糖 尿 病 に お け る 低 尿 酸 血 症 に つ い て
加藤 千晶
阿部
恒男
要 約 糖 尿 病 に お け る 尿 酸 代 謝 に 関 す る 問 題 を 解 明 す る一 助 と して,臨 床 的 検 討 を 行 い,以 下 の 結 果 を 得 た. 1)II型 糖 尿 病37例 中9例 が,2.0mg/dl 以 下 の 低 尿 酸 血 症 を 呈 し た.高 尿 酸 血 症 を 示 した も の は な か っ た.こ の よ う な,II型 糖 尿 病 に お け る 低 尿 酸 血 症 の 報 告 は こ れ ま で ほ と ん ど な さ れ て い な い. 2)尿 酸 ク リ ア ラ ン ス(CUA)は,低 尿 酸 血 症 を 示 し た9例 中7例 で 高 く,一 方CUA高 値 の8例 中7例 が 低 尿 酸 血 症 を 示 し た. 3)血 清 尿 酸 値 と 尿 酸 ク リ ア ラ ン ス ・ ク レ ア チ ニ ン ク リア ラ ン ス 比(以 下CUA/Ccr)の 間 に は 負 の 相 関 が あ り , 低 尿 酸 血 症 9 例 の う ち7例 は,CUA/Ccrの 上 昇 を 示 し た. 4)プ リ ン 体 摂 取 量 と 血 清 尿 酸 値 の 間 に は 正 の 相 関 傾 向 を 認 め た に す ぎ な か っ た が,低 尿 酸 血 症 例 で は プ リ ン体 摂 取 量 が や や 少 な か っ た. 5)以 上 か ら,II型 糖 尿 病 に お け る 低 尿 酸 血 症 は,主 と して 尿 酸 排 泄 増 加 に よ る も の で あ り,そ れ に 多 少 プ リ ン 体 摂 取 の 影 響 が 加 わ る と 考 え ら れ た. 緒 言 糖 尿 病 に お け る 尿 酸 代 謝 に 関 し て は 以 前 か ら い くつ か の 報 告 が あ る.す な わ ち,Engle-hardら1),Beckettら2),Whitehouseら3)は 糖 尿 病 患 者 が 痛 風 に な る の は 比 較 的 少 な い と 報 告 し,Hermanら レ6)は長 い 糖 尿 病 歴 を も つ 患 者 は 新 し く発 見 さ れ た 糖 尿 病 患 者 よ り も 血 清 尿 酸 値 が 低 い と報 告 し て い る.ま た,そ れ 以 前 に も 糖 尿 病 者 で は 非 糖 尿 病 者 に お け る よ り も血 清 尿 酸 値 が 低 い と い う 報 告 が み ら れ る7,8). しか し,一 方,糖 負 荷 試 験 で 異 常 反 応 を 呈 し た もの は 正 常 反 応 者 よ り も 血 清 尿 酸 値 が 高 か っ た と す る 報 告 も あ り9),さ ら にPadovaら10)は 糖 尿 病 ケ ト ア シ ド ー シ ス を 示 した 症 例 で 高 尿 酸 血 症 を 認 め た と 報 告 し た.従 っ て 糖 尿 病 の 尿 酸 代 謝 に 及 ぼ す 影 響 に つ い て は な お 議 論 の 余 地 が あ る と 思 わ れ る. 今 回 著 者 ら はll型 糖 尿 病 の な か に,低 尿 酸 血 症 を 示 す 症 例 が あ る こ と に 着 目 し,そ の よ う な 例 に お け る 尿 酸 代 謝 の 変 化 を 知 る 目 的 で 臨 床 的 検 討 を 行 っ た の で,そ の 結 果 を 報 告 す る. 対 象 と 方 法 昭 和60年4月 か ら 昭 和61年7月 ま で に 取 手 協 同 病 院 お よ び 東 京 医 科 歯 科 大 学 第 二 内 科 に 通 院 ま た は 入 院 中 の]1型 糖 尿 病 患 者37例 を 対 象 と した.年 齢 は39∼84歳(平 均59.0歳)で, 男9例,女28例 で あ っ た.糖 尿 病 罹 病 期 間 は 0.7∼21.8(5.3±2.1)年 で あ っ た. 全 症 例 に つ い て,血 清 尿 酸 値,血 清 ク レ ア チ ニ ン値 お よ び 尿 中 尿 酸 濃 度,尿 中 ク レ ア チ ニ ン 濃 度 を 測 定,CUA/Ccrを 算 出 し13例 (男2例,女11例)に つ い て 尿 酸 ク リ ア ラ ン ス(CUA),ク レ ア チ ニ ン ク リア ラ ン ス(Ccr) を 測 定 し た.ま た,35例(男9例,女26例) 日本 女 子 大 学 食 物 学 科 臨 床 栄 養 学 研 究 室ChiakiKatoandTsuneoAbeで 連 続 し た7日 間 の 食 事 調 査 を 行 っ た. 血 液 ・尿 検 査 当 日 は,早 朝 絶 食 に て 来 院 さ せ 水 約500m1を 飲 ま せ た 約60分 後 に 放 尿,こ れ よ り 正 確 に60分 間 の 尿 を 採 取 し,そ の 中 間 に 採 血 し て こ の 尿 と 血 液 に つ き,尿 酸 を ウ リ カ ー ゼ ペ ル オ キ シ ダ ー ゼ 法 に よ り 測 定,ク レ ア チ ニ ン をJaff6法11)に よ り 測 定 し た.尿 酸 ク リ ア ラ ン ス,ク レ ア チ ニ ン ク リ ア ラ ン ス は 次 式 に よ り 算 出 し,CUA/Ccrは,尿 酸 ク リ ア ラ ン ス,ク レ ア チ ニ ン ク リ ア ラ ン ス を 測 定 で き な か っ た24例 は 随 時 尿 に よ る 簡 便 法 に よ り,血 中,尿 中 の 尿 酸,ク レ ア チ ニ ン 濃 度 よ り 求 め た.な お,体 表 面 積 はDuBoisの 表 に よ り 身 長 と 体 重 か ら 求 め た. 食 事 調 査 は 連 続 し た7日 間 に 実 際 に 食 べ た 献 立 を な る べ く 正 確 に,指 定 し た 用 紙 に 記 入 さ せ,そ れ を 基 に,プ リ ン 体 の 摂 取 量 を プ リ ン 体 窒 素 と し て 算 出 し た.プ リ ン 体 窒 素1日 摂 取 量 は,四 訂 食 品 成 分 表12)の 付 表4:食 品 の プ リ ン 体 窒 素 含 量 表 お よ び 食 品 の 無 機 質 含 量 表13)を 用 い て1日 ご と に 計 算 し,7日 間 の 平 均 値 を 算 出 し た. 結 果 1.血 清 尿 酸 値 全37例(男9例,女28例)の 血 清 尿 酸 値 は 0.9∼7.3rng/dl(3.2±1.4mg/d1)で あ り,女 性 例 に お い て 男 性 例 に 比 し 低 い 傾 向 を 認 め た (p<0.1)(Table1). こ れ ら の 例 を 通 常 用 い ら れ て い る 基 準 す な わ ち,2.Omg/d1以 下:低 尿 酸 血 症,2.1∼2.5 mg/dl:低 尿 酸 血 症 傾 向,2.6∼7.4mg/dl:正 常,7.5mg/dl以 上:高 尿 酸 血 症,に 従 っ て 分 け る と,9例(男1例,女8例)が 低 尿 酸
Table
1. Serum uric acid concentration,
uric acid clearance
(C u A) , creatinine
clearance (Ccr ), clearance
ratio
(CuA/Cer ) and purine- N uptake in patients with
diabetes
mellitus
Data expressed as Mean ± S.D.
Numbers in parentheses indicate number of patients.
t : 24 patients in whom CUA /Ccr was determined by the simplified method, are included.
血 症,他 の2例(女2例)が 低 尿 酸 血 症 傾 向 と 判 定 さ れ た.残 り26例(男8例,女18例) は 正 常 域 内 に あ り,高 尿 酸 血 症 に 属 す も の は な か っ た. 2.尿 酸 ク リ ア ラ ン ス(CUA)お よ び ク レ ア チ ニ ン ク リ ア ラ ン ス(Ccr) CUAお よ びCcrは 低 尿 酸 血 症 を 示 し た9例 を 含 む13例(男2例,女11例)で 測 定 し た. CuAは3.5∼29。0(15.3±7.3)ml/minで あ り,女 性 例 で 男 性 例 に 比 し,有 意 に 高 か っ た (p〈0.05)(Table1). 中 村 ら の 報 告14)に 基 づ き6.2∼12.8ml/min を 正 常 範 囲 と す る と,13例 中8例(全 例 女 性) が 上 昇,4例(男1例,女3例)が 正 常 で あ り,低 下 は 男 性1例 で あ っ た. ま た,Ccrは48.5∼ ユ44.2(89.9±24.1)m1/ minで あ り,女 性 例 で や や 高 い よ う で あ っ た が,男 性 例 と の 間 に 有 意 差 は な か っ た(Table 1).83.0∼ ユ47.Om1/minを 正 常 範 囲 と す る と,13例 中8例 が 正 常 で あ り,低 下 は5例 で あ っ た. 3.尿 酸 ク リ ア ラ ン ス ・ク レ ア チ ニ ン ク リ ア ラ ン ス 比(CUA/Ccr) 対 象 と な っ た37例(男9例,女28例)のCUA /Ccr(%)は1.2∼44.7(16.0±9.2)%で あ り,女 性 例 で 男 性 例 よ り 高 い 傾 向 を 認 め た (Table11). CuA/Ccrの 正 常 域 を4∼13%と す る と14), 37例 中15例(男4例,女11例)が 正 常 域 内 に あ り,2例(男 女 各1例)は 低 下,20例(男 4例,女16例)は 上 昇 と 判 定 さ れ た. 4.プ リ ン 体 摂 取 量 対 象 と し た35例(男9例,女26例)の プ リ ン 体 摂 取 量 は フ.リ ン 体 窒 素 と し て1日85.0∼ 265。0(162.ユ ±49.9)mg/dayで あ り,男 性 例 に お い て 女 性 例 よ り 有 意 に 多 か っ た(Pく 0.005)(Table1).
Fig. 1. Correlation between serum uric acid concentration
5.血 清 尿 酸 値 と 尿 酸 ク リ ア ラ ン ス(CUA) の 関 係 血 清 尿 酸 値 とCUAの 両 者 を 測 定 し 得 た13例 (男2例,女11例)に つ い て 両 者 の 関 係 を 検 討 し た.Fig.1に 示 す よ う に,全 体 と し て 負 の 相 関 傾 向 を 認 め(r=-O.48),ま た,血 清 尿 酸 値 に よ り 分 け る と,低 尿 酸 血 症 群 で はCUA 上 昇 例 の 多 い 傾 向 が 認 め ら れ た. 6.血 清 尿 酸 値 と ク レ ア チ ニ ン ク リ ア ラ ン ス(Ccr)の 関 係 前 項 と 同 様 の13例(男2例,女11例)を 対 象 に 血 清 尿 酸 値 とCcrの 関 係 を 検 討 し た (Fig.2).全 体 と し て 軽 度 の 正 相 関 を 認 め た が,低 尿 酸 血 症 群 でCcr低 下(83.Om1/min以 下)を 示 し た の は9例 中4例 に す ぎ な か っ た. 7。 血 清 尿 酸 値 と 尿 酸 ク リ ア ラ ン ス ・ ク レ ア チ ニ ン ク リ ア ラ ン ス 比(CUA/Ccr)の 関 係 Fig.3に 示 す よ う に,血 清 尿 酸 値 とCUA /Ccr(%)の 間 に は 有 意 な 負 の 相 関(r--0.48, PζO.005)が 認 め ら れ た.こ の 相 関 は 特 に 女 性 に お い て 高 く(r=-0.57,p<0.01),男 性 に お い て は 負 の 相 関 傾 向 を 示 す に と ど ま っ た (r=-0.30). ま た,血 清 尿 酸 値 の 低 い も の に お い て は9 例 中7例 でCUA/Ccr(%)は13%以 上 で あ っ た が,血 清 尿 酸 値 低 下 とCUA/Ccr上 昇 の 間 に 有 意 な 相 関 を 認 め る こ と は で き な か っ た. 8.血 清 尿 酸 値 と プ リ ン 体 摂 取 量 の 関 係 35例(男9例,女26例)を 対 象 と し て 検 討 し た がFig.4の よ う に 正 の 相 関 傾 向 を 認 め た に す ぎ な か っ た. 血 清 尿 酸 値 に よ り 分 け て 比 較 し て も 低 尿 酸 血 症7例(男1例,女6例)の プ リ ン 体 摂 取 量 は138.1±29.4mg/dayで あ り,正 常28例(男 8例,女20例)に お け る168,1士52.5mg/dayよ り 少 な か っ た が,有 意 の 差 は 認 め ら れ な か っ た.
Fig. 2. Correlation between serum uric acid concentration and creatinine clearance (Ccr ).
Fig. a Correlation
between serum uric acid concentration
and
uric acid . creatinine
clearance
ratio (CuA/Ccr ).
9.血 清 尿 酸 値 と糖 尿 病 罹 病 期 間 の 関 係 Fig.5に 示 す よ う に,血 清 尿 酸 値 と 糖 尿 病 罹 病 期 間 の 間 に は 正 の 相 関 傾 向 を 認 め た に す
ぎ な か っ た 。 た だ し,低 尿 酸 血 症9例 中5例 は 罹 病 期 間2年 以 内 で あ っ た.
Fig, 5. Correlation between serum uric acid concentration and time from the onset of DM 考 案 今 回 検 討 し たII型 糖 尿 病 患 者37例 の 血 清 尿 酸 値 は0.9∼7.3mg/dlで,9例 が 低 尿 酸 血 症 を 示 し,高 尿 酸 血 症 を 呈 し た も の は な か っ た. 以 前 か ら,糖 尿 病 者 で は 非 糖 尿 病 者 よ り も 血 清 尿 酸 値 が 低 く,糖 尿 病 罹 病 期 間 が 長 く な る に つ れ て い っ そ う低 下 す る こ と が 報 告 さ れ て い る.し か し,低 尿 酸 血 症 の 頻 度 は 約1%と い わ れ て お り15),特 に 著 者 ら が 示 し た よ う な 糖 尿 病 に 低 尿 酸 血 症 を 合 併 した 報 告 は み ら れ な か っ た.今 回 の 対 象 例 は す べ て 豆型 糖 尿 病 で,イ ン ス リ ン そ の 他 の 薬 剤 を 使 用 中 の も の は な く,注 目 す べ き 結 果 と思 わ れ る. Kelley16)は,低 尿 酸 血 症 を 尿 酸 生 成 低 下 に よ る も の,尿 酸 排 泄 の 増 加 に よ る も の お よ び 機 序 不 明 の も の の3群 に 分 類 し て い る.今 回 の1型 糖 尿 病 患 者 の 血 清 尿 酸 値 とCUA/Ccrお よ び 尿 酸 ク リア ラ ン ス の 間 に は,そ れ ぞ れ 有 意 の 負 の 相 関 お よ び そ の 傾 向 が 認 め られ た. そ して,血 清 尿 酸 値2.Omg/dl以 下 の9例 の う ち 各7例(77.8%)がCUA/Ccrの 上 昇 な い し は,尿 酸 ク リア ラ ン ス の 増 加 を 示 し,低 尿 酸 血 症 群 で は,CUA/Ccr上 昇 例 な ら び に 尿 酸 ク
リア ラ ン ス 上 昇 例 の 多 い 傾 向 を 認 め た.血 清 尿 酸 値 が 低 値 で あ る に も か か わ ら ずCUA/Ccr が 正 常 で あ っ た2例 の う ち1例 はCUAお よ び Ccrが と も に 高 く,CUAが 正 常 値 の2例 中1 例 はCcrが 低 値 の た め にCUA/Ccrが 高 か っ た. 従 って,低 尿 酸 血 症 を 呈 し な が らCUA/Ccr, CUAと も に 高 くな か っ た の は1例 にす ぎ な か っ た.こ の こ と は,今 回 の 対 象 例 に お け る 低 尿 酸 血 症 は,1例 を 除 き 尿 酸 の 排 泄 増 加 に よ る もの で あ る こ と を 示 唆 す る と 考 え られ る.た だ し,今 回 の 検 討 で は そ の 尿 酸 排 泄 増 加 が, 腎 糸 球 体 お よ び 尿 細 管 に お け る 尿 酸 排 泄 機 構 の ど の 過 程 の 異 常 に よ る か は,な お 不 明 で あ る. ま た,CUA/CcrやCUAの 上 昇 を 示 し た 例 の す べ て が 低 尿 酸 血 症 を 生 じた わ け で は な く, 低 尿 酸 血 症 の 発 症 に は 尿 酸 排 泄 増 加 以 外 の 要 因 の 関 与 も推 測 さ れ た 。 そ こで,体 内 の 尿 酸 源 に な り う る食 事 性 プ リ ン体 量 の 影 響 に 着 目 し,プ リ ン 体 摂 取 量 を 検 討 し た が,血 清 尿 酸 値 と プ リ ン体 摂 取 量 の 間 に は 正 の相 関 傾 向 を 認 め た に す ぎ な か っ た. しか し,低 尿 酸 血 症 を 示 した7例 の プ リ ン 体 摂 取 量 は 血 清 尿 酸 値 が 正 常 で あ っ た28例 の そ れ よ り低 い 傾 向 に あ っ た.ま た,CUA/Ccrあ る い はCUA高 値 に か か わ ら ず 血 清 尿 酸 値 が 正 常 で あ っ た14例 の う ち8例 で は,プ リ ン 体 摂 取 量 が163mg/day∼265mg/dayと 多 か っ た. 以 上 か ら,II型 糖 尿 病 に お け る低 尿 酸 血 症 に は 尿 酸 排 泄 増 加 と 食 事 性 プ リ ン体 摂 取 量 の 両 者 が 関 係 し,こ と に 前 者 の 関 与 が 大 き い と 考 え られ た 。 文 献
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16) Kelley WN : Hypouricemia. Arthritis Rheum 18 : 731-738, 1975.
Hypouricemia in diabetes mellitus
Chiaki KATO and Tsuneo ABE
Serum uric acid concentration, uric acid and creatinine clearance (CUA and Ccr), and daily amount of purine - N ingestion were determined in 37 patients with type II diabetes mellitus. Nine patients showed hypouricemia of 2 mg/dl or less. A negative correlation was noted between the serum uric acid concentration and the CUA /Ccr ratio. Seven of 9 patients with hypouricemia showed increased QUA and 7 of 8 patients with CUA over 12.8 ml/min had hypouricemia. In addition, the serum uric acid concentration was associated with the daily amount of purine - N ingestion. Hypouricemia observed in the patients with diabetes was suggested to result mainly from the excessive renal clearance and partly from the decreased amount of purine - N ingestion.
