岡 山 医 誌 (1993) 105, 987∼997
慢 性 関 節
リ ウ マ チ に お け る 頸 椎X線
病 変 に 関 す る 研 究
-特
に 疾 患 進 行 度 との 関 連 に つ い
て-岡山大学医学部整形外科学教室(指 導:井 上 一教授)
西
澤
正
人
(平成5年9月9日
受稿)
Key words:慢 性関節 リウマチ,頸 椎病変,X線 学的変化,多 変量解析
緒 言 慢 性 関 節 リウ マ チ(以 下RA)の 頸 椎 病 変 は 臨 床 上 比 較 的 高 い 頻 度 で 見 ら れ,古 くか ら注 目 さ れ て お りそ の 報 告 は 多 い1,2).し か し,そ の 病 態 が 明 確 に 評 価 さ れ て お ら ず 病 変 の 進 行 を予 測 す る こ と は 困 難 で,治 療 上 適 切 な 対 応 が 確 立 さ れ て い な い.RA頸 椎 病 変 に つ い て は,環 椎(以 下C1)と 軸 椎(以 下C2)間 の 水 平 方 向 の 亜 脱 臼 と,C2歯 突 起 が 後 頭 骨 とC1, C1とC2間 の 病 変 の た め 頭 蓋 底 に 陥 入 す る垂 直 方 向 の 亜 脱 臼 が 主 な も の で,臨 床 的 に は こ の両 者 が 重 要 で あ る.ま た,C1 C2以 下 の 下 位 頸 椎 のRA変 化 の 発 生 も し ば し ば 見 られ,こ れ らの 頸 椎 病 変 は単 独 に 存 在 す る もの で は な く,常 にRA自 体 の 進 行 と強 くか か わ っ て い る.本 研 究 で はRA頸 椎 と本 疾 患 に お け る他 の 病 態,殊 にRAに 特 徴 的 と され る手 の 関 節 病 変 と の 関 連 に つ い て 調 査 す る と と も に,予 後 因 子 と の 関 係 を検 討 した. 対 象 と 方 法 対 象 は,岡 山 大 学 附 属 病 院 お よ び 関 連 病 院 に お け るRA患 者70例 で あ る.ア メ リカ ・リ ウ マ チ 協 会(ARA)の1958年 診 断 基 準3)に よ れ ば, classical RA 68例, definite RA 2例 で,1987 年 改 訂 基 準4)で は 全 例RAで あ っ た.性 別,調 査 時 に お け る 年 齢,RA発 病 年 齢,RA罹 病 期 間,RAの 病 期,進 行 度 と機 能 障 害 度 に つ い て は 表1の 通 り で あ っ た. 表1 調査 対 象 1. 調 査 時 に お け る リウ マ チ 歴 (表1) 1) 調 査 時 年 齢 お よ び 年 齢 構 成 40歳 以 上 が67例(95.7%)で,中 高 年 者 が 主 た る構 成 要 員 とな っ て い た. 2) RA発 病 年 齢 30歳 か ら50歳 台 が54例(77.1%)と 多 か っ た. 3) RA罹 病 期 間 10年 を越 え る もの が57例(81.4%)で,長 期 進 行 例 が 多 か っ た. 4) RAの 病 期,進 行 度 と機 能 障 害 度 全 例 がstage III以上 で, classは3以 上 が56 例(80.0%)で あ っ た. Mutilans型RA(手 指 が 典 型 的 な オ ペ ラ グ ラ ス様 変 形 を呈 す る も の) が12例(17.1%)で,こ れ ら は す べ て 女 性 で あ っ た.全 般 的 にRAの 病 状 が 進 行 し,機 能 障 害 の 高 度 な症 例 群 で あ っ た. 5) Lansbury活 動 指 数5) 原 法 で は 朝 の こ わ ば り時 間,疲 労 出現 時 間, ア ス ピ リン 必 要 量,握 力,赤 沈 値(Westergren 法),関 節 指 数 の6項 目合 計%に5/6を 乗 じて 活 動 指 数 と し て い る.本 邦 で は 疲 労 出現 時 間, ア ス ピ リン 必 要 量 を 除 く4項 目合 計 に5/4を 乗 987じ た 値 が 使 用 さ れ る こ とが 多 い6).本研 究 で は 調 査 す る こ との で き た4項 目(朝 の こ わ ば り時 間, 疲 労 出 現 時 間,関 節 指 数,赤 沈 値)の 測 定 値 の 合 計%に5/4を 乗 じた もの を暫 定 的 に 使 用 した. 指 数 の 算 定 値 は25.00%∼146-25%(83.86± 25.00%)で あ っ た. 6) RA治 療 歴 (1) 四 肢 関 節 手 術 歴(人 工 関 節 を 含 む 大 関 節 形 成 手 術 の 既 往) 53例(75.7%)に1関 節 以 上 の 大 関 節 に 手 術 既 往 が あ っ た.手 術 を 受 け た 関 節 数 は1関 節 の み が21例(30.0%),2関 節 が23例(32.9%), 3関 節 以 上 が9例(12.9%)で あ っ た. (2) 経 口 ス テ ロ イ ド剤 使 用 歴(プ レ ドニ ゾ ロ ン換 算5mg以 上/日 の6ヶ 月 以 上 連 続 使 用 歴) 骨 お よ び靱 帯 に 影 響 を及 ぼ す と考 え られ る 同 剤 の 使 用 歴 の あ る も の,ま た は 調 査 時 も使 用 中 の も の52例(74.3%)で,使 用 歴 の な い も の18 例(25.7%)で あ っ た. 2. 調 査 時 に お け る 血 液 な ら び に 血 清 免 疫 学 的 検 査(表2) 以 下 の 検 査 項 目 を 測 定 し た. 1) 赤 血 球 沈 降 速 度(赤 沈,ESR)(Wester gren法,1時 間 値) 2) C-reactive protein(CRP)(免 疫 比 濁 法) 3) Rheumatoid Factor (RF)(ラ テ ッ クス 凝 集 法)
4) 血 清 免 疫 グ ロ ブ リン(IgG, IgA, IgM) 5) 血 中 ヘ モ グ ロ ビ ン濃 度(Hb) 3. X線 学 的 検 査(表3) 頸 椎X線 検 査 は,第4頸 椎 中 心 に 正 面,側 面 (前 屈 位,中 間 位,後 屈 位 の 機 能 撮 影)の4方 向 の 単 純 撮 影 を行 っ た.C1 C2前 方 亜 脱 臼 は, C1の 前 弓 後 面 とC2の 歯 突 起 前 面 の 距 離 で あ る atlanto-dental interval(以 下ADI)7)を そ の 指 標 と して 測 定 した.C2歯 突 起 の 頭 蓋 底 陥 入 症 で あ る垂 直 亜 脱 臼 に 関 し て はC1の 前 弓 と後 弓 の 中 心 を 結 ぶ 線 とC2椎 体 部 の 椎 弓 根 影 の 中 心 に あ た る 点 との 距 離 を 測 定 す るRanawat法8)(以 下R法)とC2椎 体 下 縁 中 央 か らMcGregor 線 ま で の 距 離 を測 るRedlund-Johnell法9)(以 下R-J法)の 二 法 に 基 づ い て 測 定 を 行 っ た.下 位 頸 椎 の 病 変(subaxial lesion,以 下SAL)は, 側 面 機 能 撮 影 で2mm以 上 の 椎 体 の 前 方 あ る い は 後 方 へ の 〓 リ(亜 脱 臼)を 示 す も の と し た.手 部 のX線 検 査 は,両 手 単 純 前 後 方 向撮 影 を行 い, Youmの 方 法10)に準 じて 第3中 手 骨 長 軸 上 で 手 根 骨 と中 手 骨 の 長 さ の 比 で あ るcarpal height ratio(以 下CHR)を 測 定 し た. 4. 測 定 値 の 統 計 的 解 析 調 査 した70例 の23項 目に つ い て 頸 椎 病 変 を 中 心 に重 回帰 分 析 を加 え た 統 計 的 解 析 を 行 っ た. 5. X線 所 見 の 経 時 的 観 察 2年 以 上 経 過 観 察 で きた31例 の 経 時 的 変 化 に つ い て 分 析 検 討 した. 結 果 1. X線 学 的 計 測(表3)
1) Atlanto-dental interval (ADI)
ADIの 正 常 値 は3mm未 満 と さ れ て お り7), 3 mm以 上 をC1 C2の 前 方 亜 脱 臼 (anterior atlanto axial subluxation,以 下AAS)と し た.AAS
と診 断 さ れ た もの は61例(87.1%)で あ っ た.
表2 血 液 お よび血 清 免疫 学 的 検 査 表3 上 位 頸椎 お よび 手部 の 単 純X線 検 査
ADI: atlanto-dental interval CHR: carpal height ratio
慢 性関 節 リウマ チに おけ る頸 椎X線 病 変 に関す る研 究
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垂 直 亜 脱 臼 の と もな わ な いADIの み 異 常 値 を示 すAAS単 独 例 は8例(11.4%)で あ っ た. 2) Ranawatの 方 法8)に よ る 計 測 C1 C2間 を 同 法 に従 っ て 測 定 し13mm以 下 を 異 常 値 と し,C1 C2の 垂 直 亜 脱 臼 (vertical atlanto axial subluxation,以 下VS)を あ ら わ す もの と した.本 法 の 基 準 でVSを 示 す もの は59例(84.3 %)で あ り,こ の う ちAASの 合 併 が51例(72.9 %)に 見 られ た.VS単 独 例 が8例(11.4%)で あ っ た. 3) Redlund-Johnellの 方 法9)に よ る計 測 C2か らMcGregor線 ま で の 距 離 を 同 法 に 従 っ て測 定 し男34mm以 下,女29mm以 下 の 値 を示 す もの をVSと し た.本 法 の 基 準 に よ るVSは28 例(40.0%)で あ っ た.こ の う ちR法 で も異 常 値 を示 す もの が27例(38.6%)で あ っ た.す な わ ちR法 に よ るVSの59例(84.3%)の う ち 27例(38.6%)がR-J法 に お い て もVSと 診 断 さ れ,残 りの32例(45.7%)はR法 の 基 準 の み で のVSと な っ た.こ の 点 に お い て,測 定 基 準 の相 違 が 結 果 に あ ら わ れ た が,R-J法 のVS がR法 のVSに ほ ぼ 含 ま れ て い る事 が わ か っ た.R-J法 の 基 準 で のVSのAAS合 併 が18例 (25.7%)に 認 め ら れ た.R-J法 に お け るAAS を と も な わ な いVS単 独 例 は10例(14.3%)で あ っ た. 4) 下 位 頚 椎 病 変(subaxiallesion, SAL) 1箇 所 以 上 のSALを 有 す る もの26例(37.1 %)で あ り,SALにAASの み 合 併 が3例(4.3 %),VS(R法)の み 合 併 が9例(12.9%)で あ っ た.AASとVS(R法)の 両 者 を 合 併 す る SALが14例(20.0%)で あ っ た.5) Carpal height ratio (CHR)10) Youmに よ る正 常 人 の 測 定 値 が0.54±0.03で あ り10), 0.48未 満 を異 常 値 とす る と,異 常 値 を示 す もの が62例(88.6%)で あ っ た.病 型 に よ る 比 較 で は,12例 のmutilans型RAで は0.27± 0.06,こ れ 以 外 の58例 は0.41±0.07で あ っ た. し た が っ てCHRはmutilans型RAの 症 例 に お い て 明 らか に 低 い値 を示 した. 2. 測 定 値 間 の 相 関 に つ い て の 検 討 各 測 定 値 間 の 関 係 に つ い て,相 関 係 数rの 絶 対 値 の 大 きい 順 に 並 べ る と表4の 如 くで あ っ た. 特 に,頸 椎 と手 部 病 変 のX線 所 見 の 各 結 果 を 中 心 と し て,そ の他 のRAに 関 す る各 種 測 定 値 と の 関 連 性 を検 討 した. 1) 頸 椎X線 各 測 定 値 間 の 相 関 VSの 指 標 で あ るR値 とR-J値 はr=0.784 で0.1%の 危 険 率 で 相 関 を認 め た.AASの 指 標 で あ るADIとVSの 指 標 のR値 とR-J値 とは そ れ ぞ れ,r=0.372と0.278で1%と5%の 危 険 率 で 相 関 を認 め た.一 方 でSALと 上 位 頸 椎 病 変 の 指 標 のADI, R値, R-J値 は相 関 し な か っ た,な お,SALに つ い て は 暫 定 的 に,な し= 0,あ り=1と して 扱 っ た. 2) 頸 椎 と手 部 のX線 測 定 値 問 の 関 係 手 部X線 所 見 の 指 標 と設 定 したCHRとVS の 指 標 のR値,R-J値 とは そ れ ぞ れr=0.341 と0.410で1%と0.1%の 危 険 率 で 相 関 した(図 表4 調査 項 目間 の相 関 頸 椎お よび手部 の 単純X線 所 見 を中心 とした 各 項 目間 の相 関 係 数
1,2).し か し,CHRはAASの 指 標 で あ る ADIと はr=0.108で 相 関 しな か っ た.そ の 他, CHRはSALと5%の 危 険 率 で 相 関 した. 3) 血 液 お よ び 血 清 免 疫 学 的 検 査 値 とX線 所 見 の 関 係 血 中Hb濃 度 がR値,R-J値 とr=0.330と 0.324で1%の 危 険 率 で 相 関 し た.そ の 他 の 項 目 は い ず れ も相 関 し な か っ た. 4) リウ マ チ 歴 に 関 す る 項 目(年 齢,罹 病 期 間,発 病 年 齢,性 別,病 型,進 行 度,活 動 性,治 療 歴)とX線 所 見 の 関 係 (1) 性 別,年 齢,発 病 年 齢,罹 病 期 間 性 別 とR-J値 が 相 関 した.な お,性 別 に つ い て は,暫 定 的 に,男 性=1,女 性=2と して 扱 っ た.年 齢,発 病 年 齢,罹 病 期 間 とX線 所 見 と の 相 関 は な か っ た.
(2) ARAの1958年 診 断 基 準3) (classical, defi nite, probable, possible)
各X線 所 見 と の 相 関 は な か っ た.な お,こ こ で は 暫 定 的 に, classical=4, definite=3, probable=2, possible=1と し て 取 り 扱 っ た.
(3) RAの 進 行 度(stage),機 能 障 害 度(class) StageはR値,R-J値,CHRと 負 の 相 関 を 示 し,ADIとSALと は 相 関 せ ず, classはR 値 と 負 の 相 関 を 示 し た の み で,そ の 他 のX線 所 見 と は 相 関 し な か っ た. (4) Mutilans型RA Mutilans型RAとR値,R-J値 は と も に 0.1%の 危 険 率 で 負 の 相 関 を 示 し た が, mutilans 型RAはADIとSALと に は 相 関 し な か っ た. 図1 CHRとRanawat値 の 相 関 図 図2 CHRとRedlund-Johnell値 の 相 関 図
慢性 関節 リウマ チ にお け る頸 椎X線 病変 に関 す る研 究
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一 方 ,CHRと は0.1%の 危 険 率 で 負 の 相 関 が 見 ら れ た.な お, mutilans型RAは 暫 定 的 に, な し=0,あ り=1と し て 取 り 扱 っ た. (5) Lansbury指 数 Lansbury指 数 はR-J値 とCHRにr=-0.298と-0.247で5%の 危 険 率 で 相 関 し た .し か しADI,R値,SALと は 相 関 し な か っ た. (6) 治 療 歴 a. 経 口 ス テ ロ イ ド剤 使 用 歴 ADI, R値, R-J値 と 相 関 を 認 め な か っ た . ま た,CHRと も 相 関 し な か っ た.た だ し,SAL 表5I 頸 椎 お よ び 手 部 の 単 純X線 検 査 の 経 時 的 変 化 ADI, R値, R-J値, CHRに つ い て mean±SD, N=31 図3 CHRとRanawat値 の経 時 的 変 化量 間 の 相関 図 図4 CHRとRedlund-Johnell値 の 経 時 的 変 化 量 間 の 相 関 図と は 相 関 を 示 し た.な お,ス テ ロ イ ド治 療 歴 に 関 して は,暫 定 的 に,な し=0,あ り=1と し て 取 り扱 っ た. b. 四 肢 関 節 手 術 数 R-J値 と の 相 関 が 認 め られ た . 3. 測 定 値 の 重 回 帰 分 析(逐 次 変 数 選 択 法: stepwise method) 70例 の デ ー タ23項 目(変 数)(23変 数 の う ち15 変 数 が 連 続 量,8変 数 が 離 散 量)か ら 頸 椎X線 所 見 の 指 標 のR値,R-J値,ADIを そ れ ぞ れ 従 属 変 数 と して,残 りの 変 数 に よ り説 明 す る た め の モ デ ル 式 を検 討 し た.式 は 標 準 化 重 回 帰 係 数 を も とに 定 数 な しの 式 で 表 現 した. 1) R値 に 関 す る分 析 (1) 第1次 モ デ ル 式(R値 に 対 し22変 数 の う ち4変 数 を選 択) R=0.79×R-J+0.18×ADI -0 .17× 性 別+0.11× 発 病 年 齢 (重相 関 係 数=0.825) R-J値 が 偏 相 関 係 数0.78で 最 も寄 与 して い る. (2) 第2次 モ デ ル 式((1)の4変 数 を 除 く18変 数 か ら6変 数 を 選 択) R=-0.31×mutilans+0.23×RF +0.28×Hb濃 度-0.18×stage -0 .21×class-0.17×SAL (重 相 関 係 数=0.642) Mutilansが 偏 相 関 係 数-0.41で 最 も寄 与 して い る. (3) 第3次 モ デ ル 式((2)の6変 数 を除 い た12 変 数 か ら4変 数 を選 択) R=0.33×CHR-0.22× 手 術 関 節 数 +0.22×IgM-0.18× 罹 病 期 間 表5II ADI, R値, R-J値, CHRの 経 時 的 変化 量 間 の相 関 (重 相 関 係 数=0.479) CHRが 偏 相 関 係 数0.33で 最 も 寄 与 し て い る. 2) R-J値 に 関 す る 分 析 (1) 第1次 モ デ ル 式(R-J値 に 対 し22変 数 の う ち5変 数 を 選 択) R-J=0.62×R+0.21× 性 別 -0 .25×mutilans-0.17× 赤 沈 値 +0.13×IgA (重 相 関 係 数=0.870) R値 が 偏 相 関 係 数0.74で 最 も 寄 与 し て い る. 性 別, mutilansも 強 く影 響 し て い る. (2) 第2次 モ デ ル 式((1)の5変 数 を 除 く17変 数 か ら4変 数 を 選 択) R-J=0.37×CHR+0.22×Hb濃 度 -0 .21× 手 術 関 節 数+0.19×ADI (重 相 関 係 数=0.570) CHRが 偏 相 関 係 数0.39で 最 も 寄 与 し て い る. 3) ADIに 関 す る 分 析 (1) 第1次 モ デ ル 式(ADIに 対 し22変 数 の う ち3変 数 を 選 択) ADI=0.34×R+0.18× 性 別 表6 CHRの 変 化 量 の 中 央 値(0.023)を 境 界 と し て わ け た2群 の 比 較 ADI, R値, R-J値 に つ い て 表7 観 察 開 始 時 のCHRの 中 央 値(0.431)を 境 界 と し て わ け た2群 の 比 較 ADI, R値, R-J値 に つ い て
慢 性 関節 リウマ チに おけ る頸 椎X線 病 変 に関す る研 究
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+0.16×IgG (重 相 関 係 数=0.435) R値 が 偏 相 関 係 数0.34で 最 も寄 与 し て い る. (2) 第2次 モ デ ル 式((1)の3変 数 を 除 く19変 数 か ら1変 数 を選 択) ADI=0.28×R-J (重相 関 係 数=0.278) (1)と(2)か ら,重 相 関 係 数 が0.435の 第1次 モ デ ル が 主 力 で,第2次 モ デ ル は 副 次 的 効 果 を 及 ぼ して い る. 以 上 の こ とか ら,R値 とR-J値 はRA自 体 の 病 状 の 強 さ を示 す 項 目(mutilans型RA,血 中Hb濃 度,四 肢 関 節 手 術 数)が 共 通 し て 寄 与 し て い た.性 別 はADI, R値,R-J値 の 三 者 に 寄 与 し て い た が,そ の ほ か の 結 果 か らはR値 と R-J値 に 寄 与 す る 因子 とはADIに は 異 な る 因 子 が 寄 与 し て い る こ と が わ か っ た.R値 とR-J 値 に つ い て,CHRと の 関 連 で はR値 は 第3次 モ デ ル で,R-J値 は 第2次 モ デ ル でCHRが 選 択 され た.こ の こ とか らCHRはR-J値 に 対 す る関 連 性 が よ り強 い と い え る. 4. 頸 椎 と手 部 のX線 検 査 の 経 時 的 変 化 2年 か ら14年,平 均3.8年 追 跡 した31例(44.3 %)に つ い て 頸 椎 と手 部 のX線 所 見 の 関 係 を 調 査 し た. 1) ADI, R値, R-J値 とCHRの 関 係 に つ い て そ れ ぞ れ に つ い て 経 過 観 察 初 期 と2年 以 上 経 過 後 の 測 定 値 か ら 経 時 的 な 測 定 値 の 変 化 量 を 出 し た(表5 I).各 測 定 値 の 変 化 量 間 の 関 係 は CHRとR値,R-J値 は そ れ ぞ れ0.1%の 危 険 率 で 相 関 を 認 め た(図3, 4).し か し,CHRと ADIは 相 関 し な か っ た.R値 とR-J値 は相 関 し たが,ADIとR値,R-J値 は 各 々 相 関 しな か っ た(表5 II). 2) CHRの 変 化 量 の絶 対 値 の 中 央 値(0.023) で分 け た2群 に つ い て 0.023以 上 の 群 が16例,未 満 の 群 が15例 で あ っ た.両 群 間 でADI, R値, R-J値 に つ い て 差 が あ る か 調 査 し た.t検 定 に てR値 とR-J値 は 0.1%と2%の 危 険 率 で両 群 に 有 意 差 を認 め た. しか し,ADIに つ い て は 有 意 差 が な か っ た(表 6). 3) 経 過 観 察 初 期 のCHRの 中 央 値(0.431) で 分 け た2群 に つ い て 0.431以 上 が16例,未 満 が15例 で あ っ た.こ れ ら2群 間 でADI, R値,R-J値 に つ い て差 が あ るか 調 査 し た.t検 定 に て 各 項 目 に つ い て の 両 群 間 に 有 意 な 差 は 認 め ら れ な か っ た(表7). こ れ ら の こ と か ら1)で は 変 化 量 に お い て も CHRはR値,R-J値 との 相 関性 が 認 め られ た. しか し,ADIと の 関 連 は 乏 しい.2)に お いてCHR の 変 化 量 の 大 小 でR値,R-J値 の 変 化 量 に 有 意 差 が あ っ た が,ADIに は 差 が なか っ た.3)で はCHRの 観 察 開 始 時 の 測 定 値 の 大 小 で各 項 目 と も変 化 量 に 差 が あ る と は い え な か っ た. 考 察 RA頸 椎 病 変 の 病 態 は 複 雑 で 未 解 明 な とこ ろ が 多 く,RAの 自 然 経 過 に と も な っ た 頸 椎 の 病 態 の 動 向 に つ い て も明 らか で は な い.現 在 の と こ ろ上 位 頸 椎 の 病 変 はX線 検 査 に お け る定 義 に 準 じた 計 測 値 を も とに 分 類 さ れ て い る.一 般 に はAASはADI7), VSはR法8), R-J法9)で 表 現 さ れ る.こ れ ら は,X線 所 見 の み の 病 態 の 表 現 で 必 ず し も臨 床 症 状 と平 行 す る も の で は な い とい う 欠 点 を指 摘 す る報 告11)があ る.し か し,RA 頸 椎 病 変 を分 類 す るの に は 有 用 な 指 標 で 一 般 に よ く使 用 され て い る.頸 椎 のRA変 化 は 全 身 性 のRA病 変 の 一 部 で あ り,そ の 他 の 病 変 との 関 連 性 が 問 題 とな る.ま た,頸 椎 の 手 術 に お い て は 固 定 範 囲 の 決 定,再 手術 の 問 題 が 重 要 とな る. RAの 臨 床 の 各 種 パ ラ メー ター との 関 連 に お い て,頸 椎 の 病 変 に何 か 規 則 性 が 発 見 で き れ ば こ う し た手 術 施 行 に も有 用 と考 え られ る.こ れ に つ い て 頸 椎 病 変 とRAに 関 す る項 目 を個 別 に 関 連 性 を論 じて い る報 告12,13)はあ るが,本 研 究 の よ うに ル チ ン の 項 目 を総 合 的 に 調 査 し,重 回 帰 分 析 を行 い 検 討 し た 報 告 は な い. 今 回 の 調 査 を通 じてRA頸 椎 病 変 の 指 標 と な り う る パ ラ メー ター を選 び 出 し,そ の 関 連 性 を 調 べ て み る と,R値 とR-J値 はVSの 指 標 で あ り,両 者 の 関 連 性 は 非 常 に 高 い.R値 とR-J 値 に 関 連 性 の 深 い もの と し て は,性 別,手 部 病 変 の 指 標 のCHR,血 中Hb濃 度, mutilans型 の 病 変,四 肢 関 節 手 術 数 が 共 通 して 見 られ た.血 中Hb濃 度 はRA炎 症 と相 関 す る と い わ れ て お り14),CHRはmutilans型 の 指 標 で あ り,VS の 関 与 因 子 は 性 別 を 除 い て 骨 破 壊 吸 収 を 示 す 指 標 が 高 い とい え る.し た が っ て,VSはRAの う ちで骨 破 壊 吸 収 の 強 い 型,典 型 的 にはmutilans 型 に 生 じ る こ と を示 して い た.し か し,他 の 要 因 は ほ と ん ど 関 与 し て い な い と考 え る.VSの 指 標 に 影 響 す る 因 子 を そ れ ぞ れ 検 討 す る と,血 中 Hb濃 度 は連 続 量 で あ る が,RAの 病 勢 以 外 に も 多 く の 要 素 に 影 響 さ れ 特 異 性 に 乏 し い. Mutilans型 に 関 し て は, Mathews15)やPellicci ら16)は末 梢 関 節 のmutilating changeが 頸 椎 病 変 の 程 度 に 関 連 し て い る と述 べ て い る.ま た, 藤 原 ら17)はRAの 病 型 分 類 が 上 位 頸 椎 病 変 の 最 終 段 階 と関 連 して い る と し,少 関 節 破 壊 型 に は VSの 合 併 の な いAAS単 独 例 が 生 じ,多 関 節 破 壊 型 とmutilans型 に はVSが 発 生 しや す い と述 べ て い る.両 報 告 と も本 研 究 の 結 果 と よ く 一 致 して い る.た だ,藤 原 ら17), Ochiら18)のRA 病 型 分 類 は破 壊 関 節 数 の 推 移 を根 拠 と して お り, 個 々 の 関 節 病 変 に 数 量 的 評 価 の 設 定 が な い 点 と 長 期 の 経 過 後 の 結 果 に 基 づ く分 類 で あ り,RAの どの 時 期 に で も対 応 さ れ う るか と い っ た 点 に 疑 問 が 残 る.性 別 はR値,R-J値 の 重 回 帰 分 析 の 第1次 モ デ ル 式 で 採 用 さ れ て お り女 性 に 多 い 傾 向 は 明 らか で あ る.し か し,変 数 と して は 名 義 尺 度 的 な もの で あ る た め に 経 過 の 予 測 に は 不 適 当 で あ る.関 節 手 術 数 は 藤 原 ら17), Ochiら18) の い う 多 関 節 破 壊 型 を示 す もの で あ り,ほ か に も関 節 手 術 例 にVSが 合 併 す る頻 度 が 高 い と い う報 告19)が あ る.CHRはRAの 好 発 部 位 で あ る 手 部 の 所 見 で あ り,連 続 量 で しか も非 可 逆 的 変 化 を 示 す.VSの 寄 与 因 子 は す で に 述 べ た ご と く,骨 破 壊 吸 収 の 因 子 を主 体 と し,性 別,関 節 手 術 数 が 寄 与 し て い る こ とが 明 らか で あ っ た. ま た,今 回 の 調 査 で は性 別 が 大 き な寄 与 因 子 と して あ が っ た.こ れ は 一 般 に女 性 にRAの 発 生 頻 度 が 高 く,し か も重 症 が 多 い20)とい う性 に 関 す る 因 子 が 影 響 し て い る も の と 考 え た.ま た, mutilans型RAの 性 別 発 生 頻 度 は 報 告 に よ っ て 異 な り明 らか で な い が21),性 に よ る差 が 大 きけ れ ば,性 別 が 骨 破 壊 吸 収 を あ ら わ すVSの 寄 与 因 子 に 類 す る意 味 を持 つ こ とが 予 想 で き る.CHR
はRA進 行 度 のstage,活 動 性 を あ ら わ すLans bury指 数,RA高 度 進 行 破 壊 吸 収 の 病 態 を あ ら わ すmutilans型 との 相 関 が あ り,RAの 病 状 に お け る 骨 関 節 の 障 害 の 強 さ との 関 連 性 が 示 唆 さ れ た.Ochiら18)は 手 部 関 節 破 壊 の 指 標 で あ る CHRの 減 少 率 はRAの 関 節 破 壊 と平 行 して い る と言 い,四 宮 ら22)はmutilans型RAに 手 部 の 関 節 破 壊 が 有 意 に 強 い と述 べ て い る.骨 破 壊 吸 収 の 因 子 と し て はCHRが 連 続 量 で か つRA の 好 発 部 位 で あ る 手 部 の 所 見 で あ り,計 測 しや す く安 定 し た 指 標 に な り う る と考 え た.さ らに CHRがVSの 経 過 の 十 分 な 指 標 とな り う る か ど うか の 検 討 を して み る と,CHRの 変 化 量 はR 値,R-J値 の 変 化 量 と高 い 相 関 を示 し た.し か し,あ る時 点 で のCHRの 値 はVSの 予 後 を 判 定 す る こ と は で きな か っ た.し か し,手 部 関 節 病 変 は 早 期 に 進 行 す る こ とか ら,CHRは 上 位 頸 椎 病 変 の 自然 経 過 の 予 測 に役 立 つ 可 能 性 が あ る. 次 に,ADIの 分 析 で はR値,R-J値,性 別, IgGの 関 与 が 認 め られ た が,重 相 関 係 数 は 第1 次 モ デ ル 式 で も0.435で あ り,強 く寄 与 して い る 因 子 が ほ と ん ど な い こ と を 示 した.た だ,R値, R-J値 は 寄 与 因 子 に あ が っ て お り,弱 い なが ら もAASとVSの 関 係 が 示 さ れ た.し か し,ADI とCHRは 相 関 し て い な か っ た.ま た,CHRの 変 化 量 はADIの 変 化 量 と相 関 せ ず,CHRの 変 化 量 の 大 小 の 比 較 で も差 が な か っ た.し た が っ て,ADIとVSは 異 な る 因 子 が寄 与 し て い る と 考 え る.AASに 対 して 指 標 と し てADIを 使 用 した が,AASにVSを 合 併 す る とAASが 安 定 化 した り,見 か け 上ADIが 減 少 す る こ とが あ る とMathews15)やPellicciら16)も 述 べ て お り, AASの 進 行 をADIが 正 確 に 表 現 して い な い. こ の た め,ADIの 寄 与 因 子 が 不 正 確 と な っ て い る 可 能 性 は 高 く,ほ か の 新 しい 測 定 方 法 がVSを と も な っ たAASに は 必 要 な の か も し れ な い. 下 位 頸 椎 病 変(SAL)に つ い て はCHRと 経 口 ス テ ロ イ ド剤 使 用 歴 とに 相 関 が あ り,RA炎 症 や ス テ ロ イ ド剤 に よ る 骨 関 節 障 害 の 影 響 を 受 け て い る こ とが 考 え られ た.ま た,臨 床 的 に は 上 位 と下 位 の 頸 椎 病 変 の 併 存 す る こ と が 高 頻 度 に 見 られ た との 報 告23)が あ り,R値 の 重 回帰 分 析 の 第2次 モ デ ル 式 にSALが 寄 与 し た が,そ
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の 他 の分 析 で はSALはR-J値,ADIに 寄 与 す る 因 子 と して は 見 られ な か っ た.し た が っ て, 上 位 と下 位 の 頸 椎 の 関 係 で はVSとSALの 関 係 が 予 想 され るが,AASとSALの 関 係 は 明 ら か で な か っ た. 頸 椎 病 変 へ の 経 口 ス テ ロ イ ド治 療 の 影 響 が し ば し ば 指 摘 さ れ て い る23,24).本調 査 で は,SALと の 関 係 か ら同 治 療 法 は 下 位 頸 椎 病 変 との 関 連 性 が 推 測 さ れ た が,ADI,R値,R-J値 と は 相 関 が な く,こ れ ら上 位 頸 椎 の 重 回 帰 分 析 の 寄 与 因 子 に もあ が ら な か っ た.し た が っ て,上 位 頸 椎 へ の 経 口 ス テ ロ イ ド使 用 歴 の 影 響 は 認 め られ な か っ た. 結 語 1) RA患 者70例 の 頸 椎X線 所 見 と臨 床 お よ び 検 査 所 見 の 総 計23項 目 の 相 互 の 関 連 性 に つ い て 解 析 し た.特 に,上 位 頸 椎X線 所 見 を 中 心 に 重 回 帰 分 析 を 行 い検 討 し た. 2) VSの 寄 与 因 子 と して は性 別, mutilans型 RA,血 中Hb濃 度,CHR,関 節 手 術 数 が あ っ た. 3) VSの 指 標 と して はCHRは 有 効 な も の で あ る こ とが わ か っ た. 4) AASの 寄 与 因 子 に はR値,R-J値 が あ っ た が,特 別 強 く寄 与 して い る 因 子 は な か っ た. 5) SALとVSの 関 連 性 が 示 唆 さ れ た が, SALとAASの 関 連 性 は な か っ た. 6) 経 口 ス テ ロ イ ド治 療 の 上 位 頸 椎 へ の 影 響 は 明 らか で は な か っ た. 稿 を終 え るに あ た り,御 指 導,御 校 閲 を賜 りま し た井 上一 教 授 に 深謝 いた し ます.ま た,終 始 御 指 導, 御 鞭 撻 い た だ き ま した小 西均 講 師 に 厚 く御 礼 申 し上 げ ます. 文 献1) Sharp J and Purser DW: Spontaneous atlanto-axial
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