Title
［原著］当院における高齢者(75歳以上)腹腔鏡下胆嚢摘
出術の検討
Author(s)
下地, 克正; 金城, 治; 大城, 淳; 上原, 協; 國吉, 幸男
Citation
琉球医学会誌 = Ryukyu Medical Journal, 27(1・2): 19-22
Issue Date
2008
URL
http://hdl.handle.net/20.500.12001/1927
Ryukyu Med. J., 27( 1,2) 19-22, 2008
当院における高齢者(75歳以上)腹腔鏡下胆嚢摘出術の検討
下地克正1),金城 治1),大城 淳1),上原 協1),囲吉幸男2)
1 )大浜第一病院外科 2 )琉球大学医学部附属病院生体制御医科学講座機能制御外科学 (2007年2月16日受付, 2008年6月2日受理)Evaluation of Laparoscopic Cholecystectomy (LC) in elderly (patients over 75 years of age) in Ohama Daiichi Hospital
Katsumasa Shimoji , Osamu Kinjo , Jun Oshiro , Kanou Uehara and Yukio Kuniyoshi2 Department of Surgery ,Ohama Daiichi Hospital
Thoracic and Cardiovascular Surgery Division Department of Bioregulatory Medicine Faclty of Medicine University of the Ryukyus
ABSTRACT
The results in 16 patients over 75 years of age or older (Group A) were compared with those of 50 patients under 75 years of age (Group B) between November 2002 and March 2005. Mam outcome measures were operative time, conversion to open cholecystectomy (OC) , hospital stay, morbidity and mortality. RESULTS: The mean operative time was 91.9 mininGroupA and 88.5 min inGroup B. Threepatients (18.8%) in Group Aunder-went conversion to OC because of adhesion, inflammation and CBD stones. Six patients (12%) in Group B underwent conversion to OC for the same reasons. There were no intraoperative complications. Postoperatively, 4 patients (25%) in Group A exhibited wound infection, biloma, gout, and asthma attack. In Group B, 4 patients ( 8 %) exhibited wound infection, CBD stone and asthma attack. The mean hospital stay was 15.3 days in Group A and 8.7 days in Group B. CONCLUSION: Group A had a longer hospital stay and more postoperative complications. Laparoscopic cholecystectomy can be a safe procedure
with low morbidity in patients over 75 years older. Ryukyu Med. J., 27(1,2)19-22, 2008
Key words: Laparoscopic cholecystectomy ( LC) , Elderly
緒 言 腹腔鏡下胆嚢摘出術( Laparoscopic cholecystectomy: LC)は低侵襲で,胆石症の標準術式となっている.高 齢化社会をむかえ,高齢者にも手術を行う機会が年々増 えてきており,高齢者は併存疾患も多くなるため,低侵 襲に手術を行うことは術後合併症,在院目数の減少につ ながると考える. 今回,われわれは当院におけるLCを高齢者(75歳以 上)と非高齢者(75歳未満)で比較検討したので報告 する. 19 目 的 当院における高齢者(75歳以上)に対するLCの成績 を検討した.尚, 75歳以上を高齢者群, 75歳未満を非 高齢者群とした. 対象および方法 2002年11月から2005年3月の期間に当院でLCを施 行した高齢者(75歳以上) 16例,同期間にLCを施行し た非高齢者(75歳未満) 50例を対象とした.高齢者に ついて年齢は75歳∼87歳(平均79.6歳) ,性別は男性3
20 当院における高齢者LCの検討
Table 1 Cholecystectomy in elderly (patients over 75 years of age)
Period : November, 2002-March, 2005 Number: 16
Age : 79.6 years old (75-87) Gender : Male 3, Female 13 History : Cerebral infarction : 2
Hypertension : 9 Diabetes mellitus : 2 Angina pectoris :2 Arrythmia : 2 Asthma : 1 Renal failure : 1
Table 2 Conclusion in operation
Over 75 years Under 75 years
Completed LC
Converted open cholecystectomy (OC) adhesion and infection
CBD stone after IOC
13 81.2% 44 88.0% 3 (18.8%) 6 (12.0%) 2 4 1 2 Operation time Blood loss 91.9 mm (35-140) 46.3 m1 10-400 3.5 mm (50-120 12.3 ml (10-100
IOC: Intraoperative cholangiography
Table 3 Conclusion postoperation
Over 75 years Under 75 years The time of awaking
Complications Wound infection Biloma CBD stone Asthma Gout Postoperative stay 23.4 mm 21.5mm (15-30 (15-25 例,女性13例.疾患は16例全例胆石症であった. 検討項目は(丑患者背景は症状の有無,手術歴の有無, 併存疾患②術中はLC完遂率,開腹移行理由,手術時間, 出血量,術中偶発症③術後は麻酔覚醒時間,術後合併症, 在院日数とした. ft'i t
1)患者背景(Table 1)
術前症状は右季肋部痛9例,心嵩部痛3例,発熱1 例,埴気,埴吐1例,無症状(腹部エコーで胆石を指 捕) 2例.手術既往はTUR-Pの1例に認められたが他 の15例は手術既往歴は認めなかった.併存疾患は, 16 例19件認められ,内訳は高血圧が9例と最も多く,脳 梗塞2例,糖尿病2例,狭心症2例,不整脈2例,晴 息1例,慢性腎不全1例であった. 2)術中検討項目(Table 2) 術中については完遂例は高齢者群は13例(81.2%),下 地 克 正 ほか 非高齢者群で44例 3.0%)であった.平均手術時間は 高齢者群91.9分,非高齢者群 3.5分,平均出血量は高齢 者群46.3ml,非高齢者群12.3mlであった. 開腹移行の原因は高度の炎症,癒着と術中胆道造影検 査で総胆管結石と診断された症例であった.術中偶発症 は認められなかった. 3)術後検討項目(Table 3) 術後項目は平均麻酔覚醒時間は高齢者群23.4分,非高 齢者群は21.5分.術後合併症は高齢者群は4例(25%) , 非高齢者群は4例(8%)で,内訳は高齢者群では創 感染, Biloma,痛風発作,晴息発作を各々1例ずつ認 め,非高齢者群は創感染2例, CBD stone遣残1例, 晴息発作を1例に認めた.平均術後在院目数は高齢者 群15.3日,非高齢者群8.66日と非高齢者群の方が短かっ た.死亡例なく全例軽快退院した. 考 察 近年,高齢化社会に伴い高齢者に手術を行う機会が増 えてきている.胆石症に関しても例外ではない.胆石症の 外科治療において腹腔鏡下胆嚢摘出術(LC)は侵襲が 少なく胆石症の標準術式となっている1,2)高齢者は併 存疾患を有していることが多く,胆石症手術を安全に行 うためにはLCは適していると考えられる3-5)当院で 行われた高齢者(75歳以上)のLCの手術成績,術後合 併症などについて検討を行った. 臨床症状については,胆石症の一般的症状である右季 肋部痛,心窟部痛が12例(75.0% を占めていたが,高 齢者は発症した場合急性胆嚢炎や急性胆管炎に移行し易 く,胆嚢穿孔,汎発性腹膜炎を引き起こすこともあるた め注意が必要である6,7) 平均手術時間は,高齢者群91.9分,非高齢者群 3.5分 と差は認めなかったが,平均出血量は非高齢者群のほう が少なかった.LCの完遂率は高齢者群81.2%,非高齢者 群 3.0%と非高齢者群のほうが高く,開腹移行の原因は 高度の炎症,癒着が多く,両群に差は認めなかった. LCの合併症については日本内視鏡外科学会2003年ア ンケート調査8)によれば, LC施行214, 935例中出血は 0.664%,胆管損傷0.737%,他臓器損傷0.310%,術後 創感染0.664%,開腹移行症例は3.09%で,その内訳で は局所炎症による癒着,解剖不明が68.52%と一番多く, 次いで既存手術による癒着が18.14%,総胆管結石発見 が6.077%であった. 高齢者は胆嚢壁の肥厚,萎縮,強度癒着を伴っている ことが多く9,10)術中損傷を予防するためには癒着が強 い場合,解剖学的な判断が難しい場合は無理にLCを続 行せず開腹-移行することも手術時間の短縮にもつなが り重要と考える.自験例では,術中損傷は認めなかった. 当院の合併症の晴息発作は,術前より高度の晴息が認め られていたため,術後はステロイド投与を行い管理した ・:¥ ため発作は出現したが重症化せず軽快退院となった. 高齢者は胆石症に胆嚢癌の合併が約5 %- 40%認め られると報告されている.権ら7)は, 80歳以上の高齢者 28例の検討を行い18%に胆嚢癌の合併を認めたと報告 している.術後に発見されることがあるが幸い自験例に おいては胆嚢癌の合併例は認めなかった. 腹腔鏡手術では気腹による腹腔内圧の上昇,静脈還流 量の低下,下大静脈圧の上昇,下肢静脈のうっ帯を起こ しやすいため術後合併症の深部静脈血栓症,肺塞栓を起 こす可能性がある11,12)予防法としては弾性ストッキン グの着用,間欠的空気圧迫法が有用と報告されてい る13,14)また,清水ら15)は,リスクの高い症例には-パリ ンの使用を適切に行うことで予防可能であると述べてい る.高齢者では発生率が高くなると考えられる16)が, 当院では2003年より全例両下肢弾性ストッキングを着 用しており,深部静脈血栓症,肺塞栓は認めていない. 術前の併存疾患をしっかり把握し,厳重な管理を行うこ とで高齢者に対しても安全な手術を行うことが可能と考 える. *結 語 高齢者(75歳以上)に施行したLCの16例を検討した. 完遂率は81.3%で,術中合併症は認めなかった.高度な 癒着や解剖不明な場合は無理せず開腹-移行することも 重要と考えた.術前の患者さんの状態や適応を考慮し, 十分な術後管理を行えばLCは高齢者に対し,低侵襲で QOLの高い有効な手技と考えられる. なお,本論文の要旨は第61回日本消化器外科学会総 会(2006年,神奈川)で報告した. 文 献
1 ) Gadacs T.R: Comparison of open and laparoscopic cholecystectomy. Endoscopy, 24: 730-732, 1992. 2) Frazee R.C., Robert J.W., SymmondsR.,
Snyder S. K. , Hendncks J, Smith R, Custer MD: What are the contraindications for laparoscopic cholecystectomy? Am. J. Surg, 164: 491-495, 1992.
3 ) Samuel Rey., Tatsuo Yamakawa., Nobuyasu Kano., Yasuro Ismkawa., Rachit Hakeen., Muneyaso Sha. and Keiko Koishi: Laparoscopic cholecystectomy: Treatment of choice in elderly patients. Dig Endosc, 7: 350-352, 1995. 4)松田 宙,宗田滋夫,根津理一郎,吉川幸伸,桂 浩, 野村昌哉,文元雄一:当院における超高齢者に対す る腹腔鏡下胆嚢摘出術の検討.日生医誌30: 1-4, 2002. 5)石川哲郎,曽和融生,長山正義,西口幸雄,山本陽子:
・22> 当院における高齢者LCの検討 高齢者に対する腹腔鏡下胆嚢摘出術の検討.日臨外 医会誌55, 1408-1413, 1994. 6 )高田忠敬,内山勝弘:高齢者の肝胆膵疾患の特異性, 救急病態-の対応-急性胆嚢炎.肝胆月琴25: 481-488, 1992. 7)樺 雅憲,松井陽一,海堀昌樹,上山泰男: 80歳以 上の高齢者に対する腹腔鏡下胆嚢摘出術の検討.胆 と膵23: 323-326, 2002. 8)内祝鏡下外科手術に関するアンケート調査一第7 回集計結果報告一日鏡外会誌, 9: 476-562, 2003. 9 )石原扶美武,亀田治男:高齢者胆石の特殊性.胆と 膵, 3: 961-966, 1982. 10)岸 清志,加藤一吉,水本 清,河村良寛:高齢者 胆石症の臨床的特徴と治療上の留意点.日臨外会誌, 52: 1479-1483, 1991.
ll) Jorgensen J.O., Lake N.J., North L., Hanel K.,
Hunt D.R. and Morris D.L∴ Venous stasis during
laparoscopic cholecystectomy. Surg Laparosc Endosc, 4: 128-133, 1994.
12) Deziel D.J., Millikan K.W., Economou S.G.,
Doolas A., Ko S.T. and Airan M.C∴
Comphca-tions of laparoscopic cholecystectomy: a national
survay of 4, 292 hospitals and an analysis of 77, 604 cases. Am. J. Surg. 165: 9-14, 1993.
13)肺血栓塞栓症/深部静脈血栓症(静脈血栓塞栓症) 予防ガイドライン作成委員会:肺血栓塞栓症/深部 静脈血栓症(静脈血栓塞栓症)予防ガイドライン, 2003.
14) Schwenk W., Bohm B., Fugener A. and Muller J.M.:
Intermittent pneumatic sequential compression (ISC) of the lower extremities prevents venous stasis during laparoscopic cholecystectomy. A prospective randomized study. Surg Endosc 12: 7-ll, 1998. 15)清水潤三桝谷誠三龍田貴行,藤田 成,山本和義, 加藤 仁,岸健太郎,武元浩新,岸本朋乃,中山貴寛, 今村博司,福永 睦,川崎高俊,古河 洋,柄津浩一, 井上 豊:当院における高齢者(80歳以上)の胆嚢疾 患に対する手術治療の現状.堺病医誌: 9-12, 2003. 16)星野誠一郎,山下裕一,別府理智子,久米 徹, 三上公治,馬場美樹,酒井意見,前川隆文,白日高歩: 高齢者における腹腔鏡下胆嚢摘出術の検討.福大医 紀, 27, 235-240, 2000.
