. 一般に再挿管となった患 者では, 人工呼吸期間が 長し, 肺炎発症率が高くなり, 再 挿管した患者の高い死亡率は再挿管後の合併症に関連して いたことが報告されている. 今回再挿管となった 2例では, どちらも抜管前に咳嗽反射が弱いと評価されていた. もう 少し気道クリアランスの評価を慎重にしてもよいかもしれ ない. また昨年, 日本集中治療医学会, 日本呼吸療法学会, 日本 クリティカルケア看護学会から 3学会合同で, 人工呼吸器 離脱プロトコルが 開となったため, 我々のものと大きく プロトコルが異なるわけではないが, 今後は当施設におい てもそちらに則って進めていくことになると思われる.

結論 今回一日一回鎮静を切って, 呼吸の評価を行うために, SAT・SBT のプロトコルを作成し, 安全に行うことができ た. 今後は,SAT・SBT 実施症例を増やすことで,挿管期間 の短縮やせん妄発生の減少を図れる可能性があると え る. また挿管期間の短縮や再挿管率, せん妄発生の頻度等を 評価しつつ, 適宜プロトコルを改訂していくことが必要で あると える. 利益相反の開示 本稿の全ての著者には規定された COI はない 引用・参 文献

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Protocol

Sayaka Muraoka , Masaru Tobe, Sayuri Tanuma , Chisato Usami , Takehiro Saito ,

Mieko Hikita , Fumio Kunimoto and Shigeru Saito

1 Intensive Care Unit, Gunma University Hospital, 3-39-15 Showa-machi, Maebashi, Gunma 371-8511, Japan

Abstract

Background:Although sedation is required in critically ill patients receiving intensive care,prolonged and excessive sedation can increase delirium risk, potentially impacting the mechanical ventilation time and hospitalization length. Consequently, daily discontinuance of sedation to assess consciousness (Spontaneous Awakening Trial ［SAT］) and assessment of readiness for extubation to spontaneous breathing (Spontaneous Breathing Trial ［SBT］) are needed.

Objectives:To introduce of SAT/SBT protocol and execute it safely.

Methods: After protocol development and a study session, patients who received SAT/SBT during 6 months beginning in October 2013 were surveyed.

Results:Of the 27 patients who underwent SATs,18 patients who passed their SATs received SBTs. No unplanned extubation occurred, 2 patients were reintubated within 72 hours, and 2 patients experienced delirium. The duration of intubation was 5 ± 3 days and re-intubation rate was 7.2％.

Conclusion:The implemented SATs/SBTs were performed successfully and safely.

Key words:

SAT (Spontaneous Awakening Trial), SBT (Spontaneous Breathing Trial), extubation protocol,

sedation, delirium